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Investigación y Desarrollo
Revista Cientíca
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COMPROBACIÓN DE LA UTILIDAD DEL SISTEMA NNIS (NATIONAL NOSOCOMIAL INFEC-
TION SURVEILLANCE) EN LA VALORACIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN LOS PACIENTES
QUIRÚRGICOS DEL HOSPITAL ANDINO ALTERNATIVO DE CHIMBORAZO ENTRE LOS
AÑOS 2004 AL 2011
Danilo Javier Orozco
1
, Andrea Maribel Lalaleo
1
, Cristian Darío Reino
2
1
Hospital Provincial Docente Ambato, Ambato-Ecuador
2
Hospital Provincial General Riobamba, Riobamba-Ecuador
d.orozco@uta.edu.ec
RESUMEN:
El presente trabajo es una investigación retrospectiva, documental, analítica sobre valoración de la infección del sitio operatorio
en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Andino Alternativo de Chimborazo en el periodo comprendido entre
los años 2004 al 2011, en el cual hubo 448 sometidos a procedimientos quirúrgicos, excluyendo las intervenciones de Ginecología
y Cirugía Plástica, Para esta valoración se utilizó el Sistema NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), para lo cual se
tomaron los datos de la historia clínica de cada paciente, En los resultados 17 pacientes presentaron Infección en sitio operatorio,
lo que representa el 3.7% de todos los casos revisados. Además de los casos presentados se realizaron estudios microbiológicos a
los 17 pacientes, predominando en sus cultivos el Staphylococcus aureus. Además se determinó que pacientes que cursen con una
situación emergente, ASA 3 o mayor, y tengan una duración mayor de 2 horas, tienen mayor incidencia de ISO (Infección del Sitio
Operatorio). Se resalta que el índice de prevalencia de la ISO es el mejor indicador para evaluar la calidad de un centro quirúrgico.
Y que el Sistema NNIS es una herramienta adecuada para disminuir dicha infección del sitio operatorio por lo que aportaríamos con
información valiosa, que ayudará a tomar las medidas necesarias para una atención de calidad.
Palabras clave: NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), ISO (Infección del Sitio Operatorio), ASA (American So-
ciety of Anesthesiologists), SENIC.- Study of Efcacy of Nosocomial Infection Control
ABSTRACT:
This paper is a retrospective investigation, documentary, analytical valuation of surgical site infection in patients undergoing surgery
in the Andean Alternative Chimborazo Hospital in the period from 2004 to 2011, in which 448 were subjected surgical procedures,
excluding interventions Gynecology and Plastic Surgery for this evaluation we used the NNIS System (National Nosocomial Infec-
tion Surveillance), for which data were taken from the patient’s clinical history, the results in 17 patients had infection operative site,
representing 3.7% of all cases reviewed. In addition to the cases presented microbiological studies were conducted at 17 patients,
predominantly in their crops Staphylococcus aureus. It also determined that patients enrolled with an emergent situation, ASA 3
or higher, and have a longer duration of two hours, have higher incidence of ISO (Surgical Site Infection). It is noteworthy that
the prevalence rate of ISO is the best indicator to assess the quality of a surgical center. And NNIS System is a convenient tool to
reduce surgical site infection that so bring with us to this institution with valuable information to help you make the necessary steps
to quality care.
Keywords: NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), ISO (Surgical Site Infection), ASA (American Society of Anes-
thesiologists), SENIC.- Study of Efcacy of Nosocomial Infection Control
Artículo Recibido: 20 de abril de 2013
Artículo Aceptado: 28 de mayo de 2013
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Introducción
La infección del sitio operatorio ha sido considerada a tra-
vés de los años, como el mejor indicador de control de cali-
dad en los servicios de cirugía y su fundamento está justi-
cado ampliamente, al analizar las deletéreas consecuencias
relacionadas con tasas de morbi-mortalidad y altos costos;
tanto institucionales como para el sistema de salud.
A pesar de los conocimientos sobre la técnica quirúrgica, la
patogénesis de la infección del sitio operatorio y el uso de
antibióticos prolácticos, la infección quirúrgica constitu-
ye una causa importante de la morbi-mortalidad, aumento
de la estancia hospitalaria y de los costos de atención de los
pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos.
En la patogenia de la infección quirúrgica se encuentran
involucrados el agente infeccioso, el huésped susceptible y
el medio ambiente, los cuales interactúan con la calidad del
cuidado brindado, el tipo y características de los procedi-
mientos que se realizan en el paciente.
Por lo tanto se han desarrollado programas de vigilancia,
que han demostrado ser ecaces en la detección de infec-
ción del sitio operatorio, basados en la supervisión de los
pacientes postquirúrgicos, la acción directa de los médicos
tratantes y la posterior vigilancia de los pacientes egresados.
Tenemos por ejemplo el NNIS (National Nosocomial In-
fection Surveillance), que está constituido por la Clasica-
ción ASA, clasicación del tipo de herida y tiempo quirúr-
gico, valorando así el riesgo de infección.
El Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) realiza mo-
nitoreos de la tendencia de los reportes de infección noso-
comial en Estados Unidos, identicando causas determi-
nadas para la infección del sitio operatorio (ISO).
Gracias a esta actividad se han identicado los micro-or-
ganismos directamente implicados en los episodios infec-
ciosos, y sus cultivos permiten llevar un registro de la ora
bacteriana que coloniza las heridas quirúrgicas de sus pa-
cientes, anticipando de esta manera una antibioticoterapia
efectiva.
Estas razones son el propósito de nuestro estudio, e incluso
queremos, aportar de manera signicativa mediante obten-
ción de datos de su incidencia, morbilidad y mortalidad.
Además recomendaciones que ayuden al mejoramiento
del manejo de la herida quirúrgica para la prevención de
la Infección del Sitio Operatorio(ISO), sin olvidar que este
documento servirá de base de datos para la realización de
estudios en otros centros de salud y pensamos que nuestro
aporte será de gran ayuda la comunidad médica.
Materiales y Métodos
Esta es una investigación retrospectiva, documental, analí-
tica y comparativa de la infección del sitio operatorio en los
pacientes quirúrgicos en el Hospital Alternativo Andino de
Chimborazo basados en los criterios según el NNIS duran-
te el periodo del 2004 al 2011.
Diseño de la investigación: Investigación documental que
presentamos utilizó un método deductivo, ya que partimos
de aspectos generales de cada paciente y analizamos cada
uno de estos, para desglosar sus posibles causas de ocu-
rrencia del ISO.
En la presente investigación se ha trabajado con la infor-
mación generada a partir de la revisión documental de
las historias clínicas de 448 pacientes que fueron interve-
nidos quirúrgicamente en el Hospital Andino Alternativo
de Chimborazo durante el periodo del 2004 al 2011, por
lo que no fue necesaria la extracción de una muestra de
población.
Los Criterios de Inclusión fueron: pacientes Intervenidos
Quirúrgicamente de Procedencia del Área Cirugía, Trau-
matología, Neurocirugía y que poseen historia clínica y
parte operatorio.
Los Criterios de Exclusión fueron: Pacientes Intervenidos
Quirúrgicamente de Procedencia del Área Ginecología,
(Cesáreas, Legrados, Revisiones, Histerectomías, Cistosco-
pias) y Pacientes de Cirugía Plástica.
La población fue el número total de actos quirúrgicos fue
de 448, realizados en el Hospital Andino Alternativo en el
periodo 2004 – 2011. mencionados en los criterios de in-
clusión y exclusión.
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Cuadro 1. Criterios NNIS
igual o mayor que 3, además toma en cuenta el
tipo de herida quirúrgica según Cruce y Foord ,y
el tiempo de duración de la cirugía igual o mayor
a 2 horas, de los tres criterios mencionados cabe
recalcar que si son positivos se dará la puntuación
de uno.
Cuadro 1. Criterios NNIS
Duración
de la
Mayor de 2
SI
1 Punto
Cirugía
horas
CRITE
ASA igual o
RIOS
ASA
3,4,5 ASA
1 Punto
mayor de 3
NNIS
Tipo de
Herida
Clasificació
n
Contamin
ada
1 Punto
Cruce y
Foord
Infectada
Cada puntuación tiene la probabilidad de la
Infección del sitio operatorio. Y detallamos a
continuación:
0 = 1% Probabilidad ISO
1 = 3% Probabilidad ISO
2 = 7% Probabilidad ISO
3=15% Probabilidad ISO
Además se estudiaron y analizaron las siguientes
variables que se detallan a continuación :
Cuadro 2. Variables del estudio
Ocurrencia de la Cirugía
Emergente
Electiva
VARIAB
LES
Antecedentes
Subjetivo
Patológicos Personales
Profilaxis Antibiótica
SI/NO
Antibiótico Utilizado
Antibiótico terapia
SI/NO
Postquirúrgico
Antibiótico Utilizado
Cultivo
SI/NO
Estos resultados fueron analizados e interpretados
de acuerdo a porcentajes que se presentaron en
nuestro estudio, además exponemos nuestro
criterio en cada uno de los factores relacionados
con la infección del sitio operatorio.
3. RESULTADOS Y ANALISIS
A continuación detallaremos los cuadros y
gráficos de más relevancia considerados en
nuestra investigación.
Cuadro 3. Pacientes que cursaron con ISO del Total de
cirugías.
N° de Casos
Porcentaje
17
3.7%
431
96.3%
448
100%
Teniendo en cuenta el total de los pacientes
sometidos a procedimientos quirúrgicos, de los
cuales 17 pacientes presentaron Infección del sitio
operatorio, lo que nos representa apenas el 3.7%
de todos los casos. Aquí se resalta que el índice de
prevalencia de la ISO es un buen indicador para
evaluar la calidad de un centro quirúrgico, se
puede definir que al encontrarnos en los límites
normales de prevalencia se nota una eficiencia de
este centro quirúrgico y de la calidad demostrada
durante la etapa pre, trans y postoperatoria, puesto
que estándares regulares internacionales son hasta
del 4%.
Cuadro 4. Tipo de las cirugías realizadas
Tipo
N° pacientes
Porcentaje
Electivas
264
59%
Emergentes
184
41%
Total
448
100%
En el cuadro anterior podemos notar el total de las
cirugías realizadas en el durante el cual fueron
prevalentes las cirugías electivas en un número de
264 de un total de 448 con lo cual obtenemos un
porcentaje del 59%, esto, frente a 184 casos de
cirugías catalogadas como emergentes las que
representan el 41%. Los pacientes emergentes
tienen un incremento en el riesgo de presentar
infección a nivel del área quirúrgica, en
comparación a las programadas.
Cuadro 5. Incidencia de ISO en cirugías de tipo Emergente y
Electivas
N° de pacientes
Tipo
# de
cirugías
que presentaron
ISO
Porcentaje
Electivas
264
6
2.3%
Emergentes
184
11
5.9%
Total
448
17
igual o mayor que 3, además toma en cuenta el
tipo de herida quirúrgica según Cruce y Foord ,y
el tiempo de duración de la cirugía igual o mayor
a 2 horas, de los tres criterios mencionados cabe
recalcar que si son positivos se dará la puntuación
de uno.
Cuadro 1. Criterios NNIS
Duración
de la
Mayor de 2
SI
1 Punto
Cirugía
horas
CRITE
ASA igual o
RIOS
ASA
3,4,5 ASA
1 Punto
mayor de 3
NNIS
Tipo de
Herida
Clasificació
n
Contamin
ada
1 Punto
Cruce y
Foord
Infectada
Cada puntuación tiene la probabilidad de la
Infección del sitio operatorio. Y detallamos a
continuación:
0 = 1% Probabilidad ISO
1 = 3% Probabilidad ISO
2 = 7% Probabilidad ISO
3=15% Probabilidad ISO
Además se estudiaron y analizaron las siguientes
variables que se detallan a continuación :
Cuadro 2. Variables del estudio
Ocurrencia de la Cirugía
Emergente
Electiva
VARIAB
LES
Antecedentes
Subjetivo
Patológicos Personales
Profilaxis Antibiótica
SI/NO
Antibiótico Utilizado
Antibiótico terapia
SI/NO
Postquirúrgico
Antibiótico Utilizado
Cultivo
SI/NO
Estos resultados fueron analizados e interpretados
de acuerdo a porcentajes que se presentaron en
nuestro estudio, además exponemos nuestro
criterio en cada uno de los factores relacionados
con la infección del sitio operatorio.
3. RESULTADOS Y ANALISIS
A continuación detallaremos los cuadros y
gráficos de más relevancia considerados en
nuestra investigación.
Cuadro 3. Pacientes que cursaron con ISO del Total de
cirugías.
N° de Casos
Porcentaje
17
3.7%
431
96.3%
448
100%
Teniendo en cuenta el total de los pacientes
sometidos a procedimientos quirúrgicos, de los
cuales 17 pacientes presentaron Infección del sitio
operatorio, lo que nos representa apenas el 3.7%
de todos los casos. Aquí se resalta que el índice de
prevalencia de la ISO es un buen indicador para
evaluar la calidad de un centro quirúrgico, se
puede definir que al encontrarnos en los límites
normales de prevalencia se nota una eficiencia de
este centro quirúrgico y de la calidad demostrada
durante la etapa pre, trans y postoperatoria, puesto
que estándares regulares internacionales son hasta
del 4%.
Cuadro 4. Tipo de las cirugías realizadas
Tipo
N° pacientes
Porcentaje
Electivas
264
59%
Emergentes
184
41%
Total
448
100%
En el cuadro anterior podemos notar el total de las
cirugías realizadas en el durante el cual fueron
prevalentes las cirugías electivas en un número de
264 de un total de 448 con lo cual obtenemos un
porcentaje del 59%, esto, frente a 184 casos de
cirugías catalogadas como emergentes las que
representan el 41%. Los pacientes emergentes
tienen un incremento en el riesgo de presentar
infección a nivel del área quirúrgica, en
comparación a las programadas.
Cuadro 5. Incidencia de ISO en cirugías de tipo Emergente y
Electivas
N° de pacientes
Tipo
# de
cirugías
que presentaron
ISO
Porcentaje
Electivas
264
6
2.3%
Emergentes
184
11
5.9%
Total
448
17
Cada puntuación tiene la probabilidad de la Infección del
sitio operatorio. Y detallamos a continuación:
0 = 1% Probabilidad ISO
1 = 3% Probabilidad ISO
2 = 7% Probabilidad ISO
3=15% Probabilidad ISO
Además se estudiaron y analizaron las siguientes variables
que se detallan a continuación :
Cuadro 2. Variables del estudio
Estos resultados fueron analizados e interpretados de
acuerdo a porcentajes que se presentaron en nuestro estu-
dio, además exponemos nuestro criterio en cada uno de los
factores relacionados con la infección del sitio operatorio.
RESULTADOS Y ANALISIS
A continuación detallaremos los cuadros y grácos de más
relevancia considerados en nuestra investigación.
Cuadro 3. Pacientes que cursaron con ISO del Total de cirugías.
igual o mayor que 3, además toma en cuenta el
tipo de herida quirúrgica según Cruce y Foord ,y
el tiempo de duración de la cirugía igual o mayor
a 2 horas, de los tres criterios mencionados cabe
recalcar que si son positivos se dará la puntuación
de uno.
Cuadro 1. Criterios NNIS
Duración
de la
Mayor de 2
SI
1 Punto
Cirugía
horas
CRITE
ASA igual o
RIOS
ASA
3,4,5 ASA
1 Punto
mayor de 3
NNIS
Tipo de
Herida
Clasificació
n
Contamin
ada
1 Punto
Cruce y
Foord
Infectada
Cada puntuación tiene la probabilidad de la
Infección del sitio operatorio. Y detallamos a
continuación:
0 = 1% Probabilidad ISO
1 = 3% Probabilidad ISO
2 = 7% Probabilidad ISO
3=15% Probabilidad ISO
Además se estudiaron y analizaron las siguientes
variables que se detallan a continuación :
Cuadro 2. Variables del estudio
Ocurrencia de la Cirugía
Emergente
Electiva
VARIAB
LES
Antecedentes
Subjetivo
Patológicos Personales
Profilaxis Antibiótica
SI/NO
Antibiótico Utilizado
Antibiótico terapia
SI/NO
Postquirúrgico
Antibiótico Utilizado
Cultivo
SI/NO
Estos resultados fueron analizados e interpretados
de acuerdo a porcentajes que se presentaron en
nuestro estudio, además exponemos nuestro
criterio en cada uno de los factores relacionados
con la infección del sitio operatorio.
3. RESULTADOS Y ANALISIS
A continuación detallaremos los cuadros y
gráficos de más relevancia considerados en
nuestra investigación.
Cuadro 3. Pacientes que cursaron con ISO del Total de
cirugías.
Incidencia de ISO
N° de Casos
Porcentaje
Con ISO
17
3.7%
Sin ISO
431
96.3%
Total
448
100%
Teniendo en cuenta el total de los pacientes
sometidos a procedimientos quirúrgicos, de los
cuales 17 pacientes presentaron Infección del sitio
operatorio, lo que nos representa apenas el 3.7%
de todos los casos. Aquí se resalta que el índice de
prevalencia de la ISO es un buen indicador para
evaluar la calidad de un centro quirúrgico, se
puede definir que al encontrarnos en los límites
normales de prevalencia se nota una eficiencia de
este centro quirúrgico y de la calidad demostrada
durante la etapa pre, trans y postoperatoria, puesto
que estándares regulares internacionales son hasta
del 4%.
Cuadro 4. Tipo de las cirugías realizadas
Tipo
N° pacientes
Porcentaje
Electivas
264
59%
Emergentes
184
41%
Total
448
100%
En el cuadro anterior podemos notar el total de las
cirugías realizadas en el durante el cual fueron
prevalentes las cirugías electivas en un número de
264 de un total de 448 con lo cual obtenemos un
porcentaje del 59%, esto, frente a 184 casos de
cirugías catalogadas como emergentes las que
representan el 41%. Los pacientes emergentes
tienen un incremento en el riesgo de presentar
infección a nivel del área quirúrgica, en
comparación a las programadas.
Cuadro 5. Incidencia de ISO en cirugías de tipo Emergente y
Electivas
N° de pacientes
Tipo
# de
cirugías
que presentaron
ISO
Porcentaje
Electivas
264
6
2.3%
Emergentes
184
11
5.9%
Total
448
17
Teniendo en cuenta el total de los pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos, de los cuales 17 pacientes
presentaron Infección del sitio operatorio, lo que nos re-
presenta apenas el 3.7% de todos los casos. Aquí se resalta
que el índice de prevalencia de la ISO es un buen indicador
para evaluar la calidad de un centro quirúrgico, se puede
denir que al encontrarnos en los límites normales de pre-
valencia se nota una eciencia de este centro quirúrgico
y de la calidad demostrada durante la etapa pre, trans y
2.1. Técnicas e Instrumentos de recolección de datos
La técnica utilizada fue la investigación y análisis de las his-
torias clínicas de los pacientes mencionados anteriormen-
te, para lo cual se elaboró un horario en el cual los autores
del presente proyecto acudieron al servicio de estadística
de esta casa de salud para la revisión individual de los do-
cumentos.
La hoja de recolección de datos tuvo varios ítems para la
investigación de datos como: datos de liación, diagnósti-
co, ocurrencia y tipo de cirugía, tipo de herida quirúrgica,
análisis por parte de un colaborador anestesiólogo (ASA),
prolaxis antibiótica, complicaciones, antecedentes pato-
lógicos personales y mortalidad.
2.1.1 Técnicas para el análisis e interpretación de resulta-
dos
Mediante la recolección de datos de cada historia clínica se
obtuvo un total de pacientes que fueron sometidos a pro-
cedimientos quirúrgicos, a los cuales se calicó de acuerdo
al sistema del NISS para obtener un pronóstico en el cual
basarnos y contrastarlo con la evolución que el paciente
haya obtenido, para así revelar el correcto o incorrecto ma-
nejo operatorio.
El sistema utilizado por el Instituto Nacional de Vigilan-
cia de las Infecciones Nosocomiales (NNIS) del programa
para medir el riesgo de infección del sitio quirúrgico, toma
en cuenta el ASA (American Society of Anesthesiologists)
igual o mayor que 3, además toma en cuenta el tipo de he-
rida quirúrgica según Cruce y Foord ,y el tiempo de du-
ración de la cirugía igual o mayor a 2 horas, de los tres
criterios mencionados cabe recalcar que si son positivos se
dará la puntuación de uno.
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igual o mayor que 3, además toma en cuenta el
tipo de herida quirúrgica según Cruce y Foord ,y
el tiempo de duración de la cirugía igual o mayor
a 2 horas, de los tres criterios mencionados cabe
recalcar que si son positivos se dará la puntuación
de uno.
Cuadro 1. Criterios NNIS
Duración
de la
Mayor de 2
SI
1 Punto
Cirugía
horas
CRITE
ASA igual o
RIOS
ASA
3,4,5 ASA
1 Punto
mayor de 3
NNIS
Tipo de
Herida
Clasificació
n
Contamin
ada
1 Punto
Cruce y
Foord
Infectada
Cada puntuación tiene la probabilidad de la
Infección del sitio operatorio. Y detallamos a
continuación:
0 = 1% Probabilidad ISO
1 = 3% Probabilidad ISO
2 = 7% Probabilidad ISO
3=15% Probabilidad ISO
Además se estudiaron y analizaron las siguientes
variables que se detallan a continuación :
Cuadro 2. Variables del estudio
Ocurrencia de la Cirugía
Emergente
Electiva
VARIAB
LES
Antecedentes
Subjetivo
Patológicos Personales
Profilaxis Antibiótica
SI/NO
Antibiótico Utilizado
Antibiótico terapia
SI/NO
Postquirúrgico
Antibiótico Utilizado
Cultivo
SI/NO
Estos resultados fueron analizados e interpretados
de acuerdo a porcentajes que se presentaron en
nuestro estudio, además exponemos nuestro
criterio en cada uno de los factores relacionados
con la infección del sitio operatorio.
3. RESULTADOS Y ANALISIS
A continuación detallaremos los cuadros y
gráficos de más relevancia considerados en
nuestra investigación.
Cuadro 3. Pacientes que cursaron con ISO del Total de
cirugías.
Incidencia de ISO
N° de Casos
Porcentaje
Con ISO
17
3.7%
Sin ISO
431
96.3%
Total
448
100%
Teniendo en cuenta el total de los pacientes
sometidos a procedimientos quirúrgicos, de los
cuales 17 pacientes presentaron Infección del sitio
operatorio, lo que nos representa apenas el 3.7%
de todos los casos. Aquí se resalta que el índice de
prevalencia de la ISO es un buen indicador para
evaluar la calidad de un centro quirúrgico, se
puede definir que al encontrarnos en los límites
normales de prevalencia se nota una eficiencia de
este centro quirúrgico y de la calidad demostrada
durante la etapa pre, trans y postoperatoria, puesto
que estándares regulares internacionales son hasta
del 4%.
Cuadro 4. Tipo de las cirugías realizadas
Tipo
N° pacientes
Porcentaje
Electivas
264
59%
Emergentes
184
41%
Total
448
100%
En el cuadro anterior podemos notar el total de las
cirugías realizadas en el durante el cual fueron
prevalentes las cirugías electivas en un número de
264 de un total de 448 con lo cual obtenemos un
porcentaje del 59%, esto, frente a 184 casos de
cirugías catalogadas como emergentes las que
representan el 41%. Los pacientes emergentes
tienen un incremento en el riesgo de presentar
infección a nivel del área quirúrgica, en
comparación a las programadas.
Cuadro 5. Incidencia de ISO en cirugías de tipo Emergente y
Electivas
N° de pacientes
Tipo
# de
cirugías
que presentaron
ISO
Porcentaje
Electivas
264
6
2.3%
Emergentes
184
11
5.9%
Total
448
17
En el cuadro anterior podemos notar el total de las ciru-
gías realizadas en el durante el cual fueron prevalentes las
cirugías electivas en un número de 264 de un total de 448
con lo cual obtenemos un porcentaje del 59%, esto, frente
a 184 casos de cirugías catalogadas como emergentes las
que representan el 41%. Los pacientes emergentes tienen
un incremento en el riesgo de presentar infección a nivel
del área quirúrgica, en comparación a las programadas.
Cuadro 5. Incidencia de ISO en cirugías de tipo Emergente y Electivas
igual o mayor que 3, además toma en cuenta el
tipo de herida quirúrgica según Cruce y Foord ,y
el tiempo de duración de la cirugía igual o mayor
a 2 horas, de los tres criterios mencionados cabe
recalcar que si son positivos se dará la puntuación
de uno.
Cuadro 1. Criterios NNIS