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Manejo de antibióticos en infecciones intraabdominales bajo la
perspectiva de la resistencia a los antimicrobianos en el servicio de
cirugía del Hospital General de Latacunga
Management of antimicrobials in intra-abdominal infections under the
perspective of antimicrobial resistance in the surgery service of the
General Hospital of Latacunga
Jesús Onorato Chicaiza Tayupanta
1
, Diana Cristina Chicaiza Quishpe
2
1
Hospital General de Latacunga, Ecuador, jesuschicaiza50@gmail.com
2
Insituto Nacional de Perinatología, México, dcristina006@hotmail.com
Resumen
El desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos en las infecciones
intraabdominales requiere de un especial cuidado en la selección del esquema
antibiótico para tratarlas. Objetivo: Nos proponemos revisar los esquemas de
antibióticos primario y secundario utilizados en un servicio de cirugía bajo la
perspectiva de la resistencia a los antimicrobianos. Materiales y métodos: se
realizaron 165 cultivos en igual número de pacientes intervenidos
quirúrgicamente por infecciones intraabdominales en un Hospital de II nivel de
atención de los cuales 134 desarrollaron especies de enterobacterias, 47
sensibles a los antimicrobianos y 87 resistentes en algún grado a antibióticos
disponibles. Resultados: El esquema antibiótico primario incluyó los siguientes
antibióticos: ceftriaxona/metronidazol 75,37%, Ampicilina/sulbactam 17,91%,
ceftriaxona (sola), 2,99%, ciprofloxacina/metronidazol, 2,24% y
ampicilina/metronidazol 1,49%. Las enterobacterias identificadas fueron en
orden de frecuencia: fue E. coli (79%), K. neumonía (10%), P. aeruginosa
(5%),
P. vulgaris (4%), otras enterobacterias menos frecuentes fueron, C. freundi y E.
cloacale. (2%), K. oxitoca, hafnia A, K. ozonea y S. marcenses menos de 2%. La
DOI: https://doi.org/10.31243/id.v16.2022.1833
Jesús Onorato Chicaiza Tayupanta
Diana Cristina Chicaiza Quishpe
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resistencia de las Enterobactericeas: un 89,76% a la Ampicilina, 66,14% a la
cefalotina y 66,20% a las sulfas. En cuanto a la E. coli los porcentajes de
resistencia fueron los siguientes: Ampicilina 89,62%, Cefalotina 62,26%; Mayor
sensibilidad a: Aminoglucosidos 85,85%, Ciprofloxacina 66,04%, con
porcentajes de sensibilidad bajos a las Cefalosporinas de tercera generación (63
a 67%). Al imipenem se mantiene altos niveles de sensibilidad (97,71% y 99,6%).
Se cambió en un 40% de casos a un nuevo esquema antibiótico que representó
los siguientes porcentajes: Ceftriaxona/metronidazol en 20 pacientes (35,71%),
seguido al esquema Piperacilina/tazobactam en 10 pacientes (17,86%), a
Imipenem en 7 pacientes (12,5%) y en menores porcentajes a varios
antimicrobianos identificados como efectivos en el tratamiento por los niveles de
sensibilidad por las enterobacterias identificadas. La estancia hospitalaria estuvo
en un promedio de 12,63 días, las complicaciones se presentaron en 34% de los
pacientes y la mortalidad global en 15,67%. Conclusiones: en hospitales de II
nivel en el Ecuador el esquema antimicrobiano primario puede ser la
combinación de ceftriaxona/meronidazol, aunque en casos seleccionados podría
asociarse un aminoglucosido/metronidazol. Es conveniente reservar esquemas
antibióticos con carbapenémicos (imepenem) para casos con resistencia a los
antimicrobianos del tipo PDR.
Abstract
The development of resistance to antimicrobials in intra-abdominal infections
requires special care in the selection of the antibiotic scheme to treat them.
Objective: We intend to review the primary and secondary antibiotic schemes
used in a surgery service from the perspective of antimicrobial resistance.
Materials and methods: 165 cultures were performed in the same number of
patients who underwent surgery for intra-abdominal infections in a level II
hospital, of which 134 developed species of enterobacteria, 47 sensitive to
antimicrobials and 87 resistant to some degree to available antibiotics. Results:
Palabras clave:
Antinfecciosos, Programas de Optimización del Uso
de los Antimicrobianos, Infecciones Intraabdominales
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The primary antibiotic scheme included the following antibiotics:
ceftriaxone/metronidazole 75.37%, Ampicillin/sulbactam 17.91%, ceftriaxone
(alone), 2.99%, ciprofloxacin/metronidazole, 2.24% and ampicillin/metronidazole
1 .49%. The enterobacteria identified were in order of frequency: it was E. coli
(79%), K. pneumonia (10%), P. aeruginosa (5%), P. vulgaris (4%), other less
frequent enterobacteria were, C. freundi and E. cloacale.(2%), K. oxytoca, hafnia
A, K. ozonea and S. marcenses less than 2%. Enterobacteriaceae resistance:
89.76% to Ampicillin, 66.14% to cephalothin and 66.20% to sulfa drugs.
Regarding E. coli, the percentages of resistance were the following: Ampicillin
89.62%, Cefalothin 62.26%; Greater sensitivity to: Aminoglycosides 85.85%,
Ciprofloxacin 66.04%, with low percentages of sensitivity to third generation
Cephalosporins (63 to 67%). They maintain high levels of sensitivity to imipenem
(97.71% and 99.6%). In 40% of cases, a new antibiotic scheme was changed,
which represented the following percentages: ceftriaxone/metronidazole in 20
patients (35.71%), followed by the piperacillin/tazobactam scheme in 10 patients
(17.86%), Imipenem in 7 patients (12.5%) and, in lower percentages, several
antimicrobials identified as effective in the treatment due to the sensitivity levels
for the identified enterobacteria. Hospital stay was an average of 12.63 days,
complications occurred in 34% of patients and overall mortality in 15.67%.
Conclusions: in level II hospitals in Ecuador, the primary antimicrobial scheme
may be the combination of ceftriaxone/meronidazole, although in selected cases
an aminoglycoside/metronidazole could be associated. It is convenient to reserve
antibiotic schemes with carbapenems (imepenem) for cases with resistance to
antimicrobials of the PDR type.
Introducción
El manejo de los antimicrobianos como parte del tratamiento de las infecciones
intraabdominales conjuntamente con el soporte vital y la intervención quirúrgica
enfrenta un desafío en cuanto a que debe ser lo suficientemente y fuerte para
que sea efectivo como al mismo tiempo selectivo para evitar el desarrollo de la
resistencia a los antimicrobianos Chicaiza (2021).
Keywords:
Anti-Infective Agents, Antimicrobial Stewardship,
Intraabdominal Infections
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Por este motivo se implementa dos fases del tratamiento antimicrobiano: la
primera, basada en la flora microbiana en sospecha por el hábitat conocido y la
segunda fase por los resultados de los cultivos y estudios de sensibilidad y
resistencia a los antimicrobianos.
Nos proponemos analizar las estrategias tomadas en el Servicio de cirugía del
Hospital General de Latacunga en la selección de los antimicrobianos para
cumplir con este doble fin: vencer las infecciones intraabdominales y evitar el
desarrollo de resistencias a los antimicrobianos.
Espectro de especies bacterianas y características de sensibilidad y resistencia
en las infecciones intraabdominales.
Diversos estudios ubican a la E. coli (60 %a 70%)como el patógeno más
frecuente presente en la IIAs, seguida por la K. pneumoniae, (8% a 10%) P.
aeruginosa, otras especies de Klebsiella, Proteus en menores porcentajes.
(6,7,8,9). Además, se encuentran aislados productores de Betalactamasa de
espectro extendido (BLEE). En estos mismos estudios se evidenció elevados
porcentajes de resistencia a amikacina, amoxicilina/clavulánico,
piperacilina/tzobactam, fluroquinolonas Chicaiza (2021), Abajo (2019).
Objetivo:
Evaluar la correspondencia de los antibióticos utilizados en la primera fase de
tratamiento empírico con los resultados de los estudios bacteriológicos de
sensibilidad y resistencia:
Material y Métodos
Se utilizó la base de datos matriz del estudio “Enterobacterias resistentes a los
antimicrobianos en la evolución de las infecciones intraabdominales” misma que
incluyó los resultados clínicos, epidemiológicos y bacteriológicos de 165
pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por infecciones
intraabdominales en el Servicio de cirugía del Hospital General de Latacunga
(Ecuador) de los cuales 87 desarrollaron cultivos positivos para enterobacterias
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resistentes a los antimicrobianos y 47 desarrollaron enterobacterias sensibles a
los antimicrobianos.
De esta matriz se obtuvo los datos de las siguientes variables:
Órgano inicial de la Infección intraabdominal
Especies de enterobacterias identificadas en los cultivos
Esquemas de antibióticos utilizados en la primera fase
Perfil de resistencia a los antimicrobianos en las especies de enterobacterias.
Esquemas antimicrobianos utilizados en la segunda fase
Resultados
Órgano primario de la infección
El foco primario de la infección estuvo en los siguientes órganos en orden de
frecuencia: apéndice cecal 72,39%, vías biliares 8,96%, intestino delgado 7,46%,
colon 4,48%, páncreas 4,48%, hígado 1,49%, estómago 0,75%.
Esquema antimicrobiano de la primera fase: el tratamiento antimicrobiano
empírico (antes de los resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad en los
165 pacientes del estudio incluyó en orden de frecuencia las siguientes
combinaciones: ceftriaxona/metronidazol 75,37%, Ampicilina/sulbactam 17,91%,
ceftriaxona (sola), 2,99%, ciprofloxacina/metronidazol, 2,24% y
ampicilina/metronidazol 1,49%.
Especies de bacterias identificadas: las bacterias identificadas en orden de
frecuencia fueron: fue E. coli (79%), K. neumonía (10%), P. aeruginosa (*se
incluyó en el estudio a P. aeruginosa por su importancia en las infecciones de
origen hospitalario),
(5%) P. vulgaris (4%), otras enterobacterias menos
frecuentes fueron, C. freundi y E. cloacale. (2%), K. oxitoca, hafnia A, K. ozonea
y S. marcenses menos de 2%.
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Sensibilidad y resistencia a los antimicrobianos
En la tabla 2 se muestra la resistencia de las Enterobactericeas: un 89,76% a
la Ampicilina, 66,14% a la cefalotina y 66,20% a las sulfas. En cuanto a la E. coli
los porcentajes de resistencia son los siguientes: Ampicilina 89,62%, Cefalotina
62,26%; Mayor sensibilidad a: Aminoglucosidos 85,85%, Ciprofloxacina 66,04%,
con porcentajes de sensibilidad bajos a las Cefalosporinas de tercera generación
(63 a 67%). Al imipenem mantienen altos niveles de sensibilidad (97,71% y
99,6%)
Tabla 1. Porcentajes de sensibilidad y resistencia a los antibacterianos.
ENTEROBACTERIAS
ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA NEUMONIAE
SENSIBI RESIST SENSIBIL RESISTENCIA SENSIBLID RESISTEN
GENTA/AMIKA 83,33% 16,67% 85,85% 14,15% 70,00% 30,00%
CIPRO 61,36% 38,64% 66,04% 33,96% 30,00% 70,00%
STX 37,80% 62,20% 39,62% 60,38% 20,00% 80,00%
AMP 10,24% 89,76% 10,38% 89,62% 10,00% 90,00%
AMX/C 48,03% 51,97% 52,83% 47,17% 30,00% 70,00%
KF 33,86% 66,14% 33,74% 62,26% 10,00% 90,00%
CEFUROX 57,48% 42,52% 63,21% 36,79% 20,00% 80,00%
CEFTRIAX 58,59% 41,41% 65,09% 34,91% 20,00% 80,00%
CEFTAZIDIME 60,61% 39,39% 66,04% 33,96% 20,00% 80,00%
CEFEPIME 63,08% 36,92% 67,62% 32,38% 100,00% 0,00%
IMIPEMEN 97,71% 2,29% 99,06% 0,94% 80,00% 20,00%
n= 134
107 10
Fuente: Base de datos estudio “Enterobacterias resistentes a los
antimicrobianos en la evolución clínica de las Infecciones intraabdominales”
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Elaboración: Autores
Cambio de esquema de tratamiento: de los 143 pacientes que desarrollaron
enterobacterias en los cultivos en (40%), se realizó cambios en el esquema
antimicrobiano fundamentado en los estudios de sensibilidad y resistencia.
Tabla 2. Esquemas antimicrobianos utilizados en la fase 2 (definitivos)
DEFINITIVO Frequency Percent
AMPI/SUBL 1 1,79%
AMPIC/METRO 2 3,57%
CEFEPIME 1 1,79%
CEFEPIME/AMIKA 1 1,79%
CEFT/MET/AMIKA 1 1,79%
CEFTRIA/METRO 20 35,71%
CIPRO/METRO 5 8,93%
CIPROFLOXACINA 2 3,57%
CRFTIAX/CLINDA 1 1,79%
IMIPEMEN 7 12,50%
LEVETIRAZ/CLINDA 1 1,79%
LEVETIRAZETAM 1 1,79%
MEROPENEM 3 5,36%
PIP/TAZ 10 17,86%
TOTAL 56 100,00%
Fuente: Base de datos estudio “Enterobacterias resistentes a los
antimicrobianos en la evolución clínica de las Infecciones intraabdominales”
Elaboración: Autores
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Con mayor frecuencia se cambió al esquema Ceftriaxona/metronidazol en 20
pacientes (35,71%), seguido al esquema Piperacilina/tazobactam en 10
pacientes (17,86%), a Imipenem en 7 pacientes (12,5%) y en menores
porcentajes a varios antimicrobianos identificados como efectivos en el
tratamiento por los niveles de sensibilidad por las enterobacterias identificadas.
Discusión
Órgano inicial de la infección intraabdominal: la distribución por órganos como
fuente inicial de las infecciones intrabdominales en la que predomina el apéndice
cecal (72,37%) seguida por las vías biliares (8,96%) e intestino delgado (7,46%)
corresponde al espectro de patologías que acuden a un Servicio de Cirugía de
un Hospital de segundo nivel como corresponde al Hospital General de
Latacunga Chicaiza (2021), Camou (2017).
Especies de enterobacterias identificadas en los pacientes con infecciones
intraabdominales: los hallazgos en el HGL concuerdan con otros resultados de
estudios similares realizados por otros investigadores, tales como, Germer,
Amelia, Coccolini y Shree, en los que E. coli es la enterobacteria predominante
seguida de K. neumonía, Enterobacter, Hafnia y otras Chicaiza (2021), Lazovski
(2018).
En el estudio que desarrollamos, se encontró un elevado porcentaje de E. coli
resistente (64,93%) en comparación a otros estudios
Esquema antibiótico empírico: el esquema antimicrobiano utilizado en la fase
empírica que incluyo mayoritariamente ceftriaxona/metronidazol en
consideración con los gérmenes más frecuentemente encontrados: E. coli y K.
penumoniae considerando además que B. fragilis es considerado siempre como
germen anaerobio habitualmente asociado en las infecciones intraabominales.
Se ha tomado en consideración que la E. coli presenta resistencia a las
ampicilinas, sulfas y cefalorposrinas de 1ra generación, sim embargo de acuerdo
a los estudios de sensibilidad y resistencia una alternativa sería utilizar un
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aminoglucosido o una quinolona para los cuales mantiene un buen porcentaje
de sensibilidad (85,85% y 66,04%) Chicaiza (2021), Chávez-Jacobo (2020).
Patrones de susceptibilidad y resistencia a los agentes antimicrobianos de las
Enterobacterias aisladas en los casos de infecciones abdominales estudiados
Con respecto a la clasificación en subcategorías de resistencia, constituye un
recurso, para monitorizar el avance en desarrollo de resistencia a un mayor
número de grupos de antibióticos, la identificación de las cepas productoras de
betalactamasa de espectro extendido (BLEE) y Carbapenemasas (KPC), las
cuales alertan hacia un mayor riesgo de cepas de difícil manejo antimicrobiano
por resistencias, y a la necesidad de implementar medidas de contención de la
expansión de resistencia antimicrobiana por mecanismos de traslación de cepas
con estas características (5,7). La presencia de un 32 % de cepas de E. coli
productoras de BLEE fue significativa y se considera debida a una inadecuada
prescripción y uso de cefalosporinas de tercera generación Chicaiza (2021),
Rondón (2017).
Por otro lado, la E. coli fue la especie mayoritaria en el perfil microbiológico de
las IASs del Servicio de Cirugía del HGL, categorizada como sensible a los
antimicrobianos en un 37,14%, lo que equivale a decir que el 72% se categorizó
como resistente a los antimicrobianos disponibles en el Cuadro Básico de
Medicamentos, todo lo cual ya constituye un motivo de alerta para la selección
de antibióticos, tanto en la primera fase de terapéutica empírica (de primera
elección) como luego de tener los resultados de los estudios de sensibilidad y
resistencia a los antimicrobianos. Sumado a esto, el 32% de cultivos que
desarrollaron E. coli fueron cepas productoras de Betalactamasa de espectro
extendido. El segundo lugar en la identificación de las especies de
enterobacterias causantes de infecciones intraabdominales fue la K.
pneumoniae en 10%, todas mostraron resistencia a los antimicrobianos, con 6%
de cepas productoras de BLEE y 2% de productoras de Carbapenemasas. Lo
cual también constituye una alerta ante el desarrollo de gérmenes productores
de esta enzima capaz de inhabilitar a un mayor grupo de antimicrobianos, por lo
cual exige adoptar medidas que eviten la trasmisión por medio de plásmidos
Hernández-Gómez (2019), Chicaiza (2021).
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De manera general las enterobacterias aisladas en los cultivos de los pacientes
con Infecciones intraabdominales en el HPGL presentaron resistencia a las
ampicilinas (89,76%) en un porcentaje muy elevado, lo cual las descarta en la
prescripción de tratamiento empírico y sólo pudieran ser utilizadas como parte
del esquema definitivo únicamente en 10% de los pacientes Cabral (2018),
Chicaiza (2021). Presentan un elevado porcentaje de sensibilidad (83,3%) a los
aminoglucósidos, tales como la gentamicina y amikacina, que sí deberían ser
utilizados como parte de la prescripción empírica, aunque probablemente los
riesgos de nefro y ototoxicidad limitarían su utilización, pero debería valorarse
en aquellos pacientes de bajo riesgo con ajuste de dosis. Por otro lado, la
ciprofloxacina representó también una alternativa terapéutica, con un porcentaje
de sensibilidad elevado (61%). Las cefalosporinas de primera, segunda y tercera
generación, mostraron un significativo porcentaje de resistencia antimicrobiana
que osciló del 33,93% al 66,14%, lo cual se corresponde con un porcentaje
significativo de cepas productoras de BLEE (38%), cifra mayor que en el estudio
SMART (8,7%); sin embargo exhibió un bajo porcentaje de cepas productoras
de Carbapenemasas, las cuales complican los tratamientos antimicrobianos de
las IASS, alcanzando cifras del 3% Silva (2018), Chicaiza (2021).
Se observó además que el 78% de los pacientes recibió Ceftriaxona como parte
del esquema terapéutico empírico, siendo resistentes a este antibiótico hasta el
40% de las cepas aisladas; en cambio, la utilización de gentamicina o amikacina
que representan un menor porcentaje de resistencia, sólo fue 16,67%. (2,3). Vale
destacar, que el esquema terapéutico más utilizado incluyó la ceftriaxona lo que
incide en el desarrollo de resistencia bacteriana, aparición de cepas productoras
de BLEE y KPC, por lo cual, considerando la evidencia aportada por el perfil de
resistencia y sensibilidad de nuestro estudio, se recomendaría iniciar con un
esquema de antibioticoterapia empírica que incluya un aminoglucósido y
metronidazol Sosa-Hernández (2020). Chicaiza (2021).
Entre las Enterobacterias identificadas hay altos porcentajes de resistencia a
cefalosporinas de tercera y cuarta generación (50% y 60%), debido en gran
medida a la producción de Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE) por
las mismas. La K. pneumoniae aislada, mostró resistencia a los carbapenémicos
(penemas) con un perfil de multiresistencia, que sugiere se trate de cepas
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productoras de carbapenemasa del tipo KPC. La P. aeruginosa mostró
resistencia a las cefalosporinas y carbapenémicos, por la presencia de una
carbapenemasa del tipo Metalobetalactamasa Chicaiza (2021).
Esquema antibiótico utilizados en la segunda fase: el cambio en el esquema de
tratamiento antimicrobiano luego de tener los resultados de los cultivos y
estudios de sensibilidad fue necesario en un 40% y responde a la necesidad de
adecuar los esquemas a los resultados microbiológicos con la finalidad de
garantizar un efecto positivo en el tratamiento y evitar el desarrollo de
resistencias a los antimicrobianos.
Finalmente se destaca que la estancia hospitalaria estuvo en un promedio de
12,63 días, las complicaciones se presentaron en 34% de los pacientes y la
mortalidad global en 15,67%.
Conclusiones
En hospitales de II nivel en el Ecuador el esquema antimicrobiano primario puede
ser la combinación de ceftriaxona/meronidazol, aunque en casos seleccionados
podría asociarse un aminoglucosido/metronidazol. Es conveniente reservar
esquemas antibióticos con carbapenemicos (imepemem) para casos con
resistencia a los antimicrobianos del tipo PDR.
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Agradecimientos
A la Universidad Técnica de Ambato, a la Universidad del Zulia y a la Tesis
Doctoral ¨Enterobacterias resistentes a los antimicrobianos en la evolución
clínica de las infecciones intrabdominales¨
Referencias bibliográficas
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