• José Hernández
• Nelson Sanguinetty
• Beatriz Quintero
• Alibeth Mavárez
RESUMEN
En los niños el curso del COVID-19 es benigno por su baja susceptibilidad comparados con adultos, aunque no está claro por
qué la mayoría son asintomáticos; además de la presencia de una nueva afección, similar a la Enfermedad de Kawasaki. El
objetivo de esta investigación fue presentar de forma organizada, una revisión sistemática con la información existente sobre
el Síndrome Multisistémico Inflamatorio Pediátrico temporalmente asociado a SARS-CoV-2. Para ello se utilizaron los
principales buscadores médicos de internet; basados en criterios de selección estrictos se buscó aclarar la interrogante: ¿Es
necesario la unificación de criterios diagnósticos, clasificación y manejo para esta nueva entidad nosológica, que permita la
implementación de protocolos adaptados a la luz de la evidencia existente? Muchos niños con PIMS-TS, mejoran con
atención médica, otros empeoran rápidamente peligrando su vida, se sugiere que SARS-CoV-2 es un factor inmunomodulador,
pudiendo ser modificado por factores ambientales y relacionados al agente etiológico. Las pruebas complementarias más
empleadas son : ecocardiografía, hemograma, marcadores de inflamación, marcadores de daño miocárdico y PCR y serología
para el SARS-CoV-2. La naturaleza multifacética de la enfermedad amerita un manejo multiespecializado en centros médicos
de alta complejidad, considerando la individualidad de los casos. El tratamiento, evolución intrahospitalaria y seguimiento
dependerá de los casos.
Palabras clave: COVID-19, Kawasaki, Síndrome inflamatorio multisistémico, pediatría.
ABSTRACT
In children, the course of COVID-19 is benign due to their low susceptibility compared to those of adults, although it is not
clear why most children are asymptomatic; in addition to the presence of a new condition, similar to Kawasaki disease. The
objective of this research is to present a systematic review with the existing information on the Pediatric Multisystemic
Inflammatory Syndrome temporarily associated with SARS-CoV-2 in an organized way. For this, the main medical search
engines on the Internet were used. Based on strict selection criteria, we seek to clarify whether it is necessary to unify
diagnostic criteria, classification, and management for this new nosological entity, which allows the implementation of
adapted protocols considering that a number of children with PIMS-TS improve with medical attention, others worsen
rapidly, endangering their lives, it is suggested that SARS-CoV-2 is an immunomodulatory factor, which can be modified by
environmental factors, related to the etiological agent as well. The most widely used complementary tests are
echocardiography, hemogram, inflammation markers, myocardial damage markers and CRP and serology for SARS-CoV-2.
The multifaceted nature of the disease warrants multi-specialized management in highly complex medical centers,
considering the individuality of the cases. Treatment, in-hospital evolution, and follow-up will depend on the cases.
Keywords: COVID-19, Kawasaki, Multisystemic inflammatory syndrome, pediatrics.
SÍNDROME MULTISISTÉMICO INFLAMATORIO PEDIÁTRICO TEMPORALMENTE
ASOCIADO A SARS-COV-2: UN NUEVO RETO A LA LUZ DE LA EVIDENCIA
PEDIATRIC MULTISYSTEMIC INFLAMMATORY SYNDROME TEMPORARILY
ASSOCIATED WITH SARS-COV-2: A NEW CHALLENGE IN LIGHT OF THE EVIDENCE
José Hernández , Nelson Sanguinetty , Beatriz Quintero , Alibeth Mavárez
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Ministerio de Salud Pública de la Provincia de Salta, Hospital Nicolás Cayetano Pagano,
San Antonio de los Cobres, Argentina. Email: jrhjhernandez@gmail.com
Orthopedic Surgery, Clínica Integral. Medellín, Colombia. Email: sanguinetty@gmail.com
La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Instituto de Salud Ocupacional y Ambiental. Maracaibo, Venezuela. Email: dra.beatrizq@gmail.com
Ministerio de Salud Pública de la Provincia de Salta, Hospital Nicolás Cayetano Pagano, San Antonio de los Cobres, Argentina.
Email: alibethrmavarezm@gmail.com
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INTRODUCCIÓN
La creciente información que a diario aparece a nivel mundial sobre el COVID-19 dificulta el acceso a todas las actualizaciones
disponibles, por lo tanto, contar con información confiable y resumida sobre aspectos de esta enfermedad es muy necesario.
En los adultos, la enfermedad por coronavirus o COVID-19 se caracteriza por una severa neumonía intersticial e hiperactivación
de la cascada inflamatoria producida por el coronavirus denominado SARS-CoV-2, el tercero en cuanto a gravedad entre toda
la familia coronavirus (Esper et al., 2020). En los niños la afección respiratoria tiene un curso más benigno, con casi ningún
reporte de caso fatal. Algunos niños con infección activa quizás no presenten ningún signo ni síntoma (Lu, Zhang y Du,
2020). Sin embargo, el tracto respiratorio parece no ser el único sistema susceptible para SARS-CoV- 2 (Tagarro, 2020 y
Verdoni et al., 2020). Algunas teorías que explican esta situación refieren que el sistema inmune humoral y celular en niños
no está completamente desarrollado lo cual pudiera conducir a la ausencia de inmunidad severa (Vázquez, Romero, Huertas
y Fernández, 2020), o que pueden estar involucradas respuestas inmunes adaptativas celulares o humorales aberrantes que
provocan el aumento de la gravedad de la infección por SARS-CoV-2 al desencadenar inflamación o mediar el daño orgánico
(Levin, 2020).
Algunas hipótesis establecen que la inmadurez de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en esta
población; la exposición recurrente a virus como el sincitial respiratorio, que puede inducir más niveles de inmunoglobulinas
contra la nueva infección en comparación con adultos (Casanova y Su, 2020 y Vázquez, Romero, Huertas y Fernández, 2020)
y/o al potencial efecto beneficioso de las inmunizaciones durante la infancia (Tagarro 2020). Según la Organización Mundial
de la Salud [OMS], hasta el 19 de junio de 2020 se reportan más de 8 millones de casos a nivel mundial con más de 400.000
muertes. En América Latina más de 1 millón de casos, siendo Brasil los más afectados, encontrándose estos países en el pico
de contagios (Plaza, Álvarez, Sáenz y Rosas, 2020), y afectando principalmente a los adultos (Tullie, et al. 2020). Datos
epidemiológicos muestran que son pocos los casos de niños con test positivos. Sólo el 1,7% de los casos en Estados Unidos
son menores de 18 años, 1% en Holanda, y 2% en el Reino Unido. Esto refleja la baja susceptibilidad de estos comparados
con los adultos, pero aún no está clara la razón por la cual se presenta mayormente como una enfermedad asintomática. Así
mismo, ciertas ciudades reportan la presencia de enfermedades raras debidas al COVID-19 entre niños, con estimaciones
precisas no disponibles debido a la ausencia de verdaderos denominadores de población (Viner y Whittaker, 2020).
La atención se encuentra centrada en los niños no solo por ser altos agentes transmisores de la enfermedad, sino por la presen-
cia de una nueva enfermedad severa similar a la Enfermedad de Kawasaki (EK) relacionada con el COVID-19 (Viner y Whit-
taker, 2020). Para la búsqueda y organización de la información científica se implementó la Estrategia PICOT (P: pacientes
con Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico, I: unificación de protocolos diagnóstico y manejo, C: relación del
Síndrome con el COVID-19 y Enfermedad de Kawasaki, O: Son de etiología diferente con manejo similar, T: año 2020), lo
que permitió contar con información actual, adecuada, confiable y resumida sobre los aspectos más importantes de esta nueva
enfermedad. Esta revisión es una investigación documental, detallada, selectiva y critica, con el principal objetivo de presen-
tar de manera organizada y sintetizada, la información existente sobre el Síndrome Multisistémico Inflamatorio Pediátrico
temporalmente asociado a SARS-CoV-2 [PIMS-TS], también llamado Síndrome Inflamatorio Multisistémico [MIS-C],
basados en las evidencias publicadas hasta la fecha, a pesar de no contar con suficiente información en literatura médica que
describa todo lo necesario para su detección, manejo y tratamiento.
Para este estudio se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica utilizando los principales buscadores de información médico/-
científica: PUBMED, ScienceDirect, MEDLINE, Trip Database, SciELO, BIREME/BVS, Cochrane Library y Google
académico; basándose en criterios de selección estrictos tales como, artículos publicados o en proceso, de cualquier tipo,
publicados en revistas científicas indexadas, periodo de publicación no mayor a 5 años, en su mayoría del 2020, con palabras
clave de búsqueda tanto en español como en inglés, dependiendo del buscador: COVID-19, Enfermedad de Kawasaki,
Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico, Shock toxico, PIMS-TS, MIS-C (Gráfico 1).
ARTÍCULO RECIBIDO: 31/07/2020
ARTÍCULO ACEPTADO: 27/10/2020
ARTÍCULO PUBLICADO: 30/11/2020
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E-ISSN-2361-2557
• José Hernández
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Los estudios obtenidos en esta búsqueda fueron organizados según su información, para establecer parámetros unificados en
cuanto a características epidemiológicas, clínicas, diagnósticas, número de casos y tratamiento de la patología revisada,
realizando posteriormente un proceso de síntesis y unificación de información que permitió presentarla de forma clara y
precisa aclarando la interrogante establecida: ¿Es necesaria la actualización y unificación de criterios diagnósticos, clasificación y
manejo para esta nueva entidad nosológica, que permita la implementación de protocolos adaptados a la luz de la evidencia
existente?
DESARROLLO
Esta afección denominada Síndrome Multisistémico Inflamatorio Pediátrico temporalmente asociado a SARS-CoV-2
(PIMS-TS), presenta características similares a la EK y al síndrome de shock tóxico, con afectación cardiovascular e inflamatoria
intensa. Su aparición tardía, a pesar de que la evidencia es aún controversial, alarmó a la OMS la cual instó a la comunidad
médica a caracterizarla urgente y cuidadosamente e identificar su vínculo con el SARS-CoV-2, manteniendo una actitud
vigilante ante las manifestaciones clínicas de este nuevo coronavirus (Aquino-Canchari y Villanueva-Zúñiga, 2020). Este
nuevo síndrome fue reportado como alerta nacional, por primera vez el 1 de mayo por el Real Colegio de Pediatría y Salud
Infantil [RCPCH], debido a una serie de casos reportados en Londres, denominándolo PIMS-TS, especificando sus criterios
diagnósticos; el 14 de Mayo el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades [CDC] de los Estados Unidos emite su
alerta, denominándolo MIS-C, igualmente determinando sus criterios clínicos, a lo cual el 15 de Mayo la OMS realiza su
reporte adhiriéndose a esta última definición. (Tabla 1) (RCPCH, CDC, OMS 2020).
Gráfico 1. Diagrama de flujo de la información de las diferentes fases de la revisión sistemática.
Fuente: Elaboración propia.
Búsqueda inicial: PUBMED (22),
Science Direct (14), MEDLINE (4), Trip
Database (46), SciELO (1), BIREME/BVS
(24), Cochrane Library (2), Google
academic (125)
238 resultados obtenidos
83 duplicados eliminados
155 resultados tras eliminar
duplicados
79 seleccionados para lectura
completa
36 documentos incluidos
en la revisión sistemática.
76 resultados eliminados tras
la lectura de título y resumen
43 eliminados al poseer
información sobre los casos
de PIMS-TS
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Es definido por la presencia fiebre, inflamación y evidencia de disfunción de uno o múltiples órganos, después de excluidas
otras causas, con prueba de SARS-CoV-2 positiva o negativa. Muestra semejanzas comunes con otras condiciones inflamatorias
pediátricas incluyendo la EK, el síndrome de shock tóxico por estafilococo o estreptococos, sepsis bacteriana y síndrome de
activación de macrófagos, y pueden presentar síntomas abdominales inusuales con marcadores inflamatorios elevados
(Dallan et al., 2020). Muchos niños que lo padecen eventualmente mejoran con atención médica, pero otros empeoran rápidamente
al punto de peligrar su vida. La evidencia indica que muchos de ellos han padecido o han estado con familiares infectados con
SARS-CoV-2, mostrado por anticuerpos positivos; aunque, algunos presentan infección activa (Dong, et al. 2020).
*RCP: Reacción en cadena de polimerasa; GI: Gastrointestinal.
Incluye, uno o más de los siguientes: una proteína C reactiva elevada, velocidad de sedimentación globular, fibrinógeno, procalcitonina, dímero d,
ferritina, deshidrogenasa de ácido láctico o interleuquina 6, neutrófilos elevados, linfocitos reducidos y albúmina baja.
La definición de la OMS y el CDC sugieren considerar en niños con características típicas o atípicas de enfermedad de Kawasaki.
Fuente: Revista Chilena de Pediatría 2020; 91(4): DOI: 10.32641/rchped.v91i4.2616
Síndrome inflamatorio
multisistémico pediátrico
temporalmente asociado
con COVID-19
Disfunción de órganos
única o múltiple (shock,
compromiso cardíaco,
respiratorio, renal, GI,
neurológico)
Sepsis bacteriana, shock
estafilocócico o
estreptocócico,
infecciones asociadas con
miocarditis como el
enterovirus
Test de RCP SARS-CoV-2
podía ser positiva o negativa
Infección por SARS-CoV-2
diagnosticada por RCP, serología o
antígeno o exposición a COVID-19
dentro de 4 semanas previo al inicio
de síntomas
Evidencia de COVID-19
(RCP, antígeno o serología
positiva) o contacto probable
con pacientes con COVID-19
Diagnóstico alternativo plausible Sepsis bacteriana, shock tóxico
estafilocócico o estreptocócico
Evidencia de inflamación al
laboratorio*, enfermedad
clínicamente grave que requiera
hospitalización con compromiso
multisistémico (≥ 2) de órganos
(cardíaco, renal, respiratorio,
hematológico, GI, dermatológico o
neurológico)
Y dos de las siguientes:
1.- Rash o conjuntivitis
bilateral no purulenta o signos
de inflamación mucocutánea
2.- Hipotensión o shock
3.- Compromiso cardíaco
4.- Evidencia de coagulopatía
5.- Compromiso GI agudo
Y elevación de marcadores de
inflamación PCR PCT VHS
Síndrome inflamatorio
multisistémico en niños asociado a
enfermedad por COVID-19
Síndrome inflamatorio
multisistémico en niños y
adolescentes con COVID-19
Tabla 1. Definición de caso.
Denominación
Fecha de
Publicación
Edad
RCPH CDC OMS
Fiebre
Hallazgos
Clínicos
Criterios de
Exclusión
Evidencia de
Infección
1 de mayo de 2020 14 de mayo de 2020 15 de mayo de 2020
Niños < 21 años 0-19 años
Persistente > 38,5 °C Fiebre > 38 °C por ≥ 24 h o fiebre Fiebre ≥ 3 días subjetiva ≥ a 24 h
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ARTÍCULO ACEPTADO: 27/10/2020
ARTÍCULO PUBLICADO: 30/11/2020
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diferentes formas de respuesta y modulación inmunológica (McCrindle & Manlhiot, 2020). La presencia de la enfermedad
relacionada con la presencia de un síndrome inflamatorio post infeccioso sugiere que el mecanismo fisiopatológico podría
estar mediado por anticuerpos particularmente, porque en el estudio de cohorte italiano (Verdoni et al., 2020), hubo poca
evidencia de una replicación viral (Viner & Whittaker, 2020).
EPIDEMIOLOGÍA (CRONOLOGÍA DE LOS CASOS)
Los niños de origen BAME (negros hispanos y minorías étnicas) presentan una predisposición a ser más afectados por el
PIMS, sin poder determinar una única causa de este fenómeno, pudiendo señalar los factores socioeconómicos, el comportamiento
en la búsqueda de atención médica, sin descartar las posibles influencias genéticas sobre la susceptibilidad al virus (Rao y
Sandhu, 2020; Feldstein et al., 2020). Desde su inicio, no había existido brote global de EK, donde se distinga el desencadenante,
sin embargo, este nuevo síndrome, que comparte características con esta enfermedad se ha presentado en diferentes lugares,
con considerable número de casos, provocando que organismos responsables de la salud publica en todos sus niveles, pongan
su atención en él.
A mediados de abril de este año se reportó en EE. UU. un niño de 6 meses con cuadro clínico sugestivo de EK completa, con
síntomas respiratorios leves, radiografía de tórax con opacidades en hemitórax izquierdo y PCR en aspirado nasofaríngeo
positiva para SARS-CoV-2, planteándose la posible asociación con el virus (Jones, Mill y Suárez, 2020). El 30 de abril en
Ginebra, se describieron 3 casos de adolescentes entre 10 y 12 años quienes presentaron shock séptico definiéndolos como
PIMS-TS, todos confirmados con la infección y requirieron cuidados primarios y de emergencia (Dallan, et al., 2020). A
inicios del mes de mayo se informó de 8 niños en Londres, diagnosticados por clínica y laboratorio como shock hiperinflamatorio,
todos positivos para anticuerpos contra SARS-CoV-2, compartiendo además características clínicas con el Síndrome de
Shock Tóxico, la EK y el Síndrome de Shock de la Enfermedad de Kawasaki (Riphagen, Gómez, González-Martínez, Wilkinson
y Theocharis, 2020), generando alerta nacional que llevó al RCPCH y Salud Infantil del Reino Unido a reconocer esta nueva
condición y a emitir esta denominación para precaución y prevención de todo el sistema de salud, estableciendo los criterios
anteriormente descritos (Velázquez y Hernández, 2020).
El 5 de mayo el Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York emitió una alerta sanitaria que describía una serie de 17
niños previamente sanos, que cumplían criterios para EK en un 47% y EK incompleta (EKI) en un 29%, con edad promedio
de 5 años. Los síntomas gastrointestinales fueron los más frecuentes 88% y shock en 76%, de estos el 65% tenía disfunción
ventricular izquierda. El 41% tenía síntomas respiratorios de los cuales el 82% tenía anormalidades radiológicas (opacidades
intersticiales bilaterales). El 47% resultó positivo para SARS-Cov-2 por PCR y el resto serología positiva (Cheung et al.,
2020). En un trabajo realizado en Begamo, Italia, se evaluaron niños con EK, reportó en uno de los grupos a 10 pacientes de
ambos sexos, edad promedio 7,5 años, diagnosticados entre 18 de febrero al 20 de abril 2020 de los cuales 8 de ellos fueron
positivos IgG o IgM o ambas para SARS-CoV-2. La mitad de los pacientes fue diagnosticada como EK típica y la otra como
forma atípica. El 50% presentó shock, el 60% síntomas gastrointestinales y el 40% signos meníngeos; todos presentaron
marcadores inflamatorios elevados, hiperferritinemia en el 80% (3.07-3.213 Ug/L), linfopenia (80%) y trombocitopenia 90%,
éstos últimos hallazgos contrarios a lo esperado en la EK típica. El 100% tenía al menos una prueba positiva para
SARS-CoV-2 (PCR o serología) (Verdoni et al., 2020).
El 14 de mayo se reportó en formato prepublicación en Francia, un estudio con 17 niños diagnosticados como EK en un periodo
de 11 días, explorando su posible asociación temporal con SARS-CoV-2, al compararla con una cohorte de EK presentada
antes de la pandemia se encontró un aumento en la incidencia de 13 veces. Mayor proporción fue la presentación incompleta
53% vs la clásica 47%.
El rash y la conjuntivitis fueron los síntomas más frecuentes, síntomas gastrointestinales 94%; 29% manifestaciones neuroló-
gicas (cefalea, confusión y/o signos meníngeos); el 71% manifestaciones graves como miocarditis con fracciones de eyección
entre 10-57%, elevación de la troponina 76% y del péptido natriurético tipo B (BNP) en el 65%, síntomas de choque en un
• José Hernández
• Nelson Sanguinetty
• Beatriz Quintero
• Alibeth Mavárez
Es definido por la presencia fiebre, inflamación y evidencia de disfunción de uno o múltiples órganos, después de excluidas
otras causas, con prueba de SARS-CoV-2 positiva o negativa. Muestra semejanzas comunes con otras condiciones inflamatorias
pediátricas incluyendo la EK, el síndrome de shock tóxico por estafilococo o estreptococos, sepsis bacteriana y síndrome de
activación de macrófagos, y pueden presentar síntomas abdominales inusuales con marcadores inflamatorios elevados
(Dallan et al., 2020), muchos niños que lo padecen sin embargo, eventualmente mejoran con atención médica, pero
otros empeoran rápidamente al punto de peligrar su vida. La evidencia indica que muchos de ellos han padecido o han estado
con familiares infectados con SARS-CoV-2, mostrado por anticuerpos positivos; aunque, algunos presentan infección activa
(Dong, et al., 2020). En la evaluación de estudios realizados se observa que los principales síntomas reportados son los
gastrointestinales y la fiebre, con mayor y menor proporción los síntomas clásicos de la EK como erupción en piel y conjuntivi-
tis, y proporciones variables de Shock que se presentan en más del 50% de los casos en casi todos los estudios (Tabla 2).
FISIOPATOLOGÍA
El agente etiológico desencadenante, así como la fisiopatológica de la EK son complejas y esquivas, asociándose con diversos
microorganismos como bacterias, hongos y virus, sin embargo esta nueva entidad nosológica ha abierto las puertas a diferentes
y nuevas interrogantes necesarias para aclarar los procesos fisiopatológicos del PIMS-TS. La escasa sintomatología de
COVID-19 con antecedentes de exposición familiar, frecuentes resultados negativos de la PCR en pacientes que desarrollan
PIMS-TS de forma tardía después de varias semanas, sugieren que el SARS-CoV-2 es un desencadenante o factor inmunomo-
dulador, que puede ser modificado por diferentes factores ambientales y relacionados al agente etiológico que puede provocar
Chiotos
et al
(2020)
EE.UU.
Cheung
et al
(2020)
EE.UU.
Toubiana
et al
(2020)
Francia
Whitaker
et al
(2020)
Inglaterra
Riphagen
et al
(05-2020)
UK
Abreviaturas: NR; No reportado en el estudio. a A menos que se indique lo contrario
Fuente: Estudios seleccionados: Cheung et al. (2020), Chiotos et al. (2020), Toubiana et al. (2020) y Whitaker et al. (2020)
Tabla 2. Síntomas de los casos de PIMS-TS reportados en los estudios seleccionados.
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N
Síntomas
Días de fiebre (Mediana y rango)
Gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos y/o diarrea)
Shock
Erupción en piel
Conjuntivitis
Enrojecimiento/erupción en labios
Neurológicos (cefalea, rigidez de nuca,
cambios en la visión)
Respiratorios (tos y disnea)
Mialgias/Artralgias
Adenopatías cervicales
Descamación en piel
Edemas en extremidades
Contacto previo con paciente con COVID-19
5 (1-12)
15 (88)
13 (76)
13 (76)
12 (71)
9 (53)
8 (47)
7 (41)
6 (35)
6(35)
3 (18)
0
11 (65)
6 (100)
6(100)
6(100)
2(33,33)
2(33,33)
3(50)
3(50)
4(66,66)
NR
NR
NR
2(33,33)
6(100)
5 (0-12)
21 (100)
12 (57)
16 (76)
17 (81)
16 (76)
12 (57)
NR
2 (10)
12 (57)
4 (19)
10 (48)
10 (48)
58 (100)
31 (53)
29 (50)
30 (52)
26 (45)
17 (29)
15 (26)
12 (21)
NR
9 (16)
NR
9 (16)
NR
5 (4-5)
7 (87,5)
0
4 (50)
5 (62,5)
0
2 (25)
3 (37,5)
1 (12,5)
0
0
0
4 (50)
N (%)
a
17
N (%)
a
6
N (%)
a
21
N (%)
a
58
N (%)
a
8
diferentes formas de respuesta y modulación inmunológica (McCrindle & Manlhiot, 2020). La presencia de la enfermedad
relacionada con la presencia de un síndrome inflamatorio post infeccioso sugiere que el mecanismo fisiopatológico podría
estar mediado por anticuerpos particularmente, porque en el estudio de cohorte italiano (Verdoni et al., 2020), hubo poca
evidencia de una replicación viral (Viner & Whittaker, 2020).
EPIDEMIOLOGÍA (CRONOLOGÍA DE LOS CASOS)
Los niños de origen BAME (negros hispanos y minorías étnicas) presentan una predisposición a ser más afectados por el
PIMS, sin poder determinar una única causa de este fenómeno, pudiendo señalar los factores socioeconómicos, el comportamiento
en la búsqueda de atención médica, sin descartar las posibles influencias genéticas sobre la susceptibilidad al virus (Rao y
Sandhu, 2020; Feldstein et al., 2020). Desde su inicio, no había existido brote global de EK, donde se distinga el desencadenante,
sin embargo, este nuevo síndrome, que comparte características con esta enfermedad se ha presentado en diferentes lugares,
con considerable número de casos, provocando que organismos responsables de la salud publica en todos sus niveles, pongan
su atención en él.
A mediados de abril de este año se reportó en EE. UU. un niño de 6 meses con cuadro clínico sugestivo de EK completa, con
síntomas respiratorios leves, radiografía de tórax con opacidades en hemitórax izquierdo y PCR en aspirado nasofaríngeo
positiva para SARS-CoV-2, planteándose la posible asociación con el virus (Jones, Mill y Suárez, 2020). El 30 de abril en
Ginebra, se describieron 3 casos de adolescentes entre 10 y 12 años quienes presentaron shock séptico definiéndolos como
PIMS-TS, todos confirmados con la infección y requirieron cuidados primarios y de emergencia (Dallan, et al., 2020). A
inicios del mes de mayo se informó de 8 niños en Londres, diagnosticados por clínica y laboratorio como shock hiperinflamatorio,
todos positivos para anticuerpos contra SARS-CoV-2, compartiendo además características clínicas con el Síndrome de
Shock Tóxico, la EK y el Síndrome de Shock de la Enfermedad de Kawasaki (Riphagen, Gómez, González-Martínez, Wilkinson
y Theocharis, 2020), generando alerta nacional que llevó al RCPCH y Salud Infantil del Reino Unido a reconocer esta nueva
condición y a emitir esta denominación para precaución y prevención de todo el sistema de salud, estableciendo los criterios
anteriormente descritos (Velázquez y Hernández, 2020).
El 5 de mayo el Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York emitió una alerta sanitaria que describía una serie de 17
niños previamente sanos, que cumplían criterios para EK en un 47% y EK incompleta (EKI) en un 29%, con edad promedio
de 5 años. Los síntomas gastrointestinales fueron los más frecuentes 88% y shock en 76%, de estos el 65% tenía disfunción
ventricular izquierda. El 41% tenía síntomas respiratorios de los cuales el 82% tenía anormalidades radiológicas (opacidades
intersticiales bilaterales). El 47% resultó positivo para SARS-Cov-2 por PCR y el resto serología positiva (Cheung et al.,
2020). En un trabajo realizado en Begamo, Italia, se evaluaron niños con EK, reportó en uno de los grupos a 10 pacientes de
ambos sexos, edad promedio 7,5 años, diagnosticados entre 18 de febrero al 20 de abril 2020 de los cuales 8 de ellos fueron
positivos IgG o IgM o ambas para SARS-CoV-2. La mitad de los pacientes fue diagnosticada como EK típica y la otra como
forma atípica. El 50% presentó shock, el 60% síntomas gastrointestinales y el 40% signos meníngeos; todos presentaron
marcadores inflamatorios elevados, hiperferritinemia en el 80% (3.07-3.213 Ug/L), linfopenia (80%) y trombocitopenia 90%,
éstos últimos hallazgos contrarios a lo esperado en la EK típica. El 100% tenía al menos una prueba positiva para
SARS-CoV-2 (PCR o serología) (Verdoni et al., 2020).
El 14 de mayo se reportó en formato prepublicación en Francia, un estudio con 17 niños diagnosticados como EK en un periodo
de 11 días, explorando su posible asociación temporal con SARS-CoV-2, al compararla con una cohorte de EK presentada
antes de la pandemia se encontró un aumento en la incidencia de 13 veces. Mayor proporción fue la presentación incompleta
53% vs la clásica 47%.
El rash y la conjuntivitis fueron los síntomas más frecuentes, síntomas gastrointestinales 94%; 29% manifestaciones neuroló-
gicas (cefalea, confusión y/o signos meníngeos); el 71% manifestaciones graves como miocarditis con fracciones de eyección
entre 10-57%, elevación de la troponina 76% y del péptido natriurético tipo B (BNP) en el 65%, síntomas de choque en un
FISIOPATOLOGÍA
El agente etiológico desencadenante, así como la fisiopatológica de la EK son complejas y esquivas, asociándose con diversos
microorganismos como bacterias, hongos y virus, sin embargo esta nueva entidad nosológica ha abierto las puertas a diferentes
y nuevas interrogantes necesarias para aclarar los procesos fisiopatológicos del PIMS-TS. La escasa sintomatología de
COVID-19 con antecedentes de exposición familiar, frecuentes resultados negativos de la PCR en pacientes que desarrollan
PIMS-TS de forma tardía después de varias semanas, sugieren que el SARS-CoV-2 es un desencadenante o factor inmunomo-
dulador, que puede ser modificado por diferentes factores ambientales y relacionados al agente etiológico que puede provocar
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ARTÍCULO RECIBIDO: 31/07/2020
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ARTÍCULO PUBLICADO: 30/11/2020
E-ISSN-2361-2557
65% de los casos (Velázquez y Hernández, 2020). En este mismo estudio, todos tenían marcadores de inflamación elevados
(leucocitosis, elevación de PCR y procalcitonina). De 13 pacientes con imagen pulmonar, el 38% presentó hallazgos patológi-
cos (vidrio esmerilado, sombreado irregular, y anormalidades intersticiales). El 82% de los pacientes tenían evidencia de
infección reciente por SARS-CoV-2 (PCR positiva 7/17, serología positiva IgG 14/16) (Velázquez y Hernández, 2020).
Otro estudio observacional prospectivo en Paris, Francia, reportó 21 niños y adolescentes, edad media 7,9 años, admitidos
con características de EK durante un período de 15 días, 57% presentaron síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki
y 76% miocarditis. 81% requirió cuidados intensivos. Los 21 pacientes tuvieron síntomas gastrointestinales notables durante
la etapa temprana de la enfermedad y altos niveles de marcadores inflamatorios. El 90% tenían evidencia de infección recien-
te por SARS-CoV-2 (resultado positivo de RT-PCR (8), detección positiva de anticuerpos IgG (9)). Todos recibieron inmuno-
globulina intravenosa y 48% de ellos también corticosteroides, con resultado clínico favorable en todos. Después de 8 días
de hospitalización, todos fueron dados de alta (Toubiana, Poirault, Corsia, Bajolle, Fourgeaud, Angouldban y Allali, 2020).
Hasta la fecha, en Francia, la serie más grande de casos publicados (más de 100), apoya una relación causal entre la infección
por SARS-CoV-2 y PIMS-TS: 95 de 156 casos fueron confirmados o probables casos post-COVID-19. Entre los 48 casos
excluidos, 39 presentaron síntomas de EK, probablemente de la enfermedad clásica (Belot et al.,2020).
En Inglaterra se evaluaron 58 casos de niños ingresados en 8 hospitales entre marzo y mayo de 2020, con diagnóstico de
PIMS-TS, edad media 9 años, todos presentaron fiebre y síntomas inespecíficos: vómitos 45 %, dolor abdominal 53 % y
diarrea 52 %. Solo 21 % presentó síntomas respiratorios. 78 % tenían evidencia de infección actual o previa por
SARS-CoV-2; sin embargo, no hubo diferencias significativas en las características clínicas y de laboratorio entre pacientes
con prueba positiva y negativa para SARS-CoV-2. (Whittaker, Bamford, Kenny, Kaforou, Jones, Shah & Levin, 2020).
En Filadelfia, Pensilvania se reportaron 6 casos de niños con Síndrome inflamatorio multisistémico atendidos en UCI, con
antecedentes de pruebas IgG contra SARS-CoV-2 positivas, en todos menos un caso y débilmente positivas PCR nasofarín-
geas para 3 pacientes, ninguno con contactos cercano documentado con infección por SARS-CoV2; los síntomas y signos
presentados fueron similares a la EK, así como disfunción cardíaca con niveles de Troponina y BNP extremadamente eleva-
das; enteropatía frecuentes y trombocitopenia relativa en lugar de trombocitosis, como los estados hiperinflamatorios como
el síndrome de activación de macrófagos y el síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki. (Chiotos, Bassiri, Behrens,
Blatz, Chang, Diorio & John, 2020). En este mismo estudio, para algunos pacientes, la fiebre y los síntomas gastrointestinales
precedieron al desarrollo de otras características clínicas "clásicas" de EK: erupción cutánea, conjuntivitis, cambios en las
membranas mucosas y edema de las extremidades. Los pacientes recibieron tratamiento exitoso para la enfermedad de Kawa-
saki. Lo cual fue altamente efectivo y 5 de los 6 pacientes descritos en esta cohorte han sido dados de alta del hospital. (Chio-
tos et al., 2020).
Todos los datos reportados en este estudio provienen de investigaciones realizadas durante los primeros meses del año 2020,
muchos de ellos en forma de reporte de casos individuales o grupales, algunos de ellos resumidos en la Tabla 3.
diferentes formas de respuesta y modulación inmunológica (McCrindle & Manlhiot, 2020). La presencia de la enfermedad
relacionada con la presencia de un síndrome inflamatorio post infeccioso sugiere que el mecanismo fisiopatológico podría
estar mediado por anticuerpos particularmente, porque en el estudio de cohorte italiano (Verdoni et al., 2020), hubo poca
evidencia de una replicación viral (Viner & Whittaker, 2020).
EPIDEMIOLOGÍA (CRONOLOGÍA DE LOS CASOS)
Los niños de origen BAME (negros hispanos y minorías étnicas) presentan una predisposición a ser más afectados por el
PIMS, sin poder determinar una única causa de este fenómeno, pudiendo señalar los factores socioeconómicos, el comportamiento
en la búsqueda de atención médica, sin descartar las posibles influencias genéticas sobre la susceptibilidad al virus (Rao y
Sandhu, 2020; Feldstein et al., 2020). Desde su inicio, no había existido brote global de EK, donde se distinga el desencadenante,
sin embargo, este nuevo síndrome, que comparte características con esta enfermedad se ha presentado en diferentes lugares,
con considerable número de casos, provocando que organismos responsables de la salud publica en todos sus niveles, pongan
su atención en él.
A mediados de abril de este año se reportó en EE. UU. un niño de 6 meses con cuadro clínico sugestivo de EK completa, con
síntomas respiratorios leves, radiografía de tórax con opacidades en hemitórax izquierdo y PCR en aspirado nasofaríngeo
positiva para SARS-CoV-2, planteándose la posible asociación con el virus (Jones, Mill y Suárez, 2020). El 30 de abril en
Ginebra, se describieron 3 casos de adolescentes entre 10 y 12 años quienes presentaron shock séptico definiéndolos como
PIMS-TS, todos confirmados con la infección y requirieron cuidados primarios y de emergencia (Dallan, et al., 2020). A
inicios del mes de mayo se informó de 8 niños en Londres, diagnosticados por clínica y laboratorio como shock hiperinflamatorio,
todos positivos para anticuerpos contra SARS-CoV-2, compartiendo además características clínicas con el Síndrome de
Shock Tóxico, la EK y el Síndrome de Shock de la Enfermedad de Kawasaki (Riphagen, Gómez, González-Martínez, Wilkinson
y Theocharis, 2020), generando alerta nacional que llevó al RCPCH y Salud Infantil del Reino Unido a reconocer esta nueva
condición y a emitir esta denominación para precaución y prevención de todo el sistema de salud, estableciendo los criterios
anteriormente descritos (Velázquez y Hernández, 2020).
El 5 de mayo el Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York emitió una alerta sanitaria que describía una serie de 17
niños previamente sanos, que cumplían criterios para EK en un 47% y EK incompleta (EKI) en un 29%, con edad promedio
de 5 años. Los síntomas gastrointestinales fueron los más frecuentes 88% y shock en 76%, de estos el 65% tenía disfunción
ventricular izquierda. El 41% tenía síntomas respiratorios de los cuales el 82% tenía anormalidades radiológicas (opacidades
intersticiales bilaterales). El 47% resultó positivo para SARS-Cov-2 por PCR y el resto serología positiva (Cheung et al.,
2020). En un trabajo realizado en Begamo, Italia, se evaluaron niños con EK, reportó en uno de los grupos a 10 pacientes de
ambos sexos, edad promedio 7,5 años, diagnosticados entre 18 de febrero al 20 de abril 2020 de los cuales 8 de ellos fueron
positivos IgG o IgM o ambas para SARS-CoV-2. La mitad de los pacientes fue diagnosticada como EK típica y la otra como
forma atípica. El 50% presentó shock, el 60% síntomas gastrointestinales y el 40% signos meníngeos; todos presentaron
marcadores inflamatorios elevados, hiperferritinemia en el 80% (3.07-3.213 Ug/L), linfopenia (80%) y trombocitopenia 90%,
éstos últimos hallazgos contrarios a lo esperado en la EK típica. El 100% tenía al menos una prueba positiva para
SARS-CoV-2 (PCR o serología) (Verdoni et al., 2020).
El 14 de mayo se reportó en formato prepublicación en Francia, un estudio con 17 niños diagnosticados como EK en un periodo
de 11 días, explorando su posible asociación temporal con SARS-CoV-2, al compararla con una cohorte de EK presentada
antes de la pandemia se encontró un aumento en la incidencia de 13 veces. Mayor proporción fue la presentación incompleta
53% vs la clásica 47%.
El rash y la conjuntivitis fueron los síntomas más frecuentes, síntomas gastrointestinales 94%; 29% manifestaciones neuroló-
gicas (cefalea, confusión y/o signos meníngeos); el 71% manifestaciones graves como miocarditis con fracciones de eyección
entre 10-57%, elevación de la troponina 76% y del péptido natriurético tipo B (BNP) en el 65%, síntomas de choque en un
• José Hernández
• Nelson Sanguinetty
• Beatriz Quintero
• Alibeth Mavárez
FISIOPATOLOGÍA
El agente etiológico desencadenante, así como la fisiopatológica de la EK son complejas y esquivas, asociándose con diversos
microorganismos como bacterias, hongos y virus, sin embargo esta nueva entidad nosológica ha abierto las puertas a diferentes
y nuevas interrogantes necesarias para aclarar los procesos fisiopatológicos del PIMS-TS. La escasa sintomatología de
COVID-19 con antecedentes de exposición familiar, frecuentes resultados negativos de la PCR en pacientes que desarrollan
PIMS-TS de forma tardía después de varias semanas, sugieren que el SARS-CoV-2 es un desencadenante o factor inmunomo-
dulador, que puede ser modificado por diferentes factores ambientales y relacionados al agente etiológico que puede provocar
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diferentes formas de respuesta y modulación inmunológica (McCrindle & Manlhiot, 2020). La presencia de la enfermedad
relacionada con la presencia de un síndrome inflamatorio post infeccioso sugiere que el mecanismo fisiopatológico podría
estar mediado por anticuerpos particularmente, porque en el estudio de cohorte italiano (Verdoni et al., 2020), hubo poca
evidencia de una replicación viral (Viner & Whittaker, 2020).
EPIDEMIOLOGÍA (CRONOLOGÍA DE LOS CASOS)
Los niños de origen BAME (negros hispanos y minorías étnicas) presentan una predisposición a ser más afectados por el
PIMS, sin poder determinar una única causa de este fenómeno, pudiendo señalar los factores socioeconómicos, el comportamiento
en la búsqueda de atención médica, sin descartar las posibles influencias genéticas sobre la susceptibilidad al virus (Rao y
Sandhu, 2020; Feldstein et al., 2020). Desde su inicio, no había existido brote global de EK, donde se distinga el desencadenante,
sin embargo, este nuevo síndrome, que comparte características con esta enfermedad se ha presentado en diferentes lugares,
con considerable número de casos, provocando que organismos responsables de la salud publica en todos sus niveles, pongan
su atención en él.
A mediados de abril de este año se reportó en EE. UU. un niño de 6 meses con cuadro clínico sugestivo de EK completa, con
síntomas respiratorios leves, radiografía de tórax con opacidades en hemitórax izquierdo y PCR en aspirado nasofaríngeo
positiva para SARS-CoV-2, planteándose la posible asociación con el virus (Jones, Mill y Suárez, 2020). El 30 de abril en
Ginebra, se describieron 3 casos de adolescentes entre 10 y 12 años quienes presentaron shock séptico definiéndolos como
PIMS-TS, todos confirmados con la infección y requirieron cuidados primarios y de emergencia (Dallan, et al., 2020). A
inicios del mes de mayo se informó de 8 niños en Londres, diagnosticados por clínica y laboratorio como shock hiperinflamatorio,
todos positivos para anticuerpos contra SARS-CoV-2, compartiendo además características clínicas con el Síndrome de
Shock Tóxico, la EK y el Síndrome de Shock de la Enfermedad de Kawasaki (Riphagen, Gómez, González-Martínez, Wilkinson
y Theocharis, 2020), generando alerta nacional que llevó al RCPCH y Salud Infantil del Reino Unido a reconocer esta nueva
condición y a emitir esta denominación para precaución y prevención de todo el sistema de salud, estableciendo los criterios
anteriormente descritos (Velázquez y Hernández, 2020).
El 5 de mayo el Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York emitió una alerta sanitaria que describía una serie de 17
niños previamente sanos, que cumplían criterios para EK en un 47% y EK incompleta (EKI) en un 29%, con edad promedio
de 5 años. Los síntomas gastrointestinales fueron los más frecuentes 88% y shock en 76%, de estos el 65% tenía disfunción
ventricular izquierda. El 41% tenía síntomas respiratorios de los cuales el 82% tenía anormalidades radiológicas (opacidades
intersticiales bilaterales). El 47% resultó positivo para SARS-Cov-2 por PCR y el resto serología positiva (Cheung et al.,
2020). En un trabajo realizado en Begamo, Italia, se evaluaron niños con EK, reportó en uno de los grupos a 10 pacientes de
ambos sexos, edad promedio 7,5 años, diagnosticados entre 18 de febrero al 20 de abril 2020 de los cuales 8 de ellos fueron
positivos IgG o IgM o ambas para SARS-CoV-2. La mitad de los pacientes fue diagnosticada como EK típica y la otra como
forma atípica. El 50% presentó shock, el 60% síntomas gastrointestinales y el 40% signos meníngeos; todos presentaron
marcadores inflamatorios elevados, hiperferritinemia en el 80% (3.07-3.213 Ug/L), linfopenia (80%) y trombocitopenia 90%,
éstos últimos hallazgos contrarios a lo esperado en la EK típica. El 100% tenía al menos una prueba positiva para
SARS-CoV-2 (PCR o serología) (Verdoni et al., 2020).
El 14 de mayo se reportó en formato prepublicación en Francia, un estudio con 17 niños diagnosticados como EK en un periodo
de 11 días, explorando su posible asociación temporal con SARS-CoV-2, al compararla con una cohorte de EK presentada
antes de la pandemia se encontró un aumento en la incidencia de 13 veces. Mayor proporción fue la presentación incompleta
53% vs la clásica 47%.
El rash y la conjuntivitis fueron los síntomas más frecuentes, síntomas gastrointestinales 94%; 29% manifestaciones neuroló-
gicas (cefalea, confusión y/o signos meníngeos); el 71% manifestaciones graves como miocarditis con fracciones de eyección
entre 10-57%, elevación de la troponina 76% y del péptido natriurético tipo B (BNP) en el 65%, síntomas de choque en un
FISIOPATOLOGÍA
El agente etiológico desencadenante, así como la fisiopatológica de la EK son complejas y esquivas, asociándose con diversos
microorganismos como bacterias, hongos y virus, sin embargo esta nueva entidad nosológica ha abierto las puertas a diferentes
y nuevas interrogantes necesarias para aclarar los procesos fisiopatológicos del PIMS-TS. La escasa sintomatología de
COVID-19 con antecedentes de exposición familiar, frecuentes resultados negativos de la PCR en pacientes que desarrollan
PIMS-TS de forma tardía después de varias semanas, sugieren que el SARS-CoV-2 es un desencadenante o factor inmunomo-
dulador, que puede ser modificado por diferentes factores ambientales y relacionados al agente etiológico que puede provocar
Diferencias entre EK y PIMS-TS
Estas dos entidades comparten características epidemiológicas, clínicas y de laboratorio, sin embargo, también presentan
diferencias importantes, en cuanto a la edad, se presenta para los casos de PIMS-TS en una media de 9 años, en contraste con
los 2,7 años de los casos de EK (Whittaker et al., 2020); en cuanto a la predilección racial, PIMS-TS afecta a afroamericanos,
caribeños e hispanos, además de presentar mayor prevalencia de síntomas gastrointestinales, en contraste con los afectados
por EK, los cuales son principalmente asiáticos; estas desigualdades pueden deberse a diversos factores relacionados al
agente etiológico, ambientales, del huésped que provocan efectos en la modulación de la respuesta inmune (McCrindle y
Manlhiot, 2020).
Pruebas auxiliares y complementarias
En los casos reportados de asociación COVID-19 y EK se observa disminución severa de la función ventricular, valvulitis,
derrame pericárdico y dilatación de las arterias coronarias con ectasia difusa. La ecografía cardíaca revela disfunción ventricular,
derrame o dilatación coronaria (Belhadjer, Méot y Bajolle, 2020; Bustos, 2020 y Vázquez et al., 2020). En sólo 30- 40% de
los casos la PCR para el SARS-CoV-2 es positiva, siendo más frecuentemente positiva la serología (Bustos, 2020; Cheung et
al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020). En cuanto a la valoración de la función ventricular,
ecocardiografía, resultados de pruebas etiológicas de otros estudios son resumidos en la Tabla número 4.
Tabla 3. Características sociodemográficas de los estudios seleccionados.
Abreviaturas: NR, No reportado en el estudio / a A menos que se indique lo contrario.
Fuente: Estudios seleccionados: Cheung et al., (2020); Chiotos et al., (2020); Toubiana et al., (2020) y Whitaker et al., (2020).
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Chiotos
et al
(2020)
EE.UU.
N (%)
a
6
Toubiana
et al
(2020)
Francia
N (%)
a
21
Whitaker
et al
(2020)
Inglaterra
N (%)
a
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Riphagen
et al
(05-2020)
UK
N (%)
a
8
Edad
Sexo
Raza
N
Mediana y rango
Masculino
Femenino
Judío
Blanco
No hispano
Hispano
Negro
Asiático
Desconocido
Otro
8 (1.8 - 16)
8 (47)
9 (53)
6 (35)
NR
2 (12)
4 (24)
4 (24)
1 (6)
NR
NR
5-14
1(16,67)
5(83,33)
NR
NR
2(33,33)
NR
2(33,33)
NR
2(33,33)
NR
7.9 (3.7-16.6)
9 (43)
12 (57)
NR
NR
NR
NR
NR
4 (10)
NR
17 (90)
9 (5.7-14)
38 (66)
30 (34)
NR
12 (21)
NR
NR
22 (38)
18 (31)
NR
6 (10)
8 (4-14)
4 (50)
4 (50)
NR
NR
NR
NR
NR
2 (25)
NR
6 (75)
Cheung
et al
(2020)
EE.UU.
N (%)
a
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• José Hernández
• Nelson Sanguinetty
• Beatriz Quintero
• Alibeth Mavárez
si es necesario la implementación oportuna de soporte cardíaco y respiratorio en caso de síntomas de shock (Hennon et al.,
2020; Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020). El uso de antiagregantes
plaquetarios como la aspirina se recomiendan en pacientes con EK, debido a la activación plaquetaria, trombocitosis,
dinámica de flujo alterada en las arterias coronarias afectadas y daño endotelial, recomendando el uso aspirina en dosis bajas
(3 a 5 mg / kg / día hasta 81 mg una vez al día) en los pacientes con PIMS donde se sospeche estas alteraciones (Hennon, et
al., 2020; Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020; Henderson et al., 2020).
Tabla 4. Pruebas diagnósticas realizadas a los pacientes con PIMS-TS, reportados en los estudios seleccionados.
El hemograma está caracterizado por anemia, linfopenia y aumento de neutrófilos. Los marcadores de inflamación presentan
aumento de la proteína C reactiva, procalcitonina, ferritina, dímero D y las interleuquinas 6, 8 y 10 (IL6-IL8-IL10). También
se presenta una elevación de marcadores de daño miocárdico como troponina y la porción Nterminal del pro-péptido natriurético
tipo B (NT-pro BNP) (Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020).
Abreviaturas: RT-PCR = reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa; PCR = reacción en cadena de la polimerasa;
IgG: inmunoglobulina G; EBV: virus de Epstein-Barr ; NR, No reportado en el estudio
Fuente: Estudios seleccionados: Cheung et al., 2020); Chiotos et al., (2020); Toubiana et al., (2020) y Whitaker et al., (2020).
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N (%)
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Toubiana
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(2020)
Francia
N (%)
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21
Whitaker
et al
(2020)
Inglaterra
N (%)
a
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Riphagen
et al
(05-2020)
UK
N (%)
a
8
Función ventricular
izquierda al ingreso
Pruebas diagnósticas
para SASRS-CoV-2
Pruebas
microbiológicas
positivas
N
Normal
Levemente disminuida
Disminución leve-moderada
Disminución moderada-severa
Derrame pericárdico
Miocarditis/coronariopatía
PCR
Serología
Negativo
EBV IgM/IgG
Parvovirus PCR
Otros virus
Cultivo de garganta para
Estreptococo del grupo A
6 (35)
5 (29)
4 (24)
2 (12)
8 (47)
0
8 (47)
9 (53)
0
2 (11.7)
1 (6.8)
0
1 (6,8)
2 (33,3)
1 (17)
2 (33,3)
1 (17)
0
1 (17)
3(50)
5 (83)
0
0
0
0
0
0
0
0
2(9,5)
NR
8(38)
8 (38)
19(90,5)
2 (9,5)
1(4,75)
12 (57,14)
0
0
NR
NR
NR
NR
NR
8 (14)
15 (26)
45 (78)
13(22)
1 (1,7)
0
0
0
0
2 (25)
2 (25)
4 (50)
5 (62,5)
8 (100)
2 (25)
0
6 (75)
0
0
1 (12,5)
0
Cheung
et al
(2020)
EE.UU.
N (%)
a
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Tabla 5. Pruebas de laboratorio realizadas a los pacientes con PIMS-TS, reportados en los estudios.
si es necesario la implementación oportuna de soporte cardíaco y respiratorio en caso de síntomas de shock (Hennon et al.,
2020; Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020). El uso de antiagregantes
plaquetarios como la aspirina se recomiendan en pacientes con EK, debido a la activación plaquetaria, trombocitosis,
dinámica de flujo alterada en las arterias coronarias afectadas y daño endotelial, recomendando el uso aspirina en dosis bajas
(3 a 5 mg / kg / día hasta 81 mg una vez al día) en los pacientes con PIMS donde se sospeche estas alteraciones (Hennon, et
al., 2020; Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020; Henderson et al., 2020).
Tratamiento y manejo
La evidencia sugiere que este cuadro clínico afecta a niños previamente asintomáticos con infección SARS-CoV-2, manifes-
tándose como un síndrome hiperinflamatorio de múltiples órganos similar al Síndrome de Shock de la enfermedad de Kawa-
saki, por lo tanto, los objetivos del tratamiento son estabilizar a los pacientes con manifestaciones potencialmente mortales
como el shock y prevenir las secuelas a largo plazo, y su inicio dependerá de la gravedad en la presentación de la enfermedad
(Henderson et al., 2020). La naturaleza multifacética del curso de la enfermedad amerita un manejo multiespecializado
(cuidados intensivos, cardiología, enfermedades infecciosas, inmunología y reumatología) (Riphagen, et al., 2020 y Castag-
noli, et al., 2020). Es importante contar con Protocolos detallados para el manejo hospitalario, los pacientes deben ser estabili-
zados y manejados en centros médicos de alta complejidad, que tengan acceso a unidades de cuidados intensivos, debido a
las experiencias de múltiples autores en cuanto a los casos reportados, sus complicaciones y tratamientos necesarios. Se han
implementado diferentes protocolos de acción para pacientes con PIMS-TS, sin embargo, es necesario considerar que los
tratamientos son individualizados y adaptados a cada caso. No obstante, existen pautas generales basadas en publicaciones y
experiencias de profesionales que trabajan con pacientes afectados por patología (Tabla 6).
Entre los principales tratamientos a utilizar están los antibióticos de forma empírica, principalmente de amplio espectro por
la complicación de sobreinfección bacteriana grave, tales como ceftriaxona, vancomicina, clindamicina, cefepima, meropenem
o gentamicina, con una mediana de duración del tratamiento de 6,5 (rango 2-13) días. Se recomienda un enfoque gradual para
el tratamiento inmunomodulador con inmunoglobulina intravenosa a una dosis de 2 g/Kg y/o glucocorticoides a dosis bajas
o moderada considerados como agentes de primer nivel. (Henderson et al., 2020), sin embargo, entre 10-20% requiere trata-
miento antiinflamatorio adicional (Viner y Whittaker, 2020). También se sugiere el uso de algún agente antiviral con actividad
contra SARS-CoV-2 con uso en población pediátrica, para pacientes con PCR positiva o con cuadro típico de COVID-19, y
Abreviaturas: COVID-19: enfermedad por coronavirus 2.019; EBV: virus de Epstein-Barr; hs-CRP: proteína C reactiva de alta sensibilidad; NT-proB-
NP: N-terminal-pro-BNP; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; NR, No reportado en el estudio. Valores reportados según cada estudio
Fuente: Estudios seleccionados: Cheung et al. (2020), Chiotos et al. (2020), Toubiana et al. (2020) y Whitaker et al. (2020)
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N (%)
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(2020)
Francia
N (%)
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et al
(2020)
Inglaterra
N (%)
a
Riphagen
et al
(05-2020)
UK
Conteo de glóbulos blancos, × 103 / μL
Neutrófilos,%
Linfocitos,%
Hemoglobina, g / dL
Plaquetas, × 103 / μL
Sódico sérico, mEq / L (referencia, 137-145 mEq / L)
Creatinina sérica, mg / dL (referencia, 0,6-1,0 mg / dL)
Alanina aminotransferasa (referencia, 9-50 U / L)
Lactato deshidrogenasa, U / L (referencia, 120-260 U / L)
hs-CRP, mg / L (referencia, <10)
Procalcitonina, ng / ml (referencia, ≤0,08 ng / ml)
Ferritina, ng / ml (referencia, ≤150 ng / ml)
Dímero D, mg / ml (referencia, ≤0,5 μg / ml)
Interleucina 6, pg / ml (referencia, ≤5 pg / ml)
Troponina T, alta sensibilidad, ng / L (referencia, <22 ng / L)
NT-proBNP, pg / ml (referencia, <207 pg / ml)
14,0 (4-35,9)
76,2 (65-95)
9,6 (1-31)
11,2 (7,9-12,9)
237 (69-892)
133,1 (125-141)
0,7 (0,2-3.6)
49,6 (11-167)
362,8 (195-851)
200 (17-300)
21,7 (0,8-127)
647,9 (83-1828)
4 (0,9-11)
226,3 (3,1-315)
56,8 (6-278)
15.833 (631-59.291)
11,7 (9,1-16,8)
NR
NR
11,2 (9,6-12,5)
162,5 (46-217)
130 (125-134)
1,25 (0,5-3,6)
33,5 (13-98)
939 (728-1.059)
22,8 (8,3-34,3)
NR
804,2 (512,6-1.267)
6,66 (1,01-27,76)
NR
0,30 (0,05-1,39)
797,1 (606-18606,5)
17,4 (5,4-42,8)
13,6 (3,3-36,4)
1,1 (0,4-5,6)
86 (53-122) g/L
499 (78-838)
130 (116-135)
63 (27-417) (μmol/L)
NR
2,8 (1,6-9) (mmol/L)
253 (89-363)
22,5 (0,1-448)
NR
4.025 (350-19.330)
170 (4-1.366)
282 (10-6.900) (ng/L)
3.354 (16-16.017) (ng/L)
17 (12-22)
13 (10-19)
0,8 (0,5-1,5)
92 (83-103)
151 (104-210)
NR
71 (43-108)
42 (26-95)
419 (319-887)
229 (156-338)
NR
610 (359-1.280)
3.578 (2.085-8235)
NR
45 (8-294)
788 (174-10.548)
NR
NR
NR
NR
152 (61-296)
NR
NR
NR
NR
301 (169-343)
10,3 (7,42-100)
602,5 (277-4.220)
10,5 (3,4-24,5)
NR
83,5 (25-813)
13.427 (7004-35.000)
Cheung
et al
(2020)
EE.UU.
N (%)
a
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• Nelson Sanguinetty
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si es necesario la implementación oportuna de soporte cardíaco y respiratorio en caso de síntomas de shock (Hennon et al.,
2020; Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020). El uso de antiagregantes
plaquetarios como la aspirina se recomiendan en pacientes con EK, debido a la activación plaquetaria, trombocitosis,
dinámica de flujo alterada en las arterias coronarias afectadas y daño endotelial, recomendando el uso aspirina en dosis bajas
(3 a 5 mg / kg / día hasta 81 mg una vez al día) en los pacientes con PIMS donde se sospeche estas alteraciones (Hennon, et
al., 2020; Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020; Henderson et al., 2020).
Autores coinciden que la evolución intrahospitalaria variará dependiendo de la presentación inicial de los síntomas, es importante
el control diario de laboratorio en todos los niños hospitalizados; para decidir el alta médica. Autores sugieren marcadores
inflamatorios en tendencia descendente (ferritina, PCR, Dímero D), disminución constante de troponina, sin oxígeno
suplementario, 48 horas sin fiebre y sin vasopresores, electrocardiograma normal con hallazgos estables o mejorados (Hennon
et al., 2020; Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020). El seguimiento debe
realizarse dentro de las 24–72 h posteriores al alta. El seguimiento de laboratorio, una semana después, seguimiento cardiológico
como mínimo dos semanas después del ecocardiograma inicial con otras visitas de seguimiento dependiendo del curso de la
enfermedad (Hennon et al., 2020 Cheung et al., 2020, Chiotos et al., 2020, Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020).
Abreviaturas: UCI, Unidad de cuidados intensivos; EV, Endovenoso NR; No reportado en el estudio./ a A menos que se indique lo contrario / b Los
pacientes pueden haber recibido más de 1 de los tratamientos.
Fuente: Estudios seleccionados: Cheung et al., (2020); Chiotos et al., (2020); Toubiana et al., (2020) y Whitaker et al., (2020).
Tabla 6. Manejo de los casos de PIMS-TS reportados en los estudios seleccionados.
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Chiotos
et al
(2020)
EE.UU.
N (%)
a
6
Toubiana
et al
(2020)
Francia
N (%)
a
21
Whitaker
et al
(2020)
Inglaterra
N (%)
a
58
Riphagen
et al
(05-2020)
UK
N (%)
a
8
Admisión a UCI
Tratamiento b
Duración de la estadía
(media y rango)
N
Tratamiento de shock
Hipoxia
Ventilación mecánica
Esteroides
Antibióticos
Inmunoglobulina EV
Aspirina
UCI
Hospitalización
10 (59)
9 (41)
0
15 (92)
13 (76)
4 (24)
6,4 (3-12)
7,1 (3-18)
6(100)
5(83,33)
5(83,33)
5(83,33)
6(100)
6(100)
2 (33,33)
8 (7-8)
5
12(57)
5(24)
11 (52)
10 (48)
18 (86)
21(100)
21 (100)
5 (3-15)
2 (1-5)
29 (50)
NR
25 (43)
37 (64)
NR
41 (71)
NR
NR
NR
8 (100)
NR
5 (62,5)
8 (100)
8 (100)
6 (75)
4 (3-7)
0
Cheung
et al
(2020)
EE.UU.
N (%)
a
17
CONCLUSIONES
El reporte de casos de una nueva enfermedad severa en niños, similar a EK y su asociación con COVID-19 los hace más
vulnerables, aun cuando siguen siendo afectados en menor proporción y severidad que los adultos. La evidencia indica que
muchos de estos niños han padecido o han estado en contacto con algún infectado con el virus SARS-CoV-2. El tracto
respiratorio no es el único sistema susceptible, ya que se han reportado síntomas como rash, conjuntivitis bilateral, signos de
inflamación mucocutánea, hipotensión, shock, compromiso cardíaco, coagulopatías, compromiso gastrointestinal y elevación
de marcadores de inflamación. El mecanismo fisiopatológico podría estar mediado por anticuerpos por la evidencia de escasa
replicación viral.
En relación con los parámetros de laboratorio, en el hemograma se aprecia anemia, linfopenia con neutrofilia. Los marcadores
de inflamación se encuentran aumentados, como la proteína C reactiva, procalcitonina, ferritina, dímero D y las interleuquinas
6, 8 y 10. También se presenta una elevación de marcadores de daño miocárdico como troponina y la porción Nterminal del
pro-péptido natriurético tipo B.
La evolución intrahospitalaria variará dependiendo de los síntomas iniciales de la enfermedad, dando importancia al control
diario de laboratorio mencionados previamente y para decidir el alta médica sugieren marcadores inflamatorios y miocárdicos
en tendencia descendente, que el paciente no dependa de oxígeno suplementario, ausencia de fiebre, sin tratamiento vasopresor
y con electrocardiograma y ecocardiograma hallazgos estables. Muchos pacientes responden bien al tratamiento en las unidades
de cuidados intensivos, con pocas muertes reportadas hasta la actualidad, sugiriendo el uso de inmunoglobulina intravenosa,
corticosteroides y aspirina, juntamente con la administración de antagonistas del receptor de interleucina-1, entre otros
tratamientos específicos.
RECOMENDACIONES
Diferentes interrogantes quedan por resolver en torno a este nuevo síndrome, es importante mantenerse actualizado por
publicaciones científicas y oficiales que van surgiendo en la medida que avanzan los hallazgos de este, con el fin de realizar
diagnósticos oportunos, mejorando el tratamiento y seguimiento de los pacientes.
Es importante contar con protocolos detallados para el manejo hospitalario, los pacientes deben ser estabilizados y manejados
en centros médicos de alta complejidad, que tengan acceso a unidades de cuidados intensivos, debido a las experiencias de
múltiples autores en cuanto a los casos reportados, sus complicaciones y tratamientos necesarios.
si es necesario la implementación oportuna de soporte cardíaco y respiratorio en caso de síntomas de shock (Hennon et al.,
2020; Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020). El uso de antiagregantes
plaquetarios como la aspirina se recomiendan en pacientes con EK, debido a la activación plaquetaria, trombocitosis,
dinámica de flujo alterada en las arterias coronarias afectadas y daño endotelial, recomendando el uso aspirina en dosis bajas
(3 a 5 mg / kg / día hasta 81 mg una vez al día) en los pacientes con PIMS donde se sospeche estas alteraciones (Hennon, et
al., 2020; Cheung et al., 2020; Chiotos et al., 2020; Toubiana et al., 2020 y Whitaker et al., 2020; Henderson et al., 2020).
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ARTÍCULO RECIBIDO: 31/07/2020
ARTÍCULO ACEPTADO: 27/10/2020
ARTÍCULO PUBLICADO: 30/11/2020
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• Nelson Sanguinetty
• Beatriz Quintero
• Alibeth Mavárez
REVISTA INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO I+D • VOLUMEN 12 • JULIO - DICIEMBRE 2020 • P. 50 - 64 • UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO - DIDE • AMBATO - ECUADOR
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