Leal J / Enfermería Investiga, Investigación, Vinculación, Docencia y Gestión Vol. 7 No. 3 2022 (Julio – Septiembre)
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RESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIA EN ESCOLARES CON EXCESO DE PESO.
INSULIN RESISTANCE AND HYPERINSULINEMIA IN OBESE AND OVERWEIGHT SCHOOLCHILDREN.
Jorymar Yoselyn Leal Montiel1 https://orcid.org/0000-0002-1110-9824, Pablo Ortega Fernández2 https://orcid.org/0000-0001-7951-
3666
1Instituto de Investigaciones Biológicas, Laboratorio de Investigación en Malnutrición Infantil y Retardo Mental. Coordinadora del Laboratorio de
Investigación en Malnutrición Infantil y Retardo Mental. Directora de la División de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad del
Zulia, Venezuela.
2Instituto de Investigaciones Biológicas, Laboratorio de Investigación en Malnutrición Infantil y Retardo Mental. Profesor Emérito de la Facultad de
Medicina de la Universidad del Zulia, Venezuela.
2477-9172 / 2550-6692 Derechos Reservados © 2022 Universidad Técnica de Ambato, Carrera de Enfermería. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los
términos de la Licencia Creative Commons, que permite uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente
citada.
Recibido: 27 de mayo 2022
Aceptado: 29 de junio 2022
RESUMEN
Introducción: La obesidad infantil se ha convertido en uno de
los problemas de salud pública más graves del siglo XXI.
Objetivo: Determinar la resistencia a la insulina (RI) y la
hiperinsulinemia en escolares prepúberes con exceso de peso.
Métodos: Se realizó un estudio transversal descriptivo,
comparativo, correlacional en 76 escolares, eutróficos y con
malnutrición por exceso, aparentemente sanos, evaluados por
clínica y antropometría. Se midieron los valores séricos de
glicemia e insulina y el HOMA-IR. Los resultados fueron
expresados en promedio y desviación estándar. En el análisis
estadístico se utilizó el programa Estadístico SPSS versión 24.0.
Se consideró p<0,05 confiabilidad estadística. Resultados: la
prevalencia de exceso de peso fue 34,21%, hiperinsulinemia
38,16% y resistencia a la insulina 53,95%. La hiperinsulinemia
mostró asociación significativa con el exceso de peso
(sobrepeso: 66,7% y obesidad: 64,3%) p<0,05, la resistencia a
la insulina resultó significativamente más prevalente en los
escolares obesos (92,9%) y con sobrepeso (83,3%), p>0,05. Los
valores séricos promedio de insulina e índice HOMA-IR
resultaron significativamente superiores en los escolares con
exceso de peso al comparar con los escolares con peso normal.
Conclusión: La prevalencia de obesidad infantil está en
ascenso e impone en la población afectada mayor riesgo de
padecer enfermedades crónicas, entre las que se encuentran la
resistencia insulínica. Son necesarios estudios ulteriores con el
fin de caracterizar a los niños con sobrepeso y obesidad desde
el punto de vista antropométrico, bioquímico y metabólico, y
definir así el riesgo de padecer las complicaciones crónicas
relacionadas con la obesidad.
Palabras clave: obesidad pediátrica, glicemia, insulina,
resistencia a la insulina.
ABSTRACT
Introduction: Childhood obesity has become one of the most
serious public health problems of the 21st century. Objective:
To determine insulin resistance (IR) and hyperinsulinemia in
overweight prepubertal schoolchildren. Methods: A
descriptive, comparative, correlational cross-sectional study
was carried out in 76 schoolchildren, eutrophic and with
excessive malnutrition, apparently healthy, evaluated by
clinical and anthropometry. Serum glycemia and insulin
values and HOMA-IR were measured. The results were
expressed as mean and standard deviation. The statistical
program SPSS version 24.0 was used for the statistical
análisis p<0.05 statistical reliability was considered. Results:
the prevalence of excess weight was 34.21%,
hyperinsulinemia 38.16% and insulin resistance 53.95%.
Hyperinsulinemia showed a significant association with
excess weight (overweight: 66.7% and obesity: 64.3%)
p<0.05, insulin resistance was significantly more prevalent in
obese schoolchildren (92.9%) and overweight (83.3%),
p>0.05. The mean serum values of insulin and the HOMA-IR
index were significantly higher in schoolchildren with excess
weight when compared to schoolchildren with normal weight.
Conclusion: The prevalence of childhood obesity is on the
rise and imposes on the affected population a greater risk of
suffering from chronic diseases, among which are insulin
resistance. Further studies are necessary in order to
characterize overweight and obese children from the
anthropometric, biochemical and metabolic point of view, and
thus define the risk of suffering obesity-related chronic
complications.
Keywords: pediatric obesity, glycemia, insulin, insulin
resistance
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Autor de correspondencia: Dra. Jorymar Yoselyn Leal Montiel, PhD. Doctora en Ciencias Médicas, Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Venezuela, correo
electrónico: jorymarleal@gmail.com.
INTRODUCCIÓN
La prevalencia creciente de obesidad infantil tanto en países
industrializados como en vías de desarrollo representa un serio
problema de salud pública mundial, catalogada por la
Organización Mundial de la salud (OMS) como “la epidemia del
siglo XXI” (1,2), debido a que está asociada no solo con la
persistencia de la obesidad en la edad adulta, sino también con
el desarrollo de futuras enfermedades crónicas no transmisibles
y un alto riesgo de muerte (3,4). Además, ocasiona estigmas
psicológicos y sociales, baja autoestima y depresión que les
hace personas vulnerables a la discriminación en su vida
personal y laboral. Estas secuelas médicas y psicológicas
ocasionadas por la obesidad y la aparición temprana de
enfermedades crónicas en adultos jóvenes durante sus años de
máxima productividad, contribuyen a una parte importante de los
gastos actuales de atención médica y generan costos
económicos adicionales a través de la pérdida de productividad,
el aumento de la discapacidad y la pérdida prematura de vidas
(5,6).
La OMS define la obesidad como la acumulación anormal o
excesiva de grasa que representa un riesgo para la salud (1). No
existe ningún método de medida de la grasa corporal que sea
fácil de realizar, preciso, reproducible, y correlacionable con la
morbilidad presente y futura. El índice de masa corporal (IMC),
una fórmula matemática que se obtiene dividiendo el peso
corporal en kilogramos entre la altura en metros al cuadrado
(kg/m2), es la medida de adiposidad preferida desde un punto de
vista clínico práctico y de salud pública, tanto en adultos como
en niños. Definir la obesidad en el niño y adolescente resulta
complicado. Para niños y adolescentes, el sobrepeso y la
obesidad se definen usando normogramas para del índice de
masa corporal, para la edad y el sexo específicos. El punto de
corte teórico para la misma sería el valor o percentil de IMC a
partir del cual el riesgo para la salud comenzase a
incrementarse significativamente. Identificar este valor es lo
difícil. Se aceptan los percentiles 85 y 95 para edad y sexo,
como puntos de corte para definir el sobrepeso y la obesidad,
respectivamente (7, 8).
Recientemente, la obesidad ha sido considerada una
enfermedad crónica, compleja y multifactorial caracterizada por
un aumento excesivo de grasa corporal, la cual se presenta
cuando hay un desequilibrio entre la ingesta energética y el
gasto calórico que involucra interacciones entre factores
genéticos, neuroendocrinos, metabólicos, psicológicos,
ambientales y socioculturales, con consecuencias devastadoras,
puesto que favorece el desarrollo de trastornos en diferentes
órganos y sistemas durante la infancia que se extienden a la
adultez temprana, tales como: diabetes mellitus tipo 2, síndrome
metabólico, hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria,
dislipidemias y trastornos renales, entre otros (9,10).
En las últimas décadas se ha visto un aumento dramático de la
obesidad y a la par de resistencia a la insulina, lo que hace
pensar que el factor ambiental juega un papel fundamental y
esto último es debido al incremento en la ingesta de alimentos
con alto contenido de carbohidratos y grasa, junto con una
disminución de la actividad física (11). El aumento global de la
obesidad en niños y adolescentes aumenta el riesgo de
resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. Por su parte, la
resistencia a la insulina tiene un papel fundamental en el
desarrollo del síndrome metabólico. Además, se observa un
agrupamiento de factores de riesgo cardiovascular en niños y
adolescentes con el grado más alto de resistencia a la insulina,
lo que sugiere que la enfermedad cardiovascular en adultos es
más probable que se desarrolle en estos jóvenes (12).
En la génesis de la obesidad infantil se plantea que hay un rol
en el hallazgo de hiperinsulinemia en ayunas causada por
señalización anormal de insulina en la transducción en hígado y
músculo, con pérdida de respuesta biológica de tejidos
periféricos a la acción de la insulina, llamada Resistencia a la
insulina (RI). La insulina, hormona anabólica, constituye la
principal hormona reguladora de los mecanismos de
homeostasis en el metabolismo de los glúcidos y de los lípidos
(13). Dentro de sus múltiples funciones, una de las principales
es la disminución de la glucemia, por lo que regula la
gluconeogénesis y la glucogenolisis hepática, además de
facilitar el transporte y entrada de la glucosa a la célula del tejido
muscular estriado y del tejido adiposo. Por estas razones, la RI
es la incapacidad de la insulina para mantener la homeostasis
glucídica por resistencia a la acción de la hormona en los tejidos
periféricos (hígado, músculo estriado, tejido adiposo y el
endotelio vascular), lo que conlleva a una hiperinsulinemia
compensatoria, asociada a un estado inflamatorio crónico. Esta
disminución de la capacidad de acción de la insulina, para
generar la respuesta fisiológica en el mantenimiento de la
homeostasis glucídica, trae como consecuencia una
hiperinsulinemia compensatoria que puede ser compatible con
una glucemia plasmática normal (12, 13).
Existen diferentes métodos para evaluar la resistencia a la
acción de la insulina que pueden ser agrupados en métodos
directos e indirectos. Los Métodos directos: (clamp euglicémico,
modelo mínimo de Bergman y el test de supresión de insulina
[TSI]), dada su complejidad, duración y coste, quedan relegadas
a la investigación de casos y controles en muestras reducidas y
en pacientes aislados. Los Métodos indirectos: basados en
respuesta glucémica e insulinémica a la sobrecarga de glucosa
como el índice HOMA, CIGMA, McAuley, FIRI, Raynaud,
QUICKI, entre otros, son los más utilizados, pero debido a su
menor precisión con respecto a los anteriores, su empleo queda
relegado a los estudios epidemiológicos y a investigaciones con
muestras amplias (14). El modelo de homeostasis (HOMA) para
evaluación de la resistencia a la insulina (HOMA-IR) derivan
estimaciones de la sensibilidad a la insulina a partir de modelado
matemático de las concentraciones sérica de la glucosa e
insulina en situación de ayunas, apoyando la utilidad en
pacientes pediátricos. A pesar de que los estudios de validación
de estos índices derivados en población pediátrica son escasos,
el HOMA es el que mejor ha pasado los controles de fiabilidad
para medir la sensibilidad a la insulina (14-16).
Dado el dramático aumento de la obesidad infantil y la
aparición entre las primeras complicaciones metabólicas que
involucra perturbaciones en el metabolismo de la glucosa que
eventualmente pueden conducir a la diabetes tipo 2; aunque en
niños, la incidencia de diabetes tipo 2 es poco frecuente en
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comparación con la observada en adultos, incluso con el mismo
grado de obesidad y por el contrario, se informa que la
resistencia a la insulina se observa con frecuencia en niños y
adolescentes con obesidad. El objetivo de la presente
investigación fue determinar la resistencia a la insulina, y la
hiperinsulinemia en escolares con exceso de peso.
MÉTODOS
Se realizó una investigación cuantitativa, transversal, descriptiva,
comparativa y correlacional. La población estuvo constituida por
463 niños y niñas en edad escolar (7 a 11,9 años) quienes
acudían a la Unidad Educativa “Maestra Ana Sánchez Colina”,
perteneciente al circuito escolar N°4 ubicada en el Barrio Buena
Vista, Parroquia Cacique Mara del Municipio Maracaibo, Estado
Zulia. Tras la aplicación de la fórmula para la estimación del
tamaño muestral, se estableció una muestra de 76 escolares
quienes cumplieron con los criterios de inclusión (edad de 7 a
11,9 años, asintomáticos, y con indicadores bioquímicos
negativos de infección) (17). La investigación se llevó a cabo
siguiendo los principios éticos en la investigación médica en
seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki (18),
por lo que fue aprobado por el Consejo Técnico del Instituto de
Investigaciones Biológicas de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Zulia, la Comisión de Bioética de la Universidad
del Zulia (Proyecto PEI N°: 2012000757), y el Comité de
Ética de la División de Estudios para Graduados de la Facultad
de Medicina de la Universidad del Zulia. Los padres o
representantes legales de los escolares, una vez informados,
dieron su consentimiento verbal y escrito para su inclusión en el
proyecto de investigación.
Evaluación clínico-antropométrica: Los escolares fueron
evaluados desde el punto de vista clínico-antropométrico. Los
datos fueron registrados a través de la historia clínica por
pediatras puericultores y nutricionistas certificados, quienes
recopilaron la siguiente información: datos personales,
antecedentes familiares y personales, patologías actuales,
evaluación física por órganos y sistemas, y evaluación
antropométrica (peso, talla, circunferencia de cintura, Índice de
Masa Corporal (IMC) (19). Tras la evaluación clínica se
seleccionaron los escolares sanos de ambos géneros, sin
antecedentes patológicos relevantes para la investigación
(endocrinopatías, nefropatías, trastornos genéticos), y sin
distinción de etnicidad y nivel socioeconómico, quedando la
muestra conformada por 147 escolares. Los niños y niñas con
evaluación clínica alterada no participaron en la investigación y
fueron canalizados hacia la especialidad correspondiente para
su apropiada valoración y tratamiento. El Índice de Masa
Corporal (IMC) se estimó utilizando la fórmula convencional
peso entre el cuadrado de la talla. Para el diagnóstico
antropométrico fueron utilizadas las tablas de IMC según edad y
género de la OMS, definiéndose como sobrepeso y obesidad
valores de IMC superiores a 1 y 2 desviaciones estándar,
respectivamente (20); los escolares con desnutrición fueron
referidos a consulta especializada en recuperación nutricional en
una institución hospitalaria de la ciudad.
Evaluación bioquímica: Una vez completada la evaluación
clínica - antropométrica, a los escolares seleccionados se les
tomó una muestra de sangre (5 mL) por punción transdérmica
de la vena cubital, en ayunas, entre las 7:00am y 8:30 am, la
cual fue dispuesta en dos tubos, uno con EDTA para la
evaluación hematológica, y otro sin anticoagulante. Las
muestras alicuotadas fueron trasladadas al Laboratorio de
Investigación en Malnutrición Infantil del Instituto de
Investigaciones Biológicas de la Facultad de Medicina donde
fueron sometidas a centrifugación a 3000 rpm durante 10
minutos. Una de las alícuotas fue trasladada al Centro de
Investigaciones Endocrino-Metabólicas de la Facultad de
Medicina de La Universidad del Zulia y empleada para el
procesamiento de glicemia e insulina. Los valores de glucosa en
sangre fueron detectados utilizando el método enzimático-
colorimétrico de la glucosa-oxidasa. Los valores de glucosa en
sangre en ayunas fueron expresados en mg/dl y se consideró
como normal los valores comprendidos entre 70 y 110 mg/dl. Se
definió hiperglicemia valores superiores a 110 mg/dl (21). Los
valores séricos de insulina fueron cuantificados a través del
método ELISA, Inmunoensayo amplificado mediante enzimas en
un solo paso. Se consideraron como normales los valores
referenciales de insulina según edad y género (22).
Luego de la obtención de las concentraciones séricas de
insulina y glicemia se estimó el índice Homeostasis Model
Analysis Insulin Resistance (HOMA-IR), dividiendo el
producto de la insulina en ayuno (mU/ml) y la glucosa en
ayuno (mmol/L) entre 22,5 (23). La resistencia a la insulina se
estableció en un punto de corte del HOMA-IR de 2,5 o
superior para individuos prepúberes y de 4 o superior para
postpúberes (24).
Análisis estadístico: El análisis estadístico se realizó
utilizando el paquete Estadístico SPSS versión 24.0 para
Windows. Los resultados obtenidos se presentaron a través
de tablas. Los valores fueron expresados en promedio como
medida de tendencia central con las desviaciones estándares
como medidas de dispersión, expresados en promedio y
desviación estándar ( ± DE). La normalidad de la
distribución de las variables se determinó a través de la
prueba de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilks,
observándose distribución normal en las variables talla,
glicemia. Estas variables se analizaron a través de la prueba t
de Student y el coeficiente de correlación de Pearson. Las
variables edad, peso, IMC, insulina, Índice HOMA-IR,
mostraron distribución no normal y fueron analizadas a través
de la prueba U de Mann-Whitney. Se consideró el 95% de
confiabilidad estadística con una p<0,05 (17).
RESULTADOS Y DISCUSION:
La obesidad en niños y adolescentes ha surgido como uno de
los problemas de salud pública más graves en el siglo XXI
(25). De acuerdo con reportes recientes de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de obesidad
infantil se ha incrementado notablemente en las ultimas 3
décadas, afirmándose para el año 2010 que 35 millones de
preescolares en países en vías de desarrollo presentaban
obesidad (20, 26).
De igual manera, en Venezuela el Instituto Nacional de
Nutrición ha reportado incremento de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el año 2007 hasta la actualidad
(27). En la presente investigación la prevalencia de obesidad
fue 18,42% y sobrepeso 15,79%. Estas cifras superan a las
reportadas en el año 2010 por el Instituto Nacional de
Nutrición en Venezuela a nivel nacional (sobrepeso 17,57% y
obesidad 9,83%), así como en el estado Zulia (sobrepeso
17,65% y obesidad 12,75%) (27). Estos datos sugieren que la
prevalencia de obesidad infantil en Venezuela va en
aumento. Cabe destacar que la prevalencia de sobrepeso fue
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mayor en niñas (66%), mientras que la obesidad fue más
prevalente en niños (85%).
La obesidad ahora se reconoce como una enfermedad
crónica o no transmisible. Como consecuencia del exceso de
tejido adiposo es posible objetivar toda una serie de
alteraciones en los diferentes órganos y sistemas.
Investigaciones recientes han aclarado la fisiopatología del
exceso de peso que conduce un estado inflamatorio
sistémico debido a la producción alterada de adipocinas.
proinflamatorias asociado con disminución de la sensibilidad
a la insulina contribuyendo con el riesgo de padecer
enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2 (28,
29). De allí, la complicación metabólica más importante es la
resistencia a la captación de glucosa inducida por insulina o
resistencia insulínica (RI). La RI se define como la
incapacidad de la insulina plasmática para, en
concentraciones habituales, promover la captación periférica
de glucosa, suprimir la gluconeogénesis hepática e inhibir la
producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lo
que ocasiona un aumento compensador de la secreción de
insulina que puede derivar en intolerancia a los hidratos de
carbono e, incluso, en DM2 cuando esta capacidad
compensadora fracasa (28, 29).
La obesidad y la diabetes tipo 2 están aumentando
globalmente los problemas de salud para jóvenes, con
importantes y ramificaciones de salud pública con respecto a
la morbilidad y mortalidad asociadas. Recientemente se ha
destacado la resistencia a la insulina en esta población de
riesgo. La medición de la resistencia a la insulina es
imprescindible para mejorar la comprensión de su
patogénesis, progresión y complicaciones, para facilitar la
evaluación de las estrategias de prevención e intervención, y
para investigar más a fondo las diferencias observadas entre
subgrupos de población definidos por etnia, sexo y etapa
puberal (29). Aunque la prevalencia de resistencia insulínica
está determinada por diversos factores tales como la edad,
género, etnicidad, y el estadio puberal, la obesidad parece
ser el factor más importante en la patogénesis de resistencia
insulínica (30).
La tabla I presenta las características antropométricas y
bioquímicas de los escolares estudiados según el género.
Obsérvese que en los escolares de género masculino las
concentraciones séricas de glucosa, y en las escolares de
género femenino las concentraciones séricas de insulina,
resultaron significativamente superiores.
TABLA I. VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS y BIOQUÍMICAS DE LOS ESCOLARES SELECCIONADOS SEGÚN EL
GENERO
VARIABLES
Escolares según género
Total
(n=76)
Femenino
(n=34)
p
X ± DE
ANTROPOMÉTRICAS
Edad (Años)
9,2± 1,7
9,4 ± 1,7
0,47
Peso (Kg)
34,0±9,4
34,4 ± 9,3
0,81
Talla (cm)
135,1±10,9
136,8 ± 11,5
0,22
IMC (Kg/m2)
18,34±2,85
18,04 ± 2,62
0,58
BIOQUIMICAS
Glicemia (mg/dL)
79,15±7,93
76,87 ± 7,41
0,02
Insulina (mUI/mL)
16,6±14,2
21,2 ± 19,3
0,02
Índice de HOMA-IR
3,24±2,58
4,02 ± 3,44
0,49
X: promedio; DE: desviación estándar. IMC: Índice de Masa Corporal
La Tabla II muestra la distribución de los escolares estudiados
según el diagnóstico nutricional-antropométrico y diagnóstico
metabólico. Nótese que la prevalencia de exceso de peso fue
34,21%, hiperinsulinemia 38,16% y resistencia a la insulina
53,95%. La hiperinsulinemia mostró asociación significativa con
el exceso de peso (sobrepeso: 66,7% y obesidad: 64,3%)
p<0,05. En relación con la resistencia a la insulina resultó
significativamente más prevalente en los escolares obesos
(92,9%) y con sobrepeso (83,3%) p>0,05.
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La resistencia insulínica, definida por un Índice HOMA-IR igual
o superior a 2,5, fue altamente prevalente en los escolares
estudiados (53,9%). Estas cifras son similares a las reportadas
por Calcaterra y cols (31), quienes detectaron en escolares y
adolescentes cifras de resistencia insulínica de 59,6%. Cabe
señalar que en los escolares con exceso de peso (sobrepeso y
obesidad) se observó la prevalencia más alta de resistencia
insulínica (88,4%) al comparar con la prevalencia detectada en
escolares con peso normal (11,6%). Estos hallazgos coinciden
con los reportados por Calcaterra y cols. (31).
En relación con la prevalencia global de hiperinsulinemia
detectada en la presente investigación (38,1%) fue superior a la
reportada por Zimmet y cols (32). Cabe resaltar que en
escolares con sobrepeso y obesidad se observó la prevalencia
más alta de hiperinsulinemia (66% y 64% respectivamente),
resultado que concuerda con los reportes publicados por
Calcaterra y cols (31). Adicionalmente, las niñas mostraron
valores más altos de Índice HOMA-IR e insulina que los niños,
aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Al respecto, y en concordancia con este estudio, diversos
autores observaron en las niñas valores de Índice HOMA-IR e
insulina significativamente más altos que en niños (33-36).
Estas diferencias entre niñas y niños han sido atribuidas a
diferencias en el estadio puberal y al grado de adiposidad (37).
Sin embargo, Wilkin y cols (38) y Peplies y cols (30) han
mostrado en niñas prepúberes valores de insulina e Índice
HOMA-IR más altos que en niños, sugiriendo que las niñas
poseen una predisposición intrínseca asociada al género de
desarrollar resistencia a la insulina, la cual es independiente del
estadio puberal y del estado nutricional (39).
En concordancia con estos resultados, Jefferi y cols. (40),
reportaron en su estudio sobre resistencia insulínica en niños
prepuberales que hasta un 50% de la varianza en la
prevalencia de resistencia insulínica entre niños y niñas con
predominio en este último grupo permanece sin explicación, y
sugieren la existencia de algunos genes vinculados con el
cromosoma X que podrían estar involucrados en la
predisposición a la resistencia insulínica en las niñas. Lo
anteriormente expuesto sugiere que el género femenino
constituye un factor predisponente en la aparición de
resistencia insulínica, así como diabetes mellitus,
especialmente si se asocia con otros factores de riesgo como la
obesidad y la predisposición genética. Por ello, es necesario en
las niñas con sobrepeso y obesidad determinar tempranamente
la presencia de RI, y en consecuencia instaurar cambios en los
hábitos nutricionales, así como incentivar la actividad física
desde la infancia temprana para minimizar el efecto aditivo que
ejerce el género femenino sobre la predisposición a la
resistencia insulínica.
La sensibilidad a la insulina es muy variable en los sujetos
sanos, y esta variabilidad se expresa con la edad, la raza,
grupos étnicos, el peso y la distribución de la grasa corporal;
también en los diferentes estados fisiológicos como la
pubertad, la gestación, el puerperio y la senectud; pero,
además, podemos apreciar su variabilidad, con diferentes tipos
de dieta, con la actividad física, con la presencia de
enfermedades (por ejemplo, la cirrosis hepática) y con el uso
de medicamentos. Existe una mayor sensibilidad a la insulina
en los niños que en las niñas alrededor de los 11 años, pero a
los 19 la sensibilidad a la insulina es menor, a pesar de la
disminución de la grasa corporal en los muchachos en la
adolescencia. Esto trae como consecuencia cambios en los
niveles de insulina en ayunas: es pequeña la disminución de
estos niveles de insulina en los niños, mientras que en las
niñas decrece a través de la adolescencia (40).
En la Tabla III se muestran los valores promedio de las
variables bioquímicas en los escolares estudiados según el
diagnóstico nutricional-antropométrico. Los valores séricos
promedio de insulina e índice HOMA-IR resultaron
significativamente superiores en los escolares con exceso de
peso al comparar con los escolares con peso normal.
TABLA II. DISTRIBUCIÓN DE LOS ESCOLARES ESTUDIADOS SEGÚN EL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL-
ANTROPOMÉTRICO Y METABÓLICO
ESCOLARES SEGÚN DIAGNOSTICO NUTRICIONAL-
ANTROPOMÉTRICO
Peso normal
n=50 (65,79)
Sobrepeso
n=12 (15,79)
Obeso
n=14 (18,42)
X2 (p)
n (%)
n (%)
n (%)
Glicemia: mg/dl
Normal n=76 (100)
50 (100)
12 (100)
14 (100)
Hiperglicemia
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Insulina: mUI/ml
Normal n=47 (61,84)
38 (76)
4 (33,3)
5 (35,7)
12,430 (0,002)
Elevada n=29 (38,16)
12 (24)
8 (66,7)
9 (64,3)
Índice de HOMA-IR
Normal n=35 (46,05)
32 (64)
2 (16,7)
1 (7,1)
19,185 (0,000)
Alta n=41 (53,95)
18 (36)
10 (83,3)
13 (92,9)
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Al analizar la correlación de las variables estudiadas, el IMC
mostró correlación significativa positiva con la Edad (0,376**),
el peso (0,862**) y la talla (0,499**), y correlación significativa
positiva débil con la glicemia (0,265*). Por su parte, la glicemia
mostró correlación significativa positiva moderada con la Edad
(0,326**), el Peso (0,335**) y la Talla (0,329**). La Insulina con
el HOMA-IR (0,981**). El HOMA IR mostró correlación positiva
débil con el peso (0,246*). Ver tabla IV.
Tabla IV. CORRELACIÓN DE LOS DATOS ANTROPOMÉTRICOS Y LOS RESULTADOS BIOQUÍMICOS
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
*. La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).
Otros estudios señalan, las medidas de sensibilidad a la
insulina y la insulinemia en ayunas en edades pediátricas
tienen una correlación ligeramente negativa, y sugieren que la
medida de insulinemia en ayunas no tiene el mismo valor que
en la población adulta, por lo que el índice HOMA puede no ser
útil en algunos estados fisiológicos como la pubertad en la cual
se encuentra levada. Al respecto, Goran y Gower
establecieron después de estudios de mesuración de la
insulinemia en el estadio puberal algunos puntos de cortes para
la misma; así determinaron para el estadio prepuberal valores
de inulinemia ≥ a 15 μU/mL, para la pubertad media (estadio
de Tanner de 2 a 4) valores ≥ a 30 μU/mL, y en el pospuberal
valores de 20 μU/mL, que sus autores plantean que son
valores similares a los de los adultos (41). Sin embargo, no
existen niveles de corte ni tablas con percentiles para este
universo de estudio.
Recientemente un estudio en un grupo de 171 niños y
adolescentes (89 niños de 4 a 10 años de edad y 82
adolescentes de 11 a 18 años de edad) con diferentes grados
de obesidad, practicando 4 índices basales de sensibilidad a la
insulina, el HOMA (homeostatic model assessment), el QUICKI
(quantitative insulin sensitivity check index), el FIRI (fasting
insulin resistance index) y el FGIR (la relación glucosa/insulina
en ayunas) para determinar cuál de ellos se correlacionaba
mejor con una resistencia a la insulina reflejados con niveles de
insulina en la curva de tolerancia glucosada oral (42). Los
resultados de este trabajo mostraron que a pesar de que el
HOMA es uno de los índices más utilizados en los adultos, en
este grupo de pacientes pediátricos, el índice QUICKI y la
relación glucosa /insulina (FGIR), son los que reflejaban con
más precisión el estado de resistencia insulínica. La validez de
HOMA-IR y QUICKI para evaluar la sensibilidad de la insulina
en niños y adolescentes obesos es particularmente importante
porque el uso de tales índices es más simple, más barato,
requiere menos mano de obra, menos tiempo y es más
aceptable para jóvenes que los estudios de abrazadera o los
FSIVGTT, especialmente si se necesitan mediciones repetidas
(42). Estas medidas simplificadas de la sensibilidad a la
insulina pueden facilitar estudios clínicos y epidemiológicos
muy necesarios, por lo que es necesaria su consideración en
futuras investigaciones.
La señalización de insulina en el tejido objetivo da como
resultado una gran variedad de resultados biológicos. Estos
eventos son esenciales para el crecimiento y desarrollo normal
TABLA III. VARIABLES BIOQUÍMICAS PROMEDIO EN LOS ESCOLARES ESTUDIADOS SEGÚN EL DIAGNOSTICO
NUTRICIONAL-ANTROPOMÉTRICO
ESCOLARES SEGÚN DIAGNOSTICO NUTRICIONAL-
ANTROPOMÉTRICO
p
Peso normal
n=50
Sobrepeso
n=12
X± DE
X± DE
Glicemia (mg/dl)
77,82 ± 7,99
80,55 ± 8,23
Insulina (mUI/ml)**
15,0 ± 16,2
21,3 ± 11,2
<0,05
Índice de HOMA-IR**
2,83± 2,76
4,34 ± 2,63
<0,001
X: promedio; DE: desviación estándar.
Edad
Peso
Talla
IMC
Glicemia
Insulina
HOMA IR
Edad
1
,687**
,825**
,376**
,326**
,007
,058
Peso
,687**
1
,861**
,862**
,335**
,172
,246*
Talla
,825**
,861**
1
,499**
,329**
,160
,214
IMC
,376**
,862**
,499**
1
,265*
,120
,189
Glicemia
,326**
,335**
,329**
,265*
1
-,049
,092
Insulina
,007
,172
,160
,120
-,049
1
,981**
HOMA IR
,058
,246*
,214
,189
,092
,981**
1
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y para la homeostasis normal de la glucosa, las grasas y el
metabolismo de las proteínas (43). Elucidar los eventos
intracelulares después de la activación de la RI ha sido el foco
principal de un gran número de investigadores durante
décadas. Dado que la alteración de la glucemia en ayunas es
muy infrecuente, como observamos en el presente estudio,
incluso en niños con alto riesgo de desarrollar diabetes, y que,
en contraste, la alteración de la tolerancia a la glucosa es
mucho más frecuente, ambos deberían incluirse como factores
de riesgo además de la presencia de DM2, siendo necesaria su
inclusión en el tamizaje de los escolares con RI.
Diversos estudios señalan, la causa principal de la resistencia a
la insulina en la infancia obedece a un patrón típico de
distribución de lípidos caracterizado por un aumento del
depósito de lípidos dentro de los tejidos sensibles a la insulina,
como el hígado y el músculo esquelético y dentro de las
vísceras. Este patrón de depósito de lípidos también se asocia
con la infiltración de tejidos intraabdominales con células del
sistema inmunitario, lo que induce una inflamación sistémica de
bajo grado que se observa típicamente en niños y adolescentes
obesos resistentes a la insulina (44). Por lo que la historia
clínica y un examen físico cuidadosos, junto con un estudio de
laboratorio básico, brindan pistas con respecto a la
estratificación del riesgo en niños obesos.
Por lo que, la resistencia a la insulina se define como un estado
metabólico en el cual los efectos periféricos titulares de la
insulina se encuentran disminuidos. La resistencia a la acción
de esta hormona se compensa mediante un aumento en su
secreción por parte de la célula β, resultando en la llamada
hiperinsulinemia compensadora. La resistencia a la insulina
incluye defectos en las acciones metabólicas y no metabólicas
de la insulina, tales como la homeostasis de la glucosa, de los
lípidos y de las proteínas, efectos mitógenos, diferenciación
celular, las modificaciones electrofisiológicas cardíacas y la
regulación del tono arterial. La resistencia a la acción de esta
hormona anabólica, se compensa con un aumento en su
secreción por parte de la célula β pancreática, de lo cual resulta
hiperinsulinemia, que prolonga el estado de RI
fundamentalmente por regulación en bajada de sus receptores
(45, 46). En consecuencia, la resistencia a la insulina
comprende un tejido adiposo disfuncional, la señalización de
insulina lipotóxica seguida de glucotoxicidad, estrés oxidativo e
inflamación de bajo grado. Estudios recientes muestran que,
además de los metabolitos (ácidos grasos libres, aminoácidos)
y las proteínas señalizadoras (miocinas, adipocinas,
hepatocinas), también los exosomas con su carga (proteínas,
ARNm y microARN) contribuyen a la conexión alterada entre el
músculo esquelético, el hígado y el tejido adiposo durante el
desarrollo de la resistencia a la insulina (45).
Desde hace varios años se ha acumulado suficiente evidencia
de que la RI y la hiperinsulinemia están involucradas en el
desarrollo de hipertensión arterial, obesidad y diabetes.
Igualmente, la hiperinsulinemia está altamente relacionada con
el desarrollo de dislipidemia caracterizada por aumento de las
VLDL y TAG y una disminución de las HDL favoreciendo la
aparición de ateroesclerosis. Otra de las patologías que se ha
encontrado fuertemente relacionada con la hiperinsulinemia y
la insulinoresistencia es la isquemia miocárdica, tanto en su
génesis como en su evolución, ya que se ha demostrado que
las posibilidades de supervivencia del miocito se ven reducidas
por la disminución de la captación de glucosa durante el
período isquémico. La hiperinsulinemia también se relaciona
con la hipertrofia miocárdica, probablemente debido al efecto
directo de la insulina sobre la elevación de la presión arterial,
bien por incremento en la reabsorción de Na+ o por
hiperactividad simpática (47-49).
Además, la hiperglucemia en ayunas y la resistencia a la
insulina en los niños afectan el recambio óseo y suprimen la
resorción ósea. Por lo que, la hiperglucemia disminuye la
resorción, particularmente en los niños, mientras que la
supresión de la resorción por la resistencia a la insulina fue
más pronunciada en las niñas. De allí que, la progresión de las
alteraciones que acompañan a la prediabetes puede interferir
con el modelado óseo y ser perjudicial para la calidad ósea en
etapas posteriores de la vida (50).
Lo anteriormente expuesto revela que, la obesidad tiene su
inicio muy temprano en la vida; por lo tanto, los niños escolares
constituyen un grupo vulnerable importante de esta
enfermedad multifactorial. Además, la resistencia a la insulina
es un trastorno importante en los niños obesos porque está
estrechamente relacionado con las enfermedades
cardiovasculares, diabetes y otras enfermedades metabólicas
crónicas no transmisibles con una elevada morbimortalidad en
la adultez temprana. Por lo que, se deben hacer esfuerzos
tanto para el reconocimiento de este riesgo metabólico, la
detección de RI y diabetes tipo 2 asociada y la orientación de
las personas afectadas para el tratamiento adecuado con
énfasis en la modificación del estilo de vida. Asimismo, se
necesita urgentemente implementar programas de prevención
de la obesidad infantil basados en la población que sean
efectivos y culturalmente apropiado, capaces de promover el
crecimiento saludable y la seguridad nutricional del hogar y
proteger a los niños de los incentivos para permanecer
inactivos o consumir en exceso alimentos de mala calidad
nutricional (51).
CONCLUSIONES
La prevalencia de obesidad infantil está en ascenso e impone
en la población afectada mayor riesgo de padecer
enfermedades crónicas, entre las que se encuentran la
resistencia insulínica. Son necesarios estudios ulteriores con el
fin de caracterizar a los niños con sobrepeso y obesidad desde
el punto de vista antropométrico, bioquímico y metabólico, y
definir así el riesgo de padecer las complicaciones crónicas
relacionadas con la obesidad.
INFORMACIÓN SOBRE FUENTES DE FINANCIACIÓN DE
LAS INVESTIGACIONES
Financiado por la Universidad del Zulia y el Ministerio del Poder
Popular para la Ciencia Tecnología e Innovación, a través del
programa de estímulo al investigador, Proyecto PEI N°:
2012000757.
CONFLICTO DE INTERESES
Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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