Martínez J / Enfermería Investiga, Investigación, Vinculación, Docencia y Gestión Vol. 7 No. 4 2022 (Diciembre – Enero)
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EVALI: LESIÓN PULMONAR ASOCIADA AL CIGARRILLO ELECTRÓNICO O VAPEO
EVALI: LUNG INJURY ASSOCIATED WITH THE ELECTRONIC CIGARETTE OR VAPE
Julia Isabel Martínez Gutiérrez1 https://orcid.org/0000-0003-2956-4910
Asesor Docente del postgrado de Pediatría del Hospital Miguel Pérez Carreño. Adscrito a la Universidad Central de Venezuela
2477-9172 / 2550-6692 Derechos Reservados © 2022 Universidad Técnica de Ambato, Carrera de Enfermería. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo
los términos de la Licencia Creative Commons, que permite uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente
citada.
Recibido: 05 de julio 2022
Aceptado: 05 de agosto 2022
RESUMEN
Introducción: Evali por sus siglas en inglés (e-cigarette or
vaping associated lung injury), describe la lesión pulmonar
asociada al uso de cigarrillos electrónicos o vaper. En 2019 los
Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de
Estados Unidos, reportaron más de 2.807 casos de pacientes
con daño pulmonar. Objetivo: Realizar un análisis clínico,
diagnóstico y terapéutico del uso de los cigarrillos electrónicos o
vaper. Métodos: Se realizó una revisión documental descriptiva,
a través de la búsqueda en base de datos: PubMed, Medline,
Scielo, Elsevier y Google Académico, en los últimos 5 años, en
idiomas inglés y español. Desarrollo: El Evali, es más frecuente
en adolescentes y adultos jóvenes, entre 18 y 35 años. Los
cigarrillos electrónicos poseen combinados con
tetrahidrocanabinol (THC) y mezclas de nicotina, los cuales son
inhalados algunas veces como terapéutica para erradicar el
tabaco y otras hasta por moda. Los síntomas predominantes
son: tos no productiva, dolor torácico pleurítico, dificultad para
respirar, hipoxemia e insuficiencia respiratoria aguda; además
algunos casos con diarrea, vómitos y otros síntomas generales.
Los criterios de casos confirmados son: -Uso de cigarrillo
electrónico ("vapear") durante 90 días antes del inicio de
síntomas. -Radiografía y/o tomografía axial computarizada de
tórax (TAC) con imágenes de opacidad o en vidrio esmerilado. -
Ausencia de infección pulmonar. Conclusiones: El impacto de
afecciones respiratorias graves y muertes, deja preocupación e
inquietud mundial. El daño del cigarrillo electrónico o vaper en
las vías respiratoria y pulmones debe seguir siendo objeto de
estudio. Las autoridades sanitarias, educativas y organizaciones
mundiales deben informar, prevenir y luchar por la regulación del
uso de cigarrillos tradicionales, electrónicos y derivados del
tabaco
Palabras clave: lesión pulmonar, productos de tabaco, nicotina,
vapeo, sistemas electrónicos de liberación de nicotina
ABSTRACT
Introduction: Evali for its acronym in English (e-cigarette or
vaping associated lung injury), describes the lung injury
associated with the use of electronic cigarettes or vaper. In 2019,
the United States Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) reported more than 2,807 cases of patients with lung
damage. Objective: To carry out a clinical, diagnostic and
therapeutic analysis of the use of electronic cigarettes or vapers.
Methods: A descriptive documentary review was carried out,
through the search in databases: PubMed, Medline, Scielo,
Elsevier and Google Scholar, in the last 5 years, in English and
Spanish languages. Development: Evali is more frequent in
adolescents and young adults, between 18 and 35 years of age.
Electronic cigarettes have combinations with
tetrahydrocannabinol (THC) and nicotine mixtures, which are
sometimes inhaled as therapeutics to eradicate tobacco and
other times even for fashion. The predominant symptoms are:
non-productive cough, pleuritic chest pain, shortness of breath,
hypoxemia and acute respiratory failure; also some cases with
diarrhea, vomiting and other general symptoms. The criteria for
confirmed cases are: -Use of electronic cigarettes ("vaping") for
90 days before the onset of symptoms. -X-ray and/or computed
tomography of the thorax (CT) with opacity or ground glass
images. -Absence of lung infection. Conclusions: The impact of
serious respiratory illnesses and deaths leaves concern and
concern worldwide. The damage of the electronic cigarette or
vaper in the respiratory tract and lungs must continue to be
studied. The health and educational authorities and world
organizations must inform, prevent and fight for the regulation of
the use of traditional, electronic and tobacco-derived cigarettes
Keywords: lung injury, tobacco products, nicotine, vaping,
electronic nicotine delivery systems
Autor de correspondencia: Dra. Esp. Julia Isabel Martínez Gutiérrez. Correo electrónico: juliaisabelmartinez@gmail.com
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INTRODUCCIÓN
Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
de los EE.UU, la Administración de Alimentos y Medicamentos
de ese país (FDA), departamentos de salud estatales, locales y
otras entidades clínicas en el área de la salud pública,
comenzaron a realizar seguimiento en el año 2019 a un aumento
de casos de pacientes con lesiones pulmonares asociadas al
uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo: “EVALI”,
por sus siglas en inglés: e-cigarette or vaping associated lung
injury. En sus Reportes Semanales de Morbilidad y Mortalidad
(MMWR) hasta el 18 de febrero del 2020, en el CDC se había
notificado un total de 2807 casos de pacientes hospitalizados, se
habían confirmado 68 muertes en 29 estados y el Distrito de
Columbia, las edades de las personas afectadas iban entre 15 a
75 años, el mayor porcentaje de pacientes con síntomas estaba
entre los 18 y 34 años de edad, la mediana de edad de los
pacientes fallecidos fue de 49.5 años (1). Al menos 2022
pacientes hospitalizados tenían datos sobre uso de sustancias y
de estas, el 82 % reportó usar productos que contenían
tetrahidrocanabinol (THC) y 57 % reportó usar combinaciones
que contenían nicotina.
Actualmente los casos han disminuido, probablemente por todas
las campañas de concientización que tomaron ante esta alarma
reportada, por las fuerzas de orden público en relación con
productos ilícitos y la regulación del uso de los cigarrillos
electrónicos. El Ministerio de Sanidad Español, publicó un
informe completo sobre los cigarrillos electrónicos, su situación
actual y la evidencia disponible sobre sus efectos, además de
las regulaciones sobre su uso (2).
Los dispositivos empleados son los cigarrillos electrónicos (e-
cigarritte), también conocidos como vaporizador electrónico (1,3)
narguiles electrónicos o e-hookahs, plumas de vapor, sistemas
de tanque, mods, sistemas de suministro de nicotina (ENDS, por
sus siglas en inglés); estos contienen una batería que calienta
un líquido, transformándolo en “vapor” y que la persona inhala.
A pesar de que el “vapor” es en realidad un aerosol, es de aquí
donde surge el neologismo de “vapear” y la denominación de
“vapeadores” a los dispositivos que permiten hacerlo; y por ende
su empleo se le conoce comúnmente como “vapeo” o “vapear”
(4). El Objetivo de este estudio es realizar un análisis clínico,
diagnóstico y terapéutico del uso de los cigarrillos electrónicos o
vaper
MÉTODOS
Se realizó una investigación de diseño documental con carácter
descriptivo y exploratorio, el cual permitió escoger bibliografía
referente a la problemática planteada. Estrategia de búsqueda:
se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos publicados en
el período 2019- 2022, en idioma inglés y español, en las cuales
se utilizaron los DeCS: cigarrillo electrónico, vaper, daño
pulmonar, evali. El criterio de selección estuvo basado en
artículos de revistas científicas indexadas en bases de datos
científicas como PubMed, Medline, Scielo, Elsevier y Google
Académico.
Dentro de los criterios de inclusión se encuentra: a) Ser artículos
relevantes y tener correspondencia con los tópicos de
investigación, b) Accesibilidad al artículo original, c)
Revisiones sistemáticas, mientras que en los criterio de
exclusión están: Ser artículos repetidos, no disponibles en
versión completa y en sistemas biológicos diferentes al de
interés.
Criterios éticos
En relación a los aspectos éticos, esta investigación
documental se cumplieron normas y principios universales
de ética establecidos a fin de evitar difusión de información con
fines deshonestos, garantizar la total transparencia en la
investigación, así como se resguardó la propiedad intelectual
de los autores, realizando la correcta referenciación y citado
bajo las normas Vancouver.
DESARROLLO
Definición de Caso
El brote de pacientes publicados en Illinois y Wisconsin en 2019
(5), permitió al CDC usar criterios que le permitieran clasificar
inicialmente como casos confirmados de EVALI (6) a las
personas que cursaban con los siguientes criterios:
CLASIFICACIÓN
DE CASOS
CRITERIO ESTADISTICO
CONFIRMADO
1. Usar un cigarrillo electrónico ("vapear") durante los 90 días antes
del inicio de los síntomas.
2. Radiografía y/o Tomografía axial computarizada de Tórax (TAC)
con imágenes de opacidad o en vidrio esmerilado.
3. Ausencia de infección pulmonar.
4. No hay evidencia en la historia clínica de diagnósticos plausibles
alternativos (cardíaco, reumatológico o neoplásico).
PROBABLE
1. Usar un cigarrillo electrónico ("vapear") durante los 90 días antes
del inicio de los síntomas.
2. Infiltrado pulmonar, como opacidades en la radiografía simple de
tórax u opacidades en vidrio esmerilado en la tomografía
computarizada de tórax
3. Infección identificada a través de cultivo o PCR, pero el equipo
clínico cree que esta no es la única causa del proceso de
enfermedad respiratoria subyacente ó no se cumplen los criterios
mínimos para descartar infección pulmonar.
4. No hay evidencia en la historia clínica de diagnósticos plausibles
alternativos.
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Estas definiciones de casos están destinadas a la vigilancia y no
al diagnóstico clínico.
Manifestaciones Clínicas
La mayoría de los pacientes cursaban con enfermedad pulmonar
posterior al uso de cigarrillos electrónicos combinados con THC
y mezclas de nicotina, varios días o semanas antes de la
hospitalización presentaban:
-Síntomas Respiratorios: tos no productiva, dolor torácico
pleurítico o dificultad para respirar, hipoxemia e insuficiencia
respiratoria aguda, hemoptisis; los pacientes más graves
llegaron a requerir: soporte respiratorio, uso suplementario de
oxígeno y hasta la intubación endotraqueal o ventilación
mecánica.
-Síntomas Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor
abdominal y diarrea.
-Síntomas Generales: taquicardia, fiebre, cefalea, astenia,
escalofríos o fatiga y hasta pérdida de peso. (7,8)
En un estudio transversal realizado en California, el uso de
cigarrillos electrónicos entre adolescentes y adultos jóvenes se
asoció con síntomas respiratorios adversos, incluidos síntomas
de asma y bronquitis. Benjamin W. Chaffee y et al documentó
que los síntomas asociados: bronquitis, sibilancias o “pitos” en
crisis de asma, dificultad para respirar y cansancio fácil, fueron
significativamente más comunes desde el punto de vista
estadístico entre los usuarios de cigarrillos electrónicos que
entre los no usuarios (9)
Muchos pacientes recibieron inicialmente un diagnóstico de
infección y fueron tratados empíricamente con antibióticos sin
mejoría, por lo cual fue determinante para el diagnóstico
descartar patologías virales, bacterianas, etc (5,6), así mismo
tampoco hubo otras patologías asociadas, ni cardiacas, ni
reumatológicas, ni autoinmunes o cancerígenas que justificaran
los síntomas. En los paraclínicos se reportaban leucocitosis,
hiponatremia e hipokalemia.
Debido a que estos síntomas son inespecíficos, EVALI
representa un diagnóstico de exclusión y lo primero que suele
plantearse son procesos infecciosos, por ende, obtener un
historial de vapeo, determinar las características clínicas, los
cambios anatomopatológicos y los hallazgos radiológicos se
hace preponderante (6). En los últimos dos años ha aumentado
la investigación sobre los daños que causa el cigarrillo
electrónico sobre la vía respiratoria y consecuencias en el
organismo (10)
Daño Pulmonar Asociado al VAPER
Con el aumento del vapeo, también aumenta el conocimiento de
los efectos irritantes, tóxicos y potencialmente cancerígenos en
los pulmones de la mezcla de sustancias empleadas para tal
práctica (11). Hay mayores emisiones químicas del humo del
cigarrillo de tabaco que de la mayoría de los productos de
cigarrillos electrónicos, sin embargo, los químicos en los líquidos
electrónicos y sustancias adicionales generados durante la
aerosolización de los líquidos electrónicos también tienen
propiedades tóxicas potenciales (12). Se ha propuesto que el
estrés oxidativo es el principal impulsor de la toxicidad a nivel
celular, aumento de las citoquinas proinflamatorias, daño
oxidativo del ADN y reducción de la viabilidad celular (13,14).
Otro grupo demostró una disfunción aguda de las células
endoteliales después de la exposición a aerosoles de cigarrillos
electrónicos, pero destaca la incertidumbre que rodea las
consecuencias y los resultados a largo plazo.
Se desconoce el mecanismo exacto detrás de las lesiones
pulmonares observadas en EVALI, sin embargo, en aquellos
pacientes a quienes se le practicó un lavado broncoalveolar se
evidenció un daño en el tejido intersticial. Esto hallazgo ha sido
estudiado por Crotty y colaboradores (13), quienes describieron
un par de hipótesis que pudieran explicar los mecanismos
subyacentes a la lesión pulmonar producida por el vapeo, la
primera: “Daño Directo”: una sustancia química inhalada dentro
del aerosol creado por vapeo es directamente citotóxica para
ciertas células pulmonares, lo que provoca necrosis celular,
inflamación neutrofílica y daño colateral. La segunda hipótesis
plantea: “fenómeno de dos golpes”: la inhalación de los
ingredientes básicos de los líquidos electrónicos (propilenglicol y
glicerina) dentro de los aerosoles derivados de dispositivos
electrónicos conduce a alteraciones en el estado homeostático
de las células inmunitarias pulmonares, de modo que cuando un
inhalante normalmente bien tolerado llega a los pulmones,
inclina la balanza y desencadena una inflamación masiva.
En este sentido, muchos han investigado el efecto negativo que
pudiera tener la Vitamina E (13), el mecanismo exacto por el cual
ella puede mediar en la lesión pulmonar es incierto; sin embargo,
los estudios sugieren que el acetato de vitamina E altera el
funcionamiento del surfactante pulmonar, ésta suele emplearse
frecuentemente en mezclas de vapeo y pudiera contribuir a la
citotoxicidad directa en las células pulmonares, lo que llevaría a
necrosis, reclutamiento y activación de neutrófilos, daño
colateral y edema pulmonar. Para apoyar el mecanismo de daño
directo, se sabe que el diacetilo, una sustancia química que se
agrega a los líquidos electrónicos para dar un sabor a
mantequilla, causa bronquiolitis obliterante (pulmón de palomitas
de maíz), una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias
pequeñas.
La vía aérea, el epitelio bronquial y los alveolos sufren
consecuencias claras durante el proceso de vapeo. Se describe
un aumento en la resistencia al flujo aéreo dentro de la luz del
bronquio con mayor facilidad para la hiperreactividad de las vías
respiratorias, dada por la inflamación, aumento de los eosinófilos
en las vías respiratorias, niveles elevados de citoquinas y
alteración de la respuesta inmunológica a la infección.
Adicionalmente, en el epitelio bronquial disminuye el “clearence
mucociliar” alterándose uno de sus más valiosos mecanismos de
defensa. Los productos de vapeo también alteran la
homeostasis de los lípidos pulmonares al activar los macrófagos
alveolares y neutrófilos. Gost y colaboradores (16) describe que
el uso crónico de cigarrillos electrónicos aumenta los niveles de
elastasa de neutrófilos y metaloproteasa de matriz en el pulmón.
Esto interrumpe el equilibrio proteasa-antiproteasa al aumentar
la proteólisis en los pulmones, las proteasas modulan la
señalización celular, la inflamación, la remodelación de tejidos y
el reclutamiento de leucocitos a través de la escisión de sus
proteínas diana, el vapeo induce la liberación de proteasa
dependiente de nicotina de las células inmunitarias pulmonares
residentes. Por lo tanto, puede poner a los vapeadores en riesgo
de desarrollar una enfermedad pulmonar crónica al dañar la
arquitectura normal del tejido.
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Las pruebas de función pulmonar también se ven alteradas, los
pacientes con EPOC y bronquitis crónica que usan cigarrillos
electrónicos tienen un mayor riesgo de exacerbaciones en
comparación con aquellos que nunca han usado cigarrillos
electrónicos, su evaluación espirométrica tras exponerse a los
aerosoles de vaper, muestra un aumento en la resistencia al flujo
de aire, con trastornos restrictivos y una disminución en el óxido
nítrico exhalado (15). También se han publicado casos con
trastornos de difusión, demostrado en los estudios de medición
de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)
(17).
Relación Clínico-Radiológica
Se han encontrado diversos patrones de imágenes radiológicas
en estos enfermos, no existen imágenes patognomónicas de
Evali. En un estudio realizado por Henry et al. de 34 casos de
EVALI (18,19), identificaron al menos 4 patrones de afectación
asociadas al uso de cigarrillos electrónicos: neumonía
eosinofílica aguda, daño alveolar difuso, neumonía organizativa
y neumonía lipoidea, además de algunos casos con patrones
variados. Otras investigaciones (19,20) también describieron
radiológicamente estos patrones de imágenes de lesión
pulmonar además de hemorragia alveolar difusa, neumonitis por
hipersensibilidad y neumonía intersticial de células gigantes Los
hallazgos radiográficos reportaban opacidades difusas en vidrio
esmerilado, mayormente bilaterales, otras veces con
consolidación, también con afectación del intersticio
peribroncovascular y engrosamiento del tabique interlobulillar,
en algunas ocasiones se pueden observar pequeños derrames
pleurales. Estos hallazgos fueron comunes en adolescentes,
adultos jóvenes y mayores según casos reportados (20).
Alteraciones Histológicas
La histopatología de la enfermedad pulmonar aguda relacionada
con el uso de cigarrillos electrónicos (vapeo) se caracteriza por
patrones de lesión pulmonar aguda, lo que respalda la
afirmación de que el vapeo puede causar daño pulmonar grave
(21). Los hallazgos mostraron lesión pulmonar aguda, incluida
neumonía organizada y/o daño alveolar difuso. Las
características comunes fueron tapones de fibroblastos,
membranas hialinas, exudados fibrinosos, hiperplasia de
neumocitos tipo 2 y organización intersticial. Se describen
características histopatológicas individuales que incluyen
neumonía organizada, macrófagos espumosos, inflamación
intersticial, exudados fibrinosos, edema intersticial y membranas
hialinas (14,21)
Diagnóstico
El diagnóstico de la EVALI es de exclusión y de probabilidad
clínica, por lo que es importante una correcta historia clínica que
incluye todas las formas de tabaquismo, la exposición a THC y
otras sustancias y la exclusión de enfermedades infecciosas.
Tratamiento
El manejo de estos pacientes requirió hospitalización, en un alto
porcentaje ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UCI),
administración de oxígeno con soporte respiratorio y en casos
severos requirieron intubación u oxigenación por membrana
extracorpórea (22), además del uso de corticosteroides
sistémicos, siendo en EVALI el tratamiento de elección, se han
recomendado ciclo corto a dosis moderadas (prednisona 40-
60mg durante 5-10 días). La mayoría de estas lesiones
mejoraron después de iniciar el tratamiento con esteroides (23),
sin embargo, en 2019 hubo reporte de muertes con más de 65
casos, también se debe destacar que hay publicación en prensa
de casos que ameritaron trasplante pulmonar después de estar
afectados posterior al vapeo (24)
CONCLUSIONES
El impacto de este brote de pacientes con afecciones
respiratorias graves y decesos en los Estados Unidos, sin duda
deja preocupaciones e inquietud en todo el mundo. Aun cuando
no se conocen los mecanismos exactos y hace falta profundizar
más sobre cual o cuales de las sustancias están produciendo
este daño pulmonar, podemos afirmar que los cigarrillos
electrónicos NO son inocuos y por el contrario causan procesos
inflamatorios importantes y daño en la vía aérea.
Muchos fabricantes de estos dispositivos y hasta personal de
salud, planteó inicialmente que los cigarrillos electrónicos podían
ser de ayuda para dejar de fumar, sin embargo, esto NO ha sido
respaldado por una sola sociedad científica pediátrica o
respiratoria importante porque su eficacia para dejar de fumar no
está probada y se ha estudiado muy poco. Además, recomendar
su uso es un riesgo social de aceptación de la adicción. Los
cigarrillos electrónicos son potentes desencadenantes de la
inflamación de las vías respiratorias, lo que provoca efectos
respiratorios adversos como EVALI, contienen toxicidades que
se superponen con las del tabaco, además de toxicidades
propias.
Existe un arsenal de herramientas basadas en evidencia
científica que pueden ser prescritas para ayudar a las personas
abandonar el cigarrillo; emplear el uso de cigarrillos electrónicos
como una opción para dejar de fumar, ha sido por el contrario un
estímulo comprobado para que muchos adolescentes se inicien
en la adicción al cigarrillo tradicional.
FDA en USA, emitió cartas de advertencia notificando a diez
compañías comercializadoras de cigarrillos electrónicos la
retirada del mercado de estos productos, así como los líquidos
para cigarrillos electrónicos por no tener la autorización
requerida. "La FDA continúa dando prioridad a la aplicación de
la ley en contra de los productos de cigarrillos electrónicos,
específicamente los más atractivos y accesibles para los jóvenes
El esfuerzo de organismos mundiales, sociedades científicas,
académicas, autoridades sanitarias de cada país y miembros
activos de la sociedad en general, debe continuar orientado a
evitar el consumo de tabaco, nicotina y sus derivados, así como
a evitar el vapeo, pues empiezan a documentarse daños
pulmonares claros como los descritos y aún se desconoce los
efectos que a largo plazo pudieran aparecer.
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