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COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR COLECISTITIS ALITIÁSICA EN PACIENTE CON SITUS INVERSUS TOTALIS
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY OF AN ALITHIASIC CHOLECYSTITIS IN PATIENT WITH SITUS INVERSUS
TOTALIS
Carlos Blacio V1 https://orcid.org/0000-0003-0547-3360, David Bastidas M2 https://orcid.org/0000-0001-8224-2799, Josselin
Paredes A2 https://orcid.org/0000-0002-8166-7952, Antonio Orquera A3 https://orcid.org/0000-0002-1132-0486
1Especialista en Cirugía General y Laparoscópica, Hospital Docente Ambato, Ecuador.
2Servicio de Cirugía, Hospital General Docente Ambato, Ecuador.
3Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Nº1, Ecuador.
2477-9172 / 2550-6692 Derechos Reservados © 2023 Universidad Técnica de Ambato, Carrera de Enfermería. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo
los términos de la Licencia Creative Commons, que permite uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente
citada.
Recibido: 01 de octubre 2022
Aceptado: 27 de diciembre 2022
RESUMEN
Introducción: La Incidencia de Situs Inversus Totalis (SIT) es
de 1:400.000 nacidos vivos, caracterizada por error en la
migración de órganos torácicos y abdominales durante el
desarrollo embrionario, colocándose como una “imagen de
espejo” con respecto al eje sagital de la posición anatómica
normal, puede ser parte del síndrome de Kartagener, donde
además existe infertilidad e infecciones respiratorias a
repetición. La colecistitis o inflamación de la vesícula biliar, es
una patología frecuente, que, asociado al SIT, presenta
manifestaciones clínicas especiales por la ubicación del dolor
en lado izquierdo del abdomen, lo que retrasa el diagnóstico y
la resolución. Objetivo: Reportar un caso de Colecistitis
alitiásica y Situs Inversus Totalis. Descripción del caso:
Paciente femenina de 72 años, que acudió a emergencias en
varias ocasiones por dolor tipo cólico, en hipocondrio
izquierdo, estudios como ecografía abdominal,
ecocardiograma confirma la presencia de SIT y Colecistitis
alitiásica. El laboratorio expresa leucocitosis. Se programa la
Colecistectomía por vía laparoscópica, realizando el
procedimiento quirúrgico con la distribución de los trócares en
forma de espejo, mirando hacia el lado izquierdo del paciente.
Evolución clínica: satisfactoria sin complicaciones. Se
establece protocolo para descartar Síndrome de Kartagener,
en vista de antecedentes respiratorios. Conclusiones: La
colecistitis es una patología con una alta incidencia, pero en
combinación con el SIT es poco frecuente. La mayoría de los
pacientes con SIT, tienen una vida normal, su diagnóstico
precoz orienta ante la presencia de patologías quirúrgicas
agudas, con características clínicas especiales como la
ubicación del dolor en el lado opuesto, retrasando el
diagnóstico y la resolución quirúrgica con abordaje en
modalidades especiales
Palabras clave: colecistitis alitiásica, colecistectomía,
síndrome de Kartagener, situs inversus.
ABSTRACT
Introduction: The incidence of Situs Inversus Totalis (SIT) is
1:400,000 live births, characterized by an error in the migration
of thoracic and abdominal organs during embryonic
development, positioning itself as a "mirror image" with respect
to the sagittal axis of the normal anatomical position, it may be
part of Kartagener's syndrome, where there is also infertility
and recurrent respiratory infections. Cholecystitis or
inflammation of the gallbladder is a frequent pathology, which,
associated with SIT, presents special clinical manifestations
due to the location of pain on the left side of the abdomen,
which delays diagnosis and resolution. Objective: To report a
case of acalculous cholecystitis and Situs Inversus Totalis.
Description of the case: A 72-year-old female patient, who
went to the emergency room on several occasions due to
colicky pain in the left hypochondrium, studies such as
abdominal ultrasound, echocardiogram confirmed the
presence of SIT and acalculous cholecystitis. The laboratory
expresses leukocytosis. Laparoscopic cholecystectomy is
scheduled, performing the surgical procedure with the
distribution of the trocars in the form of a mirror, looking towards
the left side of the patient. Clinical evolution: satisfactory
without complications. A protocol is established to rule out
Kartagener's Syndrome, in view of a respiratory history.
Conclusions: Cholecystitis is a pathology with a high
incidence, but in combination with SIT it is rare. Most of the
patients with SIT have a normal life, their early diagnosis guides
the presence of acute surgical pathologies, with special clinical
characteristics such as the location of the pain on the opposite
side, delaying the diagnosis and surgical resolution with an
approach in modalities specials
Keywords: acalculous cholecystitis, cholecystectomy,
Kartagener syndrome, situs inversus.
Autor de correspondencia: Dr. David Bastidas. Correo electrónico: dr.davidbast@hotmail.com
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INTRODUCCION
El “situs inversus” es una condición genética autosómica
recesiva que se manifiesta en aproximadamente el 0,00025%
(1:400.000) de la población según reportes epidemiológicos
(1). Es una afección rara, en la cual hay un error en la
migración de los órganos torácicos y abdominales durante el
desarrollo del embrión, colocándose éstos como una “imagen
de espejo” con respecto al eje sagital de la posición anatómica
normal de un individuo (2,3). Es de curso mayoritariamente
asintomático debido a que las funciones de los órganos vitales
generalmente no se ven afectadas (4), pero puede producir
variedad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento para
las diferentes patologías que pueden presentarse (5).
El diagnóstico de SIT pasa inadvertido en aproximadamente
45% de los casos, llegando al diagnóstico accidentalmente
durante el transoperatorio de otra patología o como hallazgo
imagenológico (6). Esta malformación generalmente va
asociada con otras malformaciones y con otras enfermedades
genéticas como el síndrome de Kartagener y el síndrome de
Ivemark, que suele presentarse en el hombre (6).
El síndrome de Kartagener, se manifiesta con una discinesia
ciliar primaria (afección de la microestructura de los brazos de
dineína en el cilio), que afecta especialmente a la superficie de
las células epiteliales respiratorias, por lo que, presentan
infecciones respiratorias (superiores e inferiores) frecuentes
que responden a la antibioticoterapia de rutina (7). De igual
forma, a nivel del tracto urogenital, los que padecen este
síndrome presentan infertilidad, ya que no hay movimiento de
los espermatozoides, ni movimiento del óvulo a través de las
trompas de Falopio. Lo mencionado se reúne en una triada
patognomónica de este síndrome: situs inversus, sinusitis
(afecciones respiratorias) e infertilidad.
Es poco el porcentaje de pacientes que presentan la Triada de
Kartagener per se y aún menos los que asocian otra patología
como las previamente descritas, sin embargo, es necesario
identificar a este tipo de pacientes, orientarlos sobre su
condición e indicar la importancia de mencionarla cuando por
cuestiones de enfermedad entren en contacto con un servicio
de salud. Es aún mayor, la relevancia cuando se presenta un
cuadro de resolución quirúrgica pues entre los cirujanos “el
diagnóstico preciso determina una conducta adecuada para su
manejo, estimando para ello una cirugía programada,
previniendo todas las contingencias posibles y evitar
complicaciones (8).
La presencia de patologías de la vesícula biliar con colecistitis
o litiasis vesicular sintomática en un paciente con SIT conlleva
no sólo a dudas diagnósticas, sino que además constituye un
verdadero desafío terapéutico, ya que cualquier procedimiento
quirúrgico es técnicamente más difícil en estos pacientes
(sobre todo, la colecistectomía laparoscópica debido a las
anormalidades anatómicas que presentan) (9).
En relación con la cirugía laparoscópica, es considerada hoy
en día, como uno de los procedimientos más usados en el
mundo por sus múltiples beneficios, sin embargo, no se
encuentra exenta de presentar complicaciones durante su
desarrollo (10). “El primer caso de Colecistectomía
Laparoscópica fue en un paciente con situs inversus totalis
realizada en 1991” (11). Para el cirujano laparoscopista, es
muy importante la identificación de estos pacientes ya que la
estrategia quirúrgica que se lleva a cabo se modifica en varios
puntos, por ejemplo: la colocación de los puertos de trabajo; la
ubicación de la torre de laparoscopia y la posición de los
miembros del equipo quirúrgico (12-15).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente femenina de 72 años, que ha acudido al servicio de
emergencias en varias ocasiones por dolor abdominal
recurrentes, desde hace varios meses, tipo cólico, de
moderada intensidad localizado en epigastrio, con irradiación
hacia hipocondrio izquierdo
Antecedentes de importancia: Hipertensión arterial,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica en estudio, niega
hábito tabáquico, con afecciones respiratorias infecciosas
previas.
Examen físico al ingreso: Aparato respiratorio: expansibilidad
torácica conservada, murmullo vesicular presente y normal, no
se precisa estertores, crepitantes, ni sibilancias. Aparato
cardiovascular: no latido de punta en apex, ruidos cardiacos
rítmicos de buen tono e intensidad, no soplos, galopes o roces.
Pulsos periféricos palpables, fuertes y sincrónicos. Abdomen:
globoso, pared abdominal con gran cantidad de panículo
adiposo, suave, depresible con ligero dolor a la palpación en
hipocondrio izquierdo, ruidos hidroaéreos: presentes y
normales. Neurológico: paciente consciente orientada en
tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos.
Exámenes complementarios:
1. De imágenes
Ecograma hepático y de vías biliares: Hígado: de bordes
regulares y tamaño normal situado en el lado izquierdo del
abdomen. Vías biliares izquierdas: no existe dilatación de vías
biliares intrahepáticas, el colédoco es diámetro normal.
Vesícula biliar: situada en el lado izquierdo del abdomen, con
paredes engrosadas 6.1 mm, alitiásica, pero con barro biliar en
su interior hacia el fondo de la vesícula. Páncreas: de
características normales. No signos inflamatorios (Figura 1)
.
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FIGURA 1
ECOGRAMA HEPÁTICO Y VÍAS BILIARES IZQUIERDAS
Fuente: Archivo historia clínica Hospital General Docente Ambato (HGDA)
Ecocardiograma: Situs inversus con dextrocardia y
dextroposición del ápex. Cavidades cardíacas de diámetro,
espesores y motilidad en reposo conservados, función sistólica
del ventrículo izquierdo conservado, flujogramas valvulares
normales. EKG: Normal.
2. Laboratorio:
Leucocitosis, neutrofilia, hipokalemía, hiperglicemia.
Biometría hemática
Resultados
Interpretación
Hemoglobina
14,1 gr/dl
Normal
Hematócrito
44,4 %
Normal
Leucócitos
14.620 mm3
Elevados
Neutrófilos
87,5 %
Elevados
Plaquetas
347.000 mm3
Normal
Química sanguínea
Bilirrubina Total
0,9 mg/dl
Normal
Bilirrubina Directa
0,37 mg/dl
Normal
TGO
25 UI/L
Normal
TGP
17 UI/L
Normal
GGT
55,0 mg/dl
Elevada
Fosfatasa alcalina
63 UI/L
Na
135 mEq/L
Normal
K
3,07 mEq/L
Diminuído
Urea
32.9 mg/dl
Elevado
Creatinina
0,85 mg/dl
Normal
Glucosa
112 mg/dl
Elevada
VDRL
NO REACTIVO
Normal
Impresión diagnóstica: Colecistitis aguda alitiásica del lado izquierdo del abdomen Situs Inversus Totalis Síndrome de
Kartagener en estudio.
Conducta terapéutica:
-Intervención quirúrgica: Colecistectomía por vía
laparoscópica.
-Procedimiento: Se coloca monitor de laparoscopia hacia el
lado izquierdo de la paciente, cirujano y primer ayudante se
colocan hacia la derecha, segundo ayudante e instrumentista
hacia la izquierda del paciente.
Se procede a la colocación de trocar de 10 mm trans-umbilical,
subxifoideo de 10 mm, subcostal izquierdo de 5 mm y flanco
izquierdo de 5 mm. Vesícula biliar distendida de paredes
gruesas que mide 12 x 6 x 3 cm de diámetro con barro biliar en
su interior (Figura 2).
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FIGURA 2
VESÍCULA BILIAR, HÍGADO HACIA EL LADO IZQUIERDO
Fuente: Hospital General Docente Ambato (HGDA)
Vía biliar normal. Arteria cística anterior. Conducto cístico corto y delgado (Figura 3). Situs Inversus Totalis (Figura 4).
FIGURA 3
HÍGADO, HARTMANN, CONDUCTO CÍSTICO
Fuente: Hospital General Docente Ambato (HGDA)
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FIGURA 4
HÍGADO, ESTÓMAGO, LIGAMENTO FALCIFORME, LECHO VESICULAR
Fuente: Hospital General Docente Ambato (HGDA)
-Tiempo de duración: Una hora con 50 minutos, sin
complicaciones, durante el posquirúrgico la paciente recibe
terapia antibiótica con ceftriaxona 1gr intravenoso cada 12
horas (Figura 5).
-Evolución clínica: satisfactoria sin complicaciones
FIGURA 5
FINALIZACIÓN DE CIRUGÍA. PARCHES DE TROCARES
LOCALIZADOS EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO DE PACIENTE
Fuente: Hospital General Docente Ambato (HGDA)
DISCUSION
El situs inversus totalis según el estudio de Eitler et al. (16) es
de predominio en el sexo masculino, por el contrario, el
presente caso clínico es de sexo femenino. De igual forma la
investigación actual, realiza el procedimiento quirúrgico con la
distribución de los trócares en forma de espejo, mirando hacia
el lado izquierdo del paciente coincidiendo realiza el
procedimiento quirúrgico con la distribución de los trócares en
forma de espejo, mirando hacia el lado izquierdo del paciente
con la investigación de Alegre et al. (17)
Según He et al (18), dentro de las manifestaciones clínicas, lo
más frecuente es la presentación asintomática y de presentar
sintomatología predomina el dolor en cuadrante superior
izquierdo de tipo cólico, recurrente, que por ser de ubicación
atípica retrasa el diagnóstico, al igual que en la actual
investigación donde la paciente presentaba el dolor tipo cólico
desde hace meses
En relación con los paraclínicos tanto el estudio de Coello et
al. (18) como Morales et al. (19) expresan que existen algunos
casos con presencia de leucocitosis leve, mientras que el resto
de los exámenes de laboratorios usualmente son normales, de
igual forma ocurre en el presente estudio, aunque existió una
discreta elevación de GGT.
La conducta terapéutica de elección es la quirúrgica tanto en
los estudios revisados como en la actual investigación, la
colecistectomía laparoscópica es técnica utilizada con
preferencia, tomando en cuenta que la condición de situs
inversus inducirá grandes desafíos desde el diagnóstico, hasta
el aspecto más importante, es decir, realizar el procedimiento
en sí (20).
Por lo que es de vital importancia llevar a cabo un examen
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físico adecuado, con el fin de identificar este tipo de variación
anatómica a tiempo para resolver de manera eficaz las
patologías quirúrgicas y sobre todo evitar, en lo posible,
cometer errores (18). Como profesionales de la salud se debe
prestar particular atención a cualquier eventualidad que
presenten los pacientes tanto en el aspecto clínico como en el
quirúrgico y ser capaces de adaptarse a la situación,
recordando que cada paciente debe ser tratado como un ser
individual (21)
CONCLUSIONES
La colecistitis es una patología con una alta incidencia, pero en
combinación con el Situs Inversus Totalis es poco frecuente.
Aunque es escasa su presentación en la población y su
diagnóstico es un hallazgo incidental, es importante
reconocerla como una variante anatómica que puede cursar
con patologías concomitantes. Para el diagnóstico es
necesario una buena exploración clínica, además, la
realización de exámenes de imagen como: radiografía de
tórax, ecografía abdominal y ecocardiograma. Se debe tener
claro que la mayoría de las pacientes con Situs Inversus
Totalis, tienen una vida normal en general, el diagnóstico
precoz orienta ante la presencia de patologías quirúrgicas
agudas, que poseen características clínicas específicas, sobre
todo en la ubicación del dolor y que se encontraría ubicado en
lados opuesto, sobre todo en el retraso del diagnóstico y la
necesidad de estar preparados para el abordaje quirúrgico con
sus modalidades especiales. Ante la presencia de
antecedentes respiratorios en varias ocasiones está indicado,
después de resolver la emergencia quirúrgica estableces
protocolos de estudios para descartar síndrome de Kartagener
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