Sánchez J Enfermería Investiga Vol. 9 No. 3 2024 (Julio – Septiembre)
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TERAPIA LASER COMO ADYUVANTE PARA EL TRATAMIENTO DE LA ONICOMICOSIS. REVISIÓN DE LA
LITERATURA
LASER THERAPY AS AN ADJUVANT FOR THE TREATMENT OF ONYCHOMYCOSIS. LITERATURE REVIEW
Jesús Sánchez Lozano1 https://orcid.org/0009-0003-7595-5733, Sandra Martínez Pizarro2 https://orcid.org/0000-
0003-3070-8299
1Fisioterapeuta en Policlínica Baza, Granada, España
2Enfermera. Distrito sanitario Nordeste de Granada
2477-9172 / 2550-6692 Derechos Reservados © 2024 Universidad Técnica de Ambato, Carrera de Enfermería. Este es un artículo de acceso
abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons, que permite uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio,
siempre que la obra original es debidamente citada.
Autor de correspondencia: Lic. Sandra Martínez Pizarro Correo electrónico: mpsandrita@hotmail.com
Recibido:01 de abril 2024
Aceptado:27 junio 2024
RESUMEN
Introducción: La onicomicosis es una infección
fúngica de la unidad ungueal causada por diversas
especies de dermatofitos que puede afectar entre 4-
18% de la población. Esta enfermedad representa un
desafío terapéutico ya que suele ser resistente al
tratamiento y requiere una terapia prolongada. En los
últimos años la terapia láser se ha planteado como
una opción adyuvante viable. Objetivo: El objetivo de
este trabajo es realizar una revisión de la literatura
sobre la eficacia de la terapia láser en pacientes con
onicomicosis. Métodos: Se realiza una revisión de la
literatura científica usando las bases de datos de
PubMed, Cinahl y Scopus. Se seleccionaron estudios
completos realizados en los últimos cinco años con
una adecuada calidad metodológica. Resultados: La
terapia láser es eficaz como adyuvante en el
tratamiento de la onicomicosis. La muestra total fue de
277 pacientes de seis ensayos clínicos. El número
total de sesiones de terapia láser fue de 6-24 sesiones
en total con una frecuencia por semana entre una y
cuatro. Se usó mayoritariamente el láser Nd-Yag
(láser de neodimio: itrio-aluminio-granate) de
pulsación larga de 1.064 nm. Conclusiones: Al
combinar la terapia láser con un antifúngico se obtiene
una curación micológica más rápida con una menor
tasa de recaída. También mejora la satisfacción del
paciente, la gravedad de la onicomicosis y la tasa de
eliminación micológica. Un mayor número de
tratamientos proporciona mejores beneficios a largo
plazo siendo mayor la eficacia en la onicomicosis de
grado II que en la de grado III.
Palabras clave: onicomicosis, terapia láser,
tratamiento, revisión.
ABSTRACT
Introduction: Onychomycosis is a fungal infection of
the nail unit caused by various species of
dermatophytes that can affect 4%-18% of the
population. This disease represents a therapeutic
challenge since it is usually resistant to treatment and
requires prolonged therapy. In recent years, laser
therapy has been proposed as a viable adjuvant
option. Objective: The objective of this work is to
conduct a review of the literature on the effectiveness
of laser therapy in patients with onychomycosis.
Methods: A review of the scientific literature is carried
out using the PubMed, Cinahl and Scopus databases.
Complete studies carried out in the last five years with
adequate methodological quality were selected.
Results: Laser therapy is effective as an adjuvant in
the treatment of onychomycosis. The total sample was
277 patients from six clinical trials. The total number of
laser therapy sessions was 6-24 sessions in total with
a frequency per week between one and four. The long
pulse 1,064 nm Nd-Yag laser (neodymium:yttrium-
aluminum-garnet laser) was mainly used.
Conclusions: By combining laser therapy with an
antifungal, a faster mycological cure is obtained with a
lower relapse rate. It also improves patient
satisfaction, severity of onychomycosis, and
mycological clearance rate. A greater number of
treatments provides better long-term benefits, with
greater effectiveness in grade II onychomycosis than
in grade III.
Keywords: onychomycosis, laser therapy, treatment,
revision.
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INTRODUCCIÓN
La onicomicosis es una infección fúngica de la unidad
ungueal causada por diversas especies de
dermatofitos, mohos no dermatofíticos o levaduras.
Puede afectar tanto las uñas de las manos como de
los pies, pero la onicomicosis de la uña del pie es
mucho más frecuente. Los primeros síntomas
consisten en que las uñas se vuelven amarillentas o
blanquecinas, deformes, quebradizas y frágiles.
Conforme avanza la infección fúngica, la lámina
ungueal se separa del dedo, y pueden aparecer otros
síntomas como dolor local, molestias, parestesias,
celulitis, dificultades para realizar actividades de la
vida diaria y puede afectar las interacciones sociales
(1, 2, 3, 4).
La onicomicosis es una infección frecuente que puede
afectar entre el 4-18% de la población. La prevalencia
se incrementa con la edad, y también se dan más
casos en ciertos grupos, como son los deportistas, los
ganaderos y los pacientes con diabetes mellitus (5, 6,
7, 8). Esta enfermedad representa un desafío
terapéutico para los profesionales sanitarios, ya que
la infección suele ser resistente al tratamiento y
requiere una terapia prolongada (9, 10, 11).
Hay varias opciones de tratamiento disponibles,
incluidos antimicóticos orales y tópicos. Los
antifúngicos orales tienen tasas de curación más altas
y períodos de tratamiento más cortos que los
tratamientos tópicos, pero tienen efectos secundarios
adversos como hepatotoxicidad e interacciones
medicamentosas. Los más utilizados son la
terbinafina, el itraconazol y el fluconazol, y se están
evaluando nuevos antifúngicos orales como el
fosravuconazol. Los tratamientos tópicos, como
efinaconazol, tavaborol, ciclopirox y amorolfina,
tienen efectos secundarios menos graves, pero
también tienen tasas de curación generalmente más
bajas y regímenes de tratamiento mucho más
prolongados (12, 13, 14).
Las opciones de tratamiento disponibles para la
onicomicosis tienen un uso limitado debido a efectos
secundarios, interacciones medicamentosas y
contraindicaciones, lo que requiere la aplicación de un
tratamiento alternativo para la onicomicosis. A raíz de
ello recientemente se ha sugerido el uso de la terapia
láser en este tipo de pacientes (15, 16). Estas terapias
láser han surgido como opciones de tratamiento
interesantes con efectos secundarios
contraindicaciones mínimas para tratar la
onicomicosis. Esta terapia ejerce sus efectos
inhibiendo el crecimiento del hongo mediante
fototermólisis selectiva. La terapia combinada del
láser con agentes antimicóticos es un tratamiento
emergente para la onicomicosis (17, 18, 19).
El objetivo de esta investigación es realizar una
revisión de la literatura científica disponible sobre la
eficacia de la terapia láser en pacientes con
onicomicosis y los objetivos secundarios son
determinar el protocolo del tratamiento y analizar su
seguridad.
MÉTODOS
Se realiza una revisión de la literatura científica
usando las bases de datos de PubMed, Cinahl y
Scopus ya que se consideran los mejores referentes
dentro del mundo sanitario. Para realizar la revisión
se siguen las indicaciones de la Declaración PRISMA
2020 (Preferred reporting items for systematic review
and meta-analysis) (20). Se formuló una pregunta en
formato PICO (Patient, intervention, comparison and
outcome) (21) detallada a continuación: -Patient
(paciente): pacientes con onicomicosis. -Intervention
(intervención): terapia láser adyuvante. -Comparison
(comparación): no procede. -Outcome (resultados):
eficacia. De tal manera que la pregunta estructurada
quedaría de la siguiente manera: ¿Qué eficacia
tienen la terapia láser como adyuvante en pacientes
con onicomicosis?
Los criterios de inclusión que se han tenido en cuenta
han sido seleccionar artículos en los que se
describan, examinen, analicen, o evalúen eficacia de
la terapia láser en la onicomicosis, estudios
disponibles a texto completo, escritos en español,
francés o inglés, publicados en los últimos cinco años
y con artículos con alta calidad metodológica
evaluada con la herramienta Cochrane y GRADE
(22,23). Por otro lado, se excluyen los artículos que
sean actas de congresos con escasa información
reportada, artículos solapados en las bases de datos
y artículos antiguos (publicados antes de 2019).
Del total de bases de datos consultadas, se obtuvo
111 estudios, tras la eliminación de los duplicados con
el programa Rayyan QCRI, se procedió a la lectura
del título y del resumen de 54 artículos, donde, un total
de 28 ensayos cumplieron los criterios de inclusión.
Tras realizar una lectura del texto completo de dichos
estudios, se excluyeron 22 debido a que no aportaban
a los objetivos planteados. Finalmente, un total de 6
ensayos formaron parte de esta revisión sistemática
(Figura 1. Diagrama de flujo).
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RESULTADOS
Los principales resultados encontrados en orden
cronológico son los siguientes:
En el ensayo clínico de Bonhert, realizado en 2019 en
Estados Unidos se evaluó si efinaconazol junto con
láser daría como resultado una mayor curación clínica
y micológica y una menor tasa de recaída en
comparación con efinaconazol solo. Treinta sujetos
fueron asignados al azar para autoaplicarse
efinaconazol al 10% una vez al día durante 48
semanas, o seguir el mismo plan de tratamiento pero
también recibir seis tratamientos con un láser Nd:YAG
de 1064 nm cada 4 semanas. El grupo de terapia
combinada mostró una curación micológica
significativamente más rápida a las 48 y 52 semanas
de seguimiento. Tanto el efinaconazol como la
combinación con láser fueron tratamientos eficaces,
pero la terapia combinada conduce a una resolución
más rápida con una menor tasa de recaída (25).
En el estudio de Hamed et al, realizado en 2020 en
Egipto se evaluó y comparó la eficacia del tratamiento
combinado de la onicomicosis con láser Nd-Yag
(láser de neodimio:itrio-aluminio- granate) de
pulsación larga de 1.064 nm y terapia con
itraconazol en pulsos versus itraconazol en pulsos
solo. Treinta pacientes con onicomicosis se dividieron
en dos grupos, los pacientes del grupo fueron tratados
con terapia de pulsos de itraconazol. Los pacientes
del Grupo II recibieron seis sesiones de láser con láser
Nd:Yag de pulsación larga y terapia de pulsos de
itraconazol. La respuesta de mejoría clínica del Grupo
I fue excelente en dos casos, buena en seis casos,
moderada en cinco casos y leve en dos casos. La
respuesta de mejoría clínica del grupo II fue excelente
en 10, buena en 3, moderada en 1 y leve en 1, no hubo
efectos adversos. En conclusión, el uso de la terapia
combinada con láser Nd-Yag de pulsaciones largas y
pulsos de itraconazol proporciona los mejores
resultados clínicos y mayor satisfacción del paciente
(26).
En la investigación de Bunyaratavej et al, realizada en
2020 en Tailandia se analizó la eficacia y seguridad
del láser Nd:YAG de 1064 nm de pulsación larga para
el tratamiento de la onicomicosis , en comparación
con la laca de uñas de amorolfina tópica sola y un
tratamiento combinado, 60 pacientes fueron
asignados aleatoriamente a tres grupos de
tratamiento: láser en un intervalo de 1 mes (Nd:YAG de
1064 nm con una fluencia de 35 J/cm2, ancho de
pulso de 30 ms y frecuencia de pulso de 1,0 Hz); laca
de uñas amorolfina tópica sola; y un tratamiento
combinado. Los resultados mostraron que los
mejores valores de curación micológica se
observaron en la terapia combinada 65% frente a
láser sólo 35% y amorolfina tópica sola 60%
respectivamente (P = 0,05). La duración media de las
curas micológicas en los pacientes tratados con láser,
amorolfina y la combinación fue de 5,9, 4,8 y 5,2
meses, respectivamente. Tanto los tiempos hasta las
curas micológicas como las curas clínicas no
difirieron significativamente entre los grupos (P =
0,290 y P= 0,309, respectivamente). No hubo
complicaciones graves con el tratamiento con láser
(27).
En el estudio de Zhang et al, realizado en 2020 en China
se examinaron los beneficios de diferentes números
de tratamientos con láser Nd-YAG de 1064 nm en
pacientes con onicomicosis. Fueron 102 paciente,
divididos en tres grupos: cuatro sesiones de
tratamiento (grupo A), ocho sesiones (grupo B) y 12
sesiones (grupo C). Sólo se incluyeron uñas
infectadas de grados II-III. El tratamiento se realizó
una vez por semana utilizando un láser Nd-YAG de
1064 nm de pulso largo. Las tasas de eficacia a las 8,
16 y 24 semanas fueron del 35,5%, 38,7% y 37,4%
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para el grupo A; 31,4%, 41,7% y 44,0% para el grupo
B; y 27,7%, 50,0% y 55,4% para el grupo C
respectivamente. En los tres grupos, la eficacia fue
mejor para los pacientes de grado II que para los de
grado III (todos P=0,016) entre los grupos A y C, pero
no para los grupos A versus B, o para los grupos B
versus C. No hubo diferencias en la tasa de eficacia a
las 8 o 16 semanas entre los tres grupos, además la
eficacia fue mejor para las uñas de grado II que para las
de grado III. El láser Nd-YAG de 1064 nm tuvo
beneficios clínicos contra la onicomicosis,
predominando en el tratamiento a largo plazo (24
semanas), sin impacto en los tratamientos a corto
plazo.
En la investigación de Elmorsy et al, realizada en
2020 en Egipto se comparó la eficacia del láser
Nd:YAG (1.064 nm) de pulsación larga versus el láser
Q-Switched Nd:YAG (1.064 nm) en el tratamiento de
la onicomicosis. Los 20 pacientes con evidencia
clínica y micológica de onicomicosis fueron asignados
aleatoriamente en dos grupos; grupo I: incluyó 10
pacientes tratados con sesiones quincenales de láser
Nd:YAG (1064 nm) de pulsación larga y grupo II que
constó de 10 pacientes tratados con sesiones
mensuales de láser Q-Switched Nd:YAG (1064 nm).
Los aislados de hongos en el presente estudio se
agruparon en levaduras en un 50%, mohos no
dermatofitos en un 10%, mientras que se detectó
infección por dermatofitos en un 40%. Cada grupo
mostró una mejora estadísticamente significativa en
las mediciones de la placa ungueal proximal sin
diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos. La curación micológica sólo se
consiguió en el 40% del grupo I y en el 30% del grupo
II, la satisfacción del paciente fue mayor en el grupo
II. Tanto el sistema láser Nd:YAG (1064 nm) de
pulsación larga como el Q-Switched Nd:YAG (1064
nm) pueden utilizarse como una modalidad segura y
efectiva en el tratamiento de la onicomicosis,
particularmente en pacientes que rechazan o tienen
alguna contraindicación al tratamiento antifúngico oral
(29).
En el ensayo clínico de Zhang J et al realizado en 2021
en China se comparó la eficacia del tratamiento con
láser Er:YAG de 2940 nm combinado con una laca de
amorolfina al 5 % versus la monoterapia con
amorolfina para el tratamiento de la onicomicosis. Los
pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo
de terapia combinada y a otro con monoterapia,
donde en el grupo de terapia combinada, las uñas de
los pies incluidas se trataron con un láser Er:YAG
fraccionado de 2940 nm en las semanas 1, 2, 3, 4, 8 y
12, combinado con una laca de amorolfina al 5 % dos
veces por semana durante 12 semanas. mientras
que, en el grupo de monoterapia, las uñas de los pies
incluidas se trataron con solo una laca de amorolfina
al 5 % dos veces por semana durante 12 semanas. El
grupo de terapia combinada mostró una mejora obvia
y una mayor disminución en el índice de gravedad de
la onicomicosis que aquellos en el grupo de
monoterapia, en la semana 24, las uñas de los pies
con onicomicosis leve y moderada en el grupo de
terapia combinada también mostraron una mejor tasa
de eliminación micológica. En conclusión, el
tratamiento con láser fraccionado Er:YAG de 2940 nm
combinado con una laca de amorolfina al 5 % es más
eficaz que la monoterapia con amorolfina a corto
plazo (30).
Se han revisado un total de seis artículos, todos
(100%) fueron de tipo ensayo clínico controlado
aleatorizado, respecto al país donde fueron
realizados, el 33,33% fueron llevados a cabo en
Egipto, otro 33,33% en China, un 16,67% en Estados
Unidos y en Tailandia cada uno respectivamente. Las
revistas en las que fueron publicados fueron diversas
entre las que se encuentran: ``J Cosmet Laser Ther´´,
``J Dermatolog Treat´´, ``J Cosmet Dermatol´´,
``Biomed Res Int´´, ``Lasers Surg Med´´, y ``Lasers
Med Sci´´ (Tabla 1).
En relación a las intervenciones realizadas en todos los ensayos clínicos se llevó a cabo la terapia láser en
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102
el grupo experimental, mientras que en el grupo
control se aplicó un antifúngico; en concreto en el
estudio de Bonhert et al (25) se aplicó efinaconazol,
en el de Hamed et al (26) itraconazol, en el de
Bunyaratavej et al (27) y en el de Zhang J et al (30)
amorolfina en ambos. En el ensayo de Zhang RN et
al (28) la diferencia entre grupos fue el número de
sesiones y en el de Elmorsy et al (29) la diferencia
estuvo en el tipo de láser utilizado.
La muestra total fue de 277 pacientes con
onicomicosis. El ensayo clínico con mayor número de
muestra fue el de Zhang RN et al (28) con 102
pacientes y el de menor muestra el de Elmorsy et al
(29) con solamente 20 participantes.
El número de sesiones de terapia láser fue de 6-24
sesiones en total con una frecuencia por semana
entre una y cuatro, excepto en la investigación de
Bunyaratavej et al (27) en la cual no se especifica.
Todos los estudios mostraron seguridad, tolerabilidad
y no se produjeron importantes efectos secundarios,
respecto al tipo de láser utilizado en todos los ensayos
clínicos se utilizó el Láser Nd-Yag (láser de neodimio:
itrio-aluminio-granate) de pulsación larga de 1.064 nm,
excepto en el estudio de Zhang J et al (30) en el cual
se usó Láser Er:YAG de 2940 nm y en el segundo
grupo del ensayo de Elmorsy et al (29) que se utilizó
el láser Q-Switched Nd: YAG 1.064 nm (Tabla 2).
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en los estudios de los
últimos años avalan la utilidad y eficacia de la terapia
láser como adyuvante para el tratamiento de la
onicomicosis. La actual investigación presenta
coincidencia con una revisión sistemática y
metaanálisis similar realizado por Ma et al (31) en el
año 2019, en relación a los efectos curativos y la
seguridad del tratamiento con láser para la
onicomicosis. Estos autores usaron las bases de
datos de PubMed, Web of Science, China National
Knowledge Internet (CNKI), WanFang Database y
VIP para identificar artículos relevantes, cuyos datos
extraídos reveló que la tasa general de curación
micológica fue del 63%, además indican que el
tratamiento con láser es relativamente seguro, pero
puede causar un dolor tolerable y, ocasionalmente,
provocar sangrado después del tratamiento, pudiendo
concluir que el tratamiento con láser de la
onicomicosis es eficaz y seguro.
Los resultados también son coincidentes con la
revisión sistemática de Meretsky et al (32) realizada
en 2024, estudio donde se evaluó evaluó la eficacia
de la terapia láser en el tratamiento de la
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onicomicosis, al igual que en la presente
investigación, pero además se llevó a cabo una
comparación con los métodos tradicionales como la
terbinafina. Los hallazgos mostraron que la terapia
láser demuestra resultados prometedores en el
tratamiento de la onicomicosis, con una eficacia
comparable a la de la terbinafina pero con menos
efectos adversos.
Otra revisión sistemática en este ámbito fue hecha por
Wiznia et al (33), en este caso, la principal diferencia
con respecto a la investigación actual es que se
consideraron a pacientes tanto con onicomicosis
como con psoriasis de la subunidad ungueal. No
obstante, los resultados fueron similares a los
actuales ya que se puso concluir que los láseres
Nd:YAG con duraciones de pulso muy cortas y CO2
fraccionado son los más prometedores para el
tratamiento de la onicomicosis.
Se puede observar que la terapia láser está
redefiniendo el manejo de los pacientes con
onicomicosis, a medida que la tecnología se
desarrolle, se ampliará el papel y la aplicación de la
terapia láser en la práctica clínica. Es importante que
los profesionales sanitarios comprendan que la esta
terapia ahora está disponible para su uso y que sean
conscientes del creciente número de publicaciones
que respaldan su eficacia, no obstante, es necesario
continuar investigando mediante estudios clínicos
aleatorizados y controlados con un mayor número de
muestra, y un seguimiento a largo plazo en los que se
analice la frecuencia, duración y características
óptimas de la terapia láser así como el posible efecto
sinérgico con otras terapias o tratamientos.
CONCLUSIONES
La terapia láser es eficaz como adyuvante en el
tratamiento de la onicomicosis. Al combinar la terapia
láser con un antifúngico se obtiene una curación
micológica más rápida con una menor tasa de recaída.
También mejora la satisfacción del paciente, la
gravedad de la onicomicosis y la tasa de eliminación
micológica. Un mayor número de tratamientos
proporciona mejores beneficios a largo plazo siendo
mayor la eficacia en la onicomicosis de grado II que en
la de grado III. En general, se trata de un tratamiento
adyuvante seguro y efectivo en el tratamiento de la
onicomicosis.
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