MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Hidalgo J, Aldean G, Chávez H, López K, Sotomayor V, Erazo M, Jimenez J, Guerrero A, Ñauñay M.
Fibrinólisis intravenosa con alteplasa en un paciente joven con ictus isquémico agudo asociado a coartación
de aorta. MEDICIENCIAS UTA.2022;6 (3):110-118.
DOI: https://dx.doi.org/10.31243/mdc.uta.v6i3.1696.2022
Artículo de presentación de casos clínicos
Fibrinólisis intravenosa con alteplasa en un paciente joven con ictus isquémico agudo asociado a
coartación de aorta.
Reporte de caso clínico.
Intravenous fibrinolysis with alteplase in a young patient with acute ischemic stroke associated with
coarctation of the aorta. Clinical case report.
Javier Aquiles Hidalgo Acosta*
Gloria Lizeth Aldean Aguirre *
Héctor David Chávez Flores**
Kevin Ignacio López Cruz**
Verónica Gisella Sotomayor Lucas**
Mónica Patricia Erazo Morcu**
Javier Oseas Jimenez Carrera**
Anneli Arevalo Guerrero ***
María Alexandra Ñauñay Otáñez ****
*Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador. - https://orcid.org/0000-0003-0090-3069
**Universidad de Guayaquil, Ecuador.
***Universidad Tecnica de Manabí, Ecuador.
****Escuela Latinoamericana de Medicina de Cuba.
jahidalgoacosta@hotmail.es
Recibido: 28 de abril del 2022
Revisado: 31 de mayo del 2022
Aceptado: 25 de junio del 2022
Resumen.
Respecto a la coartación de aorta, es una enfermedad congénita rara, en la que, se produce una arteriopatía
sistémica, ocasionada por estrechamiento del vaso, generando obstrucción al flujo aórtico, , ésta malformacion,
es muy poco relacionada con el ictus isquemico agudo en los jovenes, por lo que, se plantea como objetivo
presentar el caso de un paciente masculino de 26 años de edad con cuadro clinico compatible con accidente
cerebrovascular isquémico secundario a coartación de la aorta en la evaluación con angiotac de torax y
ecocardiograma, ingresa en periodo de ventana ( 4.5 horas) y se realiza la trombolisis farmacologica con
regimen acelerado con alteplasa. Se realiza revision bibliografia de articulos cientificos actuales, estudios , meta
analisis y guias de la New York Heart Asociation y de la American Stroke Association , artículos en su mayoría
del año 2020 en adelante, obtenidos de bases de datos reconocidas a nivel internacional como PUBMED,
JAMA, ELSEVIER, en un total de 21 artículos en los idiomas inglés y español, concluyéndose que, la
coexistencia de ictus isquémico agudo asociado a coartación de aorta es una rara ocurrencia en la población
joven y que puede ser tratada inicialmente con infusión intravenosa de alteplasa como método de trombólisis
y que existen otras alternativas terapéuticas para corrección de coartación de aorta.
Palabras clave: evento cerebrovascular isquemico, coartacion de la aorta, fibrinolisis intravenosa, ateplasa.
Abstract
Regarding coarctation of the aorta, it is a rare congenital disease, in which a systemic arteriopathy occurs,
caused by narrowing of the vessel, generating obstruction to the aortic flow, , this malformation, is very little
related to acute ischemic stroke in young people, therefore, the objective is to present the case of a 26-year-old
male patient with a clinical picture compatible with ischemic stroke secondary to coarctation of the aorta in the
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de aorta. MEDICIENCIAS UTA.2022;6 (3):110-118.
evaluation with thorax angiography and echocardiogram, enters window period ( 4.5 hours) and pharmacologic
thrombolysis is performed with accelerated regimen with alteplase. It reviews bibliography of current scientific
articles, studies , meta analysis and guides of the New York Heart Association and the American Stroke
Association , articles mostly from 2020 onwards, obtained from internationally recognised databases such as
PUBMED, JAMA, ELSEVIER, in a total of 21 articles in English and Spanish, concluding that, the coexistence
of acute ischemic stroke associated with coarctation of the aorta is a rare occurrence in the young population
and that it can be treated initially with intravenous infusion of alteplase as a thrombolysis method and that there
are other therapeutic alternatives for correction of aortic coarctation.
Keywords: ischemic cerebrovascular event, coarctation of the aorta, intravenous fibrinolysis, alteplase.
Introducción.
La coartación de aorta es una enfermedad
congénita rara, en la que, se produce una
arteriopatía sistémica, ocasionada por
estrechamiento del vaso, generando obstrucción al
flujo aórtico (1).
El ictus isquemico agudo es una entidad patologica
provocada por una obstrucción que genera
interrupcion del flujo sanguineo, lo que conduce a
un daño irreversible en el tejido cerebral, siendo
considerada una de las principales causas
discapacidad y mortalidad en el mundo (2).
Cuando se presenta un accidente cerebrovascular
isquemico, nos encontramos frenta a una
emergencia médica, que trae consigo el paradigma
conocido “tiempo es cerebro” ya que el deficit
neurológico agudo provocado depende del tiempo
que transcurre entre la interrupcíon del flujo en la
arteria y la aparición de necrosis, a este lapso se le
conoce como ventana terapéutica y su duracion es
de aproximadamente 4,5 horas (3) .
La escala de National Institute of Health Stroke
Score (NIHSS), evalúa y determina la gravedad
del ictus, permitiendo cuantificar el déficit
neurológico. Ésta se debe aplicar al inicio y durante
la evolución del evento cerebrovascular. De
acuerdo a la puntuación se obtiene: mínima 0 y
máxima 42. Se clasifica en leve < 4, moderado <
16, grave < 25 y muy grave ≥ 25, además, indica la
necesidad de tratamiento revascularizador, cuando
se obtiene un NIHSS entre 4 y 25, funcionando
también como herramienta necesaria para valor
pronóstico (4,5).
Según la American Hearth Asociation (AHA) la
coartación de aorta aumenta el riesgo de tener ictus
isquemico agudo en adultos jovenes. no obstante
la presentación de ictus en pacientes con coartación
de aorta es una rara ocurrencia (6).
Las guías de AHA y la American Stroke
Association (2021), recomiendan reconocer la
etiología del ictus, para reducir el riesgo de
recurrencia, además, las pruebas diagnósticas para
determinar la causa del ictus, deben realizarse en
las primeras 48 horas posteriores al inicio de los
síntomas (7).
En presencia de un ictus isquemico agudo la
evidencia actual avala el tratamiento con activador
tisular del plasminógeno intravenoso (alteplasa),
dentro de las 4,5 horas del inicio de los sintomas
(8).
La fibrinólisis intravenosa, es un procedimiento
que constituye uno de los pilares fundamentales en
el tratamiento del ictus isquémico agudo y se debe
realizar en las primeras horas, desde el inicio de los
síntomas, su funcion es facilitar la reperfusión
endovascular y promover la disolución de los micro
émbolos, mejorando la perfusión distal 9. Esto se
logra activando el plasminógeno para que se
transforme en plasmina, que es una enzima
fibrinolítica que evita la formación de fibrina (10).
La coartación de aorta es una causa infrecuente de
ictus isquémico (11). La incidencia de
complicaciones cerebrales isquémicas en
coartacción de aorta pueden ser producto de una
obstrucción provocada por trombosis, disminución
del flujo vascular a traves de la aorta 12, 13,
presencia de vasculopatías periféricas tipo
moyamoya, aneurismas intacraneales y
malformaciones arteriovenosas cerebrales (14,15).
Las ventajas de la fibrinolisis intravenosa con
alteplasa dentro de la primeras 4,5 horas y la
trombectomia dentro de las primeras 8 horas son
los dos metodos que han demostrado reducir la
gravedad de las secuelas posterior a presentar un
ictus frente a otras terapeuticas empleadas
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(16,17,18). En comparación con el placebo
alteplasa intravenosa administrada entre 3 a 4,5
horas después del inicio del ictus ha demostrado
mejores resultados (19).
Objetivo:
Este articulo tiene como objetivo, presentar el caso
clinico de un paciente joven con ictus isquemico
agudo asociado a coartación de aorta, al que se le
dio tratamiento de fibrinólisis intravenosa con
alteplasa.
Materiales y métodos
Se realiza un estudio cualitativo, descriptivo;
presentación de caso clínico, Se describen aspectos
relevantes, se realiza revisión bibliografía de
artículos científicos actuales, estudios , meta
analisis y guias de la New York Heart Asociation
y de la American Stroke Association, artículos en
su mayoría del año 2020 en adelante, obtenidos de
bases de datos reconocidas a nivel internacional
como PUBMED, JAMA, ELSEVIER, en un total
de 30 artículos en los idiomas inglés y español.
Resultados :
Caso Clínico
Se presenta el caso de un paciente másculino de 26
años de edad, con peso total corporal de 90kg, con
antecedente personal patológico de importancia:
hipertensión arterial, que ingresa a la unidad de
cuidados intensivos, con cuadro clinico de
aproximadamente 4 horas de evolucion
caracterizado por: afasia y deficit motor en
hemicuerpo derecho que imposibilita la marcha. Al
examen físico, paciente neurológico despierto ,
afasico con escala de glasgow ocular: 4, verbal : 3,
motor 6, total 13/15 , normocefalo, pulsos
carotideos asincronicos, torax: normal, abdomen :
normal , extremidades : hemiplejia derecha, escala
de NIHSS : inicial 14 .
Por la probabilidad diagnóstica de ictus y el tiempo
de evolución se tomo como decisión diagnostica
realizar estudios de imágenes que incluyeron
Tomografia axial computarizada, resonancia
magnética nuclear de cerebro. Con estos estudios
se establecio el diagnóstico.
Como decisión terapéutica se utilizó el fármaco
Alteplasa. Como medida de monitorización del
tratamiento y su respuesta, se evaluó al paciente
mediante escala de NIHSS cada 15 minutos durante
la administración del medicamento. En las dos
horas siguientes se realiza evaluación cada 30
minutos, y luego de forma horaria hasta finalizar
las 24 horas.
Forma de aplicación de Alteplasa: se administra 10
% del mismo en un minuto, en bolo, el resto de la
dosis se suministra en infusión continua en una
hora. La dosis utilizada fue 0.9 mg /kg de peso,
dosis total: 81mg de alteplasa infusión en 1-2
minutos: 8mg, infusión en 1hora: 73mg, NIHSS en
1hora: 10, se realizó fibrinólisis sin
complicaciones, obteniéndose una evolución
favorable , fue dado de alta de unidad de cuidados
intensivos a los 7 días y paso a sala de neurología
donde permaneció hospitalizado por un mes y
luego fue dado de alta a su domicilio donde
continuo tratamiento con ácido acetilsalicílico y
losartán, con escala de ranking modificada de 3/6
lo que corresponde a discapacidad moderada, que
requiere alguna asistencia pero es capaz de andar
sin ayuda (20,21).
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Imágenes:
Panel I:
Fuente : Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripcion: Tomografía axial computarizada (TAC) simple de cerebro realizada al ingreso; se observa
hipodensidad y perdida de la diferenciacion entre la sustancia blanca y gris con borramiento de las
circunvoluciones en región parieto occipital izquierda.
Panel II:
A) B) C)
Fuente : Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripciòn: resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro A) RMN simple de cerebro corte axial donde
se observan cambios con hipointensidad en región parietooccipital izquierda. B) Corte axial en T1 con
secuencia de difusion que muestra hiperintensidad en territorio de arteria cerebral posterior. C) imagen en
secuencia con difusion en T2 que muestra imagen compatible con edema citotoxico.
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Panel III
A) B)
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripción: A) angiotomografía computarizada torácica con reconstrucción 3D que demuestra coartación
(estrechamiento) de aorta B) angiotomografía computarizada torácica, corte sagital que muestra estenosis en
el istmo de la aorta (flecha).
Panel IV :
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
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Descripción: A) angiotomografía computarizada torácica, corte coronal, que muestra el signo del 3,
correspondiente a una imagen arosariada en la aorta compatible con coartación de la aorta (flecha).
Panel V: Ecocardiograma.
A) B)
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripción: A) Ecocardiograma, flujo Doppler pulsado a nivel del cayado en región preductal normal. B)
coartación aortica postductal, se evidencia disminución de flujo Doppler pulsado en el cayado de la aorta.
Discusión:
En los casos de un evento cerebrovascular de
tiempo de inicio desconocido un reciente
metanálisis realizado por Wang C, et al (2021),
mostró que los ictus agudos, pueden tratarse de
forma segura con alteplasa y mostró resultados
funcionales beneficiosos (9).
En un estudio realizado por Han TS, et al (2022),
se concluye que las complicaciones por fibrinólisis
en accidente cerebrovascular están bien
documentadas, siendo la hemorragia la
complicación más frecuente, sin embargo, en el
caso presentado no se manifestó ninguna
complicación ni durante ni posterior al uso de
alteplasa (22,23).
Respecto a la coartación de la aorta, en un estudio
randomizado, controlado realizado por
Sadeghipour P et al (2022), demuestra que los
tratamientos endovasculares realizados mediante
coartoplastia con stents son seguros y efectivos
(24).
En un estudio realizado por Zi W, Qiu Z, Li F, et
al, (2021), se demostró que, en los pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico, el
tratamiento con alteplasa intravenosa más
tratamiento endovascular no fue inferior al
tratamiento endovascular solo (25).
Respecto al tratamiento quirúrgico de la coartación
de la aorta, Malek R, Puckett (2022) publicaron un
artículo en el que establece que el tratamiento
consiste en la anastomosis terminoterminal
ampliada y que cuya probabilidad de recoartación
se encuentra entre el 4 % y el 13 % (26).
La coexistencia de ictus isquémico agudo asociado
a coartación de aorta es una rara ocurrencia en la
población joven, (27,28,29), lo cual se manisfestó
en el caso presentado.
La infusión intravenosa con alteplasa se utiliza para
la trombólisis antes de la trombectomía
endovascular por accidente cerebrovascular
isquémico (30). En el mencionado caso no se
realizó trombectomía por coexistir la presencia de
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una anomalía vascular como lo es la coartación de
la aorta.
Conclusión:
El ictus isquémico es una enfermedad crítica cuyo
tratamiento depende del tiempo de instauración e
inicio de los síntomas. Es causa de discapacidad
por secuelas neurológicas del infarto cerebral, la
importancia de la terapéutica con alteplasa radica
en iniciar la trombólisis intravenosa en las primeras
4,5 horas para evitar las secuelas devastadoras a
consecuencia de la lesión isquémica. al administrar
el tratamiento se logra reperfundir el cerebro con
una mejoría clínica por medio de los valores de la
escala de NIHSS.
Conflicto de Interés:
Los autores declaran no tener conflicto de interés
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