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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Robalino A, Toalombo C. Reporte de caso: Neumonía neumocócica complicada con empiema estadio III.
MEDICIENCIAS UTA.2022;6 (3):97-102.
DOI: https://dx.doi.org/10.31243/mdc.uta.v6i3.1697.2022
Artículo de presentación de casos clínicos
Reporte de caso: Neumonía neumocócica complicada con empiema estadio III
Case Report: Pneumococcal pneumonia complicated with stage III empyema.
Anderson R. Robalino*, Christian J. Toalombo**
* Hospital General Puyo- Médico especialista en emergencia y desastres - https://orcid.org/0000-0003-2250-
7649
** Hospital General Puyo- Médico residente del servicio de emergencia - https://orcid.org/0000-0001-9346-
3407
javiermedico12@gmail.com
Recibido: 09 de mayo del 2022
Revisado: 17 de junio del 2022
Aceptado: 26 de junio del 2022
Resumen.
Introducción: El empiema es una complicación severa de la neumonía con alta tasa de mortalidad del 10-20%
en poblaciones pediátricas sin vacunación antineumocócica, siendo el microorganismo responsable el
Streptococcus pneumoniae; requiere un diagnóstico y drenaje pleural oportuno asociado a una cobertura
antibiótica adecuada.
Objetivo: Caracterizar las complicaciones de la neumonía por neumococo en la infancia.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo, presentación de caso clínico.
Resultados: Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 4 años que ingresó en el Servicio de
Urgencias por fiebre y disnea de varios días de evolución, con el apoyo del ecógrafo junto a la cama del paciente,
permitió un diagnóstico y drenaje ecodirigido de una neumonía complicada con empiema mejorando la
mecánica ventilatoria y evolución clínica.
Conclusión: El neumococo es la principal causa de empiema incluso en niños con esquema vacunal completo,
esto debido a la existencia de más de 90 serotipos reconocidos de neumococo, de los cuales 13 están incluidos
en la vacuna antineumocócica PVC13.
Palabras clave: Empiema, neumococo, neumonía.
Abstract
Introduction: Empyema is a severe complication of pneumonia with a high mortality rate of 10-20% in pediatric
populations without pneumococcal vaccination, the responsible microorganism being Streptococcus
pneumoniae; It requires timely diagnosis and pleural drainage associated with adequate antibiotic coverage.
Objective: To characterize the complications of pneumococcal pneumonia in childhood.
Materials and methods: Retrospective descriptive study, clinical case presentation.
Results: We present the case of a 4-year-old female patient who was admitted to the Emergency Department
due to fever and dyspnea of several days of evolution, with the support of the ultrasound machine next to the
patient's bed, allowing a diagnosis and ultrasound-guided drainage of a Complicated pneumonia with empyema,
improving ventilatory mechanics and clinical evolution.
Conclusion: Pneumococcus is the main cause of empyema even in children with a complete vaccination
schedule, due to the existence of more than 90 recognized serotypes of pneumococcus, of which 13 are included
in the PVC13 pneumococcal vaccine.
Keywords: Empyema, pneumococcus, pneumonia.
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Introducción.
La neumonía neumocócica se define como el
aislamiento de Streptococcus pneumoniae en
sangre, líquido pleural, tejido o absceso pulmonar
con presentación clínica y hallazgos radiológicos
compatibles con neumonía 16. Esta se puede
complicar con: derrame pleural, empiema,
neumonía necrosante o absceso pulmonar 17. El
empiema es una complicación de la neumonía con
presencia de líquido purulento en la cavidad
pleural, aunque el examen microbiológico sea
negativo, siendo un problema de salud en países de
escasos recursos económicos1. Tiene alta
incidencia en grupos pediátricos sin vacunación
antineumocócica, con una tasa de mortalidad del
10-20% y estancia hospitalaria prolongada.
Ecuador presentó una mortalidad por neumonías en
niños menores de 5 años previa a la vacunación de
34,15 por cada 100.000 casos, disminuyendo en un
47,4 % después de la introducción de la vacuna
antineumocócica conjugada (PVC13) en el año
2011 14. El empiema se desarrolla por un
desequilibrio entre la producción excesiva o
absorción defectuosa en la cavidad pleural,
mediado por fenómenos infecciosos en la mayoría
causado por el Streptococcus pneumoniae 3. Esta
complicación se clasifica en 3 estadios: estadio 1
(exudativo), estadio 2 (fibrinopurulento) y etapa 3
(organizacional) 1,2. La ecografía en los servicios
de urgencias ofrece múltiples ventajas al
complementar el examen clínico del paciente, con
un diagnóstico precoz, convirtiéndose en una
herramienta de apoyo en procedimientos invasivos
de forma segura, evitando traslados innecesarios de
pacientes o solicitando exámenes más complejos 5.
El drenaje pleural precoz asociado a manejo
antibiótico permite la reducción de la mortalidad 1.
Objetivos.
Caracterizar las complicaciones de la neumonía por
neumococo en la infancia.
Materiales y Métodos.
Estudio descriptivo y retrospectivo, presentación
de caso clínico de un paciente femenino pedíatrico
con diagnóstico de empiema como complicación
de una neumonía.
Resultados.
Paciente femenina de 4 años 2 meses de edad,
nacionalidad Shuar, residente de la provincia de
Pastaza, acude al Servicio de Emergencia del
Hospital General de Puyo por cuadro de 1 mes de
evolución caracterizado por tos no productiva de
inicio insidioso, con elevación térmica no
cuantificada, , no recibe atención médica ni
tratamiento farmacológico y refiere ingestión de
plantas medicinales por 2 semanas sin mejoría
clínica; 72 horas antes de llegar al hospital,
deterioro del estado clínico con incremento de tos,
persistencia de fiebre y dificultad respiratoria a
medianos esfuerzos. Es llevada a un subcentro de
salud cercano y derivada vía aérea a nuestra casa de
salud.
En sus antecedentes destaca: producto de doceava
gesta, sin controles prenatales, padres jóvenes,
parto en domicilio sin aparentes complicaciones,
esquema de vacunación completo para la edad, no
reportan enfermedades conocidas ni ingresos
hospitalarios en el sistema nacional de salud.
Al examen físico: Tensión arterial 90/60 mmhg
(percentil 50/percentil 50), frecuencia cardíaca 125
latidos por minuto, frecuencia respiratoria 42
respiraciones por minuto, temperatura 38.8°C,
saturación 85% con FiO2 21%, talla 94cm score z:
-2, peso 15 kg score z: 0. Paciente alerta , asténica,
en regulares condiciones generales, piel y
conjuntivas ligera palidez, mucosas semihúmedas,
tórax simétrico, expansibilidad conservada, uso de
musculatura accesoria subcostal, intercostal,
murmullo vesicular abolido en tercio medio
inferior de pulmón derecho, leves estertores
crepitantes en base pulmonar izquierda.
La radiografía de tórax (figura 1) velamiento de los
dos tercios del campo pulmonar derecho más
infiltrado alveolar e intersticial parahiliar con
broncograma aéreo bilateral.
Figura 1. Radiografía de tórax: Imagen radiopaca
que compromete lóbulo medio e inferior derecho
Fuente: Archivo del Hospital General Puyo
Con transductor convexo de baja frecuencia se
realiza ecografía de tórax en el punto de atención
(POCUS) evidenciando líneas b múltiples
bilaterales de predominio derecho, imagen
hipoecogénica en espacio hepato-pleural con varias
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imágenes hiperecogénicas móviles en su interior
(figura 2); con la sospecha de hidrotórax más
empiema derecho se realiza toracocentesis
diagnóstica ecodirigida en el octavo espacio
pleural, bajo el ángulo escapular obteniendo
líquido tipo exudado de aspecto purulento amarillo
– verdoso, se envía para analítica. Se indica apoyo
de oxígeno para oximetría mayor a 94%,
antipirética vía oral (Paracetamol 15mg/kg dosis) y
antibioticoterapia empírica (Ceftriaxona 100mg/kg
dia + Clindamicina 40mg/kg dia).
Figura 2. Ultrasonido de tórax: Hipoecogenicidad
en espacio hepato-pleural con imágenes
hipercogénicas en su interior.
Fuente: Archivo del hospital General Puyo
Se solicitaron estudios complementarios al ingreso:
gasometría arterial Ph 7.45, Po2 35 mmHg, Pco2
36.8 mmol/L, HCO3 25 mmol/L, BE 1.1 mmol/L,
SO2 71%, ácido láctico 1.47 mmol/L, Po2/FIO2
126 mmHg; biometría hemática glóbulos blancos
12400 x 10°3/UL, neutrófilos 62%, eosinófilos
8.9%, linfocitos 23%, hb 8, plaquetas 314000; PCR
230mg/L, glucosa 121mg/dl, úrea 28mg/dl,
creatinina 0.38mg/dl, sodio 128mEq/L, potasio
3.7mEq/L, cloro 100mEq/L, LDH 296 U/L,
Proteínas totales 8g/dl, albúmina 2.7g/dl,
Hematozoario negativo, Dengue negativo.
Bajo normas de asepsia y antisepsia con anestesia
local se realiza toracostomía con tubo toráxico N
22, localizado en el quinto espacio intercostal
derecho, línea media axilar, procedimiento sin
complicaciones, se obtiene salida de abundante
líquido purulento, 300 mililitros en las primeras 2
horas, con notable mejoría de la mecánica
ventilatoria, los siguientes signos vitales: Tensión
arterial 95/63 mmhg, frecuencia cardíaca 95 latidos
por minuto, frecuencia respiratoria 28
respiraciones por minuto, temperatura 37.2°C
(axilar), saturación 96% con FiO2 21%.
Analítica de líquido pleural:
Citoquímico: vol 9ml, color lechoso, turbio,
densidad 1025, Ph 5
Fresco: Piocitos abundantes, hematíes 18 – 20 /
campo, bacterias ++
Contaje de glóbulos blancos: 90500 cel/mm3
Glucosa 11.0 mg/dl, proteína 4.1 mg/dl, LDH
38887.5 U/L, triglicéridos 67.2 mg/dl
GRAM: cocos Gram negativos ++
Recuento diferencial: polimorfonucleares 74%,
Monucleares 26%
Baciloscopia: negativa
Criterios de Light: Exudado
LDH líquido pleural mayor a 200 U/L: si
Cociente LDH: 131 (SI, >0.6)
Cociente proteínas: 0.51 (SI, >0.5)
Gasometría arterial de control: Ph 7.44, Po2 75
mmHg, Pco2 29.5 mmol/L, HCO3 21.3 mmol/L,
BE -4 mmol/L, SO2 96%, ácido láctico 0.83,
mmol/L Po2/FIO2 312 mmHg.
Se realiza radiografía de tórax de control (figura3)
mostró la presencia de un tubo torácico con
disminución del velo en el hemitórax derecho.
Figura 3: Radiografía de tórax: disminución de
velamiento de hemitórax derecho.
Fuente: Hospital General Puyo
Se administra hemoderivados (Concentrado de
Glóbulos Rojos 15ml/kg iv.), luego del manejo
emergente y estabilización se solicita recepción en
hospital de tercer nivel para manejo definitivo, la
paciente fue aceptada en el Hospital Inglés de la
ciudad de Quito, ingresada al servicio de cirugía
cardiotorácica, continúan el esquema antibiótico
planteado y a las 24 horas programan toracotomía,
procedimiento sin complicaciones, tras 5 días de
estancia hospitalaria retiran el tubo torácico, con
marcadores inflamatorios negativos continúan el
esquema antibiótico durante 14 días, tras su buena
respuesta la paciente es dada de alta.
Cultivo y antibiograma de líquido pleural: con
desarrollo de Streptococcus pneumoniae
multisensible, Hemocultivos negativos. La
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paciente durante los controles en consulta externa
de pediatría con evidente mejoría clínica.
Discusión.
El empiema es la presencia de líquido purulento en
la cavidad pleural 2. El médico egipcio Imhotep
realizó el primer reporte de esta patología alrededor
del año 3000 Ac. Posteriormente, Hipócrates lo
describe con profundidad, incluyendo el drenaje
torácico 4. En el año1873, el primer drenaje
torácico cerrado fue reportado por el Doctor
Playfair 4. El 60% de los empiemas son
complicaciones de neumonías con un tiempo de
formación de líquido purulento de 3 a 6 semanas
2,11. De cada 100.000 casos de neumonía en niños,
solo el 3,3% llega a derrame pleural y empiema 3.
El Sociedad Británica de Tórax (BTS) la clasifica
en: estadio 1 (exudativa) niveles líquidos de LHD,
PH y glucosa normal con ausencia de bacterias 1,2,
estadio 2 (fibrinopurulenta) invasión bacteriana a
través del tejido pulmonar con depósitos de fibrina
en las superficies pleurales y estadio 3
(organizacional) forma una capa cicatricial fibrosa
en la corteza pleural que rodea al pulmón
denominada “pulmón atrapado” 1,2.
Los patógenos involucrados en el empiema en
poblaciones pediátricas son Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Streptococcus del grupo A y Mycobacterium
tuberculosis en la mayoría de los casos 15.
Hay más de 90 serotipos de S. pneumoniae de los
cuales 8 a 11 son los principales causantes de
enfermedad neumocócica. En el año 2000 se
introdujo la primera vacuna PVC7 para 7 serotipos
y la PVC13 en el año 2010 que comprende 13
serotipos14. PCV13 contiene los polisacáridos
capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F 18. Diversos estudios
identifican al serotipo 1 como el más invasivos y es
responsable con frecuencia de la neumonía
complicada con empiema 16. Desde la
implementación de la vacuna PVC se presenta una
reducción significativa de la resistencia a los
antibióticos de primera línea 19,20. Andrew D. et
al., determinó la disminución de hospitalizaciones
por empiema paraneumónico entre niños de EE.
UU desde la introducción de la vacuna
antineumocócica conjugada (PCV13) en el año
2010 8.
Los síntomas del empiema son inespecíficos
similares a una neumonía; por lo tanto, las
revisiones actuales recomiendan estudios de
imagen como la radiografía, que permite identificar
el derrame pleural pero no ayuda a diferenciarlo del
empiema 4. La BTS recomienda usar el ultrasonido
para el diagnóstico, así como para guiar la
colocación del tubo torácico y drenaje del líquido
pleural, reduciendo el riesgo de neumotórax
iatrogénico con optimización del tiempo de
decisión y atención oportuna 4,5,7. El ultrasonido
permitir la estimación de volumen a partir de
cantidades de 5 ml, pero con mayor confiabilidad a
partir de los 20 ml 9,11.
El análisis del líquido pleural permite distinguir
entre exudado y trasudado utilizando los criterios
de Light; McGraw M. et al, encontraron que el uso
de los criterios Light en pacientes pediátricos con
derrames pleurales ayuda al diagnóstico y elección
adecuada del tratamiento en los pacientes, llevando
a la reducción de reingresos hospitalarios 13.
El pilar del tratamiento es la administración de
antibióticos en base a la microbiología local
seguido de la colocación de un tubo torácico para
drenaje pleural en estadios precoces12. Para
estadios avanzados requiere una intervención
quirúrgica más complejas que permita una
adecuada expansión del pulmón 2,6.
Semenkovich T. et al., en un estudio de 4000
pacientes observó alta tasa de reingresos y
reintervención de pacientes con empiema estadios
3 tratados solo con tubo torácico, por lo cual se
recomienda en estadios avanzados intervención
quirúrgica 10.
Nuestro paciente recibió una atención temprana por
parte de urgencias, mediante ecografía se logró
establecer diagnóstico y drenaje ecodirigido del
empiema sin complicaciones, mejorando la
mecánica ventilatoria. Además del inicio de
antibióticos intravenosos (ceftriaxona,
clindamicina) reduciendo el riesgo de mortalidad.
Luego de un manejo y estabilización oportunos, fue
trasladada a otra casa de salud en Quito para
realizarle toracotomía, procedimiento que se
realizó sin complicaciones.
Conclusión
El neumococo es la principal causa de empiema
incluso en niños con esquema vacunal completo,
debido a la existencia de más de 90 serotipos
reconocidos de neumococo, de los cuales 13 están
incluidos en la vacuna antineumocócica PVC13
dentro del programa ampliado de inmunización.
Mientras no exista una vacuna que incluya
serotipos salvajes: 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 33F;
seguiremos teniendo complicaciones de la
neumonía por neumococo.
El trabajo en urgencias exige al médico desarrollar
la capacidad de tomar decisiones con prontitud, la
ecografía es una herramienta fundamental, siendo
sus principales ventajas la accesibilidad, no
invasivo, evita la radiación y tiene una curva de
aprendizaje sencilla, sin duda convirtiéndolo en un
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