MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
82
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Toalombo C, Mogrovejo L, Buenaño D. Tuberculosis pleural: reporte de caso. MEDICIENCIAS UTA.2022;6
(3):82-85.
DOI: https://dx.doi.org/10.31243/mdc.uta.v6i3.1702.2022
Artículo de presentación de casos clínicos
Tuberculosis pleural: reporte de caso
Pleural tuberculosis: case report
Christian Javier Toalombo E.*, Ligia Haydee Mogrovejo**, Daniela Fernanda Buenaño V.***
* Hospital General Puyo - https://orcid.org/0000-0001-9346-3407
* * Ministerio de Salud Pública - Distrito 16D01 - https://orcid.org/0000-0002-1490-6001
* ** Hospital General Puyo - https://orcid.org/0000-0002-5204-5038
dafersit@gmail.com
Recibido: 16 de marzo del 2022
Revisado: 23 de mayo del 2022
Aceptado: 28 de junio del 2022
Resumen.
Introducción: El Ecuador es un área con alta incidencia de tuberculosis, convirtiendo a esta enfermedad en un
problema de salud pública que conlleva un alto riesgo de contagio al personal de salud al exponerse a pacientes
sintomáticos respiratorios. A nivel mundial en el año 2020 se presentaron un total de 9,9 millones de casos, sin
embargo, el diagnóstico oportuno de tuberculosis pleural se ve dificultado por tratarse de una patología
extrapulmonar poco frecuente. Objetivo: Describir un caso clínico de tuberculosis extrapulmonar y su
diagnóstico oportuno para tratamiento temprano.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, presentación de caso.
Resultados: Presentamos el caso de un paciente con Tuberculosis extrapulmonar con derrame pleural
recidivante, inicialmente diagnosticado como neumonía comunitaria sin mejoría. Se logró establecer el
diagnóstico de tuberculosis pleural basados en criterios clínicos, estudios de imagen, hallazgo de linfocitosis y
ADA elevada (61 U/L) en el líquido pleural.
Conclusiones: El ADA elevado (>40 U/L) más linfocitosis en el líquido pleural debe alertar el diagnóstico de
tuberculosis pleural e instaurar un tratamiento temprano.
Palabras claves: Tuberculosis, Tuberculosis pleural, Adenosina deaminasa.
Abstract
Introduction: Ecuador is an area with a high incidence of tuberculosis, making this disease a public health
problem that carries a high risk of contagion to health personnel when exposed to symptomatic respiratory
patients. Worldwide in 2020 there were a total of 9.9 million cases, however, the timely diagnosis of pleural
tuberculosis is difficult because it is a rare extrapulmonary pathology. Objective: To describe a clinical case of
extrapulmonary tuberculosis and its timely diagnosis for early treatment.
Materials and methods: Descriptive, retrospective study, case presentation.
Results: We present the case of a patient with extrapulmonary tuberculosis with recurrent pleural effusion,
initially diagnosed as community pneumonia without improvement. The diagnosis of pleural tuberculosis was
established based on clinical criteria, imaging studies, finding of lymphocytosis and elevated ADA (61 U/L) in
the pleural fluid.
Conclusions: Elevated ADA (>40 U/L) plus lymphocytosis in pleural fluid should alert the diagnosis of pleural
tuberculosis and establish early treatment.
Keywords: Tuberculosis, Pleural tuberculosis, Adenosine deaminase.
Introducción.
En el Ecuador la tuberculosis (TB) es un grave
problema de salud pública, afecta a poblaciones
vulnerables con una relación estrecha a la pobreza,
hacinamiento y desnutrición, representando un
gasto económico alto. En el país en el año 2020 se
presentaron un total de 8500 casos nuevos de
tuberculosis con una tasa de mortalidad del 11%
según datos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (2). La estimación en el año 2020
fueron 9,9 millones de casos, ubicando a la
tuberculosis entre las trece enfermedades causantes
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de muertes a nivel mundial (1). En
aproximadamente el 25% de tuberculosis se
presenta de forma extrapulmonar siendo la TB
pleural el segundo sitio más frecuente luego del
linfático (12).
En la TB pleural su característica es el derrame
unilateral más síntomas agudos de fiebre, dolor
pleurítico unilateral, tos, sudores nocturnos, disnea
y pérdida de peso, pero en muchos casos puede
presentarse con baciloscopias negativas llevando a
diagnósticos erróneos retrasando el inicio del
tratamiento. Objetivo: Describir un caso clínico de
tuberculosis pleural y su diagnóstico oportuno para
un tratamiento temprano.
Material y métodos
Estudio descriptivo retrospectivo, presentación de
caso clínico de tuberculosis pleural y diagnóstico a
través de criterios clínicos, laboratorios y
epidemiológicos. Los datos para el presente estudio
fueron obtenidos después de la revisión de la
historia clínica y exámenes complementarios tanto
de imagen como laboratorio, todo esto después de
la autorización mediante el consentimiento
informado.
Resultados
Paciente masculino de 27 años de edad, médico
residente en un hospital de la Amazonía, con
antecedente de ansiedad y depresión en
seguimiento por psicología sin uso de
antidepresivos, no uso de drogas parenterales o
conductas sexuales de riesgo, acude a casa de salud
por cuadro de fiebre 39°C, odinofagia, otalgia,
disfonía, acompañado de dolor pleurítico,
sudoraciones nocturnas, tos no productiva, disnea
al realizar actividad física más pérdida de peso. Se
le realizan 4 baciloscopias a días diferentes con
resultados negativos. En 2 diferentes
establecimientos de salud el cuadro clínico es
manejado bajo el diagnóstico de neumonía, con
antibióticos a base de claritromicina, ceftriaxona,
clindamicina, levofloxacino, amoxicilina/ácido
clavulánico y a estos se le añade ketorolaco,
paracetamol, nebulizaciones con salbutamol y
bromuro de ipratropio, sin embargo, existe
empeoramiento clínico por lo cual acude a nuestra
casa de salud.
Se realiza radiografía de tórax: presencia de
derrame pleural izquierdo (figura1), en el estudio
tomográfico de tórax se evidencia derrame pleural
izquierdo con atelectasias (figura 2). No presencia
de masas, neumotórax o adenopatías, sin afectación
de pulmón derecho. Se decide suspender los
esquemas antibióticos previamente instaurados en
otras casas de salud.
Exámenes de laboratorio: hematocrito: 55,4 %,
hemoglobina: 14 g/dl, leucocitos: 9,1 neutrófilos:
80, sodio: 137,7, potasio: 4,17, PCR: 12, PCR-RT
COVID-19: negativo, serológicos VIH: No
reactivo, Hepatitis B: negativo, Hepatitis C:
negativo, Dengue: negativo, Paludismo: negativo,
Marcadores tumorales: CA 125: 8 UI/ y BHCG:
negativo, nueva toma de baciloscopias: esputo sin
crecimiento bacteriano por 2 ocasiones. Se intenta
biopsia pleural sin éxito por paquipleuritis.
Se realizó toracocentesis más colocación de tubo
torácico, con salida de 1300 mililitros de líquido
amarillento, claro. El análisis presentó consistencia
para un exudado, con tinción gram negativa para
cualquier tipo bacteriano. El líquido con
predominio linfocítico superior al 71%, con lactato
deshidrogenasa (LDH) alta 636 UI/L, glucosa
73.50, Adenosine deaminase (ADA) elevado 61.7
U/L asociada a las características clínicas generaba
alta sospecha de tuberculosis pleural.
Por persistencias de la fiebre, disminución de peso,
sudoración nocturna, derrame pleural unilateral
más ADA elevado y linfocitosis en el líquido
pleural se inició terapia antifímica por
confirmación clínica y laboratorial de tuberculosis
extrapulmonar con baciloscopias negativas. A los 2
días de iniciado el tratamiento remitió la
producción de líquido pleural, fiebre y las
sudoraciones.
Tras 20 días de hospitalización dan alta médica y
continuación del esquema antifímico tratamiento a
base de Isoniazida 75 mg, Rifampicina 150 mg,
Pirazinamida 400 mg y Etambutol 275 mg primera
fase por 2 meses seguida de segunda fase de 4
meses de Isoniazida 75 mg, Rifampicina 150 mg.
Luego de tratamiento antifímico y sin limitación de
actividades físicas, al momento con peso de 77 kg.
El cuadro clínico ha mejorado sin repercusiones en
las actividades diarias, se realiza radiografía de
control (figura 3) indica derrame pleural resuelto.
El paciente identifica leve dolor de tórax por
ocasiones sin síntomas respiratorios, exámenes de
laboratorio dentro de los parámetros normales, sin
elevación de enzimas hepáticas por tratamiento
antituberculoso.
Figura 1. Radiografía de tórax.
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Derrame pleural unilateral izquierdo.
Fuente: tomada por autores
Figura 2. Tomografía de tórax
Derrame pleural izquierdo
Fuente: tomada por los autores
Figura 3. Radiografía de tórax
Resolución de derrame pleural
Fuente: tomada por los autores
Discusión
La tuberculosis se encuentra entre las trece
enfermedades infecciosas más frecuentes en el
mundo y la primera en pacientes
inmunodeprimidos (HIV/SIDA) (1). La
tuberculosis extrapulmonar afecta a tejidos y
órganos fuera del parénquima pulmonar siendo los
ganglios linfáticos y la pleura los sitios más
comunes de la enfermedad. Los derrames pleurales
se presentan de forma unilateral y el líquido es rico
en ADA con gran contenido de linfocitos (3,15).
Las manifestaciones clínicas pueden ser aguda o
subaguda e incluyen tos, dolor de tórax, fiebre,
sudoración nocturna, disnea y pérdida de peso (12).
Los derrames pleurales llevan a engrosamiento
pleural dificultando la expansión pulmonar (16). La
coexistencia de enfermedad parenquimatosa
asociada con el derrame pleural se ha observado en
la radiografía de tórax hasta en el 50% de los
pacientes (16).
Los niveles de ADA en el líquido pleural son muy
utilizados a nivel mundial para el diagnóstico de
derrame pleural por Micobacterium tuberculosis
(9,12). Palma et al. en un metaanálisis de 4147
pacientes con tuberculosis de los cuales 1172
tenían derrames pleurales, el ADA tuvo una
sensibilidad el 93% y especificidad del 92 % para
diagnóstico de tuberculosis (8). Choi et al. en un
estudio retrospectivo de 200 pacientes con TB
pleural tras análisis del líquido pleural detecto gran
cantidad de linfocitos y ausencia de crecimiento
bacteriano (4,11).
En concomitancia un líquido pleural rico en
linfocitos más un ADA alto superior a 40 U/L es un
hallazgo común y tiene un alto valor predictivo
diagnóstico en áreas endémicas para el diagnóstico
de TB (5,14). En caso de no presentar estos
hallazgos se requiere una biopsia pleural para una
confirmación. El ADA elevado en poblaciones con
alta prevalencia de TB es un examen confirmatorio
para iniciar tratamiento (3,7).
Tyagi et al. encontró que las pruebas
microbiológicas resultan positivas en apenas un
30%, resultando inadecuadas para el diagnóstico de
tuberculosis pleural. Los frotis de esputo pueden
ser negativos, o es posible que un paciente no pueda
expectorar si no hay compromiso del parénquima
(13).
El manejo de la tuberculosis pleural es similar a la
TB pulmonar 2 meses de isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol, seguido de 4 meses de
isoniacida y rifampicina de acuerdo a la resistencia
local (3,12). Además del tratamiento antifímico es
necesario la toracocentesis en un derrame pleural
de grandes volúmenes para aliviar los síntomas y
evitar el engrosamiento pleural (6,10).
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Toalombo C, Mogrovejo L, Buenaño D. Tuberculosis pleural: reporte de caso. MEDICIENCIAS UTA.2022;6
(3):82-85.
El paciente en cuestión tuvo un derrame pleural
unilateral y en análisis de líquido pleural niveles
elevados de ADA, linfocitosis, ausencia de
crecimiento bacteriano más clínica sugestiva de
tuberculosis, se debe iniciar el tratamiento
antifímico inmediato para evitar complicaciones o
empeoramiento clínico.
Conclusión
El Ecuador es una región endémica de tuberculosis
y el personal de salud debe tener un alto índice de
sospecha dirigiendo los estudios a este patógeno
para evitar el diagnóstico tardío. Además, se debe
evitar el pensamiento que el diagnóstico único de
tuberculosis es tener una baciloscopia positiva.
El ADA esta ampliamente disponible en los
laboratorios de hospitales en vías de desarrollo y al
encontrarlo elevado en el líquido pleural (>40 U/L)
acompañado de linfocitosis y riesgo
epidemiológico debe alertar para el diagnóstico de
tuberculosis pleural.
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflicto de interés
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