MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Hidalgo J, Aldean G, González K, Romero J, Velasco C, Rivera J, López G, Burgos M, Peláez E, Real M.
Encefalitis autoinmune por anticuerpos antirreceptor N-metil D-aspartato (NMDA). Reporte de caso.
MEDICIENCIAS UTA.2022; 6(4):25-32.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v6i4.1816.2022
Artículo de presentación de casos clínicos
Encefalitis autoinmune por anticuerpos antirreceptor N-metil D-aspartato (NMDA). Reporte de caso
Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (Anti-NMDAR) autoimmune encephalitis. Case report
Hidalgo Acosta Javier Aquiles*, Aldean Aguirre Gloria Lizeth**, González Echeverria Kléber Eduardo***,
Romero Vásquez Jorge Washington****, Velasco Rosillo Cesar Jorge*****, Rivera Zúñiga Johanna
Lissette******, López Alcívar Gema Nicolle*******, Burgos Chang María Gabriela********, Peláez Oñate
Esteban Patricio*********, Real Lou María Antonieta**********
*Universidad Particular De Especialidades Espíritu Santo, Ecuador – ORCID: https://orcid.org/0000-0003-
0090-3069
**Universidad Particular De Especialidades Espíritu Santo, Ecuador - ORCID: https://orcid.org/0000-0001-
5652-3079
***Universidad Nacional Autónoma de México – ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1634-5305
****Universidad Católica De Santiago De Guayaquil, Ecuador - ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9774-
1440
*****Universidad Católica De Santiago De Guayaquil, Ecuador - ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8935-
8951
******Universidad Católica De Santiago De Guayaquil, Ecuador - ORCID: https://orcid.org/0000-0002-
1310-2714
*******Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, Ecuador - ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2028-
228X
********Médico General, Universidad de Guayaquil - ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3484-8491 8
*********Médico, Universidad Católica de Cuenca - ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9228-4666 9
**********Médico, Universidad Particular De Especialidades Espíritu Santo, Ecuador - ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-6333-7925
jahidalgoacosta@hotmail.com
Recibido: 18 de agosto del 2022
Revisado: 25 de agosto del 2022
Aceptado: 25 de septiembre del 2022
Resumen.
La encefalitis por anticuerpos N-Metil-D-Aspartato (NMDA) es una enfermedad recientemente descubierta que
se caracteriza por trastornos neuropsiquiátricos acompañado de tumor de ovario en casi el 50 % de los casos,
afecta predominantemente al sexo femenino y en etapa reproductiva, aunque en Ecuador se han reportado 5
casos en los cuales la mayoría fueron sexo masculino con una relación 4: 1. El objetivo de este trabajo es
publicar un caso en encefalitis por autoanticuerpos anti NMDA, su diagnóstico y manejo clínico. Materiales
y métodos: se realizó un estudio cualitativo, descriptivo; presentación de un caso clínico. Se describen aspectos
relevantes de esta patología y la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno. Se obtuvo la autorización
del Departamento de docencia e investigación, permitiendo la revisión de historia clínica e imágenes para la
publicación del presente caso. Resultados: se presenta el caso clínico de una paciente de sexo femenino de 17
años con síntomas neuropsiquiátricos y neurológicos con larga data de hospitalización, en quien se confirma el
diagnóstico de encefalitis por anticuerpos anti NMDA mediante estudio de líquido cefalorraquídeo, recibió
tratamiento complejo con corticoide, antibióticos de amplio espectro y rituximab obteniendo buenos resultados
clínicos. Conclusiones: la encefalitis por anticuerpos anti NMDA, es una enfermedad reciente que debe formar
parte del diagnóstico diferencial en los pacientes jóvenes con trastornos neuropsiquiátricos, ya que no debe
pasar por alto esta enfermedad cuyo tratamiento es curativo y no tiene nada que ver con demencia, no obstante,
muchas veces existe la confusión con los síntomas y se realiza un diagnóstico erróneo con terapéutica incorrecta.
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Encefalitis autoinmune por anticuerpos antirreceptor N-metil D-aspartato (NMDA). Reporte de caso.
MEDICIENCIAS UTA.2022; 6(4):25-32.
Palabras clave: Encefalitis, Encefalitis límbica, Receptores, N-Metil-D-Aspartato, Inmunología.
Abstract
N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) antibody encephalitis is a newly discovered disease characterized by
neuropsychiatric disorders accompanied by ovarian tumor in almost 50% of cases, predominantly affecting the
female and reproductive sex, although in Ecuador 5 cases have been reported in which the majority were male
with a relationship 4: 1. The aim of this work is to publish a case of NMDA autoantibody encephalitis, its
diagnosis and clinical management. Materials and methods: a qualitative, descriptive study was carried out; a
clinical case was presented. Relevant aspects of this pathology and the importance of timely diagnosis and
treatment are described. Authorization was obtained from the Department of Teaching and Research, allowing
the review of clinical history and images for the publication of the present case. Results: we present the clinical
case of a 17-year-old female patient with neuropsychiatric and neurological symptoms with a long history of
hospitalization, who confirmed the diagnosis of encephalitis by anti NMDA antibodies by study of
cerebrospinal fluid, received complex treatment with corticosteroids, broad spectrum antibiotics and rituximab
obtaining good clinical results. Conclusions: NMDA antibody encephalitis is a recent disease that should be
part of the differential diagnosis in young patients with neuropsychiatric disorders, since it should not overlook
this disease, whose treatment is curative and has nothing to do with dementia, however, symptoms are often
confused and misdiagnosed with incorrect treatment.
Keywords: Encephalitis, Limbic encephalitis, Receptors, N-Methyl-D-Aspartate, Immunology.
Introducción
La encefalitis por anticuerpos antirreceptor de N-
metil-D-aspartato (NMDA-R) es una enfermedad
descubierta recientemente en el año 2007 por el Dr.
Joseph Dalmau y colaboradores (1). Este trastorno
afecta predominantemente a mujeres jóvenes entre
una edad media de 21 años, en el 75% de los casos,
pero después de los 45 años, la relación hombre-
mujer es más equilibrada y en el 58% de los casos
se encuentra un tumor asociado (2) ; otro pequeño
porcentaje se manifiesta en niños entre los 8 y 14
años de edad (3). Este trastorno es la causa más
frecuente de encefalitis, cuyo factor desencadénate,
es de origen autoinmune y su debut clínico se
caracteriza principalmente por la presencia de
alteraciones neuropsiquiátricas, que tienden
muchas veces a la perplejidad del diagnóstico (4-
7).
Fisiopatológicamente, es ocasionada por la
presencia de autoanticuerpos que atacan a los
receptores NMDA, contra la subunidad GluN1 (8),
se dirigen principalmente al hipocampo y la corteza
prefrontal del cerebro, provocando lesiones en las
neuronas, generando liberación excesiva de
glutamato y dopamina (9), ocasionado una
variedad de síntomas neurológicos, tales como,
cambios en la personalidad, alucinaciones,
agresividad, catatonia, epilepsia, ataxia, corea,
disautonomía, alteraciones de la conciencia,
paranoia, delirios (10), episodio psicótico agudo (
11) y en caso más graves estado de coma. El
glutamato es un neurotransmisor excitatorio
importante del sistema nervioso central. Su exceso
produce muerte neuronal masiva y daño cerebral,
siendo el responsable de muchos tipos de
enfermedades agudas y crónicas tanto del sistema
nervioso central como del periférico (12).
La mitad de los casos se ha relacionado con la
presencia de teratoma de ovario. En un estudio
realizado en 108 pacientes de sexo femenino, con
encefalitis antirreceptor de N-metil-D-aspartato, el
26,9 % de pacientes, tenía un teratoma de ovario
confirmado patológicamente (13). Este trastorno
se ha asociado con casos de psicosis posparto (14-
15). También se relaciona a otras neoplasias, como
los tumores neuroendocrinos, teratoma
mediastinal, teratoma testicular y carcinoma de
células pequeñas de pulmón (16).
El diagnóstico es clínico, imagenológico, que
incluye tomografía, resonancia magnética nuclear
de cerebro y abdomen, electroencefalograma,
análisis serológico y análisis de líquido
cefalorraquídeo, este último es el Gold estándar
para evaluar la presencia de anticuerpos anti
NMDAR, cuya muestra se obtienen mediante
punción lumbar, en pacientes jóvenes con síntomas
de disfunción de las estructuras límbicas, la
etiología infecciosa y autoinmune, son los
primeros diagnósticos que se deben considerar
(17).
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Los resultados en la resonancia magnética nuclear
de cerebro, pueden ser normales o atípicos, en un
75% se observa, hiperintensidad en lóbulo
temporal medio, realce cortical y generalmente se
acompaña con la aparición de tumores de ovario,
casi siempre de origen benignos (18).
El tratamiento de la encefalitis por anti NMDA,
puede incluir inmunoterapia con corticoides,
inmunoglobulina intravenosa, plasmaféresis,
ciclofosfamida y rituximab (19). El tratamiento
quirúrgico comprende la ooforocistectomía
seguida de inmunoterapia, lo cual ha demostrado,
mejora la resolución de los síntomas (20-21). En
los casos de imagen negativa, se recomienda
intervención quirúrgica temprana con ovariectomía
bilateral (22), pero esto es controversial de acuerdo
a la edad que tenga la paciente. Es importante tener
en consideración que ciertos teratomas pueden
estar ocultos o ser inusualmente pequeños, hasta
incluso no detectarse en una tomografía por
emisión de positrones, donde se pueden identificar
pequeñas masas (23-25).
Una revisión sistémica de la literatura presentada
por Giné S al. 2022, observo 715 informes de casos
desde 2020, solo el 3,2% de los pacientes tenía más
de 65 años con informe total de 23 casos (26). Una
serie de casos (Suarez et al. 2022) describe la
presentación en 11 niños con diagnóstico de
encefalitis anti NMDA con edades desde los 14
hasta los 2 años, en su gran mayoría presentaron
convulsiones y trastornos neuropsiquiátricos (27)
Objetivo:
El objetivo de este trabajo es publicar un caso en
encefalitis por autoanticuerpos anti NMDA, su
diagnóstico y manejo clínico.
Materiales y métodos:
Se realizó un estudio cualitativo, descriptivo;
presentación de caso clínico. Se describen aspectos
relevantes de esta patología y la importancia del
diagnóstico y tratamiento oportuno. Se obtuvo la
autorización del Departamento de docencia e
investigación del hospital de especialidades
Teodoro Maldonado Carbo, permitiendo la
revisión de historia clínica e imágenes para la
publicación del presente caso.
Caso Clínico
Se describe el caso de una paciente de sexo
femenino de 17 años, con antecedentes personales
patológicos:
• Faringoamigdalitis en edad infantil a
repetición hasta los 12 años.
• En su historial clínico se verifica que a los
11 años de edad, ingresó a emergencia del hospital
por presentar cuadro clínico de aproximadamente 1
semana de evolución caracterizado por trastornos
de ansiedad, trastorno del sueño. Ingresa
estuporosa, no obedecía órdenes verbales sencillas,
no colaboraba con el interrogatorio, pupilas
isocóricas hiporreactivas, realizaba movimientos
estereotipados desorganizados en las 4
extremidades, no hubo rigidez de nuca, ventiló
espontáneamente con dificultad, saturaba 84% de
oxígeno, Frecuencia cardíaca 120 latidos por
minuto; presión arterial fue 120/80 mmHg, se
investigó un cuadro de encefalitis sin diagnóstico.
• Trastorno depresivo (hace 4 meses previo
a su ingreso actual)
Antecedentes quirúrgicos: no refiere.
Alergias medicamentosas: susceptibilidad a
risperidona y quetiapina.
Enfermedad actual:
Motivo de ingreso: alza térmica, movimientos
tónico clónicos, deterioro de consciencia.
Historia de enfermedad actual: paciente referida de
otro hospital, ingresa al área de emergencias, por
presentar cuadro clínico de más de un mes de
evolución, caracterizado por: crisis convulsiva,
acompañada de disminución del estado de
consciencia y deterioro del sensorio de forma
progresiva, posteriormente realiza pico febril y
rigidez de nuca. Presentó crisis convulsiva tónico
clónica generalizada que cede posterior a
administración de benzodiacepina y ulterior
impregnación con fenitoína, realizó convulsiones
en 2 ocasiones de aproximadamente 1 minuto de
duración. Durante intercurrencias realizó picos
febriles.
Exámenes de laboratorio.
Estudio de líquido cefalorraquídeo: LDH 19,
glucosa 85.1, ferritina: 258, dimero-d: 432,
anticuerpos COVID IgG: positivo, anticuerpos
COVID IgM: negativo, AST 45, ALT 63, GGT :
162
ANTICUERPOS ANTI-NMDA: anti-glutamato
REC (TIPO NMDA) IGG IFA, resultado: positivo
+++ 1:32, tipo de muestra: LCR
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De acuerdo a la figura 1, la resonancia magnética
nuclear RNM de cerebro, corte axial en
secuencia T2, a nivel del hipocampo medial del
lóbulo temporal, se evidencian focos hiperintensos
por microangiopatía vascular cerebral e
hipocampal, secundario a una vasculitis del sistema
nervioso central.
Figura 1: Resonancia magnética nuclear de cerebro
de paciente con encefalitis por anticuerpos anti
NMDAR.
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripción: En corte axial en T2 en el hipocampo
medial del lóbulo temporal, se observan pequeños
focos hiperintensos en contexto de microangiopatía
vascular cerebral
Figura 2: Corte coronal de resonancia magnética
nuclear de cerebro en secuencia recuperación de
inversión atenuada de fluido (FLAIR), de paciente
con encefalitis por anticuerpos anti NMDAR.
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripción: se observa una hiperintensidad
bilateral del hipocampo, con afección de la
microvascularización.
La RNM simple y contrastada de tórax, abdomen y
pelvis resultaron normales, sin evidencia de
imágenes anormales en los ovarios u otras
localizaciones, por lo que se tomó una actitud
quirúrgica expectante por la edad de la paciente.
Como parte del rastreo se realizó ecografía pélvica
para valorar útero y anexos y poder descartar tumor
de ovario, las cuales resultaron negativas para
tumor, detectándose solo presencia de 4 folículos
en ovario derecho, ver Figura 3. En gran parte de la
literatura se establece que la encefalitis por
anticuerpos anti NMDA se asocia a teratoma de
ovario, por lo que es mandatorio un estudio
ecográfico de útero y anexos.
Figura 3: Ecografía pélvica de útero y anexos de
paciente con encefalitis por anticuerpos anti
NMDAR.
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripción: se observa la presencia de presencia
de 4 folículos en ovario derecho, no se evidencia
presencia de teratoma ovárico.
Tratamiento:
La paciente recibió 5 días de pulsos de corticoides
con 1 gramo de metilprednisolona. Tratamiento
antibiótico durante 14 días, con meropenem y
vancomicina; luego recibió 5 ciclos de
plasmaféresis y luego tratamiento con rituximab
500MG IV cada /12horas diluidos en 250 ml de
solución salina al 0.9 % IV 10 ML/H y
aumentaron la dosis cada 30 min, hasta alcanzar un
máximo de 100 mg / hora, y de acuerdo a
tolerancia de la paciente, instauraron como
premedicación: paracetamol 1 gr endovenosa y
metilprednisolona 500 mg endovenosa o
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hidrocortisona 100 mg IV , omeprazol 20 g IV ,
loratadina 10 mg VO, además de la terapia
anticonvulsivante con fenitoína. Se indicó repetir el
tratamiento con rituximab en dos semanas con el
mismo protocolo.
Evolución
Con evolución favorable y sin evidencia de
convulsiones, ni movimientos involuntarios luego
de realizados los pulsos de metilprednisolona,
plasmaféresis e inmunoterapia con rituximab, se
evidenció mejora su cuadro clínico, las
convulsiones remitieron, y fue dada de alta del
hospital a los 46 días de su ingreso.
Discusión
Según lo revisado sobre casos clínicos y serie de
casos, la encefalitis por anticuerpo anti NMDA, es
un diagnóstico para considerar, en pacientes con
alteración neuropsiquiátrica y con antecedentes de
inicio de síntomas a edad temprana, asociado o no
con la presencia de teratoma de ovario. En caso de
encontrar un teratoma, su resección mejora los
síntomas (28).
Cabe recalcar que el diagnostico diferencial de esta
patología es muy amplio e incluye desórdenes
psiquiátricos primarios como psicosis aguda o
esquizofrenia, catatonía, síndrome neuroléptico
maligno, encefalitis viral, encefalitis letárgica o
status epiléptico y también considerar las causas
idiopáticas, que engloban el 60 % de las encefalitis.
Es importante reconocer y examinar precozmente
al paciente joven, cuyo diagnóstico inicial a
descartar es un proceso autoinmune, o proceso
viral, cuando se trata de un paciente de sexo
femenino, que se encuentra entre la segunda a
quinta década de la vida y cuya RMN es normal o
presenta hallazgos atípicos, es necesario realizar
pruebas serológicas de autoanticuerpos contra
receptor NMDA.
En el caso estudiado, no se pudo evidenciar la
existencia de algún tumor mediante estudios de
imágenes. La gran mayoría pacientes reportados
con anti NMDA corresponden a edad pediátrica y
adolescentes con encefalitis y los principales
síntomas fueron fiebre, trastornos del sueño,
alucinaciones, distonías, convulsiones y
disautonomía (29).
En Ecuador, en 5 artículos publicados hasta el
momento, de lo revisado en la literatura, solo se han
reportado 5 casos, 4 de ellos masculinos; el más
joven tenía 22 años con antecedentes de crisis de
ausencias, inició su cuadro con una infección
respiratoria aguda, días después, presentó
convulsiones y luego trastornos neuropsiquiátricos,
el electroencefalograma reportó paroxismos
generalizados. El siguiente paciente de sexo
masculino tenía 23 años con antecedentes
familiares de esquizofrenia, ingresó por
sintomatología neuropsiquiátrica más
convulsiones. El otro varón de 31 años sin
antecedentes ingresa con trastorno de nivel de
conciencia más trastorno neuropsiquiátrico, en los
estudios de imágenes se observó lesión de sustancia
blanca a nivel frontal derecho con
electroencefalograma que reportó, ritmos de base
lentos multifocales. Un masculino de 34 años,
inició con trastornos neuropsiquiátricos, y por
último la paciente femenina de 24 años sin
antecedentes, que inició su cuadro clínico con
cefalea, acompañada de fiebre y trastornos
neuropsiquiátricos, como hallazgo en RNM de
cerebro se observó hiperintensidad de T2 a nivel de
los núcleos de la base, esto contrasta con la
literatura donde se evidencia que su frecuencia es
mayor en sexo femenino, como nuestro caso, fue
la paciente más joven, también tenía antecedentes
neuropsiquiátricos desde la infancia, e inició con
fiebre y convulsiones. El diagnóstico definitivo fue
por estudios de anticuerpos en líquido
cefalorraquídeo (30).
Walker CA, Poulik J, D'Mello RJ en el 2021,
reportaron el caso de una paciente femenina de 14
años, que ingresa por empeoramiento progresivo
del estado psiquiátrico y neurológico,
diagnosticada de encefalitis anti-NMDAR, e
imagen inicial negativa para patología ovárica.
Estuvo en el hospital durante 8 meses y requirió
ingreso en la unidad de cuidados intensivos y
múltiples cursos de inmunoterapia, antes de la
mejoría clínica. Tres meses después del alta, fue
readmitida con una recaída clínica y las imágenes
repetidas mostraron un teratoma ovárico. La
eliminación del teratoma resultó en una mejoría
clínica sostenida con retorno a la línea de base y sin
más recaídas. Nuestro informe de caso destaca la
importancia de mantener una alta sospecha de un
teratoma ovárico subyacente en una paciente con
encefalitis anti-NMDAR, incluso cuando las
imágenes iniciales son negativas (31).
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El diagnóstico se realiza por estudios de imágenes
o electroencefalograma, y es definitivo por la
presencia de anticuerpos anti NMDA en líquido
cefalorraquídeo. (32).
Conclusión
El diagnóstico oportuno de encefalitis autoinmune
por anticuerpos antirreceptor N-metil D-aspartato
(NMDA) es un reto en medicina ya que es una
enfermedad poco conocida, que debe formar parte
del diagnóstico diferencial en los pacientes jóvenes
con trastornos neuropsiquiátricos, y no debe pasar
por alto esta enfermedad cuyo tratamiento es
alentador, con buenos resultados y con buen
pronóstico, siempre y cuando se trate oportuna y
adecuadamente, y además también va a depender
del tipo de tumor que lo acompañe.
La encefalitis autoinmune por anticuerpos
antirreceptor N-metil D-aspartato (NMDA) no es
causa de demencia y es importante recalcar esta
situación, no obstante, muchas veces existe la
confusión con los síntomas y se realiza un
diagnóstico erróneo con terapéutica incorrecta.
En los casos en los que se identifica un teratoma
ovárico, el tratamiento implica la extirpación
inmediata del mismo, lo que da como resultado una
mejoría clínica significativa y una disminución de
la incidencia de recaídas.
En Ecuador los 5 casos reportados a la fecha en su
gran mayoría son de sexo masculino. El
tratamiento fue con corticosteroides, plasmaféresis,
rituximab y ciclofosfamida, solo en una paciente,
se encontró teratoma de ovario. En nuestra paciente
no se pudo evidenciar tumor de ovario, el
tratamiento fue con pulsos de corticosteroides,
antibióticos, plasmaféresis, rituximab y
anticonvulsivantes.
La paciente tenía antecedentes de ingresos previos
por trastornos neuropsiquiátricos, e infección
reciente por COVID 19, se observaron anticuerpos
IgG positivos por vacunación, previo al cuadro
clínico, lo que no está descrito en ninguno de los
casos reportados en Ecuador.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de
intereses.
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erythematosus (SLE) and neuropsychiatric SLE,
Sjogren's syndrome, schizophrenia, mania or
stroke. These autoimmune anti-glutamate receptor
antibodies can bind neurons in few brain regions,
activate glutamate receptors, decrease glutamate
receptor's expression, impair glutamate-induced
signaling and function, activate blood brain barrier
endothelial cells, kill neurons, damage the brain,
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