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Gavilanes V, Jurado V. Embarazo ectópico roto con shock hipovolémico posterior a recanalización tubárica:
reporte de un caso y revisión de la literatura. MEDICIENCIAS UTA.2022;6 (4):33-38.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v6i4.1816.2022
Artículo de presentación de casos clínicos
Embarazo ectópico roto con shock hipovolémico posterior a recanalización tubárica: reporte de un caso
y revisión de la literatura
Ectopic pregnancy ruptured with hypovolemic shock after tubal recanalization, a case report and
literature review
Víctor Patricio Gavilanes Sáenz*, Verónica Cristina Jurado Melo**
* Universidad Técnica de Ambato, Ecuador. Facultad Ciencias de la Salud. Escuela Medicina. ORCID
0000-0002-9624-5840
** Universidad Técnica de Ambato, Ecuador. Facultad Ciencias de la Salud. Escuela Medicina. ORCID
0000-0002-5516-8092
patoginecovpgs@gmail.com
Recibido: 24 de agosto del 2021
Revisado: 15 de mayo del 2022
Aceptado: 25 de agosto del 2022
Resumen.
Introducción: El embarazo ectópico se define como la implantación del blastocito en un sitio diferente de la
cavidad endometrial. Una de las posibles causas, pero no la más frecuente, es el antecedente de cirugía a nivel
de las trompas uterinas. Esta entidad posee una alta tasa de morbilidad y mortalidad, por lo que el diagnostico
tiene que ser oportuno.
Objetivo: Describir el caso clínico de una paciente con embarazo ectópico complicado roto, que se presenta
secundario a un antecedente de recanalización tubárica y realizar una revisión actualizada de la bibliografía.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, mediante la presentación de un
caso clínico. Previamente se obtuvo el consentimiento informado por parte de la paciente. Adicionalmente, se
realizó una búsqueda sistemática de información científica en bases de datos disponibles como Pubmed Central,
Redalyc, Scielo, ScienceDirect.
Resultados: Paciente femenina, de 35 años de edad, con antecedentes quirúrgicos de esterilización tubárica tipo
Pomeroy por laparotomía hace 6 años y posterior recanalización tubárica izquierda hace 4 meses. Acude por
dolor de gran intensidad a nivel abdominal de 7 horas de evolución, al examen físico con signos de shock
hipovolémico severo, sangrado transvaginal escaso y en la analítica de laboratorio anemia moderada, con beta-
hCG positiva. La ecografía reporta imagen heterogénea a nivel de anexo izquierdo e imagen sugestiva de
líquido libre. Con este cuadro, se realiza laparotomía que requiere de salpinguectomia izquierda, reparación de
serosa intestinal por lesión incidental e ingreso a unidad de terapia intensiva por cuadro de shock hipovolémico,
teniendo una recuperación favorable a los 5 días.
Conclusiones: Debe realizarse un diagnóstico preciso y oportuno del embarazo ectópico roto, mediante los
antecedentes, las manifestaciones clínicas y los estudios complementarios. La asociación al antecedente de la
recanalización tubárica, deben guiar a los cuidadores de salud a tener un alto índice de sospecha. Se debe
procurar evitar demoras en el manejo con el fin de evitar las complicaciones adicionales durante su resolución
como shock hipovolémico.
Palabras clave: embarazo ectópico, esterilización tubárica, recanalización tubárica.
Abstract
Introduction: Ectopic pregnancy is defined as the implantation of the blastocyst in a different site of the
endometrial cavity. One of the possible causes, but not the most frequent, is a history of surgery at the level of
the uterine tubes. This entity has a high rate of morbidity and mortality, so the diagnosis must be timely.
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Objective: To describe the clinical case of a patient with a complicated ruptured ectopic pregnancy, which
presents secondary to a history of tubal recanalization and to carry out an updated review of the bibliography.
Materials and methods: A descriptive, retrospective study was carried out by presenting a clinical case.
Informed consent was previously obtained from the patient. Additionally, a systematic search for scientific
information was carried out in available databases such as Pubmed Central, Redalyc, Scielo, ScienceDirect.
Results: Female patient, 35 years old, with a surgical history of Pomeroy-type tubal sterilization by laparotomy
6 years ago and subsequent left tubal recanalization 4 months ago. She came due to intense pain at the abdominal
level of 7 hours of evolution, physical examination with signs of severe hypovolemic shock, scant transvaginal
bleeding and moderate anemia in laboratory tests, with positive beta-hCG. The ultrasound reports a
heterogeneous image at the level of the left adnexa and an image suggestive of free fluid. With this condition,
a laparotomy was performed that required left salpingectomy, repair of the intestinal serosa due to incidental
injury and admission to the intensive care unit due to hypovolemic shock, with a favorable recovery after 5
days.
Conclusions: An accurate and timely diagnosis of ruptured ectopic pregnancy should be made, based on history,
clinical manifestations and complementary studies. The association with the history of tubal recanalization
should guide health caregivers to have a high index of suspicion. Efforts should be made to avoid delays in
management in order to avoid additional complications during its resolution, such as hypovolemic shock.
Key words: ectopic pregnancy, tubal sterilization, tubal recanalization.
Introducción
La definición clásica del embarazo ectópico indica
que se trata de la implantación del blastocito en un
lugar diferente a la cavidad endometrial (1). Se
trata de una entidad relativamente frecuente que
ocurre en el 1 a 2% de todos los embarazos, siendo
potencialmente mortal si no se diagnostica y se
realiza el manejo oportuno y adecuado (2). Hasta el
95% de estos embarazos se localizan en las trompas
y dentro de estas el 60% son ampulares, el 30%
ístmicos, el 5% fímbricos y el 3% intersticiales;
correspondiendo el 2% restante a otras
localizaciones, esto es a nivel ovárico, cervical,
intraligamentario y abdominal (3).
Esta entidad es considerada como una de las que
mayores tasas de morbilidad y mortalidad
producen en las primeras semanas de gestación,
siendo responsable del 5 a 12% de las todas las
muertes maternas en el primer trimestre,
posesionándose de esta manera, como un
importante problema de salud pública (4).
El embarazo ectópico se relaciona con edad
materna avanzada, raza negra y también se ha
evidenciado un incremento en la incidencia, en
mujeres usuarias de anticonceptivos a base de
progestágenos de dosis altas (anticoncepción de
emergencia). Entre algunos de los factores que
predisponen a la ocurrencia de esta patología están:
infecciones tubáricas transmitidas por contacto
sexual (sobre todo Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae), la esterilización tubárica,
uso de técnicas de reproducción asistida, cirugías
en trompas incluyendo la recanalización tubárica
para tratar infecundidad (5,6).
Las manifestaciones clínicas del embarazo
ectópico son variadas y dependen de si ha ocurrido
o no la rotura del mismo. En este último caso, la
triada clásica de signos y síntomas incluyen la
presencia de sangrado vaginal anormal, dolor
abdominal o pélvico y masa anexial dolorosa (7).
El diagnóstico de embarazo ectópico no roto es
mucho más complejo y está basado en la sospecha
clínica, con una historia de amenorrea y apoyado
en la ultrasonografía de preferencia por vía
transvaginal; así como en la cuantificación de los
niveles plasmáticos de la subunidad beta de la
gonadotrofina coriónica humana (beta-hCG) (8,9).
No se han reportado en la bibliografía casos de
embarazo ectópico posterior a recanalización
tubárica, procedimiento que en los últimos
tiempos, ha incrementando en frecuencia, sobre
todo en países en vías de desarrollo como el
nuestro, donde el acceso a métodos más seguros
para manejo de infertilidad de causa tubárica como
la fertilización in vitro, son limitados.
Objetivo.
Describir el caso clínico de una paciente con
embarazo ectópico roto, que se presenta secundario
a un antecedente de recanalización tubárica
reciente, realizando una revisión adecuada y
actualizada de la bibliografía.
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reporte de un caso y revisión de la literatura. MEDICIENCIAS UTA.2022;6 (4):33-38.
Materiales y métodos.
Se realizó un estudio de tipo descriptivo,
retrospectivo, mediante la presentación de un caso
clínico. Previamente se obtuvo el consentimiento
informado por parte de la paciente, para obtener la
información de su historia clínica, así como para la
posterior publicación de los datos con fines
didácticos y científicos. Adicionalmente, se realizó
una búsqueda sistemática de información científica
en bases de datos disponibles como Pubmed
Central, Redalyc, Scielo, ScienceDirect. La
estrategia de búsqueda partió de las siguientes
preguntas de investigación: ¿cuáles son los factores
de riesgo para que se produzca un embarazo
ectópico?, ¿qué información relevante se dispone
con respecto al diagnóstico del embarazo
ectópico?, ¿qué información relevante se dispone
con respecto a la recanalización de trompas
uterinas como tratamiento para infertilidad? y
¿cuáles son los posibles riesgos y complicaciones
posterior a una recanalización tubárica?. La
búsqueda se la realizó utilizando los descriptores
MeSH: “ectopic pregnancy”, “tubal sterilization”,
“tubal recanalization”. Se realizaron búsquedas y
recuperación efectiva de la información,
seleccionando artículos indexados publicados
desde el año 2015 en adelante, en idioma inglés y
español que incluían artículos de revisión,
revisiones bibliográficas y reportes de casos
clínicos. Se excluyeron artículos que presentaban
metodología poco clara, artículos de opinión de
expertos y cartas al editor.
Resultados.
Paciente femenina, de 35 años de edad, en unión
libre, sin antecedentes alérgicos ni patológicos
importantes, con antecedentes quirúrgicos de
esterilización tubárica por laparotomía tipo
Pomeroy hace 6 años y posterior recanalización
tubárica izquierda por laparotomía hace 4 meses.
Antecedentes gineco-obstétricos: desarrollo sexual
normal, con menarquia a los 12 años, ciclos
menstruales regulares que duran 3 días, no refiere
mastodinea, ni dismenorrea. Inicio de vida sexual
activa a los 20 años, parejas sexuales 3, no refiere
enfermedades de transmisión sexual. Citología
cervical hace 1 año con resultado normal.
Planificación familiar actual: ninguno. Gestas: 4,
partos: 3, abortos: 1, hijos vivos: 3, último parto
hace 8 años, fecha de última menstruación (FUM)
no recuerda.
En la enfermedad actual: Paciente que presenta
dolor abdominal continuo de 7 horas de evolución,
de gran intensidad 9/10 en la escala de EVA,
localizado en hipogastrio, se acompaña de náusea
que llega al vómito por 5 ocasiones, además de
dolor en hombro izquierdo de moderada intensidad
por lo cual acude a Centro de Salud rural, donde
administran analgesia, pero al no ceder el dolor es
transferida a Hospital Básico, en el cual realizan
prueba de beta-hCG en orina con resultado
positivo, posteriormente el dolor se exacerba por lo
que es referida a Hospital General con sospecha de
embarazo ectópico.
Al examen físico: tensión arterial: 98/45 mmHg,
pulso: 122 lpm, respiraciones: 23 rpm, saturación
de O2: 90%, temperatura: 38,5°C axilar, peso:
91kg, talla: 1.65 cm, IMC: 33,4. Impresión general:
Glasgow de 14/15, ocular 4, motor 6, verbal 4,
paciente con leve desorientación espacial,
deshidratada, febril, facies pálidas. Abdomen:
suave, depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda en hipogastrio y fosa iliaca
izquierda, Blumberg positivo, a la percusión se
evidencia matidez en región de hipogastrio, a la
auscultación ruidos hidroaéreos abolidos en región
de hipogastrio y marco colónico. Signo de Lafont
positivo (dolor brusco en puñalada tipo cólico en
fosa iliaca más omalgia), altura de fondo uterino no
palpable. Región inguinogenital: sangrado en poca
cantidad rojo oscuro, al tacto vaginal cérvix central
duro, no se palpan masas.
Los exámenes de laboratorio reportan:
Hematología: leucocitos 9100, neutrófilos 76.0%,
linfocitos 18%, hemoglobina 7.81g/dl,
hematocrito 25%, plaquetas 165.000. Química
sanguínea: TGO 16 U/L, TGP 17 U/L, glucosa 100
mg/dl, bilirrubina total 0.1 mg/dl, amilasa 41.0
U/L, lipasa 134 U/L, LDH 110 mg/dl, PCR 35.4 l.
Tiempos de coagulación: TTP: 21.20, TP 14.40,
INR 1.26 Gasometría arterial: pH 7.29, PO2 164.2
mmHg, PCO2 26.8 mmHg, HCO3 13.8 mmol/l,
BE -13.1 mmol/l, SatO2 96.1 %. Serología: VIH:
no reactivo, VDRL no reactivo, beta-hCG positiva.
La ecografía transvaginal reporta: Útero de 89 x 37
mm, endometrio de 12 mm, no se observa saco
gestacional en su interior, a nivel de anexo
izquierdo se observa masa de aproximadamente 38
mm x 19 mm, rodeada de imagen heterogénea
compatible con coágulo de aproximadamente 92
mililitros, se realiza el rastreo abdominal
evidenciándose imágenes anecogénicas
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compatibles con abundante líquido en correderas
parietocólicas.
Con estos datos se establece el diagnóstico de
abdomen agudo por posible embarazo ectópico
accidentado, adicionalmente con cuadro de shock
hipovolémico severo. Por cuadro clínico, signos
vitales, analítica de laboratorio y hallazgos
ecográficos, se decide realizar laparotomía
exploratoria.
En los hallazgos quirúrgicos se encuentra
hemoperitoneo de 2000 mililitros, embarazo
ectópico tubárico izquierdo a nivel de itsmo,
adherencias Schultze tipo I, además, trompa
izquierda adherida a colon sigmoides y
adicionalmente un quiste anexial simple derecho de
aproximadamente 5 centímetros. Se realiza
liberación de adherencias produciéndose lesión
incidental en serosa de sigma que se repara con
sutura de vicryl, además de una salpinguectomía
izquierda total y una cistectomía ovárica derecha.
Paciente requiere de administración de
hemoderivados (4 concentrados de glóbulos rojos
y 2 plasmas frescos congelados). Posterior al
procedimiento se deriva a unidad de terapia
intensiva con criterio de ingreso de shock
hipovolémico, evoluciona de manera favorable,
con estabilización de signos vitales y buena
evolución postquirúrgica, a los cinco días se indica
alta médica, quedando como secuela una anemia
leve.
Discusión
El principal factor de riesgo para desarrollar un
embarazo ectópico, es cualquier proceso que
produzca daño en las trompas uterinas, ya sean
procesos infecciosos pélvicos o procedimientos
quirúrgicos relacionados directamente con las
trompas o sitios aledaños (10). Adicionalmente
otros factores incluyen edad materna avanzada,
antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria,
tabaquismo e infertilidad (11). En el presente caso
se identificaron importantes factores de riesgo para
el desarrollo de embarazo ectópico el antecedente
de esterilización tubárica y una reciente
recanalización tubárica, las más relevantes; de la
misma manera, la paciente registraba factores de
riesgo adicionales, como el antecedente de aborto
hace 5 años y la edad materna avanzada. Si
añadimos a estos factores el cuadro clínico tan
sugestivo de abdomen agudo y signos de deterioro
hemodinámico, se puede decir que el diagnóstico
era muy sugestivo de una gestación ectópica, lo
cual debió reducir los tiempos para su diagnóstico
y manejo oportunos.
La recanalización tubárica es una técnica
microquirúrgica que se realiza con el propósito de
devolver la fertilidad en mujeres previamente
esterilizadas (12), sin embargo, las tasas de éxito de
esta técnica son muy variables, alcanzando el
embarazo según algunos datos epidemiológicos,
solo en la mitad de los casos, lo cual a su vez,
depende de factores como la edad de la paciente, el
tiempo de infertilidad, el antecedente de aborto y la
historia de cirugía abdominal (13,14); por lo que su
uso se aplica en la mayoría de los casos, a lugares
donde el acceso a técnicas de fertilidad más
avanzadas como la fertilización in vitro son
limitadas (15,16).
En el estudio de cohorte de Sangolli et.al. se
evidenció, que la tasa de embarazos alcanzada con
la técnica de recanalización fue del 52.5%, de los
cuales, el 4.5% tuvieron un embarazo ectópico,
además, al realizar una comparación por el tipo de
esterilización a la que habían sido sometidas las
pacientes, se concluye, que las pacientes que
tuvieron una esterilización por vía laparoscópica
fueron las que tuvieron mayor tasa de éxito
postrecanalización, al compararla con técnica
Pomeroy (61.9% vs. 32.1%). Como dato relevante,
el grupo de pacientes que fueron sometidas a
recanalización en un tiempo menor a 4 años desde
su esterilización tuvo una tasa de embarazo del
100% (17).
En otro estudio restrospectivo, Rashmi y Shikha
evidenciaron una tasa de embarazo del 67.7%,
utilizando técnicas microquirúrgicas para la
recanalización tubárica, además, las tasas de éxito
fueron máximas en las pacientes con edad menor
de 30 años (84.6% de embarazo), cuando la técnica
de esterilización había sido por vía laparoscópica
(70.8%) y cuando la longitud de la trompa al
momento de la recanalización fue mayor de 5
centímetros (76%), siendo todas estas diferencias
estadísticamente significativas (18).
En base a estos datos, el caso presentado en esta
revisión la paciente presentaba factores de mal
pronóstico para obtener un buen resultado de su
procedimiento de recanalización, ya que tenía edad
avanzada, antecedente de esterilización tubárica
por laparotomía hace más de 4 años, además del
tiempo corto transcurrido desde su recanalización
hasta lograr la gestación, factores que pronostican
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un mal resultado en su objetivo de lograr un
embarazo con buenos resultados (19).
Finalmente, es importante rescatar como
aprendizaje en base al presente caso, que es de
suma importancia realizar el diagnóstico
diferencial adecuado y a tiempo, del embarazo
ectópico accidentado con otras patologías que se
pueden presentar con cuadros clínicos similares y
que nos pueden llevar a confusión como son la
torsión de un quiste ovárico, la apendicitis, una
rotura folicular y el aborto. Este diagnóstico
diferencial lo debemos hacer mediante la impresión
diagnostica que nos proporciona la ecografía y los
resultados de la beta-hCG (20-22).
Conclusiones.
Debe realizarse un diagnóstico preciso y oportuno
del embarazo ectópico roto, mediante los
antecedentes recopilados en la historia, las
manifestaciones clínicas y los estudios
complementarios, ya que es una patología
relativamente frecuente, con altas incidencias de
morbilidad y mortalidad maternas. La asociación al
antecedente de la recanalización postesterilización
tubárica, con varios factores de riesgo, que
pronosticaban poco éxito para lograr un embarazo
viable, deben guiar a los cuidadores de salud a tener
un alto índice de sospecha de esta entidad. Se debe
procurar evitar demoras en el diagnóstico del
embarazo ectópico roto y por lo tanto evitar las
complicaciones adicionales durante su resolución
como shock hipovolémico.
Conflicto de interés.
Los autores declaran no tener conflicto de interés
en la presente investigación.
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