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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Sandoval G, Yamunaqué M. Isquemia arterial crónica en extremidad inferior derecha, Presentación de caso.
MEDICIENCIAS UTA.2022;6 (4):55-60.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v6i4.1825.2022
Artículo de presentación de casos clínicos
Isquemia arterial crónica en extremidad inferior derecha
Presentación de caso
Chronic arterial ischemia in the right lower extremity
Case Presentation.
Gabriela Fernanda Sandoval Espinosa*, Manuel Alberto Yamunaqué Preciado**
* Universidad Técnica de Ambato, Facultad Ciencias de la Salud. Ambato, Ecuador https://orcid.org/0000-
0003-2256-2007
* Ejercicio profesional particular, Quito, Ecuador https://orcid.org/0000-0002-9379-2558
gf.sandoval@uta.edu.ec
Recibido: 10 de agosto del 2022
Revisado: 25de agosto del 2022
Aceptado: 30 de septiembre del 2022
Resumen.
Introducción: La isquemia arterial crónica es una situación clínica caracterizada por una disminución gradual
del aporte sanguíneo a las extremidades, es de instauración progresiva y una patología de lesiones esclerosantes;
que produce un aporte de oxígen deficitario a los grupos musculares de los miembros inferiores, los pacientes
con esta enfermedad presentan dolor de extremidades de tipo isquémico que suele ser crónico, alivia al reposo,
además suele manifestarse con una pérdida de tejido que puede progresar a ulceraciones debido al daño celular,
es importante el manejo oportuno ya sea este una decisión de intervención quirúrgica o atención conservadora.
Objetivo: Describir un caso clínico de isquemia arterial crónica de miembro inferior derecho, mediante la
revisión de una historia clínica para analizar su diagnóstico y tratamiento.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, presentación de caso clínico.
Resultados: Se describe un caso de isquemia arterial crónica de extremidad inferior derecha en un paciente
adulto mayor con antecedentes de diabetes mellitus, quien presenta una ulcera necrótica en talón derecho,
ultrasonografía Doppler con ausencia de flujo arterial desde arteria femoral hasta arteria pedía;
Angiotomografía de extremidad inferior reporta estenosis significativa a nivel femoral común derecha y
poplítea.
Conclusiones: La isquemia arterial crónica de causa aterosclerótica es una enfermedad clínica, progresiva que
requiere un diagnóstico precoz mediante una correcta historia clínica, acompañada de un examen físico puntual
con el apoyo de herramientas diagnósticas como el cálculo del índice tobillo- brazo.
Palabras Claves: pie diabético, extremidad inferior, ultrasonografía, arteria femoral, isquemia.
Abstract
Introduction: Chronic ischemia is a clinical situation characterized by a gradual decrease in blood supply to the
extremities, it is progressive onset and a pathology of sclerosing lesions; that produces a deficient supply of
oxygen to the muscle groups of the lower limbs, patients with chronic arterial ischemia present ischemic-type
pain in the extremities that is usually chronic, relieves at rest, and can also manifest with a loss of tissue that
can progress into an ulceration due to cell damage, timely management is important, whether this is a decision
for intervention or conservative care.
Objective: To describe a clinical case of chronic arterial ischemia of the right lower limb, by reviewing a clinical
history and analyzing its diagnosis and treatment.
Materials and methods: Descriptive, retrospective study, case presentation.
Results: A case of chronic arterial ischemia of the right lower extremity is described in an elderly patient with
a history of diabetes mellitus, who presented a necrotic ulcer on the right heel, Doppler ultrasonography with
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absence of arterial flow from the femoral artery to pedis artery; Lower extremity angiography (CTA) reports
significant stenosis at the right common femoral and popliteal level.
Conclusions: Chronic arterial ischemia of atherosclerotic cause is a progressive clinical disease that requires
early diagnosis through a correct clinical history, accompanied by a timely physical examination with the
support of diagnostic tools such as the calculation of the ankle-brachial index.
Keywords: diabetic foot, lower extremity, ultrasonography, femoral artery, ischemia.
Introducción.
El conocimiento de la anatomía arterial de la
extremidad inferior es importante en esta patología;
la arteria femoral común es la principal fuente de
irrigación; esta arteria recorre el muslo y se
convierte en arteria poplítea y posteriormente en
tibial anterior y posterior; continuándose con la
arteria perónea; finalmente la circulación colateral
de pierna se origina de la arteria femoral profunda.
(1)
La isquemia arterial crónica es una enfermedad
clínica caracterizada por ser progresiva con una
disminución gradual del aporte sanguíneo a un
determinado grupo muscular, en su mayoría, esta
patología es secundaria a un proceso
aterosclerótico (7)
La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria
crónica en la que los procesos como disfunción
endotelial, estrés oxidativo, depósito de lípidos en
la íntima, apoptosis y necrosis se suman a la
respuesta inflamatoria local y sistémica
conformando un proceso patológico que afecta la
pared del vaso arterial y predisponen a la formación
de una placa, la cual produce disminución
progresiva de la luz del vaso sanguíneo; en algunos
casos puede llegar a la obstrucción completa del
diámetro. Un factor adyuvante a este proceso es la
falta de movilidad de la extremidad ya que esto
induce la reducción del flujo sanguíneo. Se ha
descrito también en la bibliografía que el
antecedente de diabetes en estos pacientes influye
en el daño de las células endoteliales, músculo liso
y plaquetas lo que contribuye a la inestabilidad de
la placa y ruptura de la misma. (2)
La prevalencia mundial de la enfermedad arterial
periférica dentro de la cual se encuentra la isquemia
arterial crónica está entre el 3 y el 12 por ciento. En
Europa y América del Norte, se estima que 27
millones de personas se ven afectadas por esta
patología. (3)
La presentación clínica más frecuente es el dolor de
la extremidad inferior de carácter progresivo y con
predominio en la pantorrilla; inicia al caminar y
cede con el reposo (claudicación), sin embargo,
este síntoma con el paso del tiempo avanza a una
molestia en reposo o signos de pérdida de tejido.
(4)
A pesar de la escasa perfusión que mantiene la
extremidad en ocasiones esta es suficiente para
mantener el flujo sanguíneo en el tejido sano en
reposo, pero puede ser inadecuado para
proporcionar el aumento de energía indispensable
para la cicatrización de heridas. (4)
Se pueden utilizar varias escalas clínicas para
estratificar el compromiso de la enfermedad.
Dentro de estas tenemos Rutherford y Fontaine,
sumado a la valoración médica donde un dolor de
pie en un paciente con pulsos ausentes y un índice
tobillo-brazo (ABI) significativamente anormal se
debe suponer que es dolor isquémico. (10)
El tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
incluye modificaciones del estilo de vida, como
dejar de fumar y terapia de ejercicio supervisada,
además de medicamentos de prevención
secundaria, como terapia antiplaquetaria,
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina o bloqueadores de los receptores de
angiotensina y estatinas. Se debe considerar la
revascularización quirúrgica para pacientes con
claudicación que limita el estilo de vida y que
tienen una respuesta inadecuada a las terapias antes
mencionadas. (5)
El objetivo de este estudio es describir un caso
clínico de isquemia arterial crónica de miembro
inferior derecho, mediante la revisión de una
historia clínica para analizar su diagnóstico y
tratamiento.
Materiales y métodos
Estudio descriptico retrospectivo, presentación de
caso clínico de isquemia arterial crónica de
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extremidad inferior, Los datos para el presente
estudio se obtuvieron de la revisión metódica de la
historia clínica además de los exámenes
complementarios, todo con la autorización del
paciente mediante consentimiento informado.
Resultados
Paciente masculino de 69 años de edad, con
antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hace 20
años con mal apego a su tratamiento, acude a
control por consulta externa al presentar una ulcera
en talón derecho de 1 mes de evolución
acompañado de dolor al caminar; el mismo que no
cede al reposo.
En el examen físico pie con piel cianótica, fría,
evidente atrofia muscular, pulso femoral derecho
2/3, poplíteo 1/3, distales 0/2, a nivel de talón
derecho en su cara lateral se describe una ulcera
isquémica de bordes necróticos de
aproximadamente 3x1cm, no signos de infección,
índice tobillo brazo fue menor a 0.4 (Figura 1).
Figura 1.
Úlcera talón derecho
Cumple con criterios para Rutherford 5 y Fontaine
IV, se decidió complementar estudios como:
ultrasonografía doppler en la que reporta arteria
femoral común presencia de lesión ateroesclerótica
que se insinúa a femoral profunda menor al 50%,
arteria femoral superficial placa ateroesclerótica en
tercio medio que ocupa el 50% del vaso, arteria
poplítea presencia de lesión ateroesclerótica estable
del 50%, arteria perónea no capta flujo, arteria
tibial anterior no capta flujo, tibial posterior con
morfología de parvus tardus.
La angiotomografía de extremidad inferior informa
estenosis significativa a nivel femoral común
derecha y poplítea, no captación contraste
infragenicular.
Se somete al paciente a una arteriografía
terapéutica; procedimiento que se intenta por varias
ocasiones sin éxito ya que el paso de la guía no es
posible por una oclusión total de tronco
tibioperoneo. Al no tener beneficios con
terapéutica anterior se decide procedimiento
quirúrgico abierto para bypass distal, dentro de los
hallazgos se encuentra arteria tibial posterior distal
de aproximadamente 0,5 cm de paredes
calcificadas sin retorno, por lo cual se suspende
cirugía y como conclusión final no se logra
confección de bypass ya que presentaba un
inadecuado lecho vascular.
Este caso clínico se describe un paciente con riesgo
de pérdida de extremidad en quién el tratamiento
invasivo resultó ineficaz; por lo que se decide junto
al staff médico continuar con prevención
secundaria, con un control adecuado de glicemia,
prolongar el tiempo de claudicación con
tratamiento no farmacológico con ejercicio de
caminata supervisado, adicional tratamiento
farmacológico para prevenir complicaciones
cardiovasculares con antiagregantes plaquetarios y
estatinas.
Discusión
El desarrollo de esta enfermedad es progresivo, con
una alta incidencia de amputaciones llegando hasta
el 1% al año y una tasa de intervención por
isquemia crónica entre el 6-10% por año (6), los
mayores factores de riesgo están asociados al sexo
masculino, sedentarismo, diabetes mellitus,
hipertensión arterial y esto provoca de manera
exponencial que las personas con mal apego al
tratamiento presenten mayor daño endotelial, como
lo registra la literatura revisada.
El diagnóstico se basa en una apropiada historia
clínica, estos pacientes tienden a presentar dolor
progresivo el mismo que cede al reposo
(claudicación intermitente) sin embargo este puede
ser continuo si existe progresión de la enfermedad,
al examen físico es importante la identificación de
pulsos distales y el uso de la prueba índice tobillo;
además de valorar la ausencia o presencia de
lesiones ulcerativas, las mismas que son
secundarias a la lesión celular del endotelio y al
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déficit del aporte sanguíneo, es importante recalcar
que estas pueden progresar a necrosis o gangrena.
Existen diversas escalas para clasificar a la
isquemia arterial, dentro de estas la clasificación de
Fontaine- Rutherford ha sido utilizado por décadas
y es una guía importante para la estratificación
clínica; nuestro caso clínico se encuentra en un
estadio Rutherford 5 y Fontaine IV.
A manera de apoyo diagnóstico no invasivo se
cuenta con el uso de ultrasonografía, sin embargo,
cuando no es concluyente es necesario apoyarse de
estudios invasivos como la arteriografía la misma
que puede llegar a ser terapéutica, nuestro siguiente
escalón es la revascularización quirúrgica mediante
la realización de derivaciones o "bypass", con todos
los tratamientos se plantea cumplir el objetivo de
disminuir la sintomatología y de manera especial
evitar la progresión de la enfermedad. Finalmente,
la última estrategia es la amputación, que se
encuentra indicada cuando existe deterioro de la
extremidad.
En el caso clínico presentado no se logra realizar
una revascularización por inadecuado lecho
vascular, no se progresa a una amputación ya que
de momento se mantiene en seguimiento
expectante por consulta externa con apoyo de anti
agregantes plaquetarios más estatinas sumado
cambio del estilo de vida.
Conclusiones
La isquemia crónica arterial de causa
arteriosclerótica presenta una alta prevalencia de
comorbilidades, lo que incrementa el riesgo de
mortalidad de los pacientes.
Esta es una enfermedad clínica, de carácter
progresivo la cual requiere un diagnóstico precoz
mediante una correcta historia clínica, acompañada
de un examen físico puntual con el apoyo de
herramientas diagnósticas como el cálculo del
índice tobillo- brazo.
Conflictos de interés
Los autores no presentan ningún conflicto de
interés
Contribución de la autoría:
Gabriela Fernanda Sandoval Espinosa:
Conceptualización; investigación; metodología;
administración del proyecto; curación de
contenidos y datos; análisis formal de los datos;
redacción – borrador original; redacción – revisión
y edición. Investigación; curación de contenidos y
datos; redacción – borrador original; redacción –
revisión y edición. Discusión de los resultados,
revisión y aprobación del texto final del artículo
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