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DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v6i4.1827.2022
Artículo de presentación de casos clínicos
Clinical case report: Esophagus-Gastro-Pexia-Cervical for Esophageal Stenosis Secondary to Ingestion of Caustics
Villacis Raúl*, Aulestia David**, Haro Hugo***, Arias Grace****, Vasconez Nicole*****
* Hospital De Especialidades Eugenio Espejo –
Pontificia Universidad Católica del Ecuador – PUCE, Quito - Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4938-1863
** Hospital De Especialidades Eugenio Espejo. Médico– Pontificia Universidad Católica del Ecuador -PUCE, Quito - Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4677-4154
*** Hospital De Especialidades Eugenio Espejo.– Pontificia Universidad Católica del Ecuador- PUCE, Quito - Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2130-2641
**** Hospital De Especialidades Eugenio Espejo. Pontificia Universidad Católica del Ecuador – PUCE. Quito - Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8493-8287.
***** Hospital General Enrique Garcés. Pontificia Universidad Católica del Ecuador - PUCE , Quito -Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7496-9514.
Recibido: 28 de julio del 2022
Revisado: 18 de agosto del 2022
Aceptado: 25 de septiembre del 2022
Resumen.
Introducción: La estenosis esofágica causada por la ingesta de sustancias corrosivas o por cáusticos, es la atrofia o estrechez del esófago debido al daño que causan estas sustancias en los tejidos, es considerado intolerable en el paciente y en ciertos casos puede causar hasta la muerte. El daño puede ser reversible o irreversible por lo que realizar un correcto diagnóstico nos conlleva a un tratamiento adecuado y eficaz. La estenosis por esta etiología se produce principalmente en el tercio superior del esófago.
Objetivo: Describir un caso clínico de estenosis esofágica con manejo de esófago gastro pexia cervical. Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo presentación de caso clínico.
Resultados: Se presenta al caso de una paciente de 22 años que acude al área de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo con antecedente de ser portadora de yeyunostomia por estenosis esofágica por ingesta de cáusticos desde hace 3 años que fue sometida a una esófago gastropexia cervical con adecuada evolución post quirúrgica con mejora de su estado nutricional y habilitada completamente la vía oral así como una reinserción pronta a su vida personal y social con buenos resultados.
Conclusiones: Las quemaduras esofágicas por ingesta de cáusticos son frecuentes por lo tanto el galeno debe tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico para estenosis esofágica está indicado cuando las dilataciones no son efectivas, cuando se producen perforaciones o cuando el riesgo de perforación es alto y también ante la necesidad de mejorar la calidad de vida de estos pacientes obligados a dilataciones esofágicas periódicas y/o a alimentarse por gastrostomía o yeyunostomia de igual forma con cuadro de desnutrición moderada a grave, hacen un reto el manejo de esta patología como vimos en el presente caso.
No existe un consenso sobre cual técnica quirúrgica es la mejor, ya que tanto la esofagogastroplastia como la esofagocoloplastia tienen sus ventajas y desventajas, sin embargo el galeno deberá estar en la capacidad para decir sobre cuál es la mejor para su paciente. En nuestro caso Se optó por la Esófago gastro pexia cervical con un adecuada evolución post quirúrgica e inserción a su vida cotidiana personal y social con adecuada mejora de su nivel nutricional y sobretodo habilitada la vía oral.
Palabras clave: Estenosis Esofágica, Esófago Gastropexia Cervical, Colo Esofago Pexia cervical
Abstract
Introduction: Esophageal stenosis caused by the ingestion of corrosive substances or by caustics, is the atrophy or narrowing of the esophagus due to the damage caused by these substances in the tissues, it is intolerable and in certain cases can cause even death. The damage can be reversible or irreversible so making a correct diagnosis will lead us to an adequate and effective treatment. It is produced principally in the upper third of the esophagus. Objective: To describe a clinical case of esophageal stricture.
Material and methods: Retrospective descriptive study to present a clinical case.
Results: We present the case of a 22-year-old female patient who came to the emergency area of the Hospital de Especialidades Eugenio Espejo with a history of jejunostomy due to esophageal stricture caused by caustic ingestion 3 years ago.
Conclusions: Esophageal burns due to caustic ingestion are frequent, therefore the doctor must take into account that surgical treatment for esophageal stricture is indicated when dilatations are not effective, when perforation occurs or when the risk of perforation is high and when there is a need to improve the quality of life of these patients obliged to periodic dilatations and/or feeding by gastrostomy or jejunostomy, as we saw in this case presented.
There is no consensus on which surgical technique is the best, as both esophagogastroplasty and esophagocoloplasty have their advantages and disadvantages, however the surgeon should be able to say which is the best for the patient.
Keywords: Esophageal Stenosis, Esophageal Cervical Gastropexy, Colo Esophagus Cervical Pexy.
Introducción.
Definición
La estenosis esofágica causada por la ingesta de sustancias corrosivas o por cáusticos, es la atrofia o estrechez del esófago debido al daño que causan estas sustancias en los tejidos, es intolerable y en ciertos casos puede causar hasta la muerte. (1,4,5,6) El daño puede ser reversible o irreversible por lo que realizar un correcto diagnóstico nos conlleva a un tratamiento adecuado y eficaz. (5) Se produce principalmente en el tercio superior del esófago (1).
Epidemiología
Es un problema común en países del primer mundo.
(1) En el oriente es más frecuente la lesión por ácido y en occidente por álcalis. (6) Es más frecuente en niños y adultos jóvenes. (1) En niños suele ser accidental y en adultos a propósito. La tasa de mortalidad posterior a la ingesta es de alrededor de 8% y el 33% de pacientes requieren cirugía inmediata. Del 50 a 70% de pacientes requieren cirugía en estenosis refractarias (6). Fisiopatología
El inicio de la lesión se produce por la ingesta de una sustancia corrosiva, también llamada cáustico. Una sustancia alcalina con pH > 12 que causa necrosis licuefactiva porque se mezcla con proteínas de los tejidos, causa saponificación, invade tejido profundos y es más dañina que el ácido, provocando daño principal a nivel del esófago sin embargo sigue siendo contradictorio según los estudios, por lo que se sugiere que sin
importar el tipo de sustancia causa daño a nivel de esófago y estómago. Si el daño es leve causa eliminación de la motilidad del esófago, daño a nivel del esfínter esofágico inferior y posterior reflujo gastroesofágico. Puede afectar al duodeno por espasmo pilórico (6,7)
En los primeros 4 días causa necrosis, trombosis; posterior es la fase más friable del día 4 al 12 ulceración y granulación del tejido esofágico, aumenta la proliferación bacteriana y el despedimiento de la mucosa; por último la fase resolutiva inicia el día 21 y puede durar de 3 a 6 meses hasta que se complete la cicatrización. Ésta es la razón por la que se realiza el tratamiento quirúrgico 6 meses después de la lesión. (6) Estudios indican que cuanto mayor es el daño a nivel de cavidad oral menor es la lesión a nivel esofágico. (9)
Diagnóstico
El primer escalón en este tipo de patologías es estabilizar al paciente y determinar la gravedad de la lesión. Una correcta anamnesis, indicando la cantidad, tipo de sustancia ingerida y causa es esencial para el tratamiento adecuado. El examen físico con exploración directa de boca, faringe, laringe es muy importante. Inicialmente podemos realizar radiografía de tórax y abdomen. (6)
El diagnóstico de estenosis esofágica generalmente es tardío y depende de la causa de esta lesión. Los síntomas son muy diversos dependiendo al sitio de esófago que afecte, pueden ser asintomáticos o incluye náuseas, vómitos, sialorrea, disfagia, dolor,
perforación, signos respiratorios como ronquera, edema laríngeo, estridor, dificultad respiratoria. (5,6,7) La endoscopía es esencial para determinar patologías del esófago, en la ingestión por cáusticos se observa la gravedad de la lesión, pero la necesidad y el momento de realizarla aún no está estandarizado. Además de su uso terapéutico de dilatación, pero está contraindicado en evidencia de perforación gastrointestinal, lesión de vía aérea y necrosis oral. (6) La tomografía axial computarizada es útil para determinar el nivel de estenosis y realizar una reconstrucción en estenosis faríngeas o de tercio superior de esófago. (1) También determinan la gravedad y ayudan a dirigir el tratamiento adecuado. (6)
Tratamiento
El tratamiento inicial conservador es el uso de antiácidos, corticoides, dilución del cáustico ingerido, antibióticos de amplio espectro intravenoso. (4) Se debe evitar el uso de eméticos, neutralizantes de pH como carbón activado, colocación de sonda nasogástrica o lavados debido a que la sustancia puede causar mayor daño al pasar por el esófago de nuevo. Debemos manejar la vía aérea, reanimar con volumen en caso de shock, nada por vía oral (6,7); si el daño del cáustico es grave puede causar necrosis y perforación esofágica lo que conlleva a una cirugía de emergencia. (6)
El tratamiento posterior se basa en mantener la alimentación adecuada, generalmente se coloca una yeyunostomía de alimentación y tratamiento endoscópico con balón para realizar dilatación de la estenosis, con una tasa de éxito de 40 y 90% según la bibliografía, de no haber éxito se procede a la cirugía en al menos 6 meses después de la injuria. (1,7,8). La dilatación endoscópica es el tratamiento de primera línea en estenosis esofágicas y debe comenzar en la semana 3 o 4 posterior a la ingesta de cáusticos. (8)
El tratamiento quirúrgico de la estenosis esofágica no está estandarizado. Se mantiene una discusión sobre realizar resección y qué órgano utilizar para la anastomosis. La cirugía más frecuente es la esofagocoloplastia abierta realizando laparotomía extensa aunque también se puede realizar por vía laparoscópica según la experticia del cirujano, lo cual conlleva a notorios beneficios como la mínima invasión, reducción del sangrado y de tiempo quirúrgico, menor uso de analgésico, deambulación y así se reduce el tiempo de UCI, por lo tanto, el órgano más usado es el colon, y los estudios demuestran una mejor evolución cuando se utiliza el colon medio en lugar del colon izquierdo, antes
de refería el uso del colon derecho por su función isoperistáltica (1,10) Las ventajas de utilizar el colon es preservar la funcionalidad normal gástrica además que el colon posee resistencia a secreciones gástricas, correcta longitud, y facilidad para trasladarse. (2) La esofagocoloplastia causa más complicaciones que la esofagogastroplastia. (3) En pacientes con estenosis en el tercio inferior y con un estómago sano se realiza esofagogastroplastia con ascenso gástrico o usando la curvatura mayor. (1,2) El uso del estómago es lo más fisiológico, disminuye a complejidad de la cirugía y se realizan menos anastomosis por lo que se evitan riesgos y complicaciones. (3)Si el paciente tiene gastropatía o estenosis pilórica se realizará una cirugía Billroth-I preferentemente. Se evita la resección de la estenosis debido a que aumenta la morbilidad del paciente por las adherencias fibróticas que se forman en el esófago y hacia órganos adyacentes como la traquea y al resecar se puede lesionar otro órgano, en cambio al dejar la estenosis y realizar la anastomosis existe riesgo bajo de aparición de mucocele y no se evidencian casos de cáncer. (1,4) Otras posibilidades para la esofagoplastia es un injerto yeyunal libre. (2) Cuando la estenosis es múltiple y se ve afectada la faringe se puede realizar una traqueostomía o faringocoloplastia. (4) Es útil una angiotomografía del colon para determinar la viabilidad del órgano mediante el estudio de su vascularización. Se realiza preparación colónica con polietilenglicol, profilaxis antibiótica previo a la cirugía y en casos sugestivos de patología colónica se solicita colonoscopia para descartar alguna enfermedad asociada. (1)
Posterior a la cirugía se prueba la tolerancia oral y un exámen de control con contraste oral al séptimo día. (1)
Complicaciones
Entre las complicaciones postquirúrgicas se evidencia estenosis de la anastomosis más frecuentemente en cirugía abierta y se trata con dilatación endoscópica en la mayoría de los casos. (1,4) Se puede producir dehiscencia de la anastomosis cervical que cede espontánea en la mayoría de los casos y la úlcera péptica. Se le otorga una mortalidad del 4% (2). La isquemia de colon se da en el 4 -8% y se considera una complicación grave que se da de 5 a 7 días posterior a la cirugía y su tratamiento es la resección y realización de esofagostomía cervical. (3,4) La formación de fístula salival cervical, generalmente se resuelve espontáneamente en 5 -21 días. La
evisceración abdominal está presente en pocos casos. (4)
Objetivo
Describir un caso clínico de estenosis esofágica con manejo de esófago gastro pexia cervical
Material y métodos
Estudio descriptivo retrospectivo presentación de caso clínico.
Resultados
Descripción del caso clínico
Paciente de sexo femenino de 22 años, mestiza, como antecedentes patológicos tuberculosis pulmonar hace 1 año y 3 meses con tratamiento completo y estenosis esofágica por quemadura con cáusticos aparentemente consecuencia de un intento auto lítico desde hace 3 años. Como cirugías previas presenta yeyunostomia que fue realizada hace 3 años por estenosis esofágica y desnutrición severa (IMC 11.26kg/m2)
Acude referido de hospital II nivel con antecedentes ingestión de líquido cáustico (sello rojo- lejía), lo que provocó estenosis esofágica, se realizó varios intentos de dilatación con balón no exitosos por lo que se realizó una yeyunostomía para alimentación (FIGURA 1) Al momento dolor en sitio de yeyunostomia, ingresa para resolución quirúrgica mediante esofagogastropexia vs esofagocoloplastia.
Figura 1.
CIRUGIA REALIZADA: YEYUNOSTOMIA
TIPO WITTZEL 20/10/2019 Fuente : Archivo Fotográfico de los autores.
Exploración física al ingreso: Presión Arterial 123/84 mm Hg, Frecuencia Cardiaca: 95 lpm, Frecuencia respiratoria 20 rpm, Temperatura axilar
36.1°C, saturación de oxígeno 94% (aire ambiente). Glasgow 15/15 peso 37 kilogramos talla 1.49 metros IMC 16.66kg/m desnutrición
Al examen físico de ingreso abdomen: se evidencia yeyunostomia funcional permeable. A la palpación, suave, depresible, doloroso en región de yeyunostomia, no peritonismo, sin signos de inflamación. En los exámenes de laboratorio se evidencia leucocitos: 11.02 neutrófilos: 59.7%
linfocitos: 27% hemoglobina: 12.3
hematocrito:38.2% Plaquetas 464 glucosa: 79.9
urea: 14.9 creatinina: 0.43 PCR 7.8 Dentro de los exámenes de imagen esofagograma 17/10/19 donde se observa zona de estenosis en el esófago proximal, con ligera dilatación superior el resto del esófago se observa poco distendido. Estómago, no se lo pudo estudiar debido a falta de llenado. Dg: estenosis de esófago (FIGURA 2).
Figura 2.
ESOFAGOGRAMA 17/10/2019 : ESTENOSIS
DE ESOFAGO (Fuente: Sistema Hosvital HEE 2020 )
TC SIMPLE DE CUELLO 12/10/2020 que reporta La pared del esófago no es valorable, en algunos segmentos la luz intra esofágica se aprecia colapsada y en otros segmentos muestra contenido heterogéneo.
Además se realiza previamente 2 endoscopias digestivas altas donde reportan
29/10/2019 EDA: Estenosis del 95% a 18 cm de ADS , se procede a dilatar con balón hidrostático hasta 12 mm/hg, posterior a lo cual se logra avanzar con endoscopio observándose desgarro con sangrado en poca cantidad.
8/10/2020 EDA: a 20 cm de la ADS estenosis asimétrica › 90 % de su luz que no deja el paso del endoscopio, áreas cicatrízales formación de seudodivertÍculos, la mucosa se encuentra indemne.
Con el diagnóstico de estenosis esofágica. Se procede a realizar esófago-gastro-pexia-cervical (FIGURA 3)
Figura 3.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: ESOFAGO-
GASTRO-PEXIA-CERVICAL Fuente: Archivo Fotográfico de los autores
Figura 3.1
TRATAMIENTO QUIRURGICO: ESOFAGO-GASTRO-PEXIA-CERVICAL:
MOVILIZACION GASTRICA Fuente : Archivo Fotográfico de los autores
Figura 3.2
TRATAMIENTO QUIRURGICO: ESOFAGO-GASTRO-PEXIA-CERVICAL:
TUBULIZACION GASTRICA Fuente : Archivo Fotográfico de los autores
Figura 3.3
TRATAMIENTO QUIRURGICO: ESOFAGO-GASTRO-PEXIA-CERVICAL: TUBULIZACION GASTRICA MAS PILOROPLASTIA CON TECNICA HEINEKE
MIKULICZ Fuente : Archivo Fotográfico de los autores
Figura 3.4
TRATAMIENTO QUIRURGICO: ESOFAGO-GASTRO-PEXIA-CERVICAL: ASCENSO RETROESTERNAL DE TUBULIZACION
GASTRICA Fuente : Archivo Fotográfico de los autores
Figura 3.5
TRATAMIENTO QUIRURGICO: ESOFAGO-GASTRO-PEXIA-CERVICAL: ANASTOMOSIS
CERVICAL Fuente : Archivo Fotográfico de los autores
La paciente tuvo buena evolución postoperatoria, se le inicio antibioticoterapia y analgesia. Al segundo día paciente presenta canaliza flatos. En el tercer día con buena tolerancia oral líquidos. Finalmente, al quinto día paciente supera cuadro de atelectasia pulmonar sin dependencia de oxigenoterapia. Una vez cumplido el esquema antibiótico, hemodinámica mente estable, con buena evolución clínica, buen control del dolor, buena tolerancia oral y heridas en buen estado, se decide dar el alta, se realiza esofagograma de control postquirúrgico (FIGURA 4). A las 3 semanas post quirúrgicas con adecuado paso medio de contraste; se retira yeyunostomia de alimentación al cumplir 6 semana post quirúrgico paciente tolerando dieta blanda y con IMC 19.4 kg/m.
Figura 4
ESOFAGOGRAMA POSTQUIRURGICO
(Fuente Sistema Hosvital HEE 2020 )
Discusión:
La ingestión de materiales corrosivos es común y varía de acuerdo a la edad del paciente, principalmente se ha visto en niños y adolescentes. Se ha visto que la ingestión de materiales corrosivos en adultos como es el caso de nuestra paciente, provoca estenosis esofágica benigna, la principal se da en el segmento largo de la parte media del esófago (12, 11) . Las quemaduras esofágicas por ingestión de cáusticos son la causa más común de desarrollo de estenosis esofágica por el desarrollo de una cicatriz densa de colágeno en el sitio de la lesión (12). Las quemaduras corrosivas provocan una intensa reacción fibrótica y formación de estenosis en el esófago y/o el estómago y esta lesión a menudo es bastante resistente al tratamiento. (11)
Dentro del tratamiento de las estenosis por caustico es considerado el colon la primera opción. (11,12,9) Durante varias décadas se prefirió el uso del colon derecho, que tiene las ventajas de evitar el reflujo y las regurgitaciones gástricas, En los últimos años, la técnica quirúrgica más empleada es la esofagocoloplastia o faringocoloplastia, utilizándose el colon izquierdo ascendido por vía retroesternal, sin embargo, la transposición de colon debe realizarse solo en ciertos pacientes cuyos estómagos no son aptos para la reconstrucción. Yararbai et al. [ 13) Comunicaron 2 casos de necrosis del injerto en 34 pacientes sometidos a esofagocoloplastia. En otro estudio, que incluyó a 82 pacientes que se habían sometido a una esofagocoloplastia, se informaron 6 muertes. Dos de estos pacientes fallecieron por necrosis del injerto, 2 por neumonía por aspiración, 1 por peritonitis bacteriana debida a fuga anastomótica abdominal y 1 por coagulopatía intravascular diseminada [ 12, 15].
Las alternativas a esofagocoloplastia incluye la esofagogastroplastia que es actualmente el procedimiento de elección. Ya que el estómago tiene un buen suministro de sangre, el procedimiento implica una sola anastomosis y es relativamente fácil de realizar. El procedimiento tiene una baja tasa de mortalidad, pero hasta un 20% de fuga anastomótica y un 40% de tasa de estenosis. Hay problemas a largo plazo que deben abordarse, pero en general el resultado es generalmente satisfactorio. (14,12)
Conclusión:
En Las quemaduras esofágicas por ingesta de cáusticos el galeno debe tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico para estenosis esofágica está indicado cuando las dilataciones no son efectivas, cuando se producen perforaciones o cuando el riesgo de perforación es alto y ante la necesidad de mejorar la calidad de vida de estos pacientes obligados a dilataciones periódicas y/o a alimentarse por gastrostomía o yeyunostomia sumado a cuadros de desnutrición calórico proteica como vimos en este caso presentado
No existe un consenso sobre cual técnica quirúrgica es la mejor, ya que tanto la esofagogastroplastia como la esofagocoloplastia tienen sus ventajas y desventajas, sin embargo el galeno deberá estar en la capacidad para decir sobre cuál es la mejor para su paciente en este caso se tomo la mejor decisión quirúrgica y con excelentes resultados post quirúrgicos incorporándole a la paciente a su vida cotidiana a los 30 días con un IMC 17. 11 KG/M2, habilitada la vía oral y con
adecuado estado nutricional evidenciado en el repunte de su índice de masa corporal Consideraciones Éticas: Este caso clínico fue sometido ante el Comité de Ética de Investigación y de docencia del Hospital Especialidades Eugenio Espejo. Se protegerá la confidencialidad de la información y se recabó los datos del Sistema Computarizado Hosvital 2020 del HEE.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés
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