MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Philco P, Zurita K. Síndrome de Noonan. Reporte de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (1):60-69.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i1.1915.2023
Artículo de presentación de casos clínicos
Síndrome de Noonan. Reporte de caso clínico
Noonan syndrome. Clinical case report
Priscila Elizabeth Philco Toaza *, Katherine Melissa Zurita Paredes*
*Universidad Técnica de Ambato – Carrera de Medicina, Ambato, Ecuador
pe.philco@uta.edu.ec
Recibido: 21 de julio del 2022
Revisado: 28 de noviembre del 2022
Aceptado: 14 de diciembre del 2022
Resumen.
Introducción: El síndrome de Noonan (SN) es un trastorno genético de herencia autosómica dominante. Se
caracteriza por tener una triada clásica: rasgos craneofaciales muy característicos, talla baja y anomalías
cardiovasculares congénitas. La alteración genética se da en los genes que codifican para las proteínas
comprometidas en la vía de señalización intracelular de las RAS-MAPK (Mitogen Activated Protein Kinases)
generalmente la mutación se da en 4 genes. Las manifestaciones clínicas son variadas y multisistémicas. Tiene
una estrecha relación con la lentiginosis múltiple, síndrome Costello y síndrome cardiofaciocutáneo. El
diagnóstico es netamente clínico y la esperanza de vida es similar a la de la población en general si el cuadro
no es muy severo.
Objetivo: Describir el caso clínico de un paciente con Síndrome de Noonan y realizar una revisión bibliografica
actualizada de la presentación clínica, diagnóstico y manejo clínico.
Materiales y métodos: Se realiza revisión exhaustiva de artículos científicos, consultando las bases de datos
PUBMED, ELSEVIER, SCIELO, SCIENCE DIRECT, MEDSCAPE, REVISTA ECUATORIANA DE
PEDIATRIA en su mayoría del año 2018 en adelante, en los idiomas español e inglés. Se revisaron artículos
completos y revisión de casos clínicos.
Resultados: Paciente masculino, de 2 años 2 meses de edad, con antecedentes de amenaza de parto pretérmino
a la semana 34 de gestación, es llevado a consulta por presentar ptosis palpebral y talla baja, es valorado por
genética dando como resultado una facie característica que recuerda al síndrome de Noonan y la confirmación
del diagnóstico por pruebas moleculares, realizándose también pruebas de laboratorio y citas de seguimiento.
Conclusiones: El síndrome de Noonan (SN) se caracteriza por una tríada típica que incluye fenotipo facial
típico, cardiopatía congénita y talla baja. El diagnóstico es completamente clínico por lo que los médicos de
atención primaria deben estar debidamente capacitados para levantar sospechas de un posible SN y se puede
establecer mediante los criterios de Van Der Burgt aunque las pruebas genéticas pueden ayudar a la evaluación
de los riesgos y en el manejo terapéutico este último debe ser individualizado según la edad y el pronóstico va
a depender de la gravedad de signos y síntomas presentados.
PALABRAS CLAVES: Talla baja, gen, mutación, rasopatias, vía de señalización intracelular
Abstract
Introduction: Noonan syndrome (NS) is a genetic disorder of autosomal dominant inheritance. It is
characterized by a classic triad: very characteristic craniofacial features, short stature and congenital
cardiovascular anomalies. The genetic alteration occurs in genes encoding proteins involved in the intracellular
signaling pathway of RAS-MAPKs (mitogen-activated protein kinases), usually the mutation occurs in 4 genes.
The clinical manifestations are varied and multisystemic. It is closely related to multiple lentiginosis, Costello
syndrome and cardiofaciocutaneous syndrome. The diagnosis is purely clinical and life expectancy is similar
to that of the general population if the disease is not very severe.
Objective: To describe the clinical case of a patient with Noonan syndrome and an updated review of its clinical
presentation, diagnosis and clinical management.
Material and methods: An exhaustive review of scientific articles was performed, consulting PUBMED,
ELSEVIER, SCIELO, SCIENCE DIRECT, MEDSCAPE, REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRIA
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databases, mostly from 2017, in Spanish and English languages. Full articles and clinical case reviews were
reviewed.
Results: 20 articles were selected. Review articles, observational studies, descriptive, retrospective, clinical
cases, clinical practice guidelines. A descriptive study was carried out for the presentation of a clinical case
corresponding to Noonan syndrome. The case is presented of a 2-month-old male patient who is brought to the
consultation for presenting palpebral ptosis and short stature, is evaluated by genetics resulting in characteristic
facie reminiscent of Noonan syndrome and the diagnosis is confirmed by molecular tests, laboratory tests and
follow-up appointments are also performed.
Conclusions: Noonan syndrome is characterized by a typical triad including typical facial phenotype,
congenital heart disease and short stature. The diagnosis is entirely clinical so primary care physicians should
be properly trained to raise suspicion of possible NS and can be established by Van Der Burgt criteria although
genetic testing can help in risk assessment and therapeutic management should be individualized according to
age and prognosis will depend on the severity of presenting signs and symptoms.
KEY WORDS: Short stature, gene, mutation, rasopathies, intracellular signaling pathway.
Introducción.
El síndrome de Noonan (SN) es un trastorno
genético de herencia autosómica dominante. Se
caracteriza por tener una triada clásica: rasgos
craneofaciales muy característicos, talla baja y
anomalías cardiovasculares congénitas siendo la
más frecuente la estenosis pulmonar (1,2,3).
Además, se puede acompañar de diferentes
fenotipos dependiendo la edad del paciente,
diferentes niveles de discapacidad intelectual,
displasia linfática, alteraciones de la coagulación,
problemas alimenticios durante la etapa de la
infancia, problemas cutáneos según la mutación
causal como nevus pigmentado, lentigo y manchas
color café con leche (café-au-lait) (1,2,3).
La alteración genética se da en los genes que
codifican para las proteínas comprometidas en la
vía de señalización intracelular de las RAS-MAPK
(Mitogen Activated Protein Kinases) generalmente
la mutación se da en 4 genes, esta vía controla la
multiplicación, maduración y muerte celular de
cada célula de nuestro cuerpo (1,2,3).
Dicha alteración provoca fenotipos similares entre
el síndrome de Noonan y otras enfermedades como
el síndrome de Costello, lentiginosis múlltiple, la
neurofibromatosis tipo 1 y 2, síndrome
cardiofaciocutáneo (CFC) y síndrome de Legius
por lo que se las denomina como rasopatías o
síndromes neuro-cardio-facio-cutáneos (1,2,3).
El síndrome de Noonan está estrechamente
relacionado con la lentiginosis múltiple o antes
llamado síndrome de LEOPARD, nombrado así
por las principales manifestaciones clínicas que
produce Lentigenes (lentiginosis), ECG
abnormalities (anormalidades de
electrocardiograma), Ocular hypertelorism
(hipertelorismo ocular), Pulmonary stenosis
(estenosis pulmonar), Abnormalities of genitalia
(anormalidades en los genitales), Retardation of
growth (retraso en el crecimiento), Deafness
(sordera) (4).
Este síndrome acompañado de lentiginosis míltiple
se caracteriza más por las manifestaciones clínicas
como las manchas de color café con leche y
pequeñas manchas coloreadas en la piel con bordes
claramente definidos que es la lentiginosis
acompañado de pérdida auditiva. También se
relaciona con el CFC, tienen similares rasgos
faciales, esqueléticos y cardiacos, pero en este
síndrome los rasgos faciales son más acentuados o
toscos, tienen más problemas de alimentación
como reflujo gastroesofágico, aspiración, vómitos
y aversión oral y la mayoría de ellos presenta
discapacidad intelectual (4).
Por último, el síndrome de Costello se relaciona
tanto con el síndrome de Noonan como con el CFC
pero dicha patología presenta niveles más altos de
discapacidad intelectual y el riesgo de padecer
cáncer es más alto en esta enfermedad que en las
anteriores con un índice del 15% durante toda la
vida(4).
La incidencia oscila entre 1/1.000 y 1/2.500 RN
vivos, y afecta por igual a ambos sexos y a todos
los grupos étnicos. Las manifestaciones clínicas
son muy variadas y sistémicas (5,6).
El diagnóstico es netamente clínico, sin embargo,
puede ser comprobado en consulta por genética. En
el 50% de los casos se debe a mutaciones en el gen
proteína tirosina fosfatasa no receptora tipo 11
(PTPN11), SOS Ras/Rac Guanine Nucleotide
Exchange Factor 1 (SOS1) en 10–15 % de los
casos, y Proto-Oncogene, Serine/Threonine Kinase
(RAF1) y Kirsten rat sarcoma viral oncogene
(KRAS) cada uno en el 5 % de los casos (5,6).
Un aspecto muy importante es el riesgo del SN de
desarrollar cáncer de nervios (neuroblastoma),
cáncer de músculos (rabdiomiosarcoma
embrionario) y trastornos hematológicos
(Trastorno mieloproliferativo, leucemia
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mielomonocítica juvenil) según el St. Jude
Children's Research Hospital, un centro de
investigación y tratamiento pediátrico de
enfermedades catastróficas, tienen cierta
predisposición de desarrollar algunos tipos de
cáncer y trastornos hematológicos como trastorno
mieloproliferativo, leucemia mielomonocítica
juvenil, neuroblastoma y rabdomiosarcoma
embrionario (7).
También tienen tendencia a desarrollar tumores no
cancerosos más frecuentes en la mandíbula,
afectando las células gigantes y tumores de las
células granulares afectando a la piel o las
membranas mucosas. No se conoce exactamente el
grado exacto para desarrollar cáncer, pero a nivel
general suele ser un índice muy bajo (7, 25).
La esperanza de vida de las personas con SN es
muy parecida a la población en general, si se realiza
un diagnóstico precoz y realiza todos los procesos
de seguimiento de la enfermedad. En casos muy
severos la esperanza de vida es un poco menor que
la población en general(7).
Objetivo: Describir el caso clínico de un paciente
con Síndrome de Noonan y realizar una revisión
actualizada de su presentación clínica, diagnóstico
y manejo clínico.
Materiales y métodos
Se seleccionaron 25 artículos. Artículos de
revisión, estudios observacionales, descriptivos,
retrospectivos, revisiones sistemáticas, casos
clínicos, guías de práctica clínica. Se realizó un
estudio descriptivo, para presentación de caso
clínico correspondiente a Síndrome de Noonan. Se
presenta el caso de un paciente de sexo masculino
de años 2 meses de edad que es llevado a consulta
por presentar ptosis palpebral y talla baja, es
valorado por genética dando como resultado una
facie característica que recuerda al síndrome de
Noonan y la confirmación del diagnóstico por
pruebas moleculares, realizándose también pruebas
de laboratorio y citas de seguimiento.
Caso clínico:
Paciente masculino de 2 años 2 meses de edad, con
fecha de nacimiento el 02 de marzo del 2020
producto de la segunda gesta por parto
cefalovaginal, hijo de madre de 23 años de edad y
padre de 25 años de edad no consanguíneos, ambos
sin antecedentes patológicos personales de
importancia. En antecedentes prenatales, edad
gestacional 39.4 semanas, se realizó 13 controles,
3 ecografías normales según referencia verbal de la
madre; exámenes de VIH, TORCH, VDRL no
reactivos; recibe suplementos vitamínicos como
hierro, calcio y ácido fólico; inmunizaciones:
recibió 2 dosis de la vacuna antitetánica a las
semanas 20 y 30 de la gestación.
Presentó complicaciones durante el embarazo,
infección de las vías urinarias en la semana 28 y 32
con tratamiento ambulatorio completo, amenaza de
parto pretérmino a la semana 34 tratada
ambulatoriamente y recibe dosis de maduración
pulmonar completa.
En antecedentes natales, recién nacido nace por
parto cafalovaginal a las 37.2 semanas de gestación
calculado por fecha de última menstruación (FUM)
confiable; nació con un peso de 3080 gramos, talla
de 49 centímetros, perímetro cefálico de 34
centímetros y APGAR 8-9, sin obtenerse más datos
del nacimiento.
En antecedentes postnatales, la madre presentó
hemorragia después del nacimiento y el recién
nacido presentó hiperbilirrubinemia al nacimiento
por lo que permanece en lámpara de fototerapia por
8 días. No se obtienen datos sobre las
inmunizaciones después del nacimiento y la
historia de la alimentación.
En la historia del desarrollo, sostén cefálico a los 4
meses, intenta sedestación, pero no lo logra solo, da
giros completos, agarra objetos, balbucea,
socializa. Madre refiere que dice bisílabos como
mamá, papá, ñaña pero no se evidencia en consulta.
A los 10 meses de edad es valorado por genética al
presentar ptosis palpebral y talla baja. En el examen
físico se evidencia: cráneo de aspecto triangular
con base invertida, frente amplia, ptosis palpebral
bilateral de predominio derecho, fisuras
palpebrales desviadas hacia abajo, puente nasal
ancho y bajo, nariz hipoplásia, labio superior
prominente, aspecto en boca de pescado,
microretrognatia, mejillas amplias, orejas rotas,
implantación del cabello posterior bajo en línea
recta, cuello corto y ancho con pliegue redundante,
tórax deforme con carinatum superior y excavatum
inferior discreto, no hernias, abdomen sin
alteraciones, genitales no se palpa teste derecho,
sacro sin alteraciones, extremidades simétricas,
pies regordetes, no soplos, tono conservado,
retraso del desarrollo y llanto peculiar.
Como resultado del examen físico da una facie
característica que recuerda al síndrome de Noonan.
Los estudios genéticos y moleculares se los realizó
en Hospital General Ambato, confirmado
molecularmente con una variante patogénica en el
gen de la proteína tirosina fosfatasa no receptora
tipo 11(PTPN11), portador de la mutación: la
transición 922A>G, que predice una sustitución
Asn308Asp.
La última ecografía renal realizada se reporta
normal, última ecocardiografía realizada reporta
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corazón de estructura normal, adecuada función
biventricular, inexistencia de datos de hipertensión
pulmonar, válvula pulmonar de características
normales, normofuncionante.
En electrocardiograma se evidencia extrasístole
supraventricular aislada. En valoración con
endocrinología el 07 de febrero del 2022, se
cuantifica un peso de 9.300 kilogramos (Z -2.04),
talla de 76 centímetros (Z -3.38), perímetro cefálico
de 46 centímetros (Z -1.46) y relación peso/talla 9.3
(Z -0.78).
Se diagnostica una edad ósea de 1 año 3 meses y
edad cronológica de 1 año 11 meses; eje
somatotropo: talla baja sindromática con edad ósea
muy retrasada, recomienda realizar vigilancia de la
velocidad del crecimiento; eje tiroideo: eutiroideo
clínicamente y solicita estudios de laboratorio; eje
gonadotropo: pre-puberal; eje corticotropo:
asintomático.
En el plan de tratamiento indica que lleve un estilo
de vida saludable, dieta equilibrada, exámenes de
laboratorio y citas de seguimiento. En control
oftalmológico se evidencia párpado caído del ojo
derecho, agudeza visual de lejos (AVL) se
mantiene en ambos ojos, ptosis de ojo derecho
cubre el eje visual, epiblefaron, para fondo de ojo y
refracción no colabora.
En control con otorrinolaringología, al examen
físico irritable, implantación baja del pabellón
auricular, conducto auditivo externo (CAE)
permeable, criptorquidia de helix, cuello corto,
telecanto, párpados caídos y lacrimal sin
obstrucción; rinoscopia, septo con leve desvío
hacia la derecha, cornetes eutróficos; orofaringe
normal, paladar íntegro y úvula en línea media;
otoscopia, tímpano íntegro bilateral, no se
evidencia líquido en la caja timpánica.
Imagen 1: Paciente masculino de 2 años 2 meses de
edad con Síndrome de Noonan
Fuente: Med. Esp. Priscila Philco
Descripción: Se observa cráneo de aspecto
triangular con base invertida, frente amplia, ptosis
palpebral bilateral de predominio derecho,
telecanto, nariz hipoplásica, implantación baja del
pabellón auricular, labio superior prominente,
aspecto en boca de pescado y cuello corto.
Resultados:
De acuerdo con diversos estudios y resultados
obtenidos el Síndrome de Noonan es una
RASopatía autosómica dominante que se debe a
mutaciones en genes que codifican para proteínas
de la vía de señalización RAS / MAPK pues esta
vía participa en la regulación de la proliferación,
supervivencia y diferenciación celular (1).
Los genes implicados son PTPN11 en el 50 % de
los casos, seguido por mutaciones en SOS1 (el 10-
15 %), RAF1 (el 5-15 %), RIT1 (el 4-9 %), KRAS
(< 1 %), BRAF (< 1 %), SHOC2 (< 1 %) y CBL (<
1 %) y en menor medida existe mutación en
NRAS, MEK2, RRAS, RASA2, A2ML1 y SOS2.
Por otro lado, el SN causado por variantes
patogénicas enLZTR1 se puede heredar de forma
autosómica dominante o autosómica recesiva, y las
mutaciones de novo representan el 60 % de los
casos(8)(2)(9). En la actualidad, con el
descubrimiento de todos estos genes, es posible
identificar la causa de casi un 75-80% de los
pacientes con síndrome de Noonan(1).
Los criterios diagnósticos de VAN DER BURGT
(TABLA 1) , valorados por un médico experto
pueden ayudar a diagnosticar el SN (1,22,24)
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Tabla 1: Criterios diagnósticos de Van Der Burgt.
Criterios diagnósticos de Van Der Burgt
Característica
Criterio mayor
Criterio menor
1
Facial
Dismorfología facial típica. (varía con la edad)
Dismorfología
facial sugestiva
2
Cardiaca
Estenosis pulmonar valvular, cardiomiopatía
hipertrófica y/o alteraciones
electrocardiográficas típicas
Otras alteraciones
3
Talla para edad y sexo:
< percentil p3
< percentil p10
4
Pared torácica
Pectus carinatum/excavatum
Tórax ancho
5
Historia familiar
Familiar de primer grado con síndrome de
Noonan confirmado
Familiar de primer
grado con fenotipo
sugestivo de
Noonan
6
Otras
Todos los siguientes:
Discapacidad intelectual, criptorquidia y
anomalías del sistema linfático
Uno de los
siguientes:
discapacidad
intelectual,
criptorquidia o
anomalías del
sistema linfático
Fuente: Villaroel J, Molina L, Zurita L, Zavala A. Reporte de un caso de síndrome de Noonan diagnosticado
en atención primaria. Medwave. 2020. Diagnóstico clínico definitivo: si el paciente cumple con 2 criterios
mayores, 1 mayor y 2 menores o 3 menores.
Actualmente, para el diagnóstico prenatal se está
utilizando muestras de vellosidades coriónicas o
muestra de líquido amniótico como parte del
diagnóstico prenatal en el síndrome de Noonan,
signos claros que podemos observar aunque
inespecíficos son el aumento de la translucencia
nucal, higroma quístico o ascitis, estos sígnos
pueden compremeter la muerte fetal y producir
complicaciones fetales como polihidramnios,
miocardiopatía y cardiopatías congénitas (14). La
evidencia sugiere que cuando existe ausencia del
cariotipo se debe incluir al síndrome de Noonan
como diagnóstico diferencial debido al aumento de
la translucencia nucal, porque existe relacion con
problemas cardíacos, polihidramnios y accidentes
cerebrovasculares múltiples (15).
Los hallazgos ecográficos han demostrado que en
el síndrome de Noonan en el 70% de los casos
muestra un pliegue cutáneo marcado o el músculo
trapecio prominente, cabe aclarar que la ecografía
prenatal tiene especificidad de 52% y la
sensibilidad del 61% para el diagnóstico del
síndrome de Noonan, los niños tienen un
hipocrecimiento posnatal simétrico, la longitud y el
peso serán los presentado adecuadamente para su
edad, en ciertas excepciones se presenta aumento
de peso al nacer que se explica por la presencia de
linfedema periférico, en casos repetidos eran más
prematuros y con talla pequeña para la edad
gestacional al momento del nacimiento (16).
Un correcto examen físico para el diagnóstico del
síndrome de Noonan ayuda a disgnosticar de
manera oportuna a su diagnóstico debiado a que los
signos encontrados se confundían con
características clínicas que se dan en el síndrome
de Turner, es debiado a estas característica que se
le conoce a este síndrome de Noonan como
pseudosíndrome (15, 20).
Tanto las pruebas genéticas como los signos
clínicos favorecen el diagnóstico de este síndrome,
entre los criterios para poder diagnosticar
encontramos: talla baja, dismorfología facial típica
que será más evidente en bebés y niños y no
regularmente en adultos, patologías cardíacas
como estenosis de válvula pulmonar,
cardiomiopatía condición hipertrófica, pared
torácica que se presenta como un signo hueco,
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testículos que no descienden conocido como
criptorquidia, discapacidad intelectual leve,
deficiencias en el sistema linfático (15), el examen
físico y neurológico, se utilizarán tablas de SN para
evaluar el crecimiento de los pacientes,
ecocardiografía y electrocardiografía, se evaluará
la parte visual y auditiva de los pacientes, también
se realizarán hemogramas y exámenes de urología
(17)
Por otro lado, los neonatos con SN presentan
dificultades para la alimentación debido a una
succión débil, periodos de náuseas, vómito y
reflujo gastroesofágico, sin embargo, estos
síntomas se resuelven o mejoran durante los
primeros 15 días de vida (2).
Existen alteraciones genitourinarias, renales,
autoinmunidad tiroidea, enfermedad celíaca, lupus
eritematoso sistémico, vitíligo y uveítis anterior(2).
En relación con los trastornos musculoesqueléticos
existe deformidad del tórax como pectus
excavatum inferior y carinatum superior en 70-
95% de los casos, también es frecuente la presencia
de pezones separados, cúbito valgo, genu valgo y
escoliosis (2,12).
Así mismo, existe una gran tendencia a desarrollar
hematomas y sangrado además de aumento del
riesgo de neoplasias hematológicas como la
leucemia mielomonocítica juvenil y tumores
sólidos (2,12).
Se ha descrito también la presencia de
manifestaciones orodentales, trastornos linfáticos
como el linfedema, alteraciones cutáneas, pubertad
retrasada, cabello grueso, rizado o escaso,
problemas de comportamiento, trastornos del habla
y problemas de la vista y audición, estas 3 últimas
manifestaciones pueden contribuir a las
dificultades de aprendizaje (2,12,23).
El diagnóstico diferencial se debe establecer con
otras RASopatías como lo son el síndrome de
Noonan con lentiginosis múltiple (anteriormente
denominado síndrome LEOPARD), el síndrome
cardiofaciocutáneo, de Costello, de Noonan-like
con cabello anágeno suelto y neurofibromatosis
tipo 1 (TABLA 2) (1).
Tabla 2: Diagnóstico diferencial del Síndrome de Noonan.
Características diferenciales de las otras RASopatía
Síndrome de Noonan con lentiginosis múltiple
Síndrome cardiofaciocutáneo
Síndrome de Costello
Síndrome de Noonan-like con cabello anágeno suelto
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Neurofibromatosis tipo 1
Fuente: Carvicalla A, Quintero S, Suárez L. Guía clínica para la atención del paciente con síndrome de
Noonan. Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. 2021.
Las pruebas genéticas pueden ayudar con la
evaluación de riesgos y el manejo del paciente, se
recomienda la realización en el momento del
diagnóstico clínico o sospecha (12). Es importante
que se realice un diagnóstico temprano y preciso
del SN ya que ayudaría al manejo clínico y
optimizaría los resultados de desarrollo y a largo
plazo (12, 21).
Actualmente no existe un tratamiento específico
para el SN ya que cada paciente requiere un
enfoque de manejo individualizado según la edad
(Tabla 3) y tiene un pronóstico diferente según los
síntomas y la gravedad (12, 18, 21).
Tabla 3. Recomendaciones para el seguimiento en la edad de 1-5 años.
Recomendaciones para el seguimiento en la edad de 1-5 años
1-5 años
Alimentación y ganancia ponderal
Remitir a consultas especializadas para evaluación de
la alimentación y de la deglución si precisa.
Los vómitos repetidos deberían estudiarse para
descartar reflujo gastroesofágico o malrotación.
Tratamiento con medidas antirreflujo si precisa.
Los vómitos persistentes o el rechazo de la
alimentación pueden precisar alimentación por
sonda/gastrostomía.
Monitorizar crecimiento en tablas generales y
específicas
Cada 6-12 meses
Evaluación cardiológica
En el momento del diagnóstico.
Al menos una vez en este grupo de edad.
Manejo apropiado según diagnóstico.
Remitir a especialista.
Evaluación audición
Anual
Evaluación oftalmológica
Manejo apropiado según diagnóstico.
Evaluación neurológica
Anual
Monitorizar escoliosis
Anual
Descenso testicular
Anual
Evaluación coagulación
En caso de cirugía
Evaluación tiroides
Cada 6-12 meses
Evaluación desarrollo psicomotor
Desarrollo del habla
Problemas cutáneos
Manejo apropiado según diagnóstico.
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Evaluación odontólogo
Manejo apropiado según diagnóstico. Remitir a
especialista
Apoyo social/remitir a grupos de apoyo
En el momento del diagnóstico + Al menos una vez en
este grupo de edad
Fuente: Carcavilla A, Suárez-Ortega L, Rodríguez Sánchez A, Gonzalez-Casado I, Ramón-Krauel M, Labarta
JI, et al. Síndrome de Noonan: actualización genética, clínica y de opciones terapéuticas. Elsevier. 2020.
Tratamiento con hormona de crecimiento
La baja estatura en SN es una indicación aprobada
para la terapia con hormona de crecimiento, aunque
todavía la dosis no es concluyente, pero se basa
según la experiencia previa del síndrome de
Turner, es decir, de 45-50 microgramos/kg/día, la
dosis típica es de 50 microgramos/kg/día. Con este
tratamiento la altura final es claramente por debajo
de la altura objetivo, pero la mayoría de los niños
alcanzan una altura >2 DE (13).
La hormona de crecimiento no provoca efectos
adversos graves, ocasionalmente provoca cefalea,
dolor o eritema en el lugar de la inyección. No
existe evidencia que el tratamiento con hormona de
crecimiento no provoca progresión de
miocardiopatía hipertrófica, sin embargo, es
importante monitorear el grosor de la pared
ventricular durante la terapia (13).
La terapia con hormona de crecimiento no se
recomienda en niños menores de 4 años con
mutaciones en los genes PTPN11, RIT1 y RAF por
el riesgo de miocardiopatía hipertrófica y leucemia
aguda. Así mismo no existe evidencia significativa
del aumento del riesgo de desarrollar cáncer
durante la terapia con hormona de crecimiento pero
tampoco significa que este riesgo esté ausente(13,
19).
Discusión
El 30% de los casos no tienen causa genética
identificada a pesar de los avances genéticos por lo
que el diagnóstico de SN no lo proporciona un
estudio genético si no que es clínico (6) y se
caracteriza principalmente por una triada
fenotípica: anomalías craneofaciales que confieren
un fenotipo facial típico (facies en forma de
triángulo invertido, hipertelorismo, desviación
hacia abajo de las fisuras palpebrales, ptosis
palpebral, epicantus, orejas de implantación baja),
cardiopatía congénita y talla baja (11).
Entre un 3 al 18% de los casos de cardiopatías
congénitas están relacionadas con síndromes
genéticos como el Síndrome de Down, síndrome de
CHARGE e incluso el síndrome de Noonan(6). Por
otro lado, el crecimiento no se ve afectado en la
etapa prenatal si no en la etapa postnata(11).
Ocasionalmente, pueden presentar discapacidad
intelectual con un coeficiente intelectual que varía
entre 70 y 120, pérdida de audición, cuello corto,
alteraciones en la coagulación y criptorquidia en
los varones. Los niños con SN tienen mayor riesgo
de desarrollar diferentes tipos de cáncer(1).
Este caso se trata de un paciente de 2 años 2 meses
de edad que cumplía con 3 criterios mayores
(dismorfología facial típica, talla para edad y sexo
< percentil p3 (Z -3.38), tórax deforme con
carinatum superior, excavatum inferior discreto) y
dos criterios menores (alteraciones
electrocardiográficas: extrasístole supraventricular
aislada y criptorquidea) de los criterios de Van Der
Burt por lo que se podía catalogar como
diagnóstico definitivo de Síndrome de Noonan
(13).
Al contrario de lo descrito en la bibliografía,
nuestro paciente no presentó alteraciones cardíacas
típicas como la estenosis de la válvula pulmonar o
miocardiopatía obstructiva tampoco presentó
familiares de primer grado diagnosticados con SN
lo que conforma un factor de riesgo para desarrollar
este síndrome (12).
De igual manera, se reconocen características
únicas de dicho síndrome como dismorfia facial,
deformidades torácicas y estatura baja lo que ha
permitido descartar el resto de otras RASopatías
como el síndrome de Leopard, neuro-cardio-facio
cutáneo, Costello y neurofibromatosis-Noonan.
Zenker M, Eduardo T, et al. mencionan que,
en el caso de la baja estatura, los niños con SN a
menudo tienen medidas normales al nacer, pero
que generalmente muestran una disminución en su
curva de crecimiento durante los primeros años de
vida tal como se puede evidenciar en nuestro caso
en donde el niño nació con 49 cm de longitud, a los
10 meses presentó baja talla valorada por genética
y a los dos años 2 meses presenta una estatura de
76 cm (Z -3.38) (12).
Este caso documenta la presencia de síndrome de
Noonan con mutación del gen PTPN11. El
deterioro cognitivo es común entre los individuos
con mutaciones PTPN11 lo que coincide con el
retraso en el desarrollo que presenta nuestro
paciente, así mismo los defectos septales cardíacos
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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Philco P, Zurita K. Síndrome de Noonan. Reporte de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (1):60-69.
se presentan con mayor frecuencia en individuos
con síndrome de Noonan y variantes patogénicas
en PTPN11 sin embargo, en nuestro paciente no se
evidenciaron alteraciones cardíacas(7).
Chinton J, Huckstadt, V, et al. en un estudio
realizado en Argentina en donde incluyeron 122
pacientes entre 0-19 años con diagnóstico de
RASopatías evaluados entre agosto de 2013 y
febrero de 2017 se confirmó diagnóstico del SN en
el 73% de los cuales el 58% se debieron a
mutaciones p.Asn308Asp en el gen PTPN11 tal
como se presenta en nuestro paciente(8).
Por otro lado, Dahlgren J, Noordam C mencionan
que esta mutación está asociada con mayor riesgo
de desarrollar enfermedades crónicas juveniles
como la leucemia mielomonocítica que puede
llegar a convertirse en una leucemia mieloide por
ende el diagnóstico y manejo oportuno de la
presentación clínica es importante para evitar
complicaciones (13).
Por último, universalmente se ha encontrado que en
los casos de novo no existen antecedentes
familiares de SN como en el caso de nuestro
paciente. Sin embargo, existe la posibilidad de que
la variante patogénica sea de origen paterno(7).
Conclusiones
El síndrome de Noonan afecta a diversos órganos y
sistemas, su diagnóstico es clínico por lo que es
necesario la realización de una valoración
interdisciplinar y seguimiento regular para llevar a
cabo un manejo terapéutico rápido y correcto con
el fin de evitar complicaciones y mejorar la calidad
de vida de los pacientes con este síndrome.
Los médicos de atención primaria deben tener
conocimiento suficiente para levantar sospechas de
un posible SN, aunque es una enfermedad que se
presenta en raras ocasiones. El desarrollo de los
estudios genotípicos ha permitido determinar las
causas del SN en la mayoría de los pacientes.
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