MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
González K, Hidalgo J, López G, Ruiz H, Alvear A, Salcedo L, Montufar O, Vera D, Bejarano J.
Traumatismo craneoencefálico en adultos jóvenes: una serie de casos y análisis de su pronóstico.
MEDICIENCIAS UTA.2023; 7(2):27-34.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i2.1984.2023
Artículo de presentación de casos clínicos
Traumatismo craneoencefálico en adultos jóvenes: una serie de casos y análisis de su pronóstico.
Traumatic brain injury in young adults: a series of cases and analysis of their prognosis.
González Echeverría Kléber Eduardo*, Hidalgo Acosta Javier Aquiles**, López Alcívar Gema Nicolle***,
Ruiz Sorroza Héctor Leonardo****, Alvear Robalino Andrea Stefanía*****, Salcedo Mite Jorge
Leonardo******, Montufar Benítez Olga Italia*******, Vera Neira Daniel Arturo********, Bejarano
Macias Jorge Eduardo*********
*Universidad Nacional Autónoma de México. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1634-5305
**Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0090-3069
***Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2028-228X
****Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8684-
8413
*****Universidad de Guayaquil, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1291-1632
******Universidad de Guayaquil, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2077-3572
*******Universidad de Guayaquil, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8572-7705
********Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-8203-
2231
*********Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-
5367-3802
jahidalgoacosta@hotmail.com
Recibido: 28 de octubre del 2022
Revisado. 16 de diciembre del 2022
Aceptado: 16 de enero del 2023
Resumen.
Introducción: el traumatismo craneoencefálico (TCE) y las lesiones traumáticas asociadas, continúan
destacándose como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. El manejo pre hospitalario, así
como el tiempo de llegada e ingreso al área de emergencia, el lapso para ingresar a quirófano, el manejo
posoperatorio y en la unidad de cuidados intensivos son vitales. Objetivos: el objetivo general es presentar una
serie de 3 casos clínicos de pacientes jóvenes, con traumatismo craneoencefálico que sufrieron accidentes en
moto en la costa de Ecuador y que fueron atendidos en Guayaquil, para enfatizar en la prevención de
complicaciones, además de describir el diagnóstico y tratamiento neurocrítico realizado. Materiales y métodos:
se realiza presentación de casos clínicos, se obtiene autorización del departamento de docencia e investigación
para acceso y revisión de las historias clínicas e imágenes. Casos clínicos: todos los casos correspondían a
pacientes jóvenes, masculinos que presentaron accidente de tránsito en moto sin casco, el primer caso presentó
lesión axonal difusa, y requirió varios meses en unidad de cuidados intensivos, el segundo caso se trato de un
paciente con fractura parietal derecha hundida, que fue diagnosticado y atendido oportunamente recibiendo
tratamiento quirúrgico con buenos resultados, el tercer caso presentó hematoma epidural, al cual se le realizó
una craniectomía descompresiva hemisférica del lado derecho y drenaje del hematoma epidural, obteniéndose
resultados satisfactorios. Discusión: en esta población se observó falta de medidas de seguridad, como es el uso
del casco, lo cual trajo como consecuencia que los pacientes presenten: lesión axonal difusa, fracturas con
hundimiento y hematomas. La resonancia nuclear magnética y la tomografía axial computarizada de cerebro
fueron importantes en la valoración de las lesiones, ya que, permitieron tomar una decisión oportuna y elección
del tipo de tratamiento, así como también conocer el pronóstico en cada caso. Conclusiones: El trauma
craneoencefálico es una emergencia que amerita resolución inmediata, es un problema creciente y principal
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causa de mortalidad y morbilidad en adultos jóvenes, con una carga elevada sobre la atención en salud,
ocasionando discapacidad en pacientes previamente sanos, el sistema de traslado hospitalario y el tiempo
influyen en su pronóstico, interrelacionado con el diagnóstico y tratamiento oportuno. Los casos presentados
fueron resueltos oportunamente con buena respuesta, el paciente que presentó lesión axonal difusa, tuvo
secuelas neurológicas graves. Es importante destacar que los tres casos presentados fueron por accidente de
tránsito en moto, sin utilización del casco, situación que se debe prevenir.
Palabras clave: Traumatismos cráneo cerebrales, Traumatismos craneales, Traumatismos craneoencefálicos,
Lesión axonal difusa.
Abstract
Introduction: traumatic brain injury (TBI) and associated traumatic injuries continue to stand out as one of the
main causes of morbidity and mortality. Pre-hospital management, as well as the time of arrival and admission
to the emergency area, the period to enter the operating room, postoperative management and in the intensive
care unit are vital. Objectives: the general objective is to present a series of 3 clinical cases of young patients
with head trauma who suffered motorcycle accidents on the coast of Ecuador and who were treated in
Guayaquil, to emphasize the prevention of complications, in addition to describing the diagnosis. and
neurocritical treatment performed. Materials and methods: clinical cases are presented; authorization is obtained
from the teaching and research department for access and review of medical records and images. Clinical cases:
all the cases corresponded to young, male patients who presented a motorcycle traffic accident without a helmet,
the first case presented diffuse axonal injury, and required several months in the intensive care unit, the second
case was a patient with a fracture. sunken right parietal artery, which was diagnosed and treated opportunely
receiving surgical treatment with good results, the third case presented epidural hematoma, which underwent a
hemispheric decompressive craniectomy on the right side and drainage of the epidural hematoma, obtaining
satisfactory results. Discussion: in this population, a lack of safety measures was observed, such as the use of a
helmet, which resulted in patients presenting: diffuse axonal injury, fractures with collapse, and bruises. Nuclear
magnetic resonance and computerized axial tomography of the brain were important in the evaluation of the
lesions, since they allowed making a timely decision and choosing the type of treatment, as well as knowing
the prognosis in each case. Conclusions: Head trauma is an emergency that requires immediate resolution, it is
a growing problem and the main cause of mortality and morbidity in young adults, with a high burden on health
care, causing disability in previously healthy patients, the hospital transfer system and time influence its
prognosis, interrelated with diagnosis and timely treatment. The cases presented were promptly resolved with
a good response. The patient who presented diffuse axonal injury had severe neurological sequelae. It is
important to highlight that the three cases presented were due to a motorbike traffic accident, without the use
of a helmet, a situation that must be prevented.
Keywords: Craniocerebral Traumas, Head Injuries, Trauma Parietal Region, Diffuse axonal lesion.
Introducción
El traumatismo craneoencefálico (TCE) continúa
destacándose, como una de las principales causas
de morbilidad y mortalidad, durante el periodo pre
hospitalario, al ingreso en el área de emergencia,
durante su ingreso en unidad de cuidados
intensivos, e incluso hasta después del alta
hospitalaria (1) (2).
Dentro de la morbilidad ocasionada en los
pacientes sobrevivientes al TCE, sobresalen las
secuelas neurológicas irreversibles, secuelas
cognitivas, afectivas, conductuales, la necesidad de
neurorrehabilitación y el apoyo psiquiátrico
continuo (3).
Los accidentes de tránsito en la población joven
son la principal causa de traumatismo
craneoencefálico cuya mortalidad es del 13,2 %,
generando lesión axonal difusa con una incidencia
de 1,5 millones de casos anuales, datos obtenidos
del centro para el control y prevención de
enfermedades (CDC), siendo el TCE la principal
causa de muerte y discapacidad de adultos jóvenes
y niños en Estados Unidos (4).
En adultos mayores de 75 años las caídas desde su
propia altura representan la principal causa de
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TCE, con una mortalidad intrahospitalaria a los 30
días del 28,2% y a los 90 días del 60,7% (5). Los
pacientes que necesitan vigilancia neurológica y
neuroquirúrgica de emergencia incluyen los
pacientes con fractura deprimida de cráneo,
hematoma epidural, hematoma subdural agudo los
cuales presentan una mortalidad global del 18%
(6).
Según su mecanismo de acción, el daño puede ser,
por lesión cerebral penetrante como heridas
abiertas de cráneo por armas de fuego, proyectiles
o arma blanca, siendo una forma grave de lesión
cerebral traumática, al igual que el traumatismo
craneoencefálico cerrado el cual se refiere a los
casos sin lesión del cuero cabelludo (7).
La atención neuro crítica, es un campo
multidisciplinario, que incorpora modalidades
diagnosticas, que comprenden imágenes del
cerebro, monitoreo de la presión intracraneal y
examen neurológico tradicional. Algunos
pacientes se benefician del uso de monitores para
medir la presión intracraneal, otros monitores
recopilan datos fisiológicos sobre las presiones de
perfusión intracraneal y cerebral para dar
tratamiento específico del cerebro en la fase aguda,
el cual se basa en prevenir la lesión neurológica
secundaria por hipoxia, hipocapnia, hipotensión o
presión intracraneal elevada (8) (9).
El TCE se manifiesta de acuerdo a su localización;
el trauma del cuero cabelludo se caracteriza por
lesión del mismo, con exposición del hueso,
después de un traumatismo craneoencefálico, como
se puede observar en los traumatismos extensos
(10).
El trauma óseo o el trauma de cráneo óseo, se
caracteriza por fracturas que pueden estar
desplazadas, son más frecuentes en accidentes de
alta velocidad, como los accidentes en moto sin
casco, pudiendo existir fracturas óseas por traumas
de aceleración y desaceleración (11).
El hematoma epidural es de resolución quirúrgica
y se refiere a una acumulación traumática de sangre
entre la duramadre y la tabla interna del cráneo,
puede ser causada por contacto o por la fractura del
cráneo desplazada (12).
Hematoma subdural es una acumulación patológica
de sangre en el espacio subdural con un inicio,
progresión y sintomatología variable (13). Los
hematomas intraparenquimatosos sobre todo
cuando se encuentran en expansión representan un
peor pronóstico (14).
Objetivos: el objetivo general es presentar una serie
de 3 casos clínicos de pacientes jóvenes, con
traumatismo craneoencefálico que sufrieron
accidentes en moto en la costa de Ecuador y que
fueron atendidos en Guayaquil, para hacer énfasis,
en la prevención de complicaciones, además de
describir el diagnóstico y tratamiento neurocrítico
realizado.
Materiales y métodos: se realiza reporte de casos
clínicos, se obtuvo autorización del departamento
de docencia e investigación para acceso y revisión
de las historias clínicas, imágenes y publicación de
serie de casos de traumatismo craneoencefálico.
CASO CLINICO 1: Trauma de cráneo no
quirúrgico
Se presenta el caso clínico de un paciente
masculino de 18 años de edad, sexo masculino de
etnia mestiza, que ingresa al hospital luego de sufrir
accidente de tránsito mientras conducía su
motocicleta sin casco en una zona rural del Guayas
y luego fue transferido a hospital de mayor
complejidad para atención con neurocirujano de
emergencia, ingresando a la Unidad de cuidados
intensivos.
Motivo de ingreso: deterioro del nivel de
conciencia, dificultad respiratoria aguda
Hallazgos clínicos importantes: Glasgow de
ingreso 3/15, pupilas anisocoricas
Diagnósticos de ingreso: trauma craneoencefálico
grave, insuficiencia respiratoria aguda, lesión
axonal difusa.
Los principales síntomas de paciente incluyeron
deterioro neurológico con una escala de coma de
Glasgow de 3/15 a su ingreso, acompañado de
insuficiencia respiratoria aguda por lo que, fue
trasladado a un centro de salud de esta localidad
donde se realizó intubación endotraqueal y
conexión a ventilación mecánica invasiva para
luego ser transferido a un centro de mayor
complejidad ya que, paciente necesitaba
tomografía axial computarizada (TAC) para
valoración de las lesiones neurológicas y fue
derivado a Guayaquil donde ingreso
aproximadamente 10 horas después del accidente.
A la exploración física, el paciente se encontraba
bajo efectos de sedación analgesia y relajación
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neuromuscular, inestable hemodinámicamente,
con pupilas anisocorias, por lo que se realizó TAC
de cerebro. Las imágenes obtenidas revelaron
edema cerebral sin desviación de línea media,
luego de realizar una ventana neurológica.
El paciente presentaba poca respuesta neurológica
y signos de lesión axonal difusa, motivo por el cual
fue necesario realizar una resonancia nuclear
magnética de cerebro. La RNM de cerebro en
secuencia T2 cortes sagitales, a nivel de los núcleos
de la base, mostró imágenes hiperintensas, en corte
coronal se evidenció focos hiperintensos punteados
en sustancia blanca subcortical a nivel del lóbulo
frontal izquierdo.
Figura 1.
Descripción: en las imágenes se observa una
resonancia nuclear magnética de cerebro secuencia
T2, panel A Y B cortes axiales a nivel de los
núcleos de la base varias imágenes hiperintensas en
forma de puntos, en panel C corte coronal, en las
cuales se observan imágenes hiperintensas en
lóbulo frontal izquierdo a nivel subcortical una
imagen hiperintensa compatible con lesión axonal
difusa.
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Figura 2
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripción de imágenes panel A y B se observa en
la RNM cerebro en secuencia FLAIR, una
hiperintensidad que ocupa el cuerpo calloso,
compatible con lesión axonal difusa.
Estos focos son producto de lesiones hemorrágicas
en la unión entre la materia gris y blanca del lóbulo
frontal izquierdo, cápsula interna izquierda y
núcleos de la base que constituyen daños de niveles
superiores de integración neuronal lo produce una
desconexión del sistema activador reticular
ascendente.
Por la poca respuesta neurológica después de la
lesión, no mejoró la tasa de GOS (Glasgow
Outcome Scale) con signos de lesión axonal en la
RNM de cerebro, se concluye que el paciente
desarrollo una lesión neurológica irreversible
secundario a un traumatismo craneoencefálico
grave.
Diagnóstico: trauma craneoencefálico grave, lesión
axonal difusa (DAI), estado vegetativo persistente.
Tratamiento: neurointensivo con sedación,
analgesia, soluciones hipertónicas, monitoreo
multimodal, asistencia ventilatoria mecánica con
destete dificultoso, se realizó traqueostomía y
cuidados respiratorios.
El paciente luego de una estancia prolongada en
unidades de cuidados intensivos, 6 meses
posteriores a su ingreso, a pesar de recuperar sus
constantes vitales, no presentó mejoría en su
respuesta neurológica, fue dado de alta con estado
vegetativo persistente.
CASO 2: Trauma craneoencefálico quirúrgico.
Paciente de sexo masculino de 25 años de edad, sin
antecedentes personales patológicos de
importancia que ingresa por presentar
politraumatismo secundario accidente en moto sin
casco, generando fractura hundida parietal derecha.
Figura 3: Diagnóstico de fractura parietal derecha
hundida
Descripción: Tac simple de cráneo: se observa
desplazamiento óseo hacia el parénquima cerebral,
en corte coronal veo la fractura con el hundimiento.
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Fuente: Dr. González Echeverría kléber Eduardo
Figura 4: Tratamiento quirúrgico de fractura
parietal derecha hundida
Descripción: Imagen intraoperatorio de
craneoplastía con malla de titanio.
A) se observa que se retiro fractura hundida, se
observa duramadre indemne, no hubo incrustación
del hueso en el parénquima cerebral
B) se observa malla de titanio, fijada con micro
tornillos.
C) cierre y sutura de la herida.
Fuente: Dr. González Echeverría kléber Eduardo
Figura 5: Control postquirúrgico de fractura
parietal derecha hundida
Descripción: TAC de control postquirúrgico, en
corte axial, coronal y sagital se observa la
construcción a nivel del parénquima cerebral,
donde se encontraba la fractura hundida.
Fuente: Dr. González Echeverría kléber Eduardo
CASO 3: Trauma Craneoencefálico quirúrgico
Paciente masculino de 17 años de edad, sin
antecedentes de importancia, que sufre accidente
de tránsito en moto sin casco, ingresa por deterioro
del nivel de conciencia con Glasgow 13/15.
Figura 6: Diagnóstico de hematoma epidural
Descripción: TAC simple de cerebro: se observa
imagen hiperdensa en forma de lente biconvexo en
la región parietotemporal derecha compatible con
hematoma epidural; se observa edema cerebral
moderado, desplazamiento de la línea media mayor
a 5mm, además se observa imagen trans quirúrgica
de hematoma epidural.
Fuente: Dr. González Echeverría kléber Eduardo
Tratamiento realizado: Se realiza una craniectomía
descompresiva hemisférica del lado derecho y
drenaje del hematoma epidural, paciente pasa al
area de terapia intensiva para recibir tratamiento
neurointensivo para disminuir el edema cerebral y
las complicaciones derivadas del TCE.
Discusión
Esta serie de casos pone en evidencia la mortalidad
y supervivencia del traumatismo craneoencefálico
y las lesiones traumáticas asociadas en la población
joven de nuestro país, producto del desuso, de
medidas protectoras, lo que puede provocar lesión
axonal difusa o hematoma que requieran resolución
quirúrgica. La resonancia nuclear magnética y la
TAC son de gran importancia en la valoración de
estas lesiones, nos permiten tomar decisión en
cuanto al tratamiento (15).
La lesión axonal difusa en los casos de lesión
cerebral traumática severa, se manifiesta con
pérdida de la conciencia de al menos 6 horas y
déficit neurológico que depende del área cerebral
afectada por la lesión. La lesión axonal difusa se
refiere a daño neuronal, toma sus siglas del inglés
diffuse axonal injury (DAI) y se clasifica en tres
grados según los estudios de neuroimágenes (16):
Grado I-DAI con lesiones axonales en los
hemisferios cerebrales
Grado II-DAI con lesiones axonales focales en el
cuerpo calloso
Grado III-DAI con lesiones axonales focales o
múltiples en el tronco encefálico.
Un estudio en 5042 pacientes con traumatismo
craneoencefálico, valoro la mortalidad hospitalaria
a las 24 h y a los 30 días, siendo del 5,9 % y del
22,4 % respectivamente; encontraron que la edad
mayor, la escala de coma Glasgow baja y la
hipotensión aumentan el riesgo de mortalidad (17).
Estudios han demostrado que el tejido cerebral de
pacientes con lesión axonal difusa tiene algún
grado de lesión cerebral. La DAI se presenta en
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aproximadamente el 50% de los casos con lesión
cerebral traumática severa (18).
Un análisis, una base de datos importante el
National Trauma Database israelí en un estudio de
cohorte retrospectivo donde identificó lesión
axonal difusa en pacientes pediátricos (23,6%) y
adultos (76,4%). Los adultos tenían una puntuación
de gravedad de lesiones más alta (20,5 % frente a
13,2 %) con mayor mortalidad (17,7 % frente a
13,4 %), hospitalizaciones más prolongadas (58,4
% frente a 44,4 %) y mayor necesidad de
rehabilitación (56,4 % frente a 41,8 %) (19).
Un grado más alto de lesión axonal difusa,
observado en la resonancia magnética temprana
realizada, se asocia con un peor resultado funcional
a los 6 meses y mayor necesidad de rehabilitación
hospitalaria en niños con traumatismo
craneoencefálico grave (20).
La DAI estuvo presente en el 47% de las
resonancias magnéticas realizadas en un estudio
retrospectivo de paciente con traumatismo
craneoencefálico grave mayores de 18 años y las
localizaciones más frecuentes fueron (25 % de
grado I, 18 % de grado II, 13 % de grado III) (21).
La rehabilitación temprana tiene efectos sobre la
función motora y la capacidad de vida de pacientes
con lesión cerebral traumática (22). La
neurorehabilitación es necesaria para los pacientes
después de una lesión cerebral traumática,
dividiéndose en fase intrahospitalaria que se
subdivide en fase aguda y fase crítica y la fase
extrahospitalaria se subdivide en subaguda y
crónica (23).
Un estudio de 20.929 pacientes incluidos intubados
(60%) que iniciaron el destete o desconexión de la
ventilación mecánica, de los cuales (14%), eran
pacientes con daño cerebral agudo en los cuales
observaron mayor dificultad en el destete del
ventilador mecánico, con alta probabilidad de
extubación no planificada, mayor probabilidad de
fracaso tras el primer intento de destete, y mayor
probabilidad de reintubación en comparación con
los pacientes sin lesión cerebral (24).
El pronóstico de la lesión axonal difusa y los
resultados en pacientes con lesión cerebral
traumática se pueden valorar a las 2 semanas y 6
meses después del traumatismo craneoencefálico
según la escala de resultados de Glasgow (GOS) y
la escala de resultados de Glasgow extendida
(GOSE), que evalúan la recuperación funcional
según una serie de parámetros obtenidos después
del trauma (25-26).
Conclusión
El trauma craneoencefálico de resolución
quirúrgica, es una emergencia que amerita
resolución inmediata, y que continúa siendo un
problema creciente y la principal causa de
mortalidad y morbilidad en adultos jóvenes, con
una carga elevada sobre la atención en salud,
ocasionando gran discapacidad en pacientes
previamente sanos, cuyo sistema de traslado en
condiciones seguras y en el tiempo adecuado
influye mucho en su pronóstico, interrelacionado
con el diagnóstico y tratamiento oportuno. En los
casos presentados todos fueron resueltos
oportunamente con buena respuesta, el paciente
que presentó lesión axonal difusa y secuelas
neurológicas graves con estado vegetativo
persistente requirió una estancia prolongada en
unidad de cuidados intensivos. También es
importante destacar que los tres casos presentados
fueron por accidente de tránsito en moto, sin
utilización del casco, situación que se debe
prevenir.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de
intereses
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