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Sánchez B, Aulestia D, Quisanga L, Arias G, Vasconez N. Reporte de caso clínico: Colecistectomía
laparoscópica en un paciente con situs inversus totalis. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (2):53-59.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i2.2014.2023
Artículo de presentación de casos clínicos
Reporte de caso clínico: Colecistectomía laparoscópica en un paciente con situs inversus totalis
Clinical case report: Laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis.
Sánchez Byron*, Aulestia David**, Quisanga Liliana***, Arias Grace****, Vasconez Nicole*****.
* Hospital General Latacunga – Universidad Central del Ecuador – UCE, Quito -Ecuador. ORCID:
https://orcid.org/0000-0001-7511-334X
** Hospital De Especialidades Eugenio Espejo. Pontificia Universidad Católica del Ecuador -PUCE, Quito -
Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4677-4154
*** Hospital General Latacunga – Universidad Central del Ecuador – UCE, Quito -Ecuador. ORCID:
https://orcid.org/0000-0003-2859-4579
****Hospital De Especialidades Eugenio Espejo. Pontificia Universidad Católica del Ecuador –PUCE. Quito
-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8493-8287.
***** Hospital General Enrique Garcés. Pontificia Universidad Católica del Ecuador -PUCE, Quito -
Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7496-9514
jdabk@yahoo.es
Recibido: 15 de diciembre del 2022
Revisado: 27 de enero del 2023
Aceptado: 18 de marzo del 2023
Resumen.
Introducción: El situs inversus es una condición genética autosomica recesiva que nos da como resultado la
presencia de una variación en la posición anatómica de las vísceras abdominales (1,3,9) en relación a la línea
media. La incidencia de colelitiasis y colecistitis en estos pacientes es similar a la reportada en la población sin
esta condición, sin embargo el diagnóstico y la cirugía implican un reto para el galeno principalmente por la
variación en la técnica quirúrgica laparoscópica habitual.
Objetivo
Describir un caso clínico de colelitiasis en un paciente con situs inversus totalis su manejo y evolución clínica
y determinar las técnicas quirúrgicas terapéuticas más actuales.
Material y métodos
Estudio descriptivo retrospectivo presentación de caso clínico. Se solicitó el consentimiento informado de la
paciente, para revisión de historia clínica e imágenes que contribuyeron al desarrollo de la presente
investigación. Se revisaron artículos completos y revisión de casos clínicos.
Resultados: Se presenta al caso de una paciente de 42 años que acude al área de emergencia con cuadro
compatible con colelitiasis aguda y antecedente de situs inversus totalis en donde se realiza colecistectomía
laparoscópica con técnica americana en espejo.
Conclusión: La colecistectomía laparoscópica es un método seguro en pacientes con situs inversus totalis
técnica americana en espejo con cirujano diestro como queda demostrado en el presente caso. Sin embargo, el
diagnóstico de las enfermedades de la vesícula biliar en este tipo de pacientes es un reto por lo que el examen
físico minucioso es una parte clave e importante. El manejo es quirúrgico la colecistectomía laparoscópica es
el Gold Standar, no existe ningún consenso en cuanto a la técnica para la colocación de trocares . Se han
descrito diferentes técnicas que varían en la posición como en el número de trocares y también en el uso de
puertos únicos, o accesorios con el objetivo de evitar lesiones de vía biliar. Se puede mencionar que para este
tipo de intervención quirúrgica la elección depende del cirujano debe sentirse cómodo con la colocación de los
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trocares y la triangulación. La destreza y el entrenamiento del cirujano, las imágenes preoperatorias y la
planificación cuidadosa son pilares fundamentales para el éxito de esta intervención quirúrgica.
Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica; Situs inversus total; Colelitiasis.
Abstract
Introduction: Situs inversus is an autosomal recessive genetic condition that causes variation in the anatomical
position of the abdominal viscera (1,3,9) in relation to the midline. The incidence of cholelithiasis and
cholecystitis in these patients is similar to the reported in the population without this condition, however the
diagnosis and surgery imply a challenge for the surgeon mainly because of changes in conventional surgical
technique.
Objective: Describe a clinical case of cholelithiasis in a patient with situs inversus totalis, its management and
clinical evolution, and determine the most current therapeutic surgical techniques.
Material and methods: Retrospective descriptive study presentation of a clinical case. The informed consent of
the patient was requested, for review of clinical history and images that contributed to the development of the
present investigation. Complete articles and review of clinical cases were reviewed.
Results: We present a case of a 42 year old patient who came into emergency area with symptoms compatible
with acute cholelithiasis and a history of situs inversus totalis in which laparoscopic cholecystectomy was
performed with American mirror technique.
Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy is a safe method in patients with situs inversus totalis American
mirror technique with a right-handed surgeon, as demonstrated in the present case. The diagnosis of gallbladder
diseases in this type of patients is a challenge, so a thorough physical examination is a key and important part.
Management is surgery, laparoscopic cholecystectomy is the Gold Standard, there is no consensus regarding
the technique for trocar placement. Different techniques have been described that vary in the position and
number of trocars and also in the use of ports. unique, or accessories in order to avoid bile duct injuries. It can
be mentioned that for this type of surgical intervention the choice depends on the surgeon; he must feel
comfortable with the placement of the trocars and triangulation. The surgeon's skill and training, preoperative
imaging, and careful planning are essential pillars for the success of this surgical intervention.
Keywords: Laparoscopic cholecystectomy; Complete situs inversus; cholelithiasis
Introducción.
El situs inversus es una condición genética
autosómica recesiva (1,3) con incidencias entre
1/5000-1/20000 nacidos vivos (3) La implicación
es igual entre ambos sexos. No hay predominio
entre razas y su incidencia no está bien establecida
(2,5). Consiste en una rotación horaria en lugar de
anti horaria, provocando una transposición
anatómica “en espejo “que nos da (1) como
resultado la presencia de dextrocardia, y variación
en la posición anatómica de las vísceras
abdominales (1,3,9) en relación a la línea media.
La incidencia de colelitiasis y colecistitis en estos
pacientes es similar a la reportada en la población
sin esta condición (4,8) Sin embargo, se han
comunicado algunos casos con importantes
anomalías del tracto biliopancreático y la
vasculatura esplácnica (1,5,12).
La presentación clínica se supone un reto en el
diagnostico al no presentar síntomas típicos.(2) ya
que los signos y síntomas se manifiestan
atípicamente como dolor en el hipocondrio
izquierdo, el epigastrio o la zona escapular debido
a la transposición incompleta de los nervios
viscerales.(4,6)
Por ello es fundamental el uso de estudios
complementarios para una correcta valoración
preoperatoria. (2.6.9) mediante tomografía
computarizada o colangio-resonancia magnética,
para evitar potenciales lesiones vasculares o de la
vía biliar.( 2, 3,5)
Aun así el tratamiento de elección sigue siendo el
abordaje quirúrgico laparoscópico (1,3,4,5) y la
realización del procedimiento requiere por parte
del cirujano gran habilidad debido a que la
dirección de abordaje no es familiar, y el
posicionamiento del operador y la ubicación ( 8.11)
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de los puertos son diferentes a la del método
convencional para pacientes con anatomía normal.(
8,9)
Objetivo
Describir un caso clínico de colelitiasis en un
paciente con situs inversus totalis su manejo y
evolución clínica y determinar las técnicas
quirúrgicas terapéuticas más actuales.
Material y métodos
Estudio descriptivo retrospectivo presentación de
caso clínico. Se solicitó el consentimiento
informado de la paciente, para revisión de
historia clínica e imágenes que contribuyeron al
desarrollo de la presente investigación. Se
revisaron artículos completos y revisión de casos
clínicos.
Resultados
Descripción del caso clínico
Paciente de sexo femenino de 42 años, mestiza,
como antecedentes patológicos situs inversus
diagnosticado hace 4 meses. Ningún otro
antecedente clínico de importancia. Acude por
presentar dolor abdominal tipo cólico en
hipocondrio izquierdo de más o menos 6 meses de
evolución que al momento no cede por lo que
acude a emergencias.
Exploración física al ingreso: Presión Arterial
109/69 mm Hg, Frecuencia Cardiaca: 83 lpm,
Frecuencia respiratoria 21 rpm, Temperatura axilar
36.5°C, saturación de oxígeno 94% (aire
ambiente). Glasgow 15/15 peso 52 kilogramos
talla 1.46 metros IMC 24.4 kg/m peso normal
Al examen físico de ingreso: abdomen: dolor a la
palpación superficial y profunda en hipocondrio
izquierdo, no peritonismo, sin signos de
inflamación. En los exámenes de laboratorio se
evidencia leucocitos: 7.50 neutrófilos: 64.2%
linfocitos: 29.7% hemoglobina: 14.10
hematocrito: 41.1% Plaquetas 351 000 glucosa: 81
urea: 28 creatinina: 0.58 y perfil hepático dentro de
parámetros normales . En los exámenes de imagen
ecografía abdominal 08/09/21 llama la atención
Situs inversus ( hígado se encuentra en hipocondrio
izquierdo y bazo en el derecho ) , hígado , vías
biliares extra e intra hepáticas sin alteración ,
vesícula biliar con presencia de de lito en el cuello
que mide 15 mm , móvil , vol de 23 cc . colédoco
de calibre normal. (Figura 1), además se realiza
Radiografía de tórax en donde se corrobora situs
inversus con dextrocardia ( Figura 2 ) y Tomografía
Abdomen Donde se aprecia con exactitud situs
inversus totalis ( Figura 3 )
Fig 1. Izq. Ecografia Higado y vias biliares demuestra litiasis vesicular rastreo hipocondrio izquierdo Fuente :
Archivo Fotográfico de los autores.
Fig 2. Der. Radiografía de tórax que muestra dextrocardia. Fuente: Archivo Fotográfico de los autores.
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Fig. 3. Corte Coronal y axial de Tomografía que evidencian el situs inversus totalis Fuente: Archivo Fotográfico
de los autores
.
Con el diagnóstico de Colelitiasis sintomática, Se
procede a realizar colecistectomía laparoscópica.
La intervención quirúrgica se realizó con anestesia
general, utilizando la técnica americana en espejo,
el monitor y la torre se colocaron al lado izquierdo
del paciente y el Cirujano y ayudante al lado
derecho del paciente. Se utilizaron 4 trócares
posicionados de tal manera que correspondiera a
la imagen en espejo de la técnica americana
habitual. Se realizó una incisión a nivel
transumbilical, se colocó un trocar de 10mm
técnica abierta y se creó neumoperitoneo a presión
12 mmHg, se insertó el laparoscópico con ángulo
de 30°, se confirmó el posicionamiento anómalo
de los órganos intrabdominales. El
transoperatorio transcurrido sin complicaciones,
encontrándose estructuras hepáticas biliares de
localización izquierda y contralateralizacion de
estructuras abdominales (Figura 4 )
Fig. 4 Imagen transoperatoria donde evidencian el
situs inversus totalis Fuente: Archivo Fotográfico
de los autores.
Figura 4.1 Imagen Transoperatoria donde
evidencian el situs inversus totalis – vesícula biliar
izquierda Fuente: Archivo Fotográfico de los
autores
La paciente tuvo buena evolución postoperatoria,
se le inicio analgesia con adecuada tolerancia al
dolor. Al primer día postquirúrgico la paciente
deambula y con adecuado control dolor, En el
segundo día la paciente con buena evolución
clínica post quirúrgica, buen control del dolor,
buena tolerancia oral y heridas en buen estado por
lo que se decide dar el alta.
Discusión:
El situs inversus totalis es un transtorno genético
determinado por un gen que se encuentra en el
brazo largo del cromosoma 14, (9,15,20) con
penetrancia incompleta y que se transmite de
manera autosómica recesiva . (2,17,18) esta
condición fue descrita por primera vez en en 1600
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por Fabricius (9.18) y en 1991 se describió la
primera colecistectomía laparoscópica en un
paciente con SIT reportada por Campos y Sipes
(15, 19, 21) . Desde entonces se han reportado
menos de 100 casos en la literatura (12,19) sobre la
seguridad de la colecistectomía laparoscópica en
pacientes con esta condición
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento
de referencia para la colecistitis aguda (5. 17.22)
que debe variar para adaptarse a la anatomía del
paciente en los pacientes con SIT , Existen algunas
dificultades técnicas debido a que todo el campo
quirúrgico se coloca en una imagen especular con
excepción de las manos del operador. (9,19,23) es
por esto que los cirujanos que son diestros
presentan dificultades al momento de usar su mano
izquierda para realizar el procedimiento quirúrgico
(1.,15,18)
Existen dos tipos de colocación de trocares
laparoscópicos: la "técnica del espejo americano" y
también la "técnica del espejo francés". (12,20) en
el presente caso se utilizo la "técnica del espejo
americano". En esta el paciente se coloca en
posición supina, con el brazo derecho o cada brazo
en abducción.(12, 20, 21). El cirujano se sitúa en
el lado derecho de la paciente. Se introduce un
trocar de 10 mm por debajo del ombligo para el
endoscopio. Una vez que la insuflación de CO2
alcanza los 12-14 mmHg, se insertan otros tres
puertos en el epigastrio,(12,20) en la región
subcostal izquierda en la línea medio clavicular y
en la región subcostal izquierda en la línea axilar
anterior. (12,20,22) En cuanto a la "técnica del
espejo francés", se ha visto que este procedimiento
es más fácil para los cirujanos zurdos (12,20) .
mientras que la técnica en espejo americana parece
ser la más rápida para los cirujanos diestros.
(12,15,20) .
Las pruebas de imagen son muy importantes tanto
en el preoperatorio como durante la cirugía (8,19) ,
normalmente la ecografía o la tomografía del
abdomen son importantes durante el diagnostico
(12,23) debido a la dificultad por la variación de la
localización de síntomas típicos , En nuestro
paciente, se encontró dolor en la parte superior
izquierda, y una ecografía confirmó el diagnóstico
además en el chequeo pre quirúrgico con
radiografía de tórax y tomografía computarizada se
evidencio el situs inversus totalis en la paciente
Mientras que estudios como la colangiografía
intraoperatoria se pueden utilizar para observar la
anatomía ductal o anomalías vasculares y biliares
que son frecuentes en los pacientes con SIT (8,18)
y así facilitar la cirugía.
En el caso que presentamos la técnica quirúrgica
fue algo más exigente de lo habitual debido a
algunos ajustes para realizar la técnica americana
en espejo, sin embargo fue un procedimiento
seguro, sin complicaciones que reafirma la premisa
de que la colecistectomía laparoscópica
independientemente de la técnica utilizada en la
colocación de trocares , es el Gold Stan dar en
pacientes con situs inversus totalis.
Conclusión:
La colecistectomía laparoscópica es un método
seguro en pacientes con situs inversus totalis
técnica americana en espejo con cirujano diestro
como queda demostrado en el presente caso. Sin
embargo, el diagnóstico de las enfermedades de la
vesícula biliar en este tipo de pacientes es un reto
por lo que el examen físico minucioso es una parte
clave e importante. El manejo es quirúrgico la
colecistectomía laparoscópica es el Gold Standar,
no existe ningún consenso en cuanto a la técnica
para la colocación de trocares .Se han descrito
diferentes técnicas que varían en la posición como
en el número de trocares y también en el uso de
puertos únicos, o accesorios con el objetivo de
evitar lesiones de vía biliar. Se puede mencionar
que para este tipo de intervención quirúrgica la
elección depende del cirujano debe sentirse
cómodo con la colocación de los trocares y la
triangulación. La destreza y el entrenamiento del
cirujano, las imágenes preoperatorias y la
planificación cuidadosa son pilares fundamentales
para el éxito de esta intervención quirúrgica.
Consideraciones Éticas: La Confidencialidad de los
datos. Los autores declaran que han seguido los
protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes. Dentro del
derecho a la privacidad y consentimiento
informado. Los autores han obtenido el
consentimiento informado de los pacientes y/o
sujetos referidos en el artículo
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
conflicto de interés.
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