MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
100
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Silva J, Silva A. Detección prenatal del riesgo de Síndrome de Down. Reporte de caso clínico.
MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):100-106.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2071.2023
Artículo de presentación de casos clínicos
Detección prenatal del riesgo de Síndrome de Down
Reporte de caso clínico
Prenatal detection of the risk of Down syndrome
Clinical case report.
Silva A Jissela*, Silva A. Angélica **
*Universidad Técnica de Ambato. Hospital Provincial Docente Ambato. ORCID: https://orcid.org/0000-
0002-2681-6265
**Médico Libre ejercicio profesional. https://orcid.org/0000-0001-9625-8644
jisselasilva19@gmail.com
Recibido: 31 de enero del 2023
Revisado: 25 de abril del 2023
Aceptado: 16 de junio del 2023
Resumen.
Introducción: El síndrome de Down es la cromosomopatía humana más común y la principal causa de
discapacidad intelectual congénita, aunque puede presentarse a cualquier edad materna, se ha establecido la
edad sobre los 35 años como uno de los principales factores de riesgo, actualmente se ha establecido programas
de cribado para mejorar las tasas de detección prenatal temprana, el screening de Test combinado ampliado,
que consta de marcadores ecográficos primarios y secundarios y marcadores bioquímicos asociados a la edad
materna presenta una tasa de detección del 93% con una tasa de falsos positivos del 2.5%.
Objetivo: Describir el caso de una paciente con detección temprana de alto riesgo de Síndrome de Down en el
embrazo mediante el test combinado ampliado del primer trimestre y su confirmación en el recién nacido
Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo. Reporte de caso clínico.
Resultados: Paciente gestante de 43 años, sin antecedentes patológicos de importancia. En screening del primer
trimestre se reporta alto riesgo de Síndrome de Down de 1/4 con el uso del Test combinado ampliado, aunque
no se realizó la prueba confirmatoria de estudio citogénetico la paciente acude al parto con alta sospecha de feto
con trisomía 21. Desde el nacimiento se verifica el diagnóstico con el fenotipo del neonato y se confirma con
el estudio de cariotipo 47, XX+21.
Conclusiones: Aunque las cromosomopatías aumentan con la edad materna se recomienda realizar el screening
de aneuploidías cuidadosamente a todas las gestantes en el primer trimestre, aplicando el test combinado
ampliado por su alta tasa de detección y baja tasa de falsos positivos.
Palabras clave: Trisomía, Síndrome, Down, cribado, Test ampliado.
Abstract
Introduction: Down syndrome is the most common human chromosomopathy and the main cause of congenital
intellectual disability, although it can occur at any maternal age, age over 35 years has been established as one
of the main risk factors, currently it has been Established screening programs to improve early prenatal detection
rates, the Expanded Combined Test screening, which consists of primary and secondary ultrasound markers
and biochemical markers associated with maternal age, has a detection rate of 93% with a false positive rate of
2.5%.
Objective: To describe the case of a patient with early detection of high risk of Down Syndrome in the
pregnancy through the extended combined test of the first trimester and its confirmation in the newborn.
Materials and methods: Descriptive, retrospective study, clinical case report.
Results: A 43-year-old pregnant patient with no significant pathological history. In the first trimester screening,
a high risk of Down syndrome of 1/4 was reported with the use of the expanded combined test, although the
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confirmatory cytogenetic study test was not performed, the patient attended the delivery with a high suspicion
of a fetus with trisomy 21. At birth, the diagnosis is verified with the neonate's phenotype and confirmed with
the 47, XX+21 karyotype study.
Conclusions: Although chromosomopathies increase with maternal age, it is recommended to carefully screen
all pregnant women in the first trimester for aneuploidies, applying the extended combined test due to its high
detection rate and low false positive rate.
Key words: Trisomy, Syndrome, Down, screening, Extended Test.
Introducción.
Las anomalías cromosómicas son patologías
producidas por alteración en cantidad mayor o
menor de material hereditario, además de ser los
causales de varias malformaciones congénitas, son
la primera causa de pérdidas embrionarias y fetales
del primer trimestre (1).
El síndrome de Down constituye la alteración
genética humana más común y la principal causa
de discapacidad intelectual congénita (2). El
nombre de este síndrome se lo atribuye al médico
británico John Langdon Haydon Down, quien, en
el año de 1866, fue el primero en describir ciertas
características clínicas que tenían en común un
grupo específico de personas, pero que no se podía
determinar la causa. No fue hasta julio de 1958,
gracias al genetista francés Jérôme Lejeune, que se
descubrió que este síndrome consiste en una
alteración cromosómica numérica del par 21. Así,
la trisomía 21 resultó ser la primera alteración de
este tipo descubierta en el humano (2).
La incidencia de este síndrome es de
aproximadamente 1 por cada 500 a 800 nacidos
vivos (2, 3). Se asocia con una disparidad del
crecimiento físico y de la habilidad cognitiva,
físicamente presentan rasgos característicos
faciales, cerca del 50 % de los pacientes con
síndrome de Down sufren de defectos congénitos
cardiovasculares y son propensos a padecer
enfermedades como Alzheimer, leucemia y
epilepsia. En cuanto a la expectativa de vida, más
de la mitad llegan por encima de los 50 años de
edad, algunos pueden tener problemas leves e
incluso llevar una vida relativamente normal (3,4).
Sin embargo, un 20 % puede fallecer cerca de los 5
años (2,3).
Los defectos congénitos asociados a la trisomía son
los mayores responsables de la morbimortalidad
perinatal e infantil, además de causar
complicaciones y secuelas con diferentes grados de
discapacidad que comprometen el desarrollo y la
integración social del individuo (5). Por este
motivo se ha considerado realizar programas de
detección temprana de las anomalías
cromosómicas con el fin de identificar de forma
prenatal estos defectos y realizar una preparación
en la madre y la familia previo al nacimiento del
producto, brindar el asesoramiento genético y
permitir un adecuado manejo obstétrico y
pediátrico (6).
Diagnóstico Prenatal
El diagnóstico prenatal de las trisomías ha sido una
prioridad que ha evolucionado a través del tiempo.
El objetivo principal del tamizaje de
cromosomopatías ha sido la detección del síndrome
de Down por su mayor frecuencia, el retraso mental
severo que conlleva y, además, por su favorable
supervivencia postnatal (3).
El cribado prenatal inicio a partir de 1970 con la
realización de amniocentesis a las gestantes de más
de 35 años, pues se conocía que las probabilidades
de tener un hijo con cromosomopatía aumentaban
con la edad (4). Sin embargo, al ser un método
invasivo, conlleva un costo relativamente alto,
implica riesgos, y amerita personal y equipo
especializado. Por esta razón, constantemente se
han investigado métodos no invasivos que logren
cumplir con el objetivo de detección temprana del
riesgo (4-7).
Posteriormente, en la década del 80 se descubrió la
asociación entre el síndrome de Down y
determinados marcadores séricos, como la proteína
plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y la
fracción ß libre de la hormona coriónica humana
(ßhCG), con lo que fue posible implementar el
examen de suero materno, que mejoró la tasa de
detección (5).
Gracias a los avances en Medicina materno fetal y
principalmente gracias al desarrollo de la
ultrasonografía, se han establecido programas de
cribado dirigidos a conseguir mejorar las tasas de
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detección del riesgo de una cromosomopatía de
forma no invasiva (5). Hasta la actualidad se
considera a la ecografía como el mejor método de
screening prenatal disponible, y se ha establecido
que debe ser realizado de forma universal a todas
las gestantes, considerando que todos los fetos
deberían ser explorados como si se trataran de alto
riesgo (5).
Como ya se mencionó, el síndrome de Down está
asociado con varias características fenotípicas
como restricción en el crecimiento, una serie de
rasgos faciales y defectos congénitos
cardiovasculares. Estas características anatómicas
pueden visualizarse mediante la ultrasonografía,
por lo que ha sido posible definir ciertos
marcadores ecográficos desde el primer trimestre
para identificar a las gestantes que tienen un riesgo
incrementado de fetos con síndrome de Down (6).
En general, los marcadores ecográficos de
cromosomopatías conceptualmente se definen
como alteraciones que no pueden catalogarse como
malformaciones, sino que se tratan de variantes de
la normalidad, y constituyen signos de alerta que
obligan a descartar la presencia de una alteración
cromosómica (7).
Entre los marcadores ecográficos de trisomías se
encuentran: el aumento del grosor de la piel de la
nuca, conocido como translucencia nucal (TN)
presente en un 75% de los fetos con síndrome de
Down, ausencia de hueso nasal (HN) en 2/3 de los
casos, y en un 50% aproximadamente, alteraciones
hemodinámicas visibles mediante Doppler
pulsado, como la alteración de la onda de flujo a
través del ductus venoso (DV) y de la compliancia
cardíaca, con la aparición de regurgitación o
insuficiencia tricuspídea (IT) (6). La tasa de
detección de trisomía 21 basado en estos cuatro
marcadores es muy alta, se ha reportado en
aproximadamente un 93% con una tasa de falsos
positivos del 2,5% (6-8).
Otro método de diagnóstico con elevadas tasas de
detección es el Test Combinado, el cual considera
la edad materna, los marcadores bioquímicos
séricos y los marcadores ecográficos primarios
(translucencia nucal). El screening se lo debe
realizar durante el primer trimestre entre 11 a 14
semanas, este test presenta una tasa de detección
del 90% con una tasa de falsos positivos del 5% (9).
Los hallazgos de este cribado resultan en tres
niveles de riesgo: bajo riesgo con una probabilidad
de aneuploidía de <1/1000, riesgo intermedio entre
1/101 y 1/1000, y alto riesgo >1/100 (9).
En caso de obtener un riesgo igual o mayor a 1/200
se recomienda la realización de una prueba
invasiva que permita realizar el estudio
citogenético, considerado hasta el momento como
el método definitivo del diagnóstico de
cromosomopatías. Las pruebas invasivas
recomendadas son la amniocentesis, que se puede
realizar desde las 14 semanas de embarazo y la
Biopsia de Vellosidades coriales (BVC) que se
realizan en embarazos menores a las 13 semanas
(10,11). Aunque la amniocentesis genética fue el
procedimiento invasivo más utilizado en años
anteriores, en la actualidad se acepta la BVC como
procedimiento de elección, por la ventaja de tener
los resultados más tempranamente. La obtención de
la muestra de células fetales para la amniocentesis
y BVC implica un riesgo de pérdida fetal de 0,5 a
1% (12).
Con un resultado de riesgo intermedio la
recomendación es complementar el estudio con los
marcadores ecográficos secundarios de primer
trimestre (Ductus venoso, hueso nasal, y
regurgitación tricúspidea), lo que se conoce como
Test combinado ampliado y posteriormente se
recalcula el riesgo para trisomía 21 (12).
El caso clínico descrito a continuación presenta el
cribado con el uso del Test combinado ampliado
utilizando el cálculo de la edad materna,
marcadores ecográficos primarios y secundarios
más los marcadores bioquímicos realizado en el
primer trimestre con reporte de alto riesgo de
trisomía 21 y su confirmación clínica y genética al
nacimiento.
Objetivo: Describir el caso clínico de una paciente
con detección temprana de alto riesgo de Síndrome
de Down en el embarazo mediante el test
combinado ampliado y su confirmación en el recién
nacido
Materiales y métodos: Estudio descriptivo,
retrospectivo de caso clínico, con
complementación de revisión bibliográfica en
bases de datos disponibles.
Resultados:
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Descripción de caso clínico
Paciente gestante de 43 años, casada, nivel de
instrucción: primaria incompleta, ocupación
comerciante, católica. Sin antecedentes patológicos
de importancia. Antecedentes Gineco-obstétricos:
Gestas previas: 3, abortos 2, partos 1, hace 24 años.
Gesta actual con edad gestacional: 37.3 semanas
(momento del parto). Ecos: 7. Controles
prenatales:8. Se realiza screening de
cromosomopatías del primer trimestre utilizando el
Test combinado ampliado con los siguientes
resultados:
Screening Test combinado ampliado:
1. Ecografía de marcadores cromosómicos:
13 semanas
Feto único, activo. Frecuencia cardiaca fetal 152
latidos por minuto. Placenta implantada en región
anterior. Líquido amniótico normal.
Figura 1. Longitud Cráneo Caudal (CRL): 71.5 mm
correspondientes a 13.2 sem. Sin alteraciones
mayores en anatomía fetal
Tabla 1. Marcadores ecográficos de
cromosomopatía de primer trimestre
Condición
Translucencia
Nucal
1.66 mm
NORMAL
Hueso Nasal
Presente. 2.9 mm
NORMAL
Ductus Venoso
Onda auricular normal IP:
1.14
NORMAL
Onda tricúspide
Signos de Regurgitación de
flujo. (Figura 2)
PATOLÓGICO
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Cálculo del Test Combinado ampliado
Tabla 2. Screening de Aneuploidias: Cálculo realizado con Software Fetal Test v 4.1
Riesgo basado en
edad materna (TD
30%)
Riesgo basado en
edad, marcadores
ecográficos (TD
70%)
Trisomía 21
(SD. Down)
1/32
1/152
Riesgo Incrementado
Trisomía 18
(SD. Edwars)
1/72
1/669
Riesgo intermedio
Trisomía 13
(SD. Patau)
Conclusión: Alto riesgo de cromosomopatía. Se recomienda realizar estudio invasivo (Amniocentesis), pero
paciente NO acepta la realización del procedimiento por alto costo de la prueba
Figura 2. Signo de regurgitación de flujo.
2. Estudio Bioquímico (13.2 semanas):
• PAPP-A: Múltiplo de la Mediana: MOM 1.47
• Free B-HCG: Múltiplo de la Mediana: MOM 0.87
Ecografía Morfológica Fetal: Semana 22.3
semanas
Paciente se realiza ecografía de detalle morfológico
en donde se ratifica hallazgo del primer trimestre
de flujo de regurgitación tricuspídea con velocidad
de 120 cm/seg (Insuficiencia tricúspidea leve). No
se detectaron más anomalías anatómicas.
Diagnóstico diferencial y discusión del caso
Las anomalías cromosómicas pueden ser
detectadas durante el período del primer trimestre
de la gestación mediante el uso de marcadores de
cromosomopatías. Un factor de riesgo de gran
importancia es la edad materna, pues se ha
determinado que desde los 35 años se incrementa
la probabilidad de tener un hijo con alguna
enfermedad cromosómica. Además, mediante el
uso de los marcadores ecográficos y bioquímicos
se ha logrado aumentar la detección temprana de
riesgo, a través de técnicas no invasivas con altas
tasas de efectividad (13).
Aunque el objetivo del cribado se ha orientado
primariamente a detectar la anomalía cromosómica
más prevalente, la trisomía 21; la detección de otras
cromosomopatías, especialmente la trisomía 13 y la
trisomía 18, han sido una consecuencia beneficiosa
de este cribado (14-15).
El diagnóstico diferencial ante hallazgos
compatibles con alto riesgo de aneuploidías debe
darse entre la trisomía 21, y las trisomías 13, y 18.
Además las alteraciones en el Ductus venoso o
regurgitación tricuspídea podrían ser reflejo de la
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presencia de una cardiopatía estructural visible
semanas más tarde (7). Por lo que es necesario una
evaluación cardiaca exhaustiva en los próximos
trimestres.
Decisión final y tratamiento efectuado
Paciente inicia labor de parto espontánea a las 37.5
semanas, produciéndose parto cefalo vaginal sin
complicaciones. Se recibe a recién nacido vivo,
femenino, peso: 3430 gramos, talla 48 cm. APGAR
8 – 9. Al examen físico presenta: Cara con puente
nasal aplanado, ojos rasgados, orejas de
implantación baja, cuello corto (Figura 3). En
palmas pliegues normales. No se observa el pliegue
palmar único característico. Se considera como
fenotipo de Síndrome de Down.
Se realiza estudio citogenético con resultado que
confirma el diagnóstico de trisomía 21. Cariotipo
47, XX+21
Figura 3. Características fenotípicas del Recién Nacido. Ojos rasgados, orejas de implantación baja, cuello
corto, puente nasal aplanado
Conclusión
El síndrome de Down es la anomalía cromosómica
más frecuente, por lo que a través del tiempo se han
desarrollado técnicas de cribado más efectivas, que
permitan mayor tasa de detección. La aplicación
del test combinado en donde se incluye la edad
materna, marcadores bioquímicos y la
translucencia nucal (marcador primario), permite
una tasa de detección que se ubica en el 90% con
baja tasa de falsos positivos (5%). La tasa de
detección puede ser mejorada con el uso del test
combinado ampliado que incluye la valoración de
marcadores secundarios como la regurgitación
tricúspidea, ductus venoso y hueso nasal.
El caso presentado fortalece la necesidad de
implementar el Test combinado ampliado a todas
las pacientes en el primer trimestre, como método
de screening de elección, ya que incrementa la tasa
de detección y disminuye la tasa de falsos
positivos. La paciente presentó como principales
factores que ayudaron a la detección, la edad
materna avanzada y un marcador ecográfico
secundario, la regurgitación tricuspídea, con un
cálculo de probabilidad de alto riesgo de 1 en 4.
Aunque las cromosomopatías aumentan la
probabilidad con el aumento de la edad materna se
recomienda realizar el screening de aneuploidías
cuidadosamente a todas las gestantes en el primer
trimestre.
Conflicto de interés.
Las autoras declaran no tener conflicto de interés
en la presente investigación
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