MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
62
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Hidalgo J, Briones A, Espinoza G, Fernández A, Rodríguez P, Ronquillo I, Briones N, Lituma F, Galeas A.
Manejo actual de la otitis externa maligna. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):62-
68.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2072.2023
Artículo de revisión
Manejo actual de la otitis externa maligna. Una revisión sistemática.
Current management of malignant external otitis. A systematic review
Hidalgo Acosta Javier Aquiles*, Briones Franco Andreina Dayanara**, Espinoza Romo Leroux Genesis
Asleis***, Fernández Guerrero Andrea Margarita****, Rodríguez Díaz Pedro Roberto*****, Ronquillo Loy
Ingrid Jacqueline******, Briones Nieto Norma Stephanie*******, Lituma Vásquez Flor Fernanda********,
Galeas Hernández Ana Patricia*********
*Universidad de Especialidades Espíritu Santo, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0090-3069
**Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9405-6870
***Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6101-6733
****Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4132-6117
*****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6652-9674
******Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5933-1224
*******Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4917-3853
********Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-
6790-9575
*********Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0090-3069
jahidalgoacosta@hotmail.com
Recibido: 16 de enero del 2023
Revisado: 3 de marzo del 2023
Aceptado: 21 de junio del 2023
Resumen.
Introducción: La otitis externa maligna (OEM), o también llamada otitis externa necrotizante, es una infección
potencialmente mortal, que afecta principalmente al canal auditivo externo, produciendo osteomielitis del hueso
temporal; se extiende hasta la base del cráneo y tejido circundante, provocando sepsis; llegando a comprometer
los nervios craneales y generar afección multisistémica. Objetivos General: Describir el manejo actual de la
otitis externa maligna. Objetivos específicos: 1) Determinar la etiología de la otitis externa maligna. 2)
Determinar las complicaciones de la de la otitis externa maligna. MÉTODOS: se realizó una revisión
sistemática según las guías PRISMA 2020 con búsqueda de artículos científicos, con el termino otitis externa
maligna. Se recuperaron 40 artículos correspondientes a los últimos 5 años, obtenidos de bases de datos como
Cochrane, Google académico, Medline, Mendeley, ScientDirect, IntechOpen. Los riesgos de sesgo en los
estudios observaron diferencias sistemáticas por la heterogeneidad de los pacientes y los tratamientos entre los
grupos. RESULTADOS: el manejo de la otitis externa maligna incluye tratamiento con antibióticos anti
pseudomona como las fluoroquinolonas en combinación con un betalactámico y un antifúngico como la
anfotericina B, voriconazol, fluconazol o equinocandinas; además del tratamiento con desbridamiento
quirúrgico del canal auditivo y mastoidectomía radical, para evitar el riesgo de sepsis neurocraneal,
obteniéndose buenos resultados. DISCUSIÓN: La otitis externa maligna, es una patología de rara ocurrencia
que afecta a pacientes inmunocomprometidos, cuya morbimortalidad es alta, si no se trata adecuadamente. Sus
principales agentes causales son: pseudomona aeruginosa, estafilococo aureus, Cándida spp, Aspergillus spp y
Geotrichum. La importancia de esta investigación radica en optimizar la atención en el paciente con OEM,
realizando un diagnóstico clínico e imagenológico oportuno, para brindar una alternativa terapéutica eficaz,
basada en antibioticoterapia de amplio espectro, el tratamiento antifúngico, complementario al tratamiento
quirúrgico, para evitar complicaciones.
Palabras clave: Otitis Externa, otitis externa necrotizante, otitis externa maligna, osteomielitis.
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Abstract
Introduction: Malignant external otitis (OEM), or also called necrotizing external otitis, is a life-threatening
infection, mainly affecting the external auditory canal, producing osteomyelitis of the temporal bone; extends
to the base of the skull and surrounding tissue, causing sepsis; eventually compromising the cranial nerves and
generating multisystemic. Objectives: To describe the current management of malignant external otitis. Specific
objectives: 1) To determine the etiology of malignant external otitis. 2) To determine the complications of
malignant external otitis. METHODS: A systematic review was performed according to the PRISMA 2020
guidelines with a search for scientific articles, with the term malignant external otitis. We recovered 40 articles
corresponding to the last 5 years, obtained from databases such as Cochrane, academic Google, Medline,
Mendeley, ScientDirect, IntechOpen. The risks of bias in the studies showed systematic differences due to the
heterogeneity of the patients and the treatments between the groups. RESULTS: the management of malignant
external otitis includes treatment with anti-pseudomonas antibiotics such as fluoroquinolones in combination
with a beta-lactam and an antifungal such as amphotericin B, voriconazole, fluconazole, or echinocandin; in
addition to treatment with surgical debridement of the ear canal and radical mastoidectomy, to avoid the risk of
neurocranial sepsis, obtaining good results. DISCUSSION: Malignant external otitis is a pathology of rare
occurrence that affects immune immunocompromised patients, whose morbidity and mortality is high, if not
treated properly. Its main causal agents are: pseudomona aeruginosa, staphylococcus aureus, Candida spp,
Aspergillus spp and Geotrichum. The importance of this research lies in optimizing care in the patient with
OEM, making a timely clinical and imaging diagnosis, to provide an effective therapeutic alternative, based on
broad-spectrum antibiotic therapy, antifungal treatment, and surgical treatment, to avoid complications.
Key words: necrotizing otitis externa, malignant otitis externa, osteomyelitis.
Introducción.
Justificación
La importancia del diagnóstico etiológico,
tratamiento antibiótico, tratamiento antimicótico,
tratamiento quirúrgico son poco discutidos, la
cámara hiperbárica es un tratamiento en auge en el
manejo de las complicaciones de esta patología,
que es conocida con este nombre por su alta
mortalidad, por cuanto, se justifica realizar una
investigación actualizada sobre esta urgencia
quirúrgica otorrinolaringológica.
La otitis externa maligna (OEM), o también
denominada otitis externa necrotizante, es una
infección potencialmente mortal, que afecta
principalmente al canal auditivo externo (1),
generando osteomielitis del hueso temporal, que se
puede extender hasta la base del cráneo y tejido
circundante, provocando sepsis; llegando a
comprometer los nervios craneales y provocar
afección multisistémica (2). Actualmente las tasas
de mortalidad de esta patología han disminuido,
fluctuando entre el 10-21% debido a las pautas
oportunas en el tratamiento quirúrgico y manejo
clínico con antibioticoterapia endovenosa de
amplio espectro (3).
Entre los agentes causales bacterianos más
frecuentes en otitis externa maligna, se encuentran:
Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus
(4), afectando principalmente a diabéticos,
ancianos e inmunocomprometidos (5),
representando el 90% de los casos, no obstante,
también se reportan porcentajes menores de
Proteus mirabilis, Proteus sp y Klebsiella sp (6). La
afección de origen fúngico, está representada por el
10-20% de las infecciones que producen OEM (7)
(8), Entre las especies frecuentes se encuentran:
Cándida spp, Aspergillus spp, y Geotrichum, por
cuanto, es de vital importancia el diagnóstico
micológico y las pruebas de susceptibilidad
antifúngica, por lo que, es necesario incluir un
antimicótico en el manejo inicial (9).
Clínicamente el cuadro de OEM, debuta con
otalgia, otorrea purulenta y en algunos casos
parálisis facial, representando una urgencia,
cuando incluyen compromiso de los nervios
craneales, o cuando se acompaña de infecciones
intracraneales, tales como, formación de abscesos,
meningitis, compresión medular con tetraparesia y
dificultad respiratoria, pudiendo ocasionar la
muerte del paciente (10) (11).
El diagnostico se complementa con pruebas
imagenológicas que incluyen tomografía axial
computarizada (TAC), TAC por emisión de
positrones y resonancia magnética nuclear (RMN)
de cráneo, cerebro y base de cráneo, para delinear
la extensión de la enfermedad a través de la
estructuras óseas y adyacentes (12).
Para realizar el diagnóstico diferencial se deben
tomar biopsias y estudios de anatomía patológica,
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descartando otras patologías como carcinoma
epidermoide o metástasis (13).
Según datos obtenidos de las revisiones
bibliográficas realizadas, la enfermedad se resuelve
con tratamiento en el 63,2% de los casos después
de 6 semanas de antibióticos, con una mortalidad
del 7- 21%. Además, se ha observado surgir
gérmenes multirresistentes en el 33,3% de los
aislamientos (14) (15).
Dentro de la terapéutica recomendada para la otitis
externa maligna refractaria con afectación del
nervio facial, se encuentra el manejo quirúrgico
acompañado de antibióticos con doble esquema
anti pseudomona comprendido por
fluoroquinolonas respiratorias como la
levofloxacina y ciprofloxacina acompañada de un
betalactámico o carbapenémico durante 6 a 8
semanas, con seguimiento mediante estudios de
cultivos e imágenes. Además de la necesidad de
uso de un antimicótico que incluye el fluconazol,
anfotericina B, voriconazol, caspofungina o
micafungina. Según el resultado del cultivo se
decide un tratamiento dirigido al germen y a su
sensibilidad (16-18).
Objetivo General: Describir el manejo actual de la
otitis externa maligna.
Objetivos específicos:
1) Determinar la etiología de la otitis externa
maligna
2) Determinar las complicaciones de la de la otitis
externa maligna.
Métodos
Criterios de elegibilidad:
Se realizó una revisión sistemática según las guías
PRISMA 2020, con búsqueda de artículos
científicos, con el termino otitis externa maligna, se
recuperaron 40 artículos correspondientes a los
últimos 5 años, que incluyan el termino de
búsqueda otitis externa maligna, sobre estudios
aleatorizados, doble ciego, metaanálisis, revisiones
sistemáticas, casos clínicos, guías, documentos de
consenso, estudios tipo observacionales,
descriptivos, retrospectivos y revisiones de la
literatura.
Fuentes de información
La información fue obtenida de bases de datos
como Cochrane, Google académico, Medline,
Mendeley, ScientDirect, IntechOpen, con el tema
otitis externa maligna, buscando el mejor nivel de
evidencia, con última fecha búsqueda año 2023.
Estrategia de búsqueda
Se buscaron artículos médicos con el tema de
búsqueda otitis externa maligna, luego se añadió el
filtro, etiología, diagnóstico, tratamiento que
incluyera ensayos aleatorizados, estudios
observacionales, casos y series de casos, revisiones
sistemáticas y metaanálisis.
Proceso de selección de los estudios y artículos
Mediante criterios de inclusión y exclusión se
seleccionaron los artículos y estudios disponibles.
Criterios de inclusión:
1. Los artículos seleccionados fueron en los
idiomas español e inglés con el tema otitis externa
maligna.
2. Se buscaron artículos con los términos: otitis
externa maligna correspondientes a los últimos
cinco años, en su gran mayoría.
Criterios de exclusión:
1. Artículos de otitis externa benigna
2. Artículos de otitis externa por otras causas
3. Estudios experimentales.
Proceso de extracción de datos
Según la taxonomía CRediT, se extrajeron los
datos de los artículos de acceso libre disponibles a
la fecha, se realizó un análisis en conjunto de los
datos de todos obtenidos, se analizaron los
artículos, se procesaron los resultados actualizados
más importantes.
Lista de los datos
Como desenlace principal de los artículos
seleccionados con tratamiento antibiótico,
quirúrgico, oxigeno hiperbárico y mortalidad
valorada mediante la evolución en los últimos 5
años.
Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios
individuales
El principal riesgo de sesgo al momento de medir
los resultados globales del artículo proviene de la
falta de ensayos aleatorizados y metaanálisis sobre
este tema.
Medidas del efecto
El desenlace fue la mortalidad y las complicaciones
que se encontraron con mayor frecuencia durante
el manejo de la OEM.
Método de síntesis
Para la síntesis de resultados se pudo encontrar
estudios con significancia de recuperación clínica
que permitiera un análisis de resultados
específicos, debido a la gran heterogeneidad en
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cuanto a población, tratamiento y manejo
quirúrgico de complicaciones.
Evaluación del sesgo
Luego de la selección, se observaron diferencias
sistemáticas por la heterogeneidad de los
tratamientos entre los grupos.
Evaluación de certeza
Se encontraron documentos de consenso, estudios
observaciones no aleatorizados de gran validez,
casos clínicos, series de casos y revisiones
actualizadas.
Resultados:
Según un estudio realizado por Aboutalebian S, et
al en el 2019, respecto a los agentes micóticos más
frecuentes generadores de otitis externa maligna, se
encontraron los del género de cándida, cuyas
especies más sobresalientes fueron la parapsilosis
en el 22,7 % y el Aspergillus tubingensis en el 15,5
%; y en menor frecuencia el Aspergillus flavus (19)
(20).
Dentro de las complicaciones de la otitis externa
maligna se encuentran: sepsis por diseminación
hacia la articulación temporomandibular, base del
cráneo y cuello, formación de absceso intracraneal,
mastoiditis aguda, osteomielitis de la base del
cráneo y afectación de los nervios craneales. Según
las revisiones utilizadas para el desarrollo de esta
investigación, las complicaciones más observadas
de los pacientes con OEM fueron en primer lugar
la parálisis facial, seguida de las secuelas auditivas
que incluyeron hipoacusia y parálisis de los
músculos oculares (21-25).
Según los resultados de estudios observacionales
obtenidos sobre otitis externa maligna, la cirugía y
los antibióticos intravenosos tuvieron mejores
resultados cuando fueron acompañados de terapia
de oxígeno hiperbárico (26-29).
En lo que respecta al tratamiento antibiótico, se
prefiere que sea anti pseudomona, por ser el
principal agente causal, correspondiente al uso de
fluoroquinolonas que incluyen levofloxacina,
ciprofloxacina ya que son las quinolonas activas
contra pseudomona, más el uso de betalactámicos,
conformando el tratamiento inicial por un tiempo
variable de 6 a 8 semanas (30). La mastoidectomía
radical está reservada y se realiza en casos
refractarios sin respuesta al tratamiento antibiótico
con invasión ósea de la base de cráneo o cuando
hay riesgo de sepsis neurocraneal (31) (32), siendo
también recomendable la asociación del
tratamiento antifúngico en casos con factores de
riesgo elevado para hongos o en los casos con
cultivo positivo y está basado en anfotericina B,
voriconazol, fluconazol y equinocandinas (33-34).
Uceda Carrascosa, L. et al, en el 2020 presentaron
un caso de otitis externa maligna secundaria a
mucormicosis, la cual tuvo respuesta al tratamiento
con voriconazol y mastoidectomía radical, pero
tuvo como secuela la presentación de parálisis
facial y trombosis venosa profunda de la yugular
(35).
La terapia de oxígeno hiperbárico es un tratamiento
reservado para casos de heridas refractarias en
diabéticos con mejoría de la cicatrización, la
oxigenoterapia hiperbárica ha sido utilizada en el
tratamiento de OEM donde han observado un gran
valor terapéutico, buena tolerancia a la terapia y ha
resultado de gran utilidad en el manejo, con un
número promedio de 33 sesiones hasta la mejoría
clínica (36-38).
se necesitan más investigaciones sobre otitis
externa maligna, no se identificaron estudios
aleatorizados, doble ciego sobre las terapias con
antibióticos, antifúngicos y oxígeno hiperbárico
(39) (40).
Discusión
La otitis externa maligna, es una patología de rara
ocurrencia que afecta a pacientes
inmunocomprometidos, cuya morbimortalidad es
alta, si no se trata adecuadamente. Sus principales
agentes causales son: pseudomona aeruginosa, el
estafilococo aureus, Cándida spp, Aspergillus spp
y Geotrichum. La importancia de esta investigación
radica en optimizar la atención en el paciente con
OEM, realizando un diagnóstico clínico e
imagenológico oportuno, para brindar una
alternativa terapéutica eficaz, basada en
antibioticoterapia de amplio espectro, además del
tratamiento antifúngico, complementario al
tratamiento quirúrgico, para evitar graves
complicaciones, que podrían comprometer la vida
de un paciente por lo que resulta relevante
actualizar el manejo actual de la otitis externa
maligna.
Conflictos de interés.
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto
de interés en la presente investigación
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