MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Robalino A, Mendez H, Molina D, Borja V. Identificación del paciente con intoxicación por monóxido de
carbono en sala de Emergencia. Estudio de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):92-99.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2073.2023
Artículo de presentación de casos clínicos
Identificación del paciente con intoxicación por monóxido de carbono en sala de Emergencia. Estudio
de caso clínico
Identification of the patient with carbon monoxide poisoning in Emergency room. Clinical case study.
Robalino Díaz Anderson Raúl *, Mendez Pilco Héctor Javier **, Molina Molina Danilo Eduardo ***, Borja
Cepeda Vanesa Paola ****
*Hospital General Puyo, Miembro activo de la Sociedad Ecuatoriana de medicina de Emergencia y Desastres
SEMED, ORCID:htpp://orcid.org/0000-0003-2250-7649
**Hospital General de Latacunga, Miembro activo de la Sociedad Ecuatoriana de medicina de Emergencia y
Desastres SEMED, ORCID:http://orcid.org/0000-0002-2374-5000
***Hospital General de Latacunga, ORCID:htpp://orcid.org/0009-0004-1543-0174
****Hospital General de Latacunga, ORCID:http://orcid.org/0009-0003-9546-8051
andyrobalinodiaz@gmail.com
Recibido: 14 de marzo del 2023
Revisado: 25 de mayo del 2023
Aceptado: 21 de junio del 2023
Resumen.
El monóxido de carbono es un gas incoloro, inodoro, insípido producido por la combustión de hidrocarburos,
por lo que puede estar en las cercanías de las viviendas y lugares de trabajo pues podemos obtenerlo en cocinas
de leña, chimeneas domésticas, motores de combustión. Y sus características permiten al individuo no
identificar la presencia de este tóxico y así facilitar su ingreso al organismo. Provocando hipoxia hística y daño
directo a la célula por la producción de carboxihemoglobina, pues la afinidad del monóxido de carbono por la
hemoglobina es de 200 a 300 veces mayor que para el oxígeno.
Palabras clave: monóxido de carbono, carboxihemoglobina, fracción de carboxihemoglobina, gasometría
arterial.
Abstract
Carbon monoxide is a colorless, odorless, tasteless gas produced by the combustion of hydrocarbons, so it can
be in the vicinity of homes and workplaces as we can obtain it in wood stoves, domestic fireplaces, combustion
engines. And its characteristics allow the individual not to identify the presence of this poison and thus facilitate
its entry into the body. Causing tissue hypoxia and direct damage to the cell due to the production of
carboxyhemoglobin, since the affinity of carbon monoxide for hemoglobin is 200 to 300 times greater than for
oxygen.
Keywords: carbon monoxide, carboxyhemoglobin, carboxyhemoglobin fraction, arterial blood gases.
Introducción.
Objetivo:
Caracterizar la sospecha diagnóstica de
intoxicación por monóxido de carbono en las salas
de Emergencia.
Introducción
La intoxicación por monóxido de carbono (CO)
constituye una urgencia médica, que requiere ágil
y oportuno tratamiento, pues sus consecuencias
para el organismo pudieran ser fatales, afectando a
múltiples sistemas y órganos e incluso ocasionando
la muerte.
El cuadro clínico es dependiente de la magnitud de
la exposición y cambia de acuerdo con el nivel de
afectación de los órganos relacionados. Puede
minimizarse o prevenirse tras la administración de
oxígeno suplementario al 100 % normobárico o
hiperbárico en casos graves. La gestión de oxígeno
normobárico es el procedimiento usado en la mayor
parte de los servicios de emergencia, hasta la
resolución de los indicios y la normalización de los
niveles de carboxihemoglobina. La medición
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temprana de niveles de Carboxihemoglobina en
sangre permite establecer el diagnóstico de esta
entidad. El estudio gasométrico no aporta una
adecuada orientación en el manejo, sin embargo, la
Fracción de hemoglobina que transporta el CO2
facilita aumentar la sospecha si el contexto clínico
lo permite (Guirola, Pérez, O Rellys, Guede, &
Soca, 2018).
Al adentrarse en la fisiopatología, la literatura más
actualizada constata que el CO, se une a la
hemoglobina dando lugar a carboxihemoglobina
(COHb), manifestando una disminución del
porcentaje de oxihemoglobina en el torrente
sanguíneo. A ello se suma la presentación de una
toxicidad directa del monóxido en el citocromo
oxidasa, proteínas intracelulares. Asimismo,
ocasiona la paralización en la movilización del
oxígeno y desencadena la cascada inflamatoria.
Todo lo anterior se convierte en una avalancha que
lleva a la pérdida de consciencia, trastornos del
metabolismo celular e hipoxia tisular (
Sivanandamoorthy , Meng, & Heming , 2018).
Cabe destacar que este tipo de envenenamiento
cuenta en las estadísticas como la segunda causa de
decesos por tóxicos después de las drogas.
Anualmente alrededor de 10.000 personas se
intoxican a causa de este gas en España,
principalmente en las zonas más frías del país
europeo, registrándose más de un centenar de
muertes al año. En estados Unidos provoca al
menos 25 000 casos que acuden al servicio de
urgencias, al menos 500 fallecimientos por
accidente y 1700 por autolíticos. En este aspecto,
estudios han arrojado que es más común en los
hombres, casi siempre por escapes de gas, o mal
funcionamiento de equipos domésticos como
calefones, automóviles mal ventilados etc.
(Guillén, 2018).
Los servicios de emergencia son parte
imprescindible de un hospital, constituyen áreas
organizadas que brindan la primera atención y
estabilización al paciente, internalizando de forma
clara el objetivo de la atención urgente y
emergente. Es la entrada del usuario a un proceso
hospitalario, perfectamente definido y
estructurado. Está conformado por un equipo de
profesionales con formación y conocimientos
multidisciplinarios, con una visión ampliada de la
realidad en el ámbito clínico, quirúrgico y crítico,
que permite definir de manera temprana y
oportuna, el manejo idóneo del paciente. (Guillén,
2018)
Material y métodos
Para la presente investigación se realizó el análisis
de un caso clínico de intoxicación por monóxido de
carbono atendido en el servicio de emergencias del
Hospital General de Latacunga, con carácter
observacional, retrospectivo, descriptivo y con
enfoque cualitativo, lo cual permitió explicar
adecuadamente los resultados obtenidos. La
información se obtuvo a partir de la historia clínica
del paciente, basado en las evoluciones y notas de
enfermería plasmadas en este documento oficial.
Las técnicas de recolección de información
empleadas abarcaron principalmente el análisis de
contenido, y la revisión bibliográfica. Asimismo, se
utilizaron libros, revistas, guías de manejo clínico,
tesis de grado y documentación relevante,
producida con anterioridad por destacados
profesionales del área para actualizar y contrastar
los datos obtenidos.
Caso Clínico
Ingresa al servicio de emergencia del Hospital
General de Latacunga dos pacientes de
consanguinidad directa, (provenientes de una
misma vivienda), en compañía del personal de
prehospitalaria, alertados por terceros, tras
evidenciar alteración de consciencia y trastorno en
el patrón respiratorio, sin disponer de más datos
específicos evidenciados en la escena, ni
antecedentes patológicos o del evento. En
secuencia ABCDE, se procede a la valoración
primaria, evidenciando:
Primer paciente masculino 52 años, mestizo,
soltero, nivel de educación superior, sin
antecedentes patológicos reportados, presenta
pérdida transitoria del nivel de conciencia con
desorientación e hipoactividad, acompañada de
disnea de medianos esfuerzos y nausea que no llega
al vomito, por su condición neurológica actual, no
aporta mayores datos en la indagación.
Al examen físico: temperatura 36.1, frecuencia
cardíaca: 91 latidos por minuto; frecuencia
respiratoria: 16 respiraciones por minuto, tensión
arterial 104/54 milímetros de mercurio, saturación
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de oxígeno 96%, glicemia capilar de ingreso 150
mg/dl.
A: vía aérea permeable, sostenible, no signos de
trauma cervical.
B: buena entrada de aire bilateral, sin uso de
musculatura accesoria, no signos de lesión en la
caja toráxica, murmullo vesicular conservado, no
ruidos sobreañadidos.
Gasometría arterial inicial: pH: 7.45, pCO2: 25.5,
pO2: 73, HCO3: 20, SO2 94%, Lactato: 6, fracción
de hemoglobina que transporta CO 42%. (fracción
inspirada de oxígeno 21%),
C: no signos de hipoperfusión, sin sangrado
externo visible, ruidos cardíacos normofonéticos,
sin soplos, llenado capilar 2 segundos, score
mottling 0 puntos.
D: escala coma de glasgow 12/15 (Ocular: 3
puntos, Verbal: 4 puntos, Motor: 5 puntos),
desorientado, lenguaje claro pero incoherente,
isocoria 3 milímetros, fotorreactividad, no
focalidad neurológica, pares craneales
conservados, sensibilidad, tono y fuerza normal.
Electrolitos de la gasometría: sodio 138, potasio
3.5, cloro 99.
E: piel eutérmica, sin evidencia de lesiones,
extremidades simétricas, no edema.
Manejo inicial emergente: se indica vía venosa
periférica, monitorización continua, oxígeno al
100% por mascarilla con bolsa reservorio y
estudios complementarios con los siguientes
hallazgos: biometría hemática glóbulos blancos
13.70 x103/mm, neutrófilo 79%, hemoglobina
15.10g/dl, hematocrito 47.9%, plaquetas 282
x103/mm3. Química sanguínea: glucosa
140mg/dl, úrea 31mg/dl, creatinina 0.55mg/dl;
Electrocardiograma: ritmo sinusal, R-R regular, eje
normal, frecuencia cardíaca de 70 latidos por
minuto, no signos de isquemia, ni crecimiento de
cavidades. Radiografía de tórax sin alteración
pleuropulmonar. Se realiza el diagnóstico
diferencial descartando patologías críticas
emergentes de índole cardíaco, respiratorio,
metabólico y neurológico central, llama la atención
el similar estado en el que acude su acompañante,
sin causa justificada, así como también la fracción
de hemoglobina que transporta el CO con un valor
elevado (42%, valor normal menor a 2%) y ácido
láctico en 6 mmol/l sin evidencia de hipoperfusión
sistémica, por lo que la principal sospecha
diagnóstica establecida es intoxicación por
monóxido de carbono. Se toma una muestra
sanguínea venosa y se envía a laboratorio particular
para confirmación de carboxihemoglobina.
Gasometría arterial ingreso / Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) 21%
pH
pCo2
pO2
HCO3
EB
FCOHb
SO2
Lactato
7.45
25.5 mmHg
73.4 mmHg
17.4 mmHg
-4.6 mmol/L
42.1%
94%
6 mmol/L
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pH: potencial hidrógeno, pCO2: presión parcial de dióxido de carbono, pO2: presión parcial de oxígeno, HCO3:
bicarbonato, EB: exceso de base, FCOHb fracción de hemoglobina que transporte el monóxido de carbono
Figura 1. Gasometría arterial de ingreso con FiO2 21% (paciente 1)
Fuente. Los autores, Hospital General Latacunga, servicio de Emergencia
Con la administración de oxígeno al 100% por
mascarilla con reservorio, se realiza un control
gasométrico arterial a las 3 horas, observando una
disminución considerable en el lactato (1.17
mmol/l) y en la fracción de hemoglobina que
transporta C02 (valor actual 11%), y el estado
neurológico del paciente evoluciona a alerta,
orientado, con escala de Glasgow 15/15, tiempo en
el cual manifiesta que se encontraba en el
domicilio, con la chimenea prendida, antes de
quedarse dormido, con un tiempo estimado de
exposición de 4 horas
Gasometría arterial control 3 horas/ Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) 100%
pH
pCo2
pO2
HCO3
EB
FCOHb
SO2
Lactato
7.44
29.9 mmHg
152.6 mmHg
21.7 mmol/L
-3.4 mmol/L
11%
98.5%
1.17 mmol/L
Figura 2. Gasometría arterial control con FiO2 100% (paciente 1)
Fuente. Los autores, Hospital General Latacunga, servicio de Emergencia
Con alta sospecha de intoxicación por monóxido de
carbono, el paciente es ingresado al servicio de
medicina interna para observación, continuar con el
apoyo de oxígeno y controles periódicos
gasométricos, en espera del reporte de
carboxihemoglobina, alertas ante la necesidad de
oxígeno hiperbárico.
Tras 12 horas de observación y manejo con
oxígeno suplementarios al 100%, el control
gasométrico muestra retorno a la normalidad del
lactato (0.5 mmol/l) y de la fracción de
hemoglobina que transporta CO2, en 0.1%
Gasometría arterial control 12 horas / Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) 100%
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pH
pCo2
pO2
HCO3
EB
FCOHb
SO2
Lactato
7.39
36.4 mmHg
146 mmHg
22 mmol/L
-2.6 mmol/L
0.1 %
98.6%
0.5 mmol/L
Figura 3. Gasometría arterial control a las 12 horas con FiO2 100% (paciente 1)
Fuente. Los autores, Hospital General Latacunga, servicio de Emergencia
El valor de su carboxihemoglobina reportado al día
siguiente por un laboratorio particular: 19%. El
paciente fue valorado por el servicio de neurología,
es enviado a domicilio sin ninguna novedad para
control por consulta externa en 1 mes.
Segundo paciente femenino de 20 años, instrucción
superior, quien acude al servicio de Emergencia
por pérdida del nivel de conciencia, irritable y
disneica. Al examen físico de ingreso:
somnoliento, Glasgow 12/15, (Ocular: 3, Verbal: 4,
Motor:5), temperatura 36.1, frecuencia cardíaca:
95 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 19
respiraciones por minuto, tensión arterial 147/91
milímetros de mercurio, saturación de oxígeno:
94%. En estudios de laboratorio: gasometría
arterial de ingreso: pH: 7.51, pCO2: 20.8, pO2:
125, HCO3: 21, Lactato: 3mmol/l, fracción de
hemoglobina que transporta CO: 42.2%, biometría
hemática glóbulos blancos 11.80 x103/mm,
neutrófilo71%, hemoglobina 16g/dl, hematocrito
46.6%, plaquetas 187 x103/mm3. Química
sanguínea: glucosa 205mg/dl, úrea 34mg/dl,
creatinina 1.19mg/dl; Electrocardiograma: ritmo
sinusal, R-R regular, eje normal, frecuencia
cardíaca 68 latidos por minuto, no signos de
isquemia ni crecimiento de cavidades, radiografía
de tórax sin lesión pleuro pulmonar, se administra
oxígeno suplementario al 100% por mascarilla con
bolsa reservorio ante la sospecha de intoxicación
por monóxido de carbono.
Se realiza controles gasométricos a las 3 horas
(fracción de hemoglobina que transporta CO 10%,
lactato 1mmol/l), con notable mejoría de su estado
de alerta, a las 12 horas (fracción de hemoglobina
que transporta CO 0.3%, lactato 0.45mmol/l).
Valor de carboxihemoglobina confirmada al día
siguiente: 20%
Discusión
El asesino silente o intoxicación por monóxido de
carbono es una de las intoxicaciones más mortales
y comunes alrededor del mundo, en donde sus
principales fuentes de exposición son el
tabaquismo, los automóviles, los combustibles o la
combustión de gases. Una de las principales
características de la nocividad del gas es su alta
afinidad por la hemoglobina, la cual muestra
efectos crónicos basados en la interacción de con
otras proteínas. En un cuadro clínico inespecífico
con sospecha de alto grado, se debe iniciar una
oxigenoterapia normobárica hasta disponer del
valor de la carboxihemoglobina que permita
plantear la necesidad de administrar el tratamiento
adecuado basado en la hiperbárica (Bolaños y
Chacón, 2017). El monóxido de carbono se lo
define como un gas incoloro, inodoro, toxico e
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insípido que se produce durante la quema de un
combustible.
Las intoxicaciones por el monóxido de carbono
(CO) son aún causantes de enfermedades y
muertes. Los cuados de intoxicación o un evento
agudo puede dejar secuelas cognitivas, además de
que una exposición crónica puede mostrar una
sintomatológica cognitiva y neural. Durante el
boletín Epidemiológico semanal en la ciudad de
Buenos Aires se diagnosticó un registro de casos en
el módulo de vigilancia C2 en la Clínica del
Sistema Nacional de Vigilancia de Salud (Boletín
Epidemiológico Semanal CBA, 2018).
En torno al estudio de Sivanandamorrthy et al.
(2018), el CO es una de las primeras causas de
intoxicación por accidente en Francia, en donde
gracias a una mejora en la prevención y sistema de
vigilancia ha ido disminuyendo su incidencia. Los
efectos del CO son perjudiciales debido a que
genera una intoxicación inmediata bloqueando la
cadena mitocondrial por hipoxia celular, lo que
provoca el coma y una insuficiencia
cardiovascular; a más de ello se puede dar una
toxicidad retardada debido a la peroxidación de
componentes relacionados a la mielina por
activación plaquetaria y polimorfonucleares que
ocasionan lesiones cerebrales. Un tratamiento con
oxigenoterapia se puede tan solo dar en casos
definidos como lo son la insuficiencia de un órgano
o la pérdida de conocimiento, luego de una
intoxicación por CO es sumamente necesario el
seguimiento médico para definir la existencia de
trastornos neuro psíquicos.
Según el estudio de Fuentes et al. (2019), a nivel
mundial en los últimos años ha existido un
incremento de intoxicaciones por CO y es uno de
los causantes de muerte al ser respirado en un nivel
elevado, la alta concentración toxica penetra en el
organismo al ingresar por la vía inhalatoria sin la
detección de la víctima. Es por ello, que puede ser
letal o dejar secuelas irreversibles si no es tratada
de manera eficaz. Las principales fuentes de CO
son los gases de escape en automóviles en un
entorno cerrado como el garaje, también la
combustión incompleta como los calentadores de
agua, braseros, chimeneas, también pueden ser los
disolventes de pintura y barnices, entre otros.
La sintomatología del envenenamiento con
monóxido de carbono tiende a ser algo inespecífica
por eso requiere de exámenes sanguíneos además
del examen físico, entre las manifestaciones más
comunes están: cefaleas y náuseas que aumentan
con los niveles del gas, mareos, debilidad
generalizada, y confusión que puede evolucionar a
las convulsiones. Asimismo, los pacientes
presentan hipotensión, coma, insuficiencia
respiratoria y muerte en casos en los que no se trata
a tiempo. Si la intoxicación es severa, es posible la
aparición de signos y síntomas neuropsiquiátricos
como psicosis, o síndromes amnésicos, con
duración de días o semanas luego de la exposición
(Supervia , y otros, 2021).
Debido a la inespecificidad de los síntomas, el
diagnóstico se hace difícil de acuerdo con Díaz y
otros. (2017), los profesionales de la salud deben
conservar un alto nivel de sospecha aun cuando se
ha inhalado bajos niveles de CO. En estos casos lo
primero es medir la concentración de
carboxihemoglobina en la sangre. En general, no se
miden niveles de gases en sangre arterial pues los
gases en sangre y el oxímetro de pulso, solos o
combinados, son inadecuados para el diagnóstico
de envenenamiento con CO, puesto que la
saturación de O2 en la gasometría representa el O2
disuelto y, en consecuencia, no se ven afectados
por la concentración de carboxihemoglobina.
Varios autores confirman que las cifras
intoxicación por CO suelen ser poco reales y pues
no todas se diagnostican correctamente, dado que
la exposición a bajas concentraciones pasa
inadvertida y los valores umbral de
carboxihemoglobina normal varían según los
distintos investigadores. De ahí la importancia de
la prevención, que implica tener un control estricto
de las fuentes de combustión al interior de las
viviendas y centros laborales o de estudios e
inspeccionarlas periódicamente. No dejar
vehículos encendidos en lugares cerrados, entre
otras medidas de seguridad para evitar estos
incidentes (Megarbane, 2019).
Mediante el análisis de esta investigación se pudo
percibir que existe una alta prevalencia en el uso de
estufas a gas en la sociedad, por lo que el problema
de intoxicación accidental por CO es importante
estudiarlo. A más de ello, es de interés el observar
que las víctimas de incendios en espacios cerrados
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que inhalan el humo pueden presentar una
alteración en su nivel de conciencia hasta llegar al
coma.
La determinación del porcentaje de
carboxihemoglobina se hace frente a una
intoxicación por monóxido de carbono. Los niveles
de carboxihemoglobina dependen no únicamente
del grado de monóxido de carbono ambiental, sino
además del tiempo de exposición. Los niveles
típicos de monóxido de carbono en no fumadores
son menores al 1,5%, y en los que si fuman hasta
10%. Porcentajes de carboxihemoglobina se han
asociado a un 15-25% con sintomatología de
fatiga, cefalea y náuseas, llegando a ocasionar
convulsiones, coma y muerte cuando alcanzan
valores a un 50% (Cebollada 2018).
Pero no todos los centros hospitalarios disponen del
equipo y reactivo para medir los niveles de
carboxihemoglobina en los pacientes intoxicados
con monóxido de carbono, por lo que en su
ausencia se analizará en la gasometría arterial el
valor de la fracción de hemoglobina que transporta
monóxido de carbono (FHbCO), cifras elevadas
harían sospechar en intoxicación por monóxido de
carbono para iniciar tempranamente la
oxigenoterapia. Estos efectos conducen a una
hipoxia tisular, acidosis y depresión del sistema
nervioso central. En condiciones normales, esta
fracción suele encontrarse en valores menores al
2%. Por lo que la FHbCO constituye un apoyo vital
en las salas de Emergencia para aumentar nuestra
sospecha diagnóstica en el paciente intoxicado por
monóxido de carbono, permitiendo de esta manera
iniciar temprana y oportunamente el manejo,
monitorizando la disminución progresiva de la
FHbCO.
Conclusiones
La intoxicación por monóxido de carbono se da por
la inhalación de este gas tóxico provocando una
limitación en el transporte oxígeno a través de la
hemoglobina, con graves consecuencias en los
sistemas y órganos del cuerpo humano. Suele ser
difícil de diagnosticar pues su sintomatología es
inespecífica, variada y puede ser confundida con
infecciones víricas. La gravedad de este tipo de
envenenamiento está en dependencia de la
concentración del gas y el tiempo que la persona ha
estado expuesta del mismo. Frecuentemente este
tipo de intoxicaciones provocan alteraciones
neurológicas, dolor toráxico o abdominal, diarreas,
cefaleas y náuseas entre otros síntomas que no
parecen tan severos, pero pueden conducir al coma
y la muerte en estos casos.
Es importante contar en las salas de Emergencia
con profesionales capacitados, médicos
emergenciólogos especialistas con formación
multidisciplinaria, ágiles mentalmente que sigan
una secuencia de valoración primaria inmediata y
que permita ampliar las sospechas diagnósticas en
nuestros pacientes, estableciendo alternativas
diagnósticas que puedan guiar su correcto manejo.
Actualmente, es causa activa de morbi-mortalidad
a nivel mundial, por tal razón es primordial tener
una alta sospecha de intoxicación, valorando no
solos los signos y síntomas físicos, sino también las
características contextuales y circunstanciales de
cada caso. Una buena anamnesis, más los
exámenes de sangre, podrían confirmar la
intoxicación por CO de manera temprana, y evitar
las consecuencias; obtener una gasometría arterial
de entrada para direccionar la sospecha mediante la
FHbCO elevada. De igual forma, crear conciencia
en la población sobre las medidas de prevención,
sería un punto de partida para disminuir la
incidencia de este tipo de hechos tan dañinos para
la salud humana.
Agradecimiento especial al Hospital General de
Latacunga y al servicio de Emergencia por las
facilidades prestadas para el desarrollo del caso.
Financiamiento: por los autores.
Declaración de no conflicto de interés: los autores
declaran no tener conflicto de intereses.
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