MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
González K, Hidalgo J, Rodríguez P, Pachucho P, Castro D, Ayon M, Samaniego L, Guzñay G, Jurado T,
Proaño C. Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.
Artículo de revisión. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):39-46.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2075.2023
Artículo de revisión
Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.
Artículo de revisión.
Thrombolysis and mechanical thrombectomy in ischemic stroke of large vessels. Review article.
González Echeverría Kléber Eduardo*, Hidalgo Acosta Javier Aquiles**, Rodríguez Díaz Pedro Roberto***,
Pachucho Hernández Paula Elizabeth****, Castro Urgiles Diego Steven*****, Ayon Ronquillo Yeileen
Michelle******, Samaniego Gallino Jorge Luis *******, Guzñay Muñoz Gema Gabriela********, Jurado
Llori Tania Alejandra*********, Proaño Cabanilla Carlos Washington**********
*Universidad Nacional Autónoma de México, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1634-5305
**Universidad de Especialidades Espíritu Santo, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0090-3069
***Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6652-9674
****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5995-5894
*****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID:https://orcid.org/0000-0001-9837-2336
******Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9923-
7611
*******Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9630-8349
********Universidad de Guayaquil, Ecuador., ORCID:https://orcid.org/0000-0001-6922-4991
*********Universidad Particular de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-
0002-4483-5240
**********Universidad de Guayaquil-Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3164-7985
jahidalgoacosta@hotmail.com
Recibido: 27 de enero del 2023
Revisado: 24 de febrero del 2023
Aceptado: 15 de mayo del 2023
Resumen.
Introducción: El accidente cerebrovascular isquémico o ictus isquémico, es una emergencia médica, con un alto
impacto sobre la calidad de vida de los pacientes que lo padecen. A nivel mundial solo el 5% de los afectados
con stroke recibe trombólisis o trombectomía, a pesar de ser la segunda causa de discapacidad y muerte en todo
el mundo. Objetivos: realizar una revisión de la literatura sobre trombólisis y trombectomía mecánica en el
accidente cerebrovascular agudo. Materiales y métodos: se realizó una revisión bibliográfica de 36 artículos
científicos, incluyendo casos clínicos, metaanálisis, guías y estudios observacionales, en las bases de datos
Pubmed, International Stroke Treatment Registry, IntechOpen, Google académico, entre otras. La búsqueda se
realizó bajo los siguientes temas: trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular
isquémico. Discusión: La trombectomía mecánica es beneficiosa hasta 24 horas después del inicio del accidente
cerebrovascular en oclusiones proximales de grandes vasos. Según los estudios revisados, en los pacientes con
accidente cerebrovascular con oclusión de la arteria basilar, arteria cerebral media y circulación arterial anterior,
tratados con trombectomía y/o trombólisis a las 4,5 horas, 6 horas y 24 horas respectivamente, después del
inicio de los síntomas, no se evidenció diferencia significativa entre, el uso de trombectomía sola o combinada
con trombólisis. En Ecuador se ha reportado un estudio que incluye 96 pacientes, a los cuales se les realizó
trombectomía mecánica, cuya efectividad fue evaluada con la escala de Rankin modificada, evidenciándose
que, con el uso de la trombectomía mecánica, los resultados son alentadores, sugiriendo una reducción en la
incapacidad por secuelas neurológicas. Conclusiones: La utilización temprana de fibrinolisis durante las
primeras 4,5 horas, en pacientes con evento cerebro vascular isquémico de grandes vasos, es efectiva sola o
acompañada de trombectomía, no obstante, transcurrido las 4.5 horas, el mayor beneficio se observa con la
trombectomía mecánica independientemente del uso de la trombólisis previa.
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Proaño C. Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.
Artículo de revisión. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):39-46.
Palabras clave: Trombólisis, trombectomía, trombectomía mecánica, ictus, ictus isquémico.
Abstract
Introduction: Ischemic stroke is a medical emergency, with a high impact on the quality of life of patients
suffering from it. Globally, only 5% of stroke patients receive thrombolysis or thrombectomy, despite being the
second leading cause of disability and death worldwide. Objectives: to review the literature on thrombolysis
and mechanical thrombectomy in acute stroke. Materials and methods: a bibliographic review of 36 scientific
articles, including clinical cases, meta-analysis, guidelines, and observational studies, was carried out in the
databases Pubmed, International Stroke Treatment Registry, IntechOpen, Google Scholar, among others. The
search was conducted under the following topics: thrombolysis and mechanical thrombectomy in ischemic
stroke. Discussion: Mechanical thrombectomy is beneficial until 24 hours after the onset of stroke in proximal
occlusions of large vessels. According to the studies reviewed, in patients with stroke with basilar artery
occlusion, middle cerebral artery and anterior arterial circulation, treated with thrombectomy and/or
thrombolysis at 4.5 hours, 6 hours and 24 hours respectively, After the onset of symptoms, there was no
significant difference between the use of thrombectomy alone or combined with thrombolysis. In Ecuador, a
study has been reported that includes 96 patients, who underwent mechanical thrombectomy, whose
effectiveness was evaluated with the modified Rankin scale, showing that, with the use of mechanical
thrombectomy, the results are encouraging, suggesting a reduction in disability due to neurological sequelae.
Conclusions: The early use of fibrinolysis during the first 4.5 hours, in patients with ischemic brain event of
large vessels, is effective alone or accompanied by thrombectomy, however, after 4.5 hours, the greatest benefit
is observed with mechanical thrombectomy regardless of the use of previous thrombolysis.
Keywords: Thrombectomy, thrombolysis, thrombectomy mechanical, stroke, ischemic stroke.
Introducción
El accidente cerebrovascular agudo o stroke, es una
emergencia médica, que se caracteriza por un
déficit neurológico focal, el cual puede iniciar con
afasia motora, sensitiva o mixta, hemiparesia,
paresia braquial o crural y parálisis facial de inicio
repentino, teniendo un alto impacto para la salud
(1)(2). A nivel mundial solo el 5% de los pacientes
con stroke reciben trombólisis o trombectomía,
considerando que el stroke es la segunda causa de
discapacidad y muerte en todo el mundo (3); con
una incidencia del 9% al 15% anuales a nivel
mundial, siendo la mortalidad del stroke para
mujeres del 30,9% y para los hombres de 38,7%,
según datos publicado por la American Heart
Association (AHA) en 2019 (4)(5).
La trombólisis, es la lisis de un trombo para
recanalización de un vaso obstruido, por medio de
la utilización de medicamentos llamados
trombolíticos. Mientras que la trombectomía
mecánica se lleva a cabo mediante terapia
endovascular en pacientes con accidentes
cerebrovasculares isquémicos agudos, ejecutando
la extracción del coágulo por medio de
hemodinamia. La trombólisis y la trombectomía
endovascular se utilizan para intentar reperfundir el
cerebro, durante las primeras 4,5 horas posterior a
un accidente cerebrovascular agudo de grandes
vasos, no obstante, en pacientes con un tiempo
mayor, puede ser necesario neurocirugía
endovascular, utilizando trombectomía
endoscópica y trombólisis endovascular (6).
La trombectomía mecánica tiene resultados
alentadores cuando se trata de trombos de gran
tamaño que son resistentes a la disolución
trombolítica y que se encuentran en una posición
accesible, ocluyendo grandes vasos; mientras que
la trombólisis, es la disolución química de trombos
de menor tamaño e inaccesibles a la tecnología
endovascular, los cuales ocluyen vasos cerebrales
medianos y pequeños (7). Se ha demostrado que la
trombectomía endovascular es segura y eficaz para
el tratamiento de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo, hasta 24 horas
después del inicio de los síntomas (8).
La estrategia de abordaje del accidente
cerebrovascular isquémico con terapia de
fibrinólisis intravenosa combinada con
trombectomía mecánica es una estrategia de
tratamiento altamente beneficiosa para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo causado en
pacientes con oclusión de grandes vasos (9).
El ingreso en la Unidad de Ictus, junto con las
estrategias de reperfusión, trombólisis intravenosa
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y trombectomía mecánica, son las principales
opciones de tratamiento del ictus isquémico agudo
(10). La ventana de inicio del tratamiento puede
ser: temprana 4,5 horas y tardía hasta 24 horas. Se
ha demostrado eficacia del tratamiento para
pacientes con obstrucción de grandes vasos
cerebrales (11).
El uso de trombólisis durante las 4,5 horas iniciales
es una prioridad, para asegurar la eficacia del
activador del plasminógeno tisular intravenoso
(tPA) (12). Por lo cual, se debe considerar el tiempo
puerta aguja, tiempo que transcurre desde la
llegada del paciente al hospital y la prescripción del
tratamiento trombolítico intravenoso. Este no debe
exceder de 45 minutos (13). Los activadores
tisulares de plasminógeno se utilizan en dosis de:
alteplasa 0.9 mg /kg de peso o tenecteplasa (0,25
mg/kg o 0,40 mg/kg) (14)
El grado de recanalización y reperfusión del vaso
obstruidos se mide mediante la escala de
Trombólisis en el Infarto Cerebral (TICI) por
angiografía, siendo esta la de mayor utilidad.
Debido a que no sólo valora recanalización, sino
también reperfusión. La trombectomía
endovascular se considera exitosa cuando se logra
la revascularización a partir de un (TICI)-2B en
adelante (15). (ver tabla 1).
Tabla 1: Escala de Trombólisis en el Infarto Cerebral (TICI) por angiografía (16).
TICI 0: oclusión completa, hay ausencia de paso contraste a través de vaso ocluido.
TICI 1: paso filiforme de contraste sin prácticamente llenar ramas distales.
TICI 2: paso de contraste que llenan ramas distales del vaso tratado.
Se divide a su vez en:
–2A: Reperfunde menos de dos tercios de ramas distales.
–2B: Reperfunde más de dos tercios, pero sin ser completo.
TICI 3: Recanalización completa
Figura 1: Diagrama de flujo de la revisión hasta el análisis de la tabla de los resultados
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Artículo de revisión. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):39-46.
Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica
sobre trombólisis y trombectomía mecánica en el
accidente cerebrovascular agudo.
Materiales y métodos: se realizó una revisión
bibliográfica de 36 artículos científicos, incluyendo
casos clínicos, metaanálisis, guías y estudios
observacionales, en las bases de datos Pubmed,
International Stroke Treatment Registry,
IntechOpen, Google académico, entre otras. La
búsqueda se realizó bajo los siguientes temas:
trombólisis y trombectomía mecánica en el
accidente cerebrovascular isquémico.
Criterios de inclusión:
1. Los artículos seleccionados fueron en los
idiomas español e inglés con el tema trombólisis y
trombectomía mecánica en el accidente
cerebrovascular agudo.
2. Se buscaron artículos médicos con los términos:
trombólisis y trombectomía mecánica en el
accidente cerebrovascular agudo, recolectados de
los últimos cinco años.
Criterios de exclusión:
1.- Estudios de evento cerebro vascular
hemorrágico.
2.- Artículos científicos de stroke con más de 6
años de publicación.
3.- Artículo de trombectomía mecánica o
fibrinolisis sin stroke.
3.- Estudios experimentales.
Discusión:
En la evaluación inicial del paciente, ante la
sospecha de un stroke, es necesario realizar
estudios de neuroimagen. La escala diagnóstica de
accidente cerebrovascular prehospitalario que más
se utiliza es la de Cincinnati, que tiene una
sensibilidad del 69 %, especificidad del 78 % y
evalúa: trastorno del lenguaje: afasia 1 punto,
asimetría facial 1 punto, déficit motor 1 punto (17-
18).
La terapia endovascular con trombectomía
mecánica es beneficiosa hasta 24 horas después del
inicio del accidente cerebrovascular en pacientes
con oclusiones proximales de grandes vasos (19).
Entre los pacientes con accidente cerebrovascular
debido a la oclusión de la arteria basilar que se
presentaron de 6 a 24 horas después del inicio de
los síntomas, la trombectomía condujo a un mayor
porcentaje con buen estado funcional a los 90 días
que la terapia médica, pero se asoció con
complicaciones del procedimiento y más
hemorragias cerebrales (20).
Teivane A y colaboradores en un estudio
observacional realizado en el año 2022 encontraron
que 110 pacientes con oclusión de la arteria basilar
fueron trombolizados con tenecteplasa y con
alteplasa antes de la terapia endovascular y se
produjo una reperfusión >50 % en el 26 % de los
pacientes trombolizados con tenecteplasa, frente al
7 % de los trombolizados con alteplasa, los
pacientes con tenecteplasa tuvieron un tiempo
puerta aguja 40-70 minutos versus 51-185 minutos
para el grupo alteplasa (21).
Entre los pacientes con accidente cerebrovascular
agudo por oclusión de grandes vasos, la
trombectomía mecánica sola, en comparación con
la trombólisis intravenosa combinada no logró
demostrar diferencias significativas con respecto al
resultado funcional favorable. Se obtuvo un
resultado favorable en 60 pacientes (59,4 %) en el
grupo de trombectomía mecánica sola y en 59
pacientes (57,3 %) en el grupo de trombólisis
intravenosa combinada más trombectomía
mecánica (22).
La trombectomía mecánica sola, o combinada con
trombólisis intravenosa, dentro de las 4,5 horas del
inicio de los síntomas en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico han demostrado buenos
resultados (23).
En dos ensayos aleatorizados realizados en 240
pacientes, obtuvieron como resultado: que la
terapia combinada tiene mayores tasas de éxito. En
otro estudio de 145 sujetos, de los cuales 70 fueron
sometidos a terapia endovascular directa y 75
fueron tratados con terapia combinada, obtuvieron
como resultados que la independencia funcional a
los 3 meses fue más frecuente en sujetos con terapia
combinada en comparación con los pacientes que
recibieron trombectomía sola. (24)(25).
Un ensayo aleatorizado en 1586 pacientes, de los
cuales 327 fueron asignados al grupo de
trombectomía sola y 329 al grupo de terapia
combinada, demuestra que la trombectomía
endovascular sola, no fue inferior a la combinación
de alteplasa intravenosa y trombectomía
endovascular con respecto al resultado primario
(26).
La Puntuación de la escala de accidentes
cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la
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Salud (NIHSS) nos permite evaluar el déficit
neurológico y la respuesta al tratamiento de
reperfusión, ya que utiliza signos clínicos que
pueden ser medidos cada 15 minutos en una unidad
de ictus y así podemos valorar la evolución (27).
En Ecuador, se realizó un estudio retrospectivo y
analítico de una serie de 96 pacientes, en un periodo
comprendido entre 2013 y 2020, en pacientes con
diagnóstico de ictus isquémico, a los que se les
realizó trombectomía mecánica. La efectividad del
tratamiento fue evaluada con la escala de Rankin
modificada valora el grado de discapacidad
obteniendo los siguientes resultados: con un
resultado de: 31 pacientes (32.3%) con Rankin 0
normal, 40 pacientes (41.7%) con discapacidad
leve aislada entrando en la categoría de Rankin 1 y
11 pacientes (11.5%) con Rankin 2. De igual
manera se registró 4 pacientes (4.1%) con Rankin
3, 6 pacientes (6.3%) con Rankin 5, presentando
complicación con transformación a hemorrágica
sin recuperación alguna de su sintomatología y, 4
pacientes (4,1%). dentro del Rankin 6, significando
la muerte. Permitiendo concluir que, los resultados
del presente estudio son alentadores, sobre todo al
reducir la incapacidad por secuelas neurológicas.
Conclusión.
La utilización temprana de fibrinolisis durante las
primeras 4,5 horas, en pacientes con evento cerebro
vascular isquémico de grandes vasos, es efectiva
sola o acompañada de trombectomía, no obstante,
transcurrido las 4.5 horas, el mayor beneficio se
observa con la trombectomía mecánica
independientemente del uso de la trombólisis
previa.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
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