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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
González K, Hidalgo J, Alvear A, Briones N, Briones A, Jurado T, Rodríguez P, Guzñay A, Domínguez C.
Lesión traumática aguda de medula espinal. Presentación de una serie de casos clínicos y su abordaje
quirúrgico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):75-85.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2077.2023
Artículo de presentación de casos clínicos
Lesión traumática aguda de medula espinal. Presentación de una serie de casos clínicos y su abordaje
quirúrgico.
Acute traumatic spinal cord injury. Presentation of a series of clinical cases and their surgical
approach.
González Echeverría Kléber Eduardo*, Hidalgo Acosta Javier Aquiles**, Alvear Robalino Andrea
Stefanía***, Briones Nieto Norma Stephanie****, Briones Franco Andreina Dayanara*****, Jurado Llori
Tania Alejandra******, Rodríguez Díaz Pedro Roberto*******, Guzñay Muñoz Daniela Abigail********,
Domínguez Coello Carlos Antonio*********
*Universidad Nacional Autónoma de México, ORCID:http://orcid.org/0000-0003-1634-5305
**Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0003-0090-3069
***Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1291-1632
****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0003-4917-3853
*****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0001-9405-6870
******Universidad Particular de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0002-
4483-5240
*******Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0002-6652-9674
******** Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3368-6358
*********Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0009-0003-2952-7471
jahidalgoacosta@hotmail.com
Recibido: 13 de enero del 2023
Revisado: 19 de marzo del 2023
Aceptado: 27 de mayo del 2023
Resumen.
Introducción La lesión traumática de medula espinal (LMT), es la causa más frecuente de lesión medular, su
prevalencia es de 1:1000 personas y su incidencia oscila entre 4 a 9 casos por cada 100000 personas. Se produce
por un impacto externo que genera injuria en la medula espinal que conlleva a disfunción, discapacidad
neurológica y en algunos casos daño permanente. Objetivo: Presentar una serie de casos clínicos de lesión aguda
de medula espinal, evaluar la utilidad del manejo quirúrgico y reportar los resultados obtenidos. Materiales y
métodos: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, presentación de casos clínicos, para lo cual se solicitó
autorización del departamento de docencia e investigación del hospital, para revisión de historias clínicas,
publicación de imágenes y datos. Resultados: Caso 1: femenina de 35 años, sufrió herida por arma de fuego en
región torácica que provocó lesión completa y desplazamiento de cuarta vertebra dorsal con desviación hacia
el canal medular. Cirugía realizada: fijación vertebral por vía transpedicular con colocación de tornillos por
arriba y un nivel por debajo de la lesión. Resultado postquirúrgico: paciente luego del trauma raquimedular
quedó con secuelas neurológicas que persisten hasta la actualidad con recuperación leve de la motricidad. Caso
2: masculino de 18 años ingresa por lesión medular aguda secundaria herida por proyectil de arma de fuego a
nivel de segunda vertebral lumbar, llega al área de emergencia sin déficit neurológico, moviliza 4 extremidades
con fuerza muscular 5/5 sin déficit sensitivo, dolor localizado en región lumbar. Cirugía realizada: laminectomía
a nivel de segunda lumbar y retiro de proyectil. Resultado postquirúrgico: evolución favorable sin
complicaciones neurológicas y sin déficit motor. Caso 3: masculino de 60 años que realizaba equitación,
presenta caída con trauma raquimedular cervical por hiperextensión del cuello, provocando una lesión de
columna cervical baja con desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de sexta y séptima cervical con
inestabilidad. cirugía realizada: retiro de disco sexto y séptimo cervical, más colocación de caja y placa cervical
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anterior para estabilización de columna. Resultado postquirúrgico: evolución favorable con recuperación
completa al año 5/5. Caso 4: masculino de 35 años presenta trauma raquimedular cervical por fractura en
cuerpo de quinta cervical, posterior a lanzamiento en piscina y golpe directo a nivel de mentón, con trauma en
columna cervical. Clínicamente caracterizado por debilidad 3/5 en miembro superior derecho. Cirugía
realizada: corpectomía a nivel quinta cervical y colocación de malla expansible con placa cervical anterior. En
segundo tiempo se realizó fijación con 6 tornillos a nivel de cuarta, quinta y sexta vértebras cervicales más
colocación de 2 barras. Resultado postquirúrgico: paciente recupera fuerza de extremidad superior derecha,
evoluciona satisfactoriamente sin déficit neurológico. Conclusiones: El trauma de medula espinal, es una
condición que requiere intervención oportuna, lo cual es, directamente proporcional a los resultados. En los
cuatro casos presentados, se utilizaron diversas técnicas quirúrgicas que se aplicaron de acuerdo al nivel y el
tipo de lesión medular, debido a que, se manifestaron diversas formas traumáticas de lesión con abordaje
quirúrgico individual, obteniéndose resultados favorables, junto al tratamiento complementario y rehabilitación
física.
Palabras clave: Lesiones, Médula Espinal, Contusión, Laceración, Trauma.
Abstract
Introduction: The traumatic spinal cord injury (TML) is the most frequent cause of spinal cord injury; its
prevalence is 1:1000 people and its incidence ranges from 4 to 9 cases per 100000 people. It is produced by an
external impact that generates injury to the spinal cord that leads to dysfunction, neurological disability and in
some cases permanent damage. Objective: To present a series of clinical cases of acute spinal cord injury,
evaluate the usefulness of surgical management and report the results obtained. Materials and methods: a
retrospective descriptive study was performed, presenting clinical cases, for which authorization was requested
from the teaching and research department of the hospital, for review of clinical records, publication of images
and data. Results: Case 1: 35-year-old female, suffered gunshot wound in the thoracic region that caused
complete injury and displacement of the fourth dorsal vertebra with deviation to the spinal canal. Surgery
performed: transpedicular vertebral fixation with screw placement above and below the injury level.
Postoperative result: patient after spinal trauma was left with neurological sequelae that persist to this day with
mild motor recovery. Case 2: 18-year-old male with secondary acute spinal cord injury, gunshot wound at the
level of second vertebral lumbar, reaches the emergency area without neurological deficit, mobilizes 4 limbs
with 5/5 muscle strength without sensory deficit, pain located in the lower back. Surgery performed:
laminectomy at the level of second lumbar and removal of projectile. Postoperative result: favorable evolution
without neurological complications and without motor deficit. Case 3: A 60-year-old male who falls with
cervical spinal trauma due to hyperextension of the neck, causing a low cervical spine injury with anterior
displacement of the vertebral body of sixth and seventh cervical with instability. surgery performed: sixth and
seventh cervical disc removal, plus box placement and anterior cervical plate for spinal stabilization.
Postoperative result: favorable evolution with complete recovery at 5/5. Case 4: 35-year-old male presents
cervical spinal trauma due to fracture in the body of fifth cervical, after launch in the pool and direct blow at
the level of chin, with trauma in the cervical spine. Clinically characterized by 3/5 weakness in the right upper
limb. Surgery performed: corpectomy at the fifth cervical level and placement of expandable mesh with anterior
cervical plaque. In the second stage, fixing was performed with 6 screws at the level of fourth, fifth and sixth
cervical vertebrae plus placement of 2 bars. Postoperative result: patient recovers upper right limb strength,
progresses satisfactorily without neurological deficit. Conclusions: Spinal cord trauma is a condition that
requires timely intervention, which is directly proportional to the results. In the four cases presented, various
surgical techniques were used that were applied according to the level and type of spinal cord injury, because
various traumatic forms of injury were manifested with individual surgical approach, obtaining favorable
results, together with complementary treatment and physical rehabilitation.
Keywords: Injuries, Spinal Cord, Contusion, Laceration, Trauma.
Introducción. La injuria o lesión de medula espinal traumática
(LMT), es la causa más frecuente de lesión
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medular; se produce por un impacto externo que
afecta a la misma, lo que conduce a una disfunción
y discapacidad neurológica, que puede ser
permanente. Dentro de las principales causas
sobresalen el hiperextensión de columna en los
niños (1), la colisión en atletas jóvenes, accidentes
de tránsito, caídas, heridas por arma de fuego,
heridas por arma blanca, ahorcamiento (2). La
prevalencia anual de las lesiones de medula espinal
es de 1:1000 personas y una incidencia de 4 a 9
casos nuevos por cada 100000 personas al año (3).
Dentro de la fisiopatología, se producen cambios a
nivel de la sustancia blanca y gris de la médula
espinal como resultado de una lesión (4).
Las principales manifestaciones clínicas se refieren
a disfunciones motoras, sensoriales y autonómicas
(5). Según la clasificación de la asociación
americana de lesión espinal (ASIA), en la
valoración neurológica inicial, las lesiones
medulares pueden ser:
Lesión completa, cuando no tiene función motora
por debajo del nivel de lesión, lo que corresponde
a un ASIA grado A (6).
Lesiones incompletas, cuando solo conserva
función sensitiva sin función motora por debajo de
la lesión ASIA grado B (6).
ASIA grado C la función motora está presente por
debajo del sito de la lesión, fuerza <3/5 de la escala
de la fuerza muscular de Daniels (6).
ASIA grado D se observa función motora debajo
de la lesión con fuerza muscular >3/5. ASIA grado
E con función sensitiva y motora normales (6). Esta
clasificación también nos orienta sobre la gravedad
y el pronóstico de las lesiones (7).
El diagnóstico se puede complementar con técnicas
de resonancia magnética. Entre los hallazgos en
pacientes con lesión medular, se puede observar
hemorragia 16,7%, edema en 12,5% y edema a
múltiples niveles en un 6,5% (8).
Un ejemplo de lesión medular incompleta, es el
síndrome de Brown Séquard, que muestra una
hemisección de la médula espinal, provoca
debilidad y parálisis, además de pérdida de las
sensaciones de dolor y temperatura en el lado
opuesto (9)
En cuanto al manejo, la función cardiovascular en
pacientes con LMT, a menudo requiere el uso de
agentes vasoactivos, para mejorar la presión
arterial media, obtener un óptimo control de la
misma y por consiguiente mejores resultados
neurológicos (10). La estabilización temprana de
los sistemas respiratorio, cardiovascular y la
inmovilización de la columna cervical /
toracolumbar, son necesarias para prevenir lesiones
adicionales. Cuando existen lesiones con
inestabilidad tridimensional, por ejemplo, en
lesiones por latigazo cervical, ocasionadas en
accidentes de tránsito y/o las fracturas en cuña, que
aumentan la inestabilidad por igual en todos los
planos de movimiento, se requiere de estabilización
quirúrgica (11).
El pronóstico de estas lesiones depende de la
extensión física y de la gravedad de la disfunción
neurológica. Entre las posibles patologías
secundarias a la lesión medular aguda tenemos,
disfunción de otros órganos como corazón,
intestinos, vejiga, aumento del riesgo de trombosis
y afección del sistema nervioso autónomo (12).
Objetivo: Presentar una serie de casos clínicos de
lesión aguda de medula espinal, para evaluar la
utilidad del manejo quirúrgico y reportar los
resultados obtenidos.
Materiales y métodos: se realizó un estudio
descriptivo retrospectivo, presentación de casos
clínicos, para lo cual se solicitó autorización del
departamento de docencia e investigación del
hospital, para la revisión de historias clínicas,
publicación de imágenes y datos.
Caso clinico 1:
Paciente femenina de 35 años, sin antecedentes de
importancia, que ingresa a emergencia traslada por
ambulancia del cuerpo de bomberos, luego de
sufrir una herida por arma de fuego de región
torácica mientras se movilizaba en motocicleta de
copiloto.
Motivo de ingreso: dificultad respiratoria, triplejía,
herida en tórax y cuello
Examen físico heridas por arma de fuego a nivel de
tórax anterior con orificio de salida en región
deltoides derecha, y en región cervical lateral
izquierda, con orificio de salida en línea media de
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región cervical posterior. Triplejía miembro
superior izquierdo y miembros inferiores, nivel
sensitivo T4 hacia abajo (anestesia) y arreflexia.
Al ingreso, al área de emergencia, presentó
neumotórax bilateral por lo que necesitó
colocación de tubo torácico bilateral e ingreso en la
unidad de cuidados intensivos (UCI).
Cirugía realizada: estabilización quirúrgica de la
fractura, por abordaje posterior, colocación de
tornillos transpediculares por arriba y un nivel por
debajo de la lesión.
Paciente luego del trauma raquimedular quedó con
secuelas neurológicas que persisten hasta la
actualidad con recuperación leve de la motricidad.
Imagen 1:
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripción: panel A1 observamos una tomografía axial computarizada, donde se aprecia un proyectil de arma
de fuego que lesiona el parénquima pulmonar, luego de su paso por la columna dorsal, con fractura del cuerpo
vertebral dorsal, con aplastamiento del cordón medular, provocando neumorraquis. Panel B 1 se aprecia una
resonancia nuclear magnética (RNM) corte sagital en secuencia T2, donde podemos apreciar una sección
medular a nivel del segmento dorsal del cordón medular y desplazamiento del cuerpo vertebral de la cuarta
vertebra dorsal hacia el canal medular.
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Imagen 2
Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta
Descripción: radiografía de tórax con proyección anteroposterior, donde se aprecia, fractura reducida mediante
estabilización quirúrgica con 2 barras y tornillos transpediculares por arriba de la lesión y un nivel por debajo
de la lesión.
Evolución
Se realizó estabilización quirúrgica como lo
muestra la imagen 2 de radiografía de tórax,
realizada posterior al tratamiento quirúrgico
(fijación con tornillos), la electromiografía (EMG)
de los miembros superiores, mostró plexopatía
braquial izquierda: axonotmesis moderada de los
troncos superior y medio y axotnomesis severa del
tronco inferior.
La paciente tuvo una evolución favorable hasta el
alta hospitalaria, luego de 1 mes de hospitalización,
la paciente refiere mejoría de la paresia braquial
izquierda luego terapia de neurorrehabilitación que
recibió.
Caso clinico 2:
Paciente de sexo masculino de 18 años, sin
antecedentes personales ingresa por lesión medular
aguda.
Motivo de ingreso: herida por proyectil de arma de
fuego a nivel de segunda vertebral lumbar, llega al
área de emergencia sin déficit neurológico,
moviliza 4 extremidades con fuerza muscular
escala de Daniels 5/5 sin déficit sensitivo, dolor
localizado en región lumbar.
Entre los estudios realizados incluyeron la TAC y
radiografía en región lumbar donde se observa un
proyectil alojado en el canal medular, por lo que,
fue necesario realizar tratamiento neuroquirúrgico
de emergencia.
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Abordaje quirúrgico: Cirugía realizada:
laminectomía con abordaje lumbar posterior a nivel
de L2, y retiro de proyectil sin complicaciones.
Evolución: paciente se va de alta al tercer día de
hospitalización, sin complicaciones neurológicas,
sin déficit motor.
Imagen 3:
Fuente: Dr. Kléber Eduardo González Echeverría
Descripción:
Tac de columna lumbar donde se aprecia, panel A corte sagital, proyectil alojado en el canal medular a nivel de
la primera vertebral lumbar (L1), panel B imagen en corte axial con proyectil en el canal medular L1; panel C,
imagen de columna lumbar con proyectil en región radiopaco; panel D, muestra proyectil luego de su extracción
quirúrgica.
Caso clinico 3:
Paciente de sexo masculino de 60 años, sin
antecedentes personales patológicos, ni alérgicos
ingresa trasferido desde otra unidad. Motivo de
ingreso: dolor, limitación funcional del cuello,
posterior a caída.
Se trata de un paciente masculino, que presenta
caída durante equitación, con trauma raquimedular
cervical por hiperextensión del cuello, provocando
una lesión de columna cervical baja. Las caídas en
la tercera edad, son la causa más frecuente de
traumatismo raquimedular, en este caso, el paciente
ingresa al área de urgencias, trasferido desde otra
unidad con inmovilización de columna cervical. Al
realizar estudios de TAC se aprecia desplazamiento
anterior del cuerpo vertebral de sexta cervical y
desplazamiento anterior de séptima cervical con
inestabilidad, por lo que, fue necesario tratamiento
quirúrgico.
Cirugía realizada: abordaje cervical anterior, retiro
de disco C6, C7, más colocación de caja y placa
cervical anterior para estabilización de columna. Se
usa monitoreo intraoperatorio.
Paciente fue dado de alta a los 7 días
postquirúrgico, tuvo evolución favorable, recuperó
fuerza al año, 5/5.
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Imagen 4.
Fuente: Dr. Kléber Eduardo González Echeverría
Descripción: Estudios imagenológicos de columna realizados al paciente al momento de su ingreso a la sala de
urgencias. Panel A RNM de columna en secuencia T2 donde se aprecia una imagen hiperintensa a nivel del
cordón medular compatible con mielitis a nivel de C6 y C7, panel B se puede apreciar TAC de columna donde
se observa una luxo factura a nivel de C6, C 7 desplazada inestable, panel C TAC con reconstrucción 3D. lo
que ayudo a decidir el tratamiento quirúrgico para estabilizar la fractura. Panel D se observa la colocación de
una placa cervical. Panel E: control postquirúrgico con radiografía de cuello. Panel F se observa el paciente
acudiendo a un control postquirúrgico por consulta externa con un collarete cervical rígido.
Caso clinico 4:
Paciente masculino de 35 años que sufre trauma
raquimedular cervical por fractura en cuerpo de C5,
por lanzarse de una piscina y presentar golpe
directo a nivel de mentón, con trauma posterior, en
columna cervical. Clínicamente presenta debilidad
3/5 en la escala de Daniels en miembro superior
derecho.
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Imagen 5
Fuente: Dr. Kléber Eduardo González Echeverría
Descripción: Panel A: RNM de columna cervical corte sagital en secuencia T 2, donde se observa compresión
medular, la fractura a nivel de quinta vertebra cervical (C5), provocando mielopatía, tiene un mecanismo que
es el trauma por aplastamiento del cordón por la vertebra fracturada, con desplazamientos posterior hacia el
canal medular a nivel de C5. Panel B: TAC con reconstrucción 3 D de control postquirúrgico luego de la
estabilización.
Cirugía realizada: abordaje cervical anterior,
corpectomia C5 y colocación de malla expansible
con placa cervical anterior. En un segundo tiempo
se realiza fijación posterior con 6 tornillos a nivel
de C4, C5, C6 más 2 barras. Paciente recupera
debilidad de extremidad superior derecha,
evoluciona satisfactoriamente, sin déficit
neurológico y se va de alta al tercer día después de
la cirugía.
Resultados:
En una revisión sistemática de pacientes con lesión
medular traumática cervical, se evidenció que,
utilizando el tratamiento con abordaje anterior y
posterior para descomprimir y estabilizar la
columna cervical, se obtuvieron buenos resultados
sin diferencia entre los tipos de abordaje (13). Otros
estudios sugieren que, en pacientes con lesión
cervical, el tratamiento quirúrgico temprano tiene
una mejor recuperación motora de la lesión al año,
versus el tratamiento tardío. En pacientes con
lesión medular traumática, a los que se les realizó,
descompresión quirúrgica temprana en las primeras
24 horas de la fractura, experimentaron una mayor
recuperación, que los pacientes que se sometieron
a una cirugía de descompresión tardía, con
significancia estadística (14), por lo que, está
recomendada una estabilización quirúrgica
temprana (15). Según estudios el momento ideal
para la cirugía, donde se observa mejoría de la
función motora, resulta durante las primeras 24-36
h, después de la lesión (p<0·0001) (16).
Según un estudio reciente realizado en el año 2023,
los esteroides tienen tasas más altas de
complicaciones pulmonares, en comparación con
los pacientes que no recibieron esteroides, pero este
último grupo de pacientes tuvieron tasas más altas
de complicaciones cardíacas, gastrointestinales y
genitourinarias (17).
Todos los pacientes con traumatismo raquimedular
necesitan rehabilitación física. En una
investigación, observaron que paciente en
rehabilitación física por LMA, el nivel cervical
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bajo entre la 5 y 8 cervical, es el nivel que más
necesitó rehabilitación (18).
En un estudio retrospectivo multicéntrico de la base
de datos de Spinal Cord Injury Model Systems
(SCIMS) de cinco hospitales de Estados Unidos, la
edad media en el momento de la lesión fue de 47,2
± 18,9 años, el 72,4 % eran hombres, 22,4 % tienen
lesiones completas en el momento de la
presentación en emergencia. Además, en el estudio,
observaron que la mayoría de los pacientes
ingresaron con Lesión de medula espinal cervical
baja. En nuestra investigación se evidencia que, 2
de los 4 casos presentados, tenían lesión cervical
baja y todos fueron resueltos quirúrgicamente, con
estabilización de las fracturas (19).
La secuela más común posterior a una lesión
traumática de medula espinal es la tetraplejía
incompleta, seguida de la paraplejía completa, la
tetraplejía completa y la paraplejía incompleta (20).
Las lesiones de medula espinal se benefician del
tratamiento quirúrgico temprano, con una
supervivencia del total en los pacientes
intervenidos. En los casos presentados todos
sobrevivieron, fueron dados de alta con
seguimientos y terapias de neurorrehabilitación
(21) (22).
De lo revisado en la literatura no existen datos
publicados sobre el tratamiento quirúrgico del
traumatismo raquimedular en Ecuador en los
últimos 5 años, lo que le da gran relevancia a la
presente investigación, sobre esta serie de casos de
tratamiento quirúrgico de lesiones traumáticas
agudas de medula espinal, ya que, todos los
pacientes tuvieron una evolución favorable.
Conclusión:
El trauma de medula espinal, es una condición que
requiere intervención oportuna, la cual es
directamente proporcional a los resultados. En los
cuatro casos presentados, se utilizaron diversas
técnicas quirúrgicas que se aplicaron de acuerdo al
nivel y el tipo de lesión medular, debido a que se
manifestaron diversas formas traumáticas de
lesión, con abordaje quirúrgico individual,
necesitando un manejo multidisciplinario que
incluyó: sala de urgencias, imágenes, neurocirugía,
unidad de cuidados intensivos y postoperatorio,
con resultados favorables, junto al tratamiento
complementario y rehabilitación física.
Conflictos de interés.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
interés.
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