MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
9
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v9i1.2708.2025
Artículo de revisión
El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
The management of respiratory symptoms in palliative care for patients with COPD.
Manzano Pérez Johanna Michelle*, Cruz Castillo Yessenia Magaly**
*Universidad Técnica de Ambato – Carrera de Medicina, ORCID: https://orcid.org/0009-0005-3673-3139
**Universidad Central del Ecuador – Carrera de Medicina, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4642-885X
jmanzano8537@uta.edu.ec
Recibido: 18 de junio del 2024
Revisado: 06 de septiembre del 2024
Aceptado: 19 de octubre del 2024
Resumen.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección compleja del sistema respiratorio,
progresiva e irreversible que afecta a millones de personas en el mundo, en los últimos años se ha previsto su
incremento desmesurado reconociendo que gran cantidad de los pacientes no reciben el tratamiento adecuado
en las etapas finales de la vida. Aunque se reconocen los beneficios potenciales el acceso es deficiente
generando incertidumbre en quienes requieren de esta intervención. Objetivos: Analizamos evidencia científica
actualizada acerca del manejo de los síntomas respiratorios en pacientes con EPOC avanzada con necesidad de
cuidados paliativos. Material y métodos: Se efectuó una revisión de la literatura, donde se incluyó artículos
científicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis de los últimos 5 años, al igual que documentos de sociedades
científicas expertas en el tema, a través de bases de datos científicas de impacto como Pubmed, Science Direct,
Scopus y Google Scholar. Resultados: Se recopiló la información de artículos que deducen la importancia y el
beneficio individual de los cuidados paliativos en relación con la carga sintomática, probabilidad de
hospitalización y mortalidad, así como con el nivel de calidad de vida. Conclusión: Los cuidados paliativos son
una herramienta de apoyo sintomático, emocional y social, de acuerdo con los criterios de elegibilidad los
individuos con EPOC en etapa avanzada pueden beneficiarse de este tipo de terapia, sin embargo, su alcance
limitado genera un desafío en su implementación.
Palabras clave: “EPOC”, “cuidados paliativos”, “enfermedad pulmonar obstructiva crónica”, “oxigenoterapia”,
“disnea”, “terapia no farmacológica”.
Abstract
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a complex progessive and irreversible condition of the
respiratory system that affects millions of people in the world, in recent years it is disproportionate increase has
been predicted, recognizing that many patients do not receive adequate treatment in the final stages of life.
Although the potential benefits are recognized, access is deficient, generating uncertainty for those who require
this intervention. Objetives: We analyzed updated scientific evidence on the management of respiratory
symptoms in patients with advanced COPD in need of palliative care. Material and methods: A review of the
literature was carried out, including scientific articles, systematic reviews and meta-analyses of the last 5 years,
as well as documents from scientific societies with expertise in the subject, through scientific databases of
impact such as Pubmed, Science Direct, Scopus and Google Scholar. Results: Four studies were included which
deduced the importance and individual benefit of palliative care in relation to symptom buerden, probability of
hospitalization and mortaly, as well as level of quality of life. Conclusion: Palliative care is a tool for
symptomatic, emotional and social support according to the eligibility criteria individuals with advanced COPD
can benefit from this type of therapy, however, it is limited scope generates a challenge in its implementation.
MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
10
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
Keywords: “COPD”, “palliative care”, “chronic obstructive pulmonary disease”, “oxygen therapy”, “dyspnea”,
“non-pharmacological therapy”.
Introducción.
A nivel mundial, según la Organización mundial de
la salud (OMS) la prevalencia de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha
incrementado teniendo una tasa de mortalidad
ajustada por edad cada vez mayor. Si bien la EPOC
es la tercera causa de muerte, causando 3.23
millones de muertes en todo el mundo en 2019, en
la actualidad, los pacientes con EPOC
experimentan
una carga de síntomas similar a aquellos con cáncer
de pulmón con necesidades de cuidados paliativos
no satisfechas, tienen un acceso limitado y una
menor aceptación de los cuidados paliativos, a
menudo debido a un pronóstico impredecible (1).
El objetivo de esta revisión será analizar la
evidencia científica actual sobre el manejo de los
síntomas respiratorios en pacientes con EPOC
avanzada con necesidad de cuidados paliativos.
Los pacientes con
EPOC grave de larga data padecen de una alta
carga de síntomas y una baja calidad de vida, lo que
enfatiza la necesidad de implementar cuidados
paliativos. La EPOC grave debe tratarse mediante
un enfoque multidisciplinario con una evaluación
holística, ya que su impacto altera la situación
existencial de un individuo. Conforme a esto, se ha
determinado que los pacientes con EPOC enfrentan
opciones de tratamiento limitadas y un acceso
inadecuado a cuidados paliativos.
Los cuidados paliativos son la atención médica
especializada para personas que viven con
enfermedades graves y se centran en brindar alivio
de los síntomas angustiantes y mejorar la calidad
de vida tanto del paciente como de su familia. La
OMS estima que sólo el 10% de las personas que
los necesitan reciben realmente cuidados
paliativos. Aunque la necesidad de esta terapia ha
sido ampliamente reconocida, existe poca
dirección para implementarlos con éxito en la
atención rutinaria de la EPOC.
Objetivo: Analizar las intervenciones terapéuticas
para el manejo de síntomas respiratorios en
pacientes con EPOC avanzada y necesidad de
cuidados paliativos, como recurso informativo para
profesionales de la salud.
Metodología
El presente trabajo se trata de un estudio
retrospectivo basado en la revisión bibliográfica de
documentos de sociedades científicas expertas en
el tema por lo cual se realizó la búsqueda en bases
de datos electrónicas especializadas como Pubmed,
Science Direct, Scopus y Google Scholar, artículos
científicos, guías de práctica clínica. Se obtuvo un
total de 137 artículos a los cuales se aplicaron los
criterios de inclusión; publicaciones realizadas en
los últimos 5 años que compararan las
intervenciones de cuidados paliativos con la
atención habitual en pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas, artículos en español e inglés.
Dentro de los criterios de exclusión; estudios no
accesibles a la totalidad del texto, artículos de
opinión. Obteniendo un total de 24 artículos que
serán utilizados en nuestra revisión. Además, se
emplearon términos MeSH: “cuidados paliativos”,
“calidad de vida”, “enfermedad pulmonar
obstructiva crónica”, “oxigenoterapia”, “disnea”,
“terapia no farmacológica”.
Figura 1. Diagrama de flujo de selección de los
estudios PRISMA.
Fuente: Elaboración propia
Resultados
La EPOC es una enfermedad crónica no
transmisible, prevenible y tratable que se
caracteriza por la limitación del flujo aéreo que no
es completamente reversible (2,3). La limitación
del flujo aéreo es, por lo general, progresiva y se
MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
11
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar
anormal a partículas o gases nocivos. Impone una
carga significativa, principalmente debido al alto
costo sobre el sistema de salud y su impacto
negativo en la calidad de vida. Se reconoce que es
una de las principales causas de mortalidad en todo
el mundo (2–4).
Dada su importancia sanitaria y el alcance de esta
patología en nuestra población, se provee que para
el año 2050 la prevalencia global de la EPOC se
aproximará a los 600 millones de casos, lo cual
representa un crecimiento relativo del 23% en
comparación con 2020 (5). En consecuencia,
identificar y abordar los factores de riesgo
modificables es esencial para prevenir o retrasar la
aparición de la EPOC y mitigar sus complicaciones
(6).
Factores de riesgo
La EPOC es una enfermedad multifactorial, es el
resultado de interacciones genéticas y ambientales,
las exposiciones al humo del tabaco es el factor de
riesgo más relevante en países desarrollados, lo
cual conlleva a la obstrucción irreversible de aire
(2,4). Sin embargo, en países de bajos y medianos
recursos la contaminación ambiental o exposición
a biomasa incluidas las exposiciones ocupacionales
están vinculadas con un mayor riesgo de desarrollar
EPOC y representan del 10 al 20% de los síntomas
o deterioro funcional asociado con la EPOC (2).
Por otro lado, el factor genético más relevante pero
menos frecuente identificado hasta la fecha son las
mutaciones en el gen SERPINA1 que conducen a
la deficiencia de α-1 antitripsina. Otras variantes
genéticas también se han asociado a reducción de
la función pulmonar y riesgo de la EPOC, pero su
impacto es insignificante (2). Además, pueden
contribuir otros factores ambientales y del huésped
como el desarrollo pulmonar anormal y el
envejecimiento acelerado de los pulmones. La
EPOC generalmente es infradiagnosticada y su
diagnóstico erróneo hace que los pacientes no
reciban tratamiento o reciban un tratamiento
inadecuado. El diagnóstico apropiado y temprano
de la EPOC puede tener un impacto relevante en la
salud pública (2,4).
Fisiopatología
La EPOC es una afección inflamatoria que puede
dañar los pulmones y alterar los procesos normales
de desarrollo/envejecimiento. Las principales
exposiciones ambientales que conducen a la EPOC
son el tabaquismo y la inhalación de partículas
tóxicas, gases de la contaminación del aire
intradomiciliario y ambiental exterior pero también
pueden contribuir otros factores ambientales y del
huésped incluyendo el desarrollo pulmonar
anormal y el envejecimiento acelerado de los
pulmones (2,7).
La inflamación crónica provoca cambios
patológicos en las vías respiratorias, el parénquima
pulmonar y la vasculatura pulmonar. Estos
incluyen cambios inflamatorios y estructurales que
limitan el vaciado de los pulmones durante la
espiración forzada, disminuyen el FEV1 y la
relación FEV1/FVC contribuyendo al atrapamiento
de gas y la hiperinsuflación pulmonar lo que
provoca enfisema y bronquitis crónica que a su vez
constituyen los fenotipos de la EPOC (2,7).
El enfisema implica cambios estructurales con la
destrucción de los sacos alveolares lo cual conlleva
a una fisiología obstructiva. El déficit de alfa-1
antitripsina (DAAT) debido al plegamiento
incorrecto de la proteína mutada que se acumula en
el hígado, constituye una causa rara de enfisema ya
que la ausencia de antiproteasas y su desequilibrio
conlleva al riesgo de sufrir daño mediado por
proteasas. A diferencia del enfisema relacionado
con el tabaquismo, la DAAT afecta principalmente
a los lóbulos inferiores (8). En cambio, la
bronquistis crónica incluye la sobreproducción e
hipersecreción de moco a partir de las células
caliciformes que reduce el flujo de aire (7).
Síntomas
Los síntomas clínicos principales de la EPOC son
mínimos e inespecíficos hasta que la enfermedad
alcanza una etapa avanzada en donde se incluyen
disnea, tos y producción de esputo, es fundamental
señalar que el impacto de la EPOC va más allá de
los pulmones (6).
Disnea
Se define como una experiencia subjetiva, descritas
como la sensación de mayor esfuerzo para respirar,
falta de aire o jadeos lo cual ocurre durante el
esfuerzo o la actividad física. La disnea crónica o
de esfuerzo, es el síntoma más característico de la
EPOC, refleja una deficiencia en el intercambio de
gases y constituye un factor determinante de la
discapacidad y la reducción de años de vida
ajustados por calidad (9). Además, la obstrucción
del flujo aéreo puede estar presente sin disnea
crónica y/o tos y producción de esputo y viceversa
(2).
MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
12
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
La gravedad de la disnea puede ser cuantificada a
través de la escala modificada del British Medical
Research Council (mMRC) y la escala de Borg
modoficada, debido a que los pacientes con
puntuaciones altas de disnea incurren en una mayor
utilización de recursos (2,10). La escala mMRC no
mide directamente la disnea; más bien, evalúa la
intensidad del ejercicio que desencadena la disnea,
así como el grado de discapacidad inducido por
esta patología (10).
Tos crónica
La tos es un mecanismo de protección que expulsa
con fuerza el aire de los pulmones con el objetivo
de eliminar secreciones de las vías respiratorias. La
tos crónica puede ser productiva o no y suele ser el
primer síntoma de la EPOC al inicio, puede
aparecer de forma intermitente, pero más tarde
llega a ser persistente con varios episodios durante
todo el día. Existen casos de obstrucción
significativa del flujo aéreo sin la presencia de tos
(2).
Producción de esputo
Los pacientes con EPOC comúnmente eliminan
pequeñas cantidades de esputo al toser,
frecuentemente por la mañana. La producción
continua de esputo durante tres o más meses en dos
años consecutivos es la definición clásica de
bronquitis crónica, pero esta es una definición que
no refleja la totalidad del rango de producción de
esputo que ocurre en la EPOC (2). Además, la
producción de esputo puede ser intermitente con
periodos de exacerbación intercalados con periodos
de remisión.
Sibilancias y opresión en el pecho
Las sibilancias inspiratorias o al final de la
espiratorias y la opresión torácica son síntomas que
pueden fluctuar entre días o en el transcurso de un
día. Alternativamente, pueden estar presentes
sibilancias inspiratorias o espiratorias
generalizadas en la auscultación. La opresión
torácica aparece luego de un esfuerzo, está mal
localizada, es de carácter muscular y se genera a
partir de la contracción isométrica de los músculos
intercostales. La ausencia de sibilancias u opresión
torácica no excluye el diagnóstico de EPOC (2).
Fatiga
La fatiga es la sensación subjetiva de cansancio o
agotamiento y es uno de los síntomas más comunes
y agobiante que experimentan las personas con
EPOC. Se describe como una sensación de
“cansancio general” o como una sensación de “falta
de energía”. La fatiga limita la capacidad del
paciente para realizar las actividades cotidianas
afectando su calidad de vida (2).
Clasificación ABE
La EPOC grave mal tratada definida como el
volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1)
<50 % del valor previsto puede provocar
exacerbaciones frecuentes, hospitalizaciones y una
supervivencia más corta. Los pacientes
experimentan una carga de síntomas similar a
aquellos con cáncer de pulmón con necesidades de
cuidados paliativos no satisfechas, pero tienen un
acceso limitado y una menor aceptación de los
cuidados paliativos, a menudo debido a un
pronóstico impredecible.
En presencia de una relación FEV1/FVC < 0,7
mediante espirometría, la evaluación de gravedad
de la obstrucción del flujo de aire en la EPOC se
basa en el valor post- broncodilatador del FEV1.
Debido a la débil relación entre la gravedad de la
obstrucción al flujo aéreo y su presentación clínica,
es necesario realizar una evaluación de los
síntomas mediante cuestionarios validados (mMrc
o Cat™), la gravedad de la limitación del flujo
aéreo (grados gold 1-4), y la frecuencia de
exacerbaciones previas (2,11).
Tabla 1. Grados GOLD y gravedad de la
obstrucción del flujo aéreo en la EPOC (basado en
el FEV1 post-broncodilatador).
GOLD 1
Leve
FEV1 ≥ 80% del
valor esperado
GOLD 2
Moderada
50% ≤ FEV1 < 80%
del valor esperado
GOLD 3
Grave
30% ≤ FEV1 < 50%
del valor esperado
GOLD 4
Muy grave
FEV1 <30% del
valor esperado
Fuente: Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD), (2024). Global Strategy for
the Diagnosis, Management, and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Por otro lado, la herramienta de evaluación GOLD
ABE permite realizar una clasificación
espirométrica utilizando parámetros de
exacerbación y carga de síntomas para categorizar
a los pacientes y definir su terapia farmacológica.
El grupo A incluye a exacerbadores infrecuentes
con 0-1 exacerbaciones moderadas en el año
anterior y mMRC 0-1, CAT <10; el grupo B con 0-
MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
13
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
1 exacerbaciones moderadas en el año anterior y
mMRC ≥2 y/o CAT ≥10; y el grupo E incluye a
pacientes con ≥2 exacerbaciones o ≥1 que requirió
de hospitalización en el año anterior,
independientemente de la carga sintomática (2,11).
Figura 2. Herramienta de evaluación GOLD ABE
(2).
Fuente: Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD), (2024). Global Strategy for
the Diagnosis, Management, and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Definición de Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos son la atención médica
especializada para individuos que padecen de
enfermedades graves, su enfoque consiste en
reducir la carga sintomática y mejorar la calidad de
vida abordando problemas físicos, psicológicos,
sociales y espirituales. La investigación en el área
de cuidados paliativos es de suma importancia para
mejorar los resultados de los pacientes con EPOC,
debido a la carga considerable para el paciente y
sus cuidadores. Sin embargo, gran parte de los
pacientes no reciben oportunamente cuidados
paliativos antes del final de la vida, a pesar de que
se reconozcan sus beneficios (12).
Existen tres niveles de cuidados paliativos que
incluyen a los cuidados primarios otorgados por
médicos no especialistas capacitados en los
principios básicos de cuidados paliativos,
secundarios o especializados es la atención
brindada por médicos especialistas capacitados en
el campo y terciarios que incluye la atención en
unidades exclusivas de cuidados paliativos e
incluye el cuidado de pacientes más complejos.
Todos los pacientes elegibles para recibir cuidados
paliativos deber acceder de forma equitativa a este
servicio independientemente de sus características
y respondiendo a cada una de sus inquietudes (12).
Identificación de necesidades paliativas
El desafío al seleccionar pacientes con EPOC para
ensayos de cuidados paliativos incluye establecer
una definición correcta de la EPOC y
consecuentemente seleccionar a los pacientes que
pueden beneficiarse de este tipo de intervención
(13). Actualmente el alcance de los cuidados
paliativos ha experimentado un incremento sobre
todo en países desarrollados; sin embargo, no
existen pautas claras para predecir el pronóstico o
definir la EPOC en etapa terminal (14). Existen
directrices que sugieren utilizar el FEV1 o la FVC
inferior al 50% de lo previsto como factor
desencadenante de cuidados paliativos primarios.
Otros estudios recomiendan instaurar un enfoque
de cuidados paliativos para las personas con EPOC
cuando presentan necesidades insatisfechas;
“necesidad física, psicológica, social o
espiritual/existencial insatisfecha” y se puede
aplicar en conjunto con terapias modificadoras de
la enfermedad (13,14)
Tabla 2. Terapia farmacológica y no farmacológica sobre los síntomas de la EPOC grave con requerimiento de
cuidados paliativos.
Autor
Año
Intervención
Resultados
Broese J.,
et al.
2023
Cuidados paliativos integrados
sobre la calidad de vida en
pacientes con EPOC
No se encontró evidencia de que los cuidados paliativos
mejoren la calidad de vida en pacientes con EPOC. Sin
embargo, puede reducir potencialmente el uso agudo de la
atención sanitaria
Steindal
S, et al.
2024
Terapia por inhalación de
oxígeno (oxigenoterapia) para
la hipoxemia nocturna simple
en la EPOC.
La oxigenoterapia puede mejorar el pronóstico de la presión
parcial de oxígeno en sangre en pacientes con EPOC con
hipoxemia nocturna simple, pero la oxigenoterapia no tiene
un efecto significativo sobre la tasa de supervivencia,
controlando la progresión de la enfermedad
MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
14
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
Broese J.,
et al.
2023
Ventilación no invasiva (VNI)
en la atención de pacientes con
EPOC y necesidades de
cuidados paliativos.
La VNI podría utilizarse en un entorno paliativo si no tiene
consecuencias negativas, como molestias por la mascarilla
o prolongación del proceso de muerte.
Liu M, et
al.
2023
Efectividad y seguridad de los
opioides sobre la dificultad
para respirar y la resistencia al
ejercicio en pacientes con
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Los opioides de acción corta parecieron ser seguros, tienen
potencial para disminuir la disnea y mejorar la resistencia al
ejercicio, lo que respalda el beneficio en el manejo de los
episodios de disnea y proporciona tratamiento profiláctico
para la disnea de esfuerzo.
Fuente: Elaboración propia
Manejo de síntomas y cuidados paliativos
En particular la fatiga, problemas emocionales,
sociales y funcionales como depresión y ansiedad,
así como la dificultad para respirar son síntomas
que afectan a los pacientes con EPOC y los
enfrentan en algún punto del proceso de la
enfermedad (15,16). El abordaje proactivo de los
CP en pacientes con patologías respiratorias
crónicas progresivas e irreversibles con pronóstico
reservado incluyen la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, enfermedad pulmonar
intersticial y cáncer de pulmón, afectan
negativamente la función diaria de una persona o
calidad de vida, así como a los cuidadores (17).
Se reconoce que las estrategias terapéuticas para el
tratamiento de la disnea son varias e incluyen
tratamiento farmacológico y no farmacológico para
brindar alivio sintomático. La oxigenoterapia
convencional (COT) o mediante ventilación no
invasiva (VNI) son estrategias para el manejo de la
disnea sin embargo su uso rutinario es limitado
debido a que no existe evidencia sólida acerca de
su beneficio sintomático como tratamiento
paliativo. Además, existen percepciones
incorrectas acerca de los CP como una retirada a
todo tipo de tratamiento, y los profesionales de la
salud pueden estar inadecuadamente informados
(16).
Manejo no farmacológico
Las intervenciones no farmacológicas están
orientadas a aliviar la dificultad para respirar. La
posición “inclinada hacia delante” permite fijar la
cintura escapular y reducir la actividad de los
músculos escales y esternocleidomastoideos al
mismo tiempo que incrementa la presión
transdiafragmática de este modo se disminuye el
esfuerzo respiratorio lo cual conlleva a una
recuperación corta de la disnea. En función de lo
descrito las técnicas de respiración conducen a la
disminución del atrapamiento de aire lo que reduce
la fase de hiperinflación (18).
La técnica implica inhalar lentamente por la nariz
y exhalar por la boca con los labios fruncidos,
afectando la mecánica respiratoria. El aumento de
la resistencia de los labios entreabiertos durante la
espiración genera fisiológicamente una presión
extrínseca positiva al final de la espiración (PEEP
extrínseca), que reduce el colapso de las vías
respiratorias al minimizar el efecto Bernoulli. Otra
estrategia es utilizar ayuda para caminar y controlar
la dificultad respiratoria en el transcurso de la
deambulación y permitir que los pacientes con
EPOC grave se mantengan activos e
independientes (18).
También existen algunas estrategias para mejorar
la dificultad respiratoria crónica a largo plazo. Esto
incluye entrenamiento físico o programas más
completos como rehabilitación pulmonar. De igual
forma existen estrategias para controlar la fatiga en
donde se señala que el entrenamiento físico de
cualquier tipo reduce la fatiga. Un estudio también
investigó las técnicas de respiración y encontró que
eran útiles para controlar la ansiedad (18).
Necesidad de cuidados paliativos
Los cuidados paliativos desempeñan un papel clave
en el tratamiento de las enfermedades respiratorias,
en particular las crónicas y avanzadas como la
EPOC y el cáncer de pulmón. El objetivo principal
de los cuidados paliativos en estos contextos es
mejorar la calidad de vida abordando los síntomas,
la tensión psicológica y las necesidades sociales y
espirituales, tanto de los pacientes como de sus
cuidadores. Se ha demostrado estas intervenciones
mejoran el control de los síntomas, en particular la
disnea, y facilitan la planificación anticipada de la
atención(12).
MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
15
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
Se recomienda la integración de los cuidados
paliativos en las primeras etapas de la enfermedad,
en lugar de solo al final de la vida, para mejorar los
resultados de los pacientes y los cuidadores
(12,19). Este enfoque implica una evaluación y un
manejo integral de los síntomas, una planificación
anticipada de la atención y el apoyo a los
cuidadores, que son elementos indispensables de
los cuidados paliativos.
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio
La EPOC suele asociarse con hipoxemia
progresiva a causa de la hiperinsuflación lo que
conduce al aplanamiento del diafragma y su
posterior hipertrofia resultando en un mayor grado
de fatiga en la EPOC grave (18). El oxígeno es el
único agente disponible que reduce de forma
efectiva las tasas de mortalidad en pacientes con
estadios avanzados de EPOC. El objetivo de la
oxigenoterapia a largo plazo (LTOT), es corregir la
hipoxemia sin generar hipercapnia, con el objetivo
de evitar la hipoxia tisular y mejorar tanto la
calidad como la esperanza de vida.
La LTOT está indicada para pacientes estables que
tienen: PaO2 igual o inferior a 55 mmHg o SaO2
igual o inferior al 88%, con o sin hipercapnia
confirmada dos veces durante un período de tres
semanas; o PaO2 entre 55 y 60 mmHg, o SaO2 del
88%, si existe evidencia de hipertensión pulmonar,
edema periférico que sugiera insuficiencia cardiaca
congestiva o policitemia (hematocrito >55%). Una
vez instaurada la LTOT, el paciente debe ser
reevaluado después de 60 a 90 días con mediciones
repetidas de gas en sangre arterial o de saturación
de oxígeno mientras inspira aire ambiental, y del
nivel de flujo de oxígeno que se había prescrito
para definir si la cantidad de oxígeno es la indicada
y si es así, si es terapéutico (2).
La ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado
una eficacia indudable en pacientes con EPOC que
presentan agudización con insuficiencia
respiratoria hipercápnica, reduciendo la
probabilidad de intubación traqueal y ventilación
mecánica, la estancia hospitalaria, así como la
mortalidad en comparación con el tratamiento
médico convencional (20). No obstante, los
resultados obtenidos con la VNI en pacientes con
EPOC en fase estable no son concluyentes y
actualmente no existen directrices para su
indicación.
Opiáceos
Por otro lado, los opioides son una herramienta
importante para el tratamiento de la disnea en el
paciente con EPOC avanzado, con pobre respuesta
a broncodilatadores y otras terapias. Son un grupo
de fármacos: unos naturales como la morfina y
otros sintéticos como el fentanilo, que actúan sobre
los receptores opioides del sistema nervioso
central. Existen cuatro tipos de receptores, aunque
son tres los que presentan actividad farmacológica
en relación con el dolor. La interacción de los
opiáceos con los receptores depende de dos
factores: la afinidad respecto al receptor y el tipo de
acción sobre ellos: agonistas puros tipo morfina;
agonistas parciales; agonistas-antagonistas y
antagonistas puros. La morfina puede mejorar el
estado de salud en pacientes con EPOC. En un
estudio, la morfina de liberación inmediata
prolongó el tiempo de resistencia al ejercicio en
más de la mitad de los pacientes con EPOC
avanzada. (22). Sin embargo, en otro estudio
controlado aleatorizado, la morfina oral de
liberación prolongada (8 mg/día o 16 mg/día
durante una semana) no mejoró la disnea en
comparación con el placebo en pacientes con
puntuaciones de 3 o 4 en la escala de disnea
modificada del British Medical Research Council
(mMrc) (2).
Soporte nutricional
Desnutrición, pánico, ansiedad y depresión
Un Índice de masa corporal (IMC) bajo y, en
particular, una masa magra baja se asocia con
peores resultados en personas con EPOC. En
personas desnutridas con EPOC, la suplementación
nutricional promueve un aumento de peso
significativo y conduce a mejoras significativas en
la fuerza de los músculos respiratorios y en la
calidad de vida relacionada con la salud en general.
Se ha demostrado que la suplementación
nutricional con antioxidantes (vitamina C y E, zinc
y selenio) mejora los déficits de antioxidantes, la
fuerza del cuádriceps y la proteína total sérica, sin
mejorar aún más la resistencia del cuádriceps. Sólo
en pacientes desnutridos la suplementación
nutricional ha demostrado mejoras (2).
Las causas de los síntomas de depresión y ansiedad
en personas con EPOC son multifactoriales e
incluyen factores conductuales, sociales y
biológicos. Dado que la trayectoria impredecible de
la EPOC genera retrasos en el inicio de los CP, es
evidente que, a pesar de la carga sintomática diaria,
ciertos individuos no están dispuestos a hablar
MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
16
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
acerca de la muerte y cambian sus expectativas en
busca de estabilidad emocional. La comprensión
del sufrimiento existencial es limitada en la
literatura sin embargo repercute en la calidad de
vida (2).
Discusión
En el presente trabajo de revisión se analizó
diversas fuentes bibliográficas acerca del manejo
de los síntomas respiratorios en cuidados paliativos
para pacientes con EPOC, a través de cuatro
estudios de alto impacto. La trayectoria
heterogénea de la EPOC en conjunto con la
determinación del grado de la EPOC, los síntomas
que manifiestan los pacientes y el tiempo de
evolución permiten dilucidar cuales son las
necesidades individuales para cada paciente
reconociendo aspectos básicos de esta patología
sobre el índice de mortalidad, la prevalencia de
depresión y ansiedad, así como la cantidad de
hospitalizaciones que están en directa relación con
la calidad de vida de los pacientes y de sus
cuidadores.
El objetivo del tratamiento de la EPOC es reducir
los síntomas, la cantidad de exacerbaciones y
optimizar la función física y la calidad de vida del
paciente y cuidadores. La terapia combinada con
un enfoque de cuidados paliativos puede efectuarse
en paralelo con las terapias estándar de acuerdo con
las necesidades de cada individuo(21). Los
cuidados paliativos ofrecen mayores beneficios a
los pacientes con EPOC y a sus familias, en etapas
tempranas de la trayectoria de la enfermedad. En
este lapso, el paciente con EPOC que recibe
cuidados paliativos tempranos puede y debe
continuar recibiendo todas las terapias dirigidas a
la EPOC beneficiándose de ellas para el control de
sus síntomas (19,22). Por su parte la ventilación no
invasiva ayuda a los pacientes con EPOC que
experimentan insuficiencia respiratoria
hipercápnica aguda y puede ser apropiada en
pacientes seleccionados para prevenir la
intubación, favorecer a la recuperación, aliviar la
disnea refractaria y en ciertas poblaciones para uso
crónico mediante LTOT. Sin embargo, existen
limitaciones identificadas para el empleo de este
tipo de terapia como el mantener niveles de presión
arterial de oxígeno de ≤ 55 mmHg o de saturación
de oxígeno ≤ 88% o si bien entablar una
conversación acerca de la muerte, reanimación
cardio pulmonar y uso de la ventilación mecánica
(19,22).
El empleo de dosis bajas de opioides no se asocia
con mayor mortalidad en la EPOC, un reciente
ensayo controlado aleatorizado no identificó
episodios de depresión respiratoria con el empleo
de niveles más bajos de morfina de liberación
sostenida. Es importante destacar que durante su
uso los opioides siempre deben ir acompañados de
laxantes para prevenir el estreñimiento (19). Otros
aspectos para considerar en pacientes con EPOC se
asocian con una calidad de vida deficiente sin
embargo podrían beneficiarse de un enfoque de
cuidados paliativos dirigidos a la desnutrición
relacionada con la enfermedad, la pérdida de peso
involuntaria y la fatiga.
En particular, los adultos mayores con EPOC
reciben cuidados paliativos en promedio solo
durante el último mes de vida, existiendo
importantes disparidades geográficas en su uso,
barreras educativas, clínicas y operativas. Las
barreras educativas incluyen el conocimiento
limitado de los cuidados paliativos por parte de los
pacientes, sus cuidadores y los médicos. Las
barreras clínicas incluyen la falta de criterios de
derivación consensuados y finalmente, las barreras
operativas incluyen el tiempo limitado para
integrar los cuidados paliativos o para tener largas
discusiones sobre la planificación anticipada (19).
De este modo, a pesar de los beneficios de los
cuidados paliativos, la falta de su integración
contribuye a un mayor número de
rehospitalizaciones y consecuentemente un mayor
uso de recursos sanitarios.
Conclusiones
La EPOC constituye una enfermedad heterogénea,
el enfoque del manejo de esta patología en sus
etapas finales es un desafío no obstante se
reconocen los beneficios de los CP ya que al ser
multidisciplinaria implica realizar una
planificación anticipada, abordar de forma
oportuna las necesidades no satisfechas, manejo de
exacerbaciones y comprender las perspectivas de
las personas con EPOC y sus cuidadores. El empleo
de las terapias farmacológicas no farmacológicas
como la oxigenoterapia puede mejorar el
pronóstico de la presión parcial de oxígeno en
sangre en pacientes con EPOC con hipoxemia
nocturna simple, pero la oxigenoterapia no tiene un
efecto significativo sobre la tasa de supervivencia
o en la progresión de la enfermedad.
MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
17
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
Por su parte el empleo de la VNI no es percibida
por parte de los profesionales de la salud como una
medida paliativa a pesar de su eficacia en pacientes
con EPOC que presentan agudización con
insuficiencia respiratoria hipercápnica. En
referencia al tratamiento farmacológico, los
opioides de liberación sostenida no mejoraron la
disnea ni la resistencia al ejercicio. Sin embargo, el
uso de opioides de acción corta son adecuados para
reducir la carga sintomática asociada a la disnea,
rara vez se asociaron con efectos adversos graves.
Sólo se identificaron efectos secundarios menores,
como mareos, náuseas, estreñimiento y vómitos.
Finalmente, una estrategia clave es aclarar las
funciones especializadas de los profesionales de
atención primaria y determinar las intervenciones
de alta calidad que pueden implementarse para el
alivio de la disnea dentro de los cuidados paliativos
debido a que a media que la enfermedad progresa,
los síntomas se intensifican. El manejo
farmacológico como el no farmacológico deben
regirse a pautas que respalden su uso, identificando
inquietudes sobre cualquier efecto adverso y
considerando las limitaciones de las herramientas
de medición de la disnea. A pesar de las
recomendaciones de las directrices y
recomendaciones internacionales los CP siguen
subutilizándose o no está disponible en muchos
entornos de atención y no se integran de forma
rutinaria en la atención del paciente con EPOC
avanzada.
Referencias.
1. Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) 2024.
2. Liao S, Chen Y. The Role of Bioactive
Small Molecules in COPD Pathogenesis. Vol. 21,
COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Taylor and Francis Ltd.; 2024.
3. Wachami N, Guennouni M, Iderdar Y,
Boumendil K, Arraji M, Mourajid Y, et al.
Estimating the global prevalence of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD): a
systematic review and meta-analysis. BMC Public
Health. 2024 Dec 1;24(1).
4. Boers E, Barrett M, Su JG, Benjafield A
V., Sinha S, Kaye L, et al. Global Burden of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease Through
2050. JAMA Netw Open. 2023 Dec 7;6(12):
E2346598.
5. Li WW, Ren KL, Yu J, Guo HS, Liu BH,
Sun Y. Association of dietary niacin intake with the
prevalence and incidence of chronic obstructive
pulmonary disease. Sci Rep. 2024 Dec 1;14(1).
6. Rodrigues S de O, da Cunha CMC, Soares
GMV, Silva PL, Silva AR, Gonçalves-De-
albuquerque CF. Mechanisms, pathophysiology
and currently proposed treatments of chronic
obstructive pulmonary disease. Vol. 14,
Pharmaceuticals. MDPI; 2021.
7. Agarwal A, Raja A, Marrón B.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[Internet]. 2023. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559281
/?report=printable
8. Alfahad AJ, Alzaydi MM, Aldossary AM,
Alshehri AA, Almughem FA, Zaidan NM, et al.
Current views in chronic obstructive pulmonary
disease pathogenesis and management. Vol. 29,
Saudi Pharmaceutical Journal. Elsevier B.V.; 2021.
p. 1361–73.
9. Neder JA, Santyr G, Zanette B, Kirby M,
Pourafkari M, James MD, et al. Beyond
Spirometry: Linking Wasted Ventilation to
Exertional Dyspnea in the Initial Stages of COPD.
Vol. 21, COPD: Journal of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Taylor and Francis Ltd.; 2024.
10. Schwartzstein R., Talmadge E., &
Dieffenbach P.. Abordaje del paciente con disnea.
2024. p. 1-2
11. Miravitlles M, Kostikas K, Bizymi N,
Tzanakis N. A Novel Figure and Algorithm for the
Gold ABE Classification. Vol. 59, Archivos de
Bronconeumologia. Sociedad Espanola de
Neumologia y Cirugia Toracica (SEPAR); 2023. p.
702–4.
12. Sullivan DR, Iyer AS, Enguidanos S,
Reinke LF, Campbell ML, Courtright KR, et al.
Palliative Care Early in the Care Continuum among
Patients with Serious Respiratory Illness An
Official ATS/AAHPM/HPNA/SWHPN Policy
Statement. Am J Respir Crit Care Med.
2022;206(6):E44–69.
13. Smirnova N, Lange A V., Glickman A,
Desanto K, McDermott CL, Sullivan DR, et al.
Criteria for Enrollment of Patients With COPD in
Palliative Care Trials: A Systematic Review.
Journal of Pain and Symptom Management.
Elsevier Inc.; 2024.
MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
18
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Manzano J, Cruz Y. El manejo de síntomas respiratorios en cuidados paliativos para pacientes con EPOC.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):9-18.
14. Steindal SA, Hofsø K, Aagaard H,
Mariussen KL, Andresen B, Christensen VL, et al.
Non-invasive ventilation in the palliative care of
patients with chronic obstructive pulmonary
disease: A scoping review protocol. BMJ Open.
2024;11(12):1–6.
15. Swami M, Provost K. Mitigating the
impact of breathlessness in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease: can a structured specialty
palliative care intervention fill in the gap in our
treatment algorithms? [Internet]. 2023. Available
from: https://doi.org/10.18103/mra.v11i2.3498
16. Broese J., Van der K., Verschuur E., et al.
The effect of an integrated palliative care
intervention on quality of life and acute healthcare
use in patients with COPD: Results of the
COMPASSION cluster randomized controlled
trial. Palliat Med. [Internet]. 2023 Jun 1;37(6):844–
55. Available from:
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/026921
63231165106
17. Oh YM, Kang YN, Han SJ, Kim JH.
Decision and Practice of End-of-Life Care in Lung
Disease Patients with Physicians Orders for Life
Sustaining Treatment. The Korean Journal of
Hospice and Palliative Care. 2023;26(1):7–17.
18. Duarte JC, Santos O, Lousada C, Reis-
Pina P. High-flow oxygen therapy in palliative
care: A reality in a near future? Pulmonology.
2021;27(6):479–80.
19. Pyszora A, Lewko A. Non-
pharmacological Management in Palliative Care
for Patients With Advanced COPD. Front
Cardiovasc Med. 2022;9.
20. Steindal SA, Hofsø K, Aagaard H,
Mariussen KL, Andresen B, Christensen VL, et al.
Non-invasive ventilation in the care of patients
with chronic obstructive pulmonary disease with
palliative care needs: a scoping review. BMC
Palliat Care. 2024 Dec 1;23(1).
21. Sun L, Chang YF, Wang YF, Ran XZ, Li
XR, Xie QX, et al. Prognostic value of oxygen
inhalation therapy for simple nocturnal hypoxemia
in COPD: a meta-analysis. Frontiers in
Pharmacology, 2023;14.
22.Liu M, Xiao W, Du L, et al. Effectiveness and
safety of opioids on breathlessness and exercise
endurance in patients with chronic obstructive
pulmonary disease: A systematic review and meta-
analysis of randomised controlled trials. Palliative
Medicine. 2023;37(9):1365-1378.
doi:10.1177/02692163231194838
23. Iyer AS, Sullivan DR, Lindell KO, Reinke
LF. The Role of Palliative Care in COPD. Vol. 161,
Chest. Elsevier Inc.; 2022. p. 1250–62.
24. Jones, P., Alzaabi, A., Casas Herrera, A.,
Polatli, M., Rabahi, M. F., Cortes Telles, A.,
Aggarwal, B., Acharya, S., Hasnaoui, A. el, &
Compton, C.
Understanding the Gaps in the Reporting of COPD
Exacerbations by Patients: A Review. In COPD:
Journal of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. 2024. (Vol. 21, Issue 1). Taylor and
Francis Ltd.
https://doi.org/10.1080/15412555.2024.2316594
