MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
62
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Escola D, Garcia F. Eficacia de la vigilancia activa en el tratamiento de cáncer de próstata de bajo riesgo en
comparación con tratamiento activo para reducir los efectos colaterales y preservar la calidad de vida.
MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):62-76.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v9i1.2720.2025
Artículo de revisión
Eficacia de la vigilancia activa en el tratamiento de cáncer de próstata de bajo riesgo en comparación
con tratamiento activo para reducir los efectos colaterales y preservar la calidad de vida.
Efficacy of active monitoring in the treatment of low-risk prostate cancer compared to active treatment
to reduce side effects and preserve quality of life.
Escola Gomez Delia Lucia*, Garcia Velandria Francisco Antonio **
*Universidad Central del Ecuador, Quito-Ecuador. ORCID: 0000-0003-0640-9432
**Universidad Central del Ecuador, Quito-Ecuador. ORCID: 0000-0001-7587-0500
deliaescola27@gmail.com
Recibido: 11 de septiembre del 2024
Revisado: 14 de octubre del 2024
Aceptado: 25 de noviembre el 2024
Resumen.
Introducción: La Vigilancia activa es una estrategia de tratamiento para el cáncer de próstata de bajo riesgo que
implica monitorear la enfermedad mediante pruebas periódicas y citas de seguimiento, en lugar de un
tratamiento inmediato.
Objetivo: Describir el efecto en la calidad de salud y vida, de la vigilancia activa frente al tratamiento activo,
en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo.
Metodología: Se elaboró un artículo de revisión teórica, se realizó una búsqueda a través de la estrategia PICOT;
con términos DeCS/MeSH en bases de datos de salud como: Cochrane Library, Pubmed, y buscadores como
TripDatabase. Se incluyeron artículos completos, desde 2019 hasta 2024, revisiones sistemáticas, ensayos
clínicos, sobre pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo que son tratados con vigilancia activa. Se
identificaron 144 artículos y, se seleccionaron 8.
Resultados: Se analizó una población de 35 304 hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo, de los cuales,
8 620 recibieron vigilancia activa. En 5 artículos no se reportaron diferencias estadísticamente significativas en
cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud. La vigilancia activa parece ser positiva en la función sexual,
urinaria, e intestinal; también parece estar en asociación a niveles variables de ansiedad y temor a la progresión
de la enfermedad. No se reportaron diferencias en la mortalidad o la sobrevida libre de enfermedad.
Conclusiones: La eficacia de la vigilancia activa en el tratamiento de cáncer de próstata de bajo riesgo, en
comparación con tratamiento activo para reducir los efectos colaterales y preservar la calidad de vida es similar.
Palabras clave: neoplasias de la próstata, calidad de vida relacionada con la salud, vigilancia activa, tratamiento.
Abstract
Introduction: Active surveillance is a treatment strategy for low-risk prostate cancer that involves monitoring
the disease through periodic testing and follow-up appointments rather than immediate treatment.
Objective: To describe the impact on the quality of health and life of active surveillance compared to active
treatment in patients with low-risk prostate cancer.
Methodology: A theoretical review article was prepared, and a search was conducted using the PICOT strategy
with DeCS/MeSH terms in health databases such as Cochrane Library, PubMed, and search engines like
TripDatabase. We included full articles from 2019 to 2024, systematic reviews, and clinical trials on patients
with low-risk prostate cancer treated with active surveillance. A total of 144 articles were identified, and 8 were
selected.
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comparación con tratamiento activo para reducir los efectos colaterales y preservar la calidad de vida.
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Results: A population of 35,304 men with low-risk prostate cancer was analyzed, of whom 8,620 received
active surveillance. No statistically significant differences in health-related quality of life were reported in 5
articles. Active surveillance appears to have a positive impact on sexual, urinary, and bowel function; it is also
associated with varying levels of anxiety and fear of disease progression. No differences in mortality or disease-
free survival were reported.
Conclusions: The efficacy of active surveillance in the treatment of low-risk prostate cancer, compared with
active treatment, in reducing side effects and preserving quality of life, is similar.
Keywords: prostate neoplasms, health-related quality of life, active surveillance, treatment.
Introducción.
El cáncer de próstata (CaP) es el segundo cáncer
más prevalente y es la principal causa de muerte
por cáncer entre hombres en 52 países, incluidos
muchos países del Caribe y del África
subsahariana, en Centroamérica y América del Sur
(por ejemplo, Ecuador, Chile y Venezuela), así
como en Suecia - Europa ⁽1⁾. La edad avanzada,
historia familiar y ciertas mutaciones y condiciones
genéticas son los únicos factores de riesgo
establecidos, aunque existen roles especulativos
para el tabaquismo, el exceso de peso corporal y
algunos factores nutricionales que modulan el
riesgo (1,2).
La vigilancia activa es un estándar de atención para
los pacientes con riesgo bajo y riesgo intermedio
favorable en el cáncer de próstata (3). Al comparar
la vigilancia activa con terapia radical local esta se
asocia con mayor riesgo de sufrir complicaciones
como disfunción eréctil, toxicidad gastrointestinal
o genitourinaria, e incluso la terapia focal asociada
a intervenciones y complicaciones innecesarias y
con costo elevado (2,3).
Optar por someterse a vigilancia activa permite a
los pacientes mantener su calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) sin comprometer
los resultados de supervivencia (3). En el ensayo
ProtecT, 1643 pacientes fueron asignados
aleatoriamente a uno de tres grupos: tratamiento
activo ya sea con prostatectomía radical,
radioterapia o vigilancia activa. Se encontró que
vigilancia y tratamiento activo tiene misma eficacia
a los 10 años con una sobrevida de paciente 99%
(IC 95%: 96,9-99,7) vs 98.8% (IC 95%: 97,2 -
99,4) (4).
En la práctica clínica, múltiples herramientas,
incluidos biomarcadores, parámetros clínicos,
normogramas, estudios de imagen como la
resonancia magnética de próstata imágenes (MRI),
ayudan a seleccionar a los pacientes (5). A menudo
estos criterios suelen ser específicos en un caso
determinado, así como también protocolos
institucionales, cada protocolo tiene como objetivo
limitar el sobretratamiento y minimizar los efectos
secundarios sin dejar de lado aquellos que tienen
mayor riesgo de progresión y aquellos que se
beneficiarían de terapia definitiva (6).
Al momento no se ha demostrado que ninguna
intervención retrase la progresión del cáncer de
próstata, aunque los pacientes a menudo preguntan
sobre los beneficios potenciales de cambios en el
estilo de vida, dieta y/o medicamentos específicos.
A pesar de que algunos estudios proporcionan
evidencia de la eficacia de estos diferentes
enfoques para prevenir la progresión del cáncer de
próstata, la ausencia de datos resumidos no permite
obtener información confiable. Es necesario tomar
en consideración los eventos adversos relacionados
con el tratamiento (TRAE) para mantener la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y
el beneficio diferencial de la vigilancia activa sobre
las terapias radicales (4,5,7-12).
Esta revisión tiene como objetivo describir el
efecto en la CVRS de la vigilancia activa frente al
tratamiento activo en pacientes con cáncer de
próstata de bajo riesgo. Esto permitirá examinar de
manera integral la selección y elegibilidad,
políticas de seguimiento, criterios de
reclasificación, enfoques para prevención de la
progresión; lo cual aporta nuevos conocimientos y
perspectivas en el manejo, evitar sobretratamiento
en paciente con cáncer de próstata de bajo riesgo.
El problema que motivó el planteamiento de esta
revisión bibliográfica surge de la necesidad de
categorizar mejor a los pacientes que pueden
beneficiarse de vigilancia activa, considerar
enfoques de progresión de la enfermedad; con el fin
de evitar su sobretratamiento y efectos secundarios
a este y mantener su calidad de vida relacionada
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con la salud. Se plantea la siguiente pregunta, que
guiará el desarrollo de esta revisión bibliográfica:
¿La eficacia de la vigilancia activa en el tratamiento
de cáncer de próstata de bajo riesgo en
comparación con tratamiento activo reduce los
efectos colaterales y preserva la calidad de vida?
Materiales y métodos
Se elaboró un artículo de revisión teórica de fuente
secundaria y pública, a partir de una pregunta
significativa que expone el motivo de la
investigación teórica y la respuesta mediante la
búsqueda de información científica, a través de la
estrategia PICOT; con términos DeCS/MeSH, en
bases de datos de salud como: Cochrane Library,
Pubmed, Eurepean Association of Urology,
American Association of Urology y buscadores
como TripDatabase.
Los artículos encontrados se evaluaron con
estándares de calidad mediante criterios PRISMA
(5 revisiones sistemáticas) y CONSORT (3
revisiones clínicas). Los documentos incluidos
abarcan el periodo desde el 2019 – 2024.
Como estrategia de búsqueda, se utilizaron los
siguientes términos DeCS/MeSH y operadores
booleanos: (("prostate cancer"[Mesh]) AND
"Active Surveillance"[Mesh]) AND "Low
Risk"[Mesh]// (("Magnetic Resonace"[Mesh])
AND " quality of life"[Mesh].
Criterios de inclusión
Se incluyeron artículos científicos completos,
publicados desde 2019 hasta 2024 (cinco años) sin
restricción de idiomas, revisiones sistemáticas con
o sin metaanálisis, ensayos clínicos, sobre
pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo que
son tratados con vigilancia activa.
Criterios de exclusión
Artículos metodológicamente deficientes, que por
su diseño sean de baja calidad: actas de
conferencias, editoriales, tesis de grado, estudios
observacionales.
Extracción de datos
Se utilizó la estrategia de búsqueda PICOT, se
seleccionaron los artículos que por su título y
resumen cumplieron con los criterios de selección
y se realizó una lectura analítica, en la que se
extrajo la información necesaria, para dar respuesta
a la pregunta de esta revisión teórica¬.
Selección y cribado de los artículos
Se identificaron 144 artículos elegibles, de los
cuales, se eliminaron 17 por haber sido publicados
hace más de 5 años, 2 artículos duplicados, 105 por
su diseño observacional, y 12 por no ser relevantes
para el tema de estudio. En el Anexo 1 se muestra
el diagrama PRISMA (13) de selección de los
artículos.
Anexo 1. Diagrama PRISMA.
Fuente: Elaboración propia, modificado de Page et
al., 13
Resultados
Descripción de los artículos seleccionados
Se incluyeron en esta revisión teórica 8 artículos
publicados desde 2019 hasta 2024; de estos, tres
ensayos clínicos (12,14,15) y 5 revisiones
sistemáticas (16-20). En total, los artículos
seleccionados analizaron una población de 35 304
hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo, de
los cuales, 8 620 recibieron solamente vigilancia
activa (12,14-20).
De los ensayos clínicos, el de Enikeev et al., (14)
fue no aleatorizado, y evaluó los resultados de la
ablación de toda la glándula prostática (ultrasonido
enfocado de alta intensidad [HIFU], crioterapia y
braquiterapia) frente a vigilancia activa (AS) en
pacientes con cáncer de próstata (CaP) de bajo
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riesgo. Hamdy et al., (15) compararon los
resultados con respecto a la muerte por cáncer de
próstata y la muerte por cualquier causa,
metástasis, progresión de la enfermedad e inicio de
terapia de privación de andrógenos a largo plazo en
pacientes con AS y tratamiento activo, mientras
que, Shore et al., (12) compararon la eficacia y
seguridad de la monoterapia con enzalutamida
(fármaco anti andrógeno) más vigilancia activa
frente a vigilancia activa sola en pacientes con
cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio.
Con respecto a los artículos de revisión sistemática,
en cuatro de estos se analizó la calidad de vida
relacionada con la salud de los pacientes con
vigilancia activa frente a tratamiento activo (16,18-
20), Alberti et al., (17) evaluaron los resultados
informados por los pacientes (PROM) sobre
función sexual, función urinaria y calidad de vida.
En el Anexo 2 se muestran los artículos
seleccionados.
Anexo 2. Detalles de los artículos seleccionados. AS: Vigilancia activa. CVRS: Calidad de vida relacionada
con la salud.
Autor/
año
Título
Dise
ño
Objetivo
N (bajo riesgo)
N (Vigilancia
Activa)
N (Tratamiento
activo)
Tipo
de
pacie
ntes
Conclusión
Enikee
v et
al.(202
0)
Whole-
gland
ablation
therapy
versus
active
surveilla
nce
for low-
risk
prostate
cancer: a
prospecti
ve study
Ens
ayo
clíni
co
no
alea
toriz
ado
Evaluar los
resultados
de la
ablación de
toda la
glándula
(ultrasonido
enfocado de
alta
intensidad
(HIFU),
crioterapia y
braquiterapi
a) y
vigilancia
activa (EA)
en pacientes
con cáncer
de próstata
(CaP) de
bajo riesgo.
155
30
125
Pacie
ntes
con
cánce
r de
prósta
ta que
se
somet
ieron
a
crioab
lación
,
braqu
iterap
ia,
terapi
a
HIFU
o
estaba
n bajo
vigila
ncia
activa
.
La terapia ablativa de
toda la glándula puede
considerarse una
modalidad de
tratamiento viable para
pacientes
cuidadosamente
seleccionados con CaP
de bajo riesgo que se
muestran reacios a
seleccionar AS debido
a la ansiedad.
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Hamd
y et al.
(2023)
Fifteen-
Year
Outcome
s after
Monitori
ng,
Surgery,
or
Radiothe
rapy for
Prostate
Cancer
EC
A
Comparar
los
resultados
con respecto
a la muerte
por cáncer
de próstata
(el resultado
primario) y
la muerte
por
cualquier
causa,
metástasis,
progresión
de la
enfermedad
e inicio de
terapia de
privación de
andrógenos
a largo
plazo
(resultados
secundarios)
.
844
419
425
Homb
res
adulto
s, de
etnia
blanc
a, con
cánce
r de
prosta
sta
Después de 15 años de
seguimiento, la
mortalidad específica
por cáncer de próstata
fue baja
independientemente del
tratamiento asignado.
Por tanto, la elección de
la terapia implica
sopesar las
compensaciones entre
los beneficios y los
daños asociados con los
tratamientos para el
cáncer de próstata
localizado.
Shore
et al.
(2022)
Enzaluta
mide
Monothe
rapy vs
Active
Surveilla
nce in
Patients
With
Low-risk
or
Intermed
iate-risk
Localize
d
Prostate
Cancer
The
ENACT
Randomi
zed
Clinical
Trial
EC
A
Comparar la
eficacia y
seguridad de
la
monoterapia
con
enzalutamid
a más AS
versus AS
sola en
pacientes
con cáncer
de próstata
de riesgo
bajo o
intermedio
227
114
113
Pacie
ntes
con
cánce
r de
prósta
ta
locali
zado
de
riesgo
bajo o
inter
medio
.
La monoterapia con
enzalutamida fue bien
tolerada y demostró una
respuesta significativa
al tratamiento en
pacientes con cáncer de
próstata localizado de
riesgo bajo o
intermedio. La
enzalutamida puede
proporcionar una
opción de tratamiento
alternativa para
pacientes sometidos a
AS.
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Abdel
hafez
et al.,
(2022)
The
health-
related
quality
of life in
patients
with
prostate
cancer
managed
with
active
surveilla
nce
using the
Expande
d
Prostate
Cancer
Index
Composi
te
survey:
Systemat
ic review
and
metaanal
ysis
Met
aaná
lisis
Examinar la
calidad de
vida
relacionada
con la salud
(CVRS) de
pacientes
con cáncer
de próstata
tratados con
vigilancia
activa (AS)
en
comparació
n con
aquellos que
reciben
tratamiento
definitivo
mediante la
Encuesta
compuesta
del índice
ampliado de
cáncer de
próstata
(EPIC).
2599
555
2044
La
pobla
ción
incluí
a
homb
res
adulto
s
diagn
ostica
dos
con
cánce
r de
prósta
ta
clínic
ament
e
locali
zado,
que
había
n sido
tratad
os
con
AS o
trata
mient
o
activo
que
incluí
a
EBR
T, BT
o RP.
Los pacientes con
cáncer de próstata
tratados con AS
informan menos
impactos en su CVRS
en comparación con los
pacientes que reciben
tratamientos definitivos
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Alberti
et al.,
(2024)
Patient-
reported
Outcome
Measure
s and
Experien
ce
Measure
s After
Active
Surveilla
nce
Versus
Radiatio
n
Therapy
Versus
Radical
Prostatec
tomy for
Prostate
Cancer:
A
Systemat
ic
Review
of
Prospect
ive
Compara
tive
Studies
RS
Comparar
las medidas
de
resultados
informadas
por el
paciente
(PROM) y
las medidas
de
experiencia
informadas
por el
paciente
(PREM)
después de
todas las
opciones de
tratamiento
recomendad
as para el
CaP
localizado
(RP, RT,
AS).
6524
2722
3802
Es
una
revisi
ón
siste
mátic
a. No
descri
be las
caract
erístic
as de
los
pacie
ntes
La PR tiene que tener
una tasa de IU más alta
y un mayor impacto en
la función sexual en
comparación con otras
opciones, pero se
asocia con
puntuaciones más bajas
en el dominio de
síntomas del tracto
urinario inferior. Por el
contrario, la RT (en
particular la BT) se
asocia con
puntuaciones más altas
de molestias para los
síntomas miccionales y
la función intestinal,
aunque esto último
sigue siendo
controvertido a la luz
de datos
contradictorios. Por
último, si bien ninguna
de las opciones de
tratamiento tuvo un
impacto significativo
en la calidad de vida
física o mental, la AS
se asoció más
comúnmente con
angustia emocional.
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Verno
oij et
al.,
(2020)
Radical
prostatec
tomy
versus
deferred
treatmen
t for
localised
prostate
cancer
RS
Evaluar los
efectos de la
PR en
comparació
n con el
tratamiento
diferido
para el
cáncer de
próstata
clínicamente
localizado.
2635
**
**
Es
una
revisi
ón
siste
mátic
a. No
descri
be las
caract
erístic
as de
los
pacie
ntes
En comparación con la
AS, según un
seguimiento de hasta 10
años, la PR
probablemente tenga
resultados similares con
respecto a la
supervivencia general y
específica de la
enfermedad, pero
probablemente reduzca
los riesgos de
progresión y
enfermedad
metastásica. La función
urinaria y la función
sexual probablemente
estén disminuidas en
los pacientes tratados
con prostatectomía
radical
Kato et
al.
(2020)
Quality
of life in
active
surveilla
nce for
early
prostate
cancer
RS
Revisar
sistemática
mente la
literatura
sobre la
calidad de
vida en
pacientes
con cáncer
de próstata
sometidos a
vigilancia
activa
4094
1137
2957
Es
una
revisi
ón
siste
mátic
a. No
descri
be
caract
erístic
as de
los
pacie
ntes
ni
interv
alos
de
confia
nza
en sus
result
ados
El estado de salud
mental de los pacientes
con EA sigue siendo
bueno. Aunque los
tratamientos radicales
tienen como objetivo
aliviar la ansiedad y la
angustia de los
pacientes, la carga
mental de los pacientes
en EA es casi
equivalente al de otras
opciones de tratamiento
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Thomp
son et
al.,
(2023)
Long-
term
Health-
related
Quality
of Life
in
Patients
on
Active
Surveilla
nce for
Prostate
Cancer:
A
Systemat
ic
Review
RS
Realizar una
revisión
sistemática
que evalúe
los
resultados a
largo plazo
informados
por los
pacientes
con respecto
a la salud
mental y la
función
sexual y
urinaria en
pacientes en
AS.
18229
3643
14651
Es
una
revisi
ón
siste
mátic
a. No
descri
be
caract
erístic
as de
los
pacie
ntes
ni
interv
alos
de
confia
nza
en sus
result
ados
Observaron diferencias
en los resultados
funcionales específicos
entre pacientes tratados
con AS y cirugía o
radioterapia, ≥5 años
después del
tratamiento. Los
pacientes tratados con
AS informaron una
buena calidad de vida,
similar a la de las
personas sin cáncer de
próstata.
Fuente: Elaboración propia
Calidad de vida
En 5 artículos no se reportaron diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
(14,17-20). Einikeev et al., (14) encontraron un
aumento de la ansiedad hasta en un 6,7% después
del tratamiento y en un 36,7% de los pacientes
sometidos a vigilancia activa. No hubo diferencias
significativas en la calidad de vida. Para Alberti et
al., (17) si bien ninguna de las opciones de
tratamiento tuvo un impacto significativo en la
calidad de vida física o mental (p>0,05), la
vigilancia activa se asoció más comúnmente con
angustia emocional.
En una revisión Cochrane, Vernooji et al., (18)
observaron que los pacientes tratados con
prostatectomía radical pueden tener una calidad de
vida relacionada con la salud general similar a la de
los pacientes tratados con vigilancia activa; sin
embargo, los pacientes tratados con vigilancia
activa pueden tener mejores resultados funcionales,
incluida la función urinaria y sexual; la función
urinaria (diferencia media (DM) 8,60 puntos
menor, IC 95 % 6,0-11,2) y la función sexual (DM
14,9 puntos menor, (IC 95%: 11,3-18,5)
En Japón, Kato y Sugimoto (19) aseguran que la
vigilancia activa es superior a la prostatectomía
radical en cuanto a los resultados en función sexual
y urinaria. En cuanto a la CVRS, esta no mostró
diferencias notables con respecto a los pacientes en
tratamiento, y también observaron una menor
incidencia de ansiedad y miedo a que haya
progresión de la enfermedad. Además, la mayoría
de los pacientes que optaron por la vigilancia activa
mostraron menos ansiedad y miedo a la progresión,
mientras que se mantuvo la CVRS.
En la revisión sistemática realizada por Thompson
et al., (20) los resultados generales de la CVRS
fueron buenos en los pacientes tratados con
vigilancia activa, al igual que el bienestar
psicológico. Todos los estudios que compararon la
vigilancia activa con el tratamiento activo no
encontraron diferencias sustanciales o consistentes
en la CVRS generales entre los grupos. La
vigilancia activa segura depende del cumplimiento
de una vigilancia intensiva, que puede afectar el
bienestar psicológico de los pacientes. Estos
autores informaron mayores probabilidades de
ansiedad y angustia en pacientes con vigilancia
activa que en pacientes con prostatectomía radical
(OR = 0,60, IC 95%: 0,38 a 0,96), lo que
justificaron por el protocolo de seguimiento
estrecho de la AS; sin embargo, no hubo
diferencias importantes en otros parámetros
psicológicos, como la depresión, la culpa y la
confianza en uno mismo.
Por otra parte, desde la perspectiva de Abdelhafez
et al., (16) la puntuación media en la escala de
CVRS fue más alta entre los grupos de vigilancia
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comparación con tratamiento activo para reducir los efectos colaterales y preservar la calidad de vida.
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activa (IC 95%: 2,17–5,75, p <0,001). El deterioro
máximo de la CVRS para los pacientes tratados con
AS en todos los estudios fue de sólo 7,5 puntos
(12,2%) después de 2 años de seguimiento; por lo
que establecieron que los pacientes con vigilancia
activa tuvieron la menor caída media de puntuación
entre todos los grupos de tratamiento.
De acuerdo con estos autores, los pacientes que
reciben vigilancia activa obtienen buenos
resultados en la mayoría de los aspectos de la
CVRS, especialmente en las funciones urinaria e
intestinal. Las funciones físicas y mentales de los
pacientes con vigilancia activa pueden verse
afectadas por biopsias de próstata repetidas durante
el seguimiento; sin embargo, con la aparición de la
mpMRI en las nuevas guías de vigilancia como
alternativa a las biopsias repetidas de próstata, el
impacto se reducirá significativamente. No parece
que los pacientes con vigilancia activa sufran más
ansiedad que otros pacientes que reciben
tratamiento curativo como sería de esperar. El nivel
de ansiedad e incertidumbre parece disminuir a
medida que pasa el tiempo en vigilancia activa. El
impacto en la función sexual durante la vigilancia
activa es claramente causado por algunos factores
que no están relacionados con el cáncer de próstata,
como la vejez, la diabetes mellitus, la obesidad y el
nivel de testosterona (16).
Otros efectos
Desde la perspectiva de Enikeev et al., (14) la
vigilancia activa y los métodos ablativos producen
tasas de sobrevida libre de recurrencia (RFS) o de
supervivencia libre de progresión similares (6,1–
15,5 % frente a 6,7 %). Sin embargo, la vigilancia
activa evita las complicaciones innecesarias que se
encontraron en el grupo de tratamiento ablativo
(Clavien-Dindo II 4,2–8,9 %; Clavien-Dindo III
2,2 %), al tiempo que conduce a niveles de
ansiedad significativamente más altos (36,7 % vs
6.4%). Todas las técnicas ablativas fueron
comparables, y la braquiterapia mostró tasas de
complicaciones de RFS ligeramente mejores.
En otro ensayo clínico, Hamdy et al., (15)
establecieron que los tratamientos radicales
(prostatectomía o radioterapia) redujeron a la mitad
la incidencia de metástasis, progresión local y
terapia de privación de andrógenos a largo plazo en
comparación con la vigilancia activa. Sin embargo,
estas reducciones no se tradujeron en diferencias en
la mortalidad a los 15 años, un hallazgo que
enfatiza la larga historia natural de esta
enfermedad. Por lo tanto, dependiendo del alcance
de los efectos secundarios asociados con los
tratamientos radicales tempranos, una terapia más
agresiva puede resultar en más daño que bien.
Por su parte, Shore et al., (12) determinaron que el
tratamiento con enzalutamida en monoterapia
redujo significativamente el riesgo de cáncer de
próstata y de progresión del PSA frente a AS en
pacientes con cáncer de próstata localizado de
riesgo bajo o intermedio. Los pacientes que
recibieron enzalutamida también tuvieron una
mejora significativa en las probabilidades de un
resultado negativo de la biopsia, así como
reducciones significativas en el porcentaje de
núcleos positivos para cáncer y las probabilidades
de un aumento secundario en los niveles séricos de
PSA al año en comparación con AS. La
monoterapia con enzalutamida fue bien tolerada y
los datos de EA observados coincidieron con el
perfil de seguridad conocido de enzalutamida.
Adicionalmente, Vernooij et al., (18) al comparar
la vigilancia activa con la prostatectomía radical,
encontraron que la prostatectomía radical no se
asocia con una menor mortalidad por todas las
causas ni con una menor mortalidad por cáncer de
próstata en comparación con la vigilancia activa a
los 10 años de seguimiento. Sin embargo, los
pacientes tratados con prostatectomía radical
probablemente tengan más tiempo hasta la
progresión de la enfermedad en comparación con
los pacientes tratados con la vigilancia activa.
En la revisión sistemática de Kato y Sugimoto (19),
al igual que el tratamiento radical, la vigilancia
activa está relacionada con procedimientos
invasivos. En el protocolo de seguimiento de la
vigilancia activa, la biopsia de próstata representa
el examen más invasivo. La frecuencia de
complicaciones de una biopsia de próstata
transrectal incluye hematuria (4 a 66%), sangrado
rectal (1 a 37%), retención urinaria (0,2 a 1,1%),
disfunción eréctil (7 a 12%), infección (0,6 a 3,1%)
y muerte debida al procedimiento (0-0,1%). La
frecuencia de complicaciones de una biopsia
transperineal de próstata incluye hematuria (10–
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42%), retención urinaria (0,6–39%), infección (0–
2%) y muerte debido al procedimiento (0–0,1%).
Discusión
El manejo del cáncer de próstata de bajo riesgo
(PCa) ha experimentado varias actualizaciones
recientes. La vigilancia activa (AS) es el estándar
de atención para el manejo de la enfermedad desde
cT1a-c hasta T2a durante décadas. Aunque el tema
general de las pautas actuales es evitar el
tratamiento excesivo de la enfermedad de bajo
riesgo, hay interés por parte de varios grupos en
demostrar el papel de tratamientos no radicales,
como la monoterapia antiandrógena, la terapia
focal y otras terapias. Los protocolos de AS
presentan diferencias regionales influenciadas por
la disponibilidad de recursos y las directrices
locales para los pacientes adecuados para la
vigilancia activa (21).
El cáncer de próstata de bajo riesgo (CPBR) se
asocia con excelentes resultados oncológicos, y en
muchos casos, la morbilidad potencial del
tratamiento supera el riesgo planteado por la
enfermedad en sí misma. Esto ha impulsado un
cambio hacia estrategias de manejo menos
invasivas, especialmente la vigilancia activa. Sin
embargo, a pesar de la recomendación mundial de
la vigilancia activa en las directrices, todavía existe
un considerable desacuerdo entre los urólogos
sobre el manejo óptimo del CPBR. Mientras
algunos creen que el Gleason 6 ya no debería
clasificarse como cáncer (22), el 50% de los
hombres con CPBR se sometieron a tratamiento en
2019. Las directrices contemporáneas respaldan el
uso de la vigilancia activa en lugar de la terapia
radical en la mayoría de los hombres con CPBR
(23).
En este contexto, la vigilancia activa se define
como un seguimiento cercano que implica
exámenes clínicos periódicos, evaluación de
síntomas y pruebas de PSA (antígeno prostático
específico) y biopsias repetidas. Recientemente, la
resonancia magnética (MRI) se ha agregado a la
rutina de seguimiento de la vigilancia activa. El
propósito de la vigilancia activa es posponer el
tratamiento curativo tanto como sea posible,
generalmente cuando se encuentra evidencia de
progresión relevante de la enfermedad. La
vigilancia activa con intervención retrasada para
pacientes con progresión de la enfermedad podría
reducir el tratamiento excesivo para el cáncer de
próstata de bajo riesgo. El objetivo de la vigilancia
activa es evitar o retrasar las complicaciones
relacionadas con el tratamiento en hombres con
cáncer de próstata que es poco probable que
progrese (24).
La mayoría de los autores consultados para esta
revisión (14,17-20) indican que no existen
diferencias estadísticamente significativas en
cuanto a la CVRS según se realiza vigilancia activa
o tratamiento activo en pacientes con CPBR; sin
embargo, se menciona que ciertamente esto se pude
asociar con un incremento en la ansiedad y el temor
a la progresión de la enfermedad. Se ha
documentado la ansiedad ante la vigilancia, a
menudo relacionada con la sensación de "no hacer
nada", y puede provocar un cambio a un
tratamiento activo a pesar de la falta de medidas
objetivas de la progresión de la enfermedad (20);
existe consenso en que la vigilancia activa se
relaciona con una mejora en la función sexual,
función urinaria e intestinal, en comparación con la
prostatectomía radical u otras modalidades de
tratamiento activo.
Según los reportes de Dickey y Grayson (25) los
individuos que recibieron una prostatectomía
radical o radiación de haz externo tuvieron una
disminución del funcionamiento sexual y un
aumento de la incontinencia urinaria en
comparación con aquellos que recibieron vigilancia
activa. La naturaleza invasiva de la cirugía y los
efectos de la radiación fueron mucho más
perjudiciales que la vigilancia activa para el
funcionamiento fisiológico de los hombres con
cáncer de próstata; además; la prostatectomía
radical tuvo las tasas más altas de disminución del
funcionamiento sexual e incontinencia urinaria en
comparación con la vigilancia activa. Además, el
tratamiento con radiación y braquiterapia se asoció
comúnmente con la obstrucción urinaria entre los
hombres del estudio durante dos años. Los
síntomas de problemas intestinales y urinarios
fueron poco frecuentes y los hombres mayores
tuvieron peores puntuaciones en la función urinaria
y sexual (25).
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Por otra parte, en un ensayo clínico aleatorizado
publicado en 2018, Gill et al., (26) determinaron
que la vigilancia activa era inferior a la ablación
parcial con fototerapia de la próstata en pacientes
con cáncer de próstata de bajo riesgo, lo que se
asociada a menor progresión de la enfermedad y,
necesidad de prostatectomía radical.
Sin embargo, en una revisión sistemática reciente,
Willemse et al., (27) recomiendan que la vigilancia
activa puede considerarse en pacientes
seleccionados con enfermedad grado 2 según la
Sociedad Internacional de Patología Urológica
(ISUP 2) de bajo volumen u otras características
únicas de riesgo intermedio, solo si se sigue una
monitorización estricta debido al mayor riesgo de
progresión; además, al momento del reclutamiento,
los pacientes con enfermedad de bajo riesgo pero
más extensa basada en biopsias sistemáticas,
definida como más de tres núcleos positivos o
afectación del núcleo (core involvement) máximo
>50 % por núcleo, deben ser monitoreados de
cerca, mientras que los pacientes con ISUP 2 pero
con un nivel similar de núcleo alto se debe excluir
la positividad y/o afectación del núcleo.
Adicionalmente, las biopsias de próstata
confirmatorias por protocolo deben realizarse
dentro de los 2 años, y las biopsias repetidas de
vigilancia por protocolo deben realizarse al menos
una vez cada 3 años durante los primeros 10 años;
y pacientes con enfermedad de bajo volumen y bajo
riesgo en el momento del reclutamiento en quienes
las biopsias sistemáticas repetidas han revelado un
aumento en la positividad del núcleo a tres o más
núcleos positivos o un afectación del núcleo
máximo >50% por núcleo, especialmente cuando
no hay biopsias dirigidas por resonancia magnética
se realizan y/o no resonancia magnética
multiparamétrica (mpMRI) está disponible, debe
ser monitoreado de cerca para detectar
características adversas, incluida la presencia de
enfermedad de riesgo intermedio; los pacientes con
enfermedad ISUP 2 con positividad central
aumentada y/o afectación del núcleo a umbrales
similares deben reclasificarse (27).
Limitaciones y fortalezas
Durante el desarrollo de esta revisión teórica se
identificaron como limitaciones, que algunos de los
artículos de revisión no presentaban una síntesis
cuantitativa de sus resultados, y que los estudios
disponibles son bastante heterogéneos, y realizan
un seguimiento corto, por lo que es preciso diseñar
estudios controlados, que aporten evidencia de
mayor calidad acerca de la efectividad de la
vigilancia activa en pacientes con cáncer de
próstata de bajo riesgo.
Conclusión
La vigilancia activa es una opción cada vez más
utilizada para el manejo de los pacientes con cáncer
de próstata de bajo riesgo, con resultados
favorables. Se ha relacionado con un impacto
positivo en las funciones urinaria, intestinal y
sexual de los pacientes; sin embargo, la evidencia
consultada sugiere que no hay diferencias
significativas en la calidad de vida relacionada con
la salud, al comparar con tratamiento activo.
Debido a la sensación de no estar haciendo nada, y
a la necesidad de varias biopsias de seguimiento,
los pacientes suelen experimentar un incremento en
la ansiedad y el miedo a la progresión de la
enfermedad. Sin embargo, con el uso de la
resonancia magnética multiparamétrica de próstata
como nueva herramienta para el diagnóstico
esperamos pueda ser utilizada como alternativa a
las biopsias de próstata repetidas.
La mortalidad específica por cáncer de próstata fue
baja independientemente del tratamiento por lo que
la elección de la terapia implica calcular las
compensaciones entre los beneficios y los daños
que se asocia a estos tratamientos.
Los profesionales de urología deben considerar
cuidadosamente la individualización del
tratamiento y discutir los pros y contras de la
vigilancia activa con los pacientes. La elección
entre vigilancia activa y tratamiento activo debe
basarse en la evaluación integral de cada paciente,
incluyendo sus preferencias, comorbilidades y
expectativas.
Financiación
Esta revisión fue financiada por sus autores.
Declaración de no conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés
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