MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Rueda A, Lascano J. Enucleación "en bloque" con liberación apical temprana del esfínter urinario en
comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna. MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):87-100.
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v9i1.2732.2025
Artículo de revisión
Enucleación "en bloque" con liberación apical temprana del esfínter urinario en comparación con la
enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de hiperplasia
prostática benigna.
"En bloc" enucleation with early apical release of the urinary sphincter compared to prostate
enucleation with standard holmium laser technique in the treatment of Benign Prostatic Hyperplasia.
Rueda Ruiz Andres Santiago*, Lascano Gallegos Juan Jose**
*Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador - Consejo Superior de Posgrado Quito-
Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3630-9651
**Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador - Consejo Superior de Posgrado Quito-
Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0119-740X
asrueda@uce.edu.ec
Recibido: 5 de octubre del 2024
Revisado: 28 de octubre del 2024
Aceptado: 15 de noviembre del 2024
Resumen.
Introducción: La hiperplasia prostática benigna es la enfermedad más común entre los hombres mayores. Los
métodos quirúrgicos tradicionales de HoLEP incluyen técnicas de enucleación de 3 lóbulos, 2 lóbulos y en
bloque. Objetivo: Comparar la eficacia de la Enucleación "en bloque" con liberación apical temprana del
esfínter urinario con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
Hiperplasia Prostática Benigna. Metodología: Se realizó una revisión teórica, a partir de una pregunta
significativa que expone el motivo de la investigación y la respuesta mediante la búsqueda de información
científica, a través de la estrategia PICOT; mediante términos DeCS/MeSH en bases de datos de salud como:
Cochrane Library, Pubmed, y ScienceDirect. Se identificaron 364 artículos y se incluyeron solamente 5. Los
artículos encontrados se evaluaron con estándares de calidad mediante criterios PRISMA, CONSORT y
STROBE. Resultados: Los autores consultados sugieren que tanto la enucleación “en bloque” con liberación
apical temprana del esfínter urinario como la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de Holmio
son técnicas efectivas para el tratamiento de la Hiperplasia prostática benigna. La enucleación en bloque con
liberación apical temprana del esfínter con laser de Holmium reporta ventajas en cuanto a complicaciones,
tiempo operatorio general, tiempo de enucleación y tasa de incontinencia post operatoria. Conclusiones: La
enucleación en bloque con liberación apical temprana del esfínter pudiera ofrecer beneficios adicionales en
términos de tiempo operatorio y complicaciones. A pesar de esto, se necesitan más estudios multicéntricos y
ensayos clínicos aleatorizados para validar estos resultados y establecer directrices claras para la elección de la
técnica quirúrgica en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna.
Palabras clave: Hiperplasia prostática benigna, láser Holmium, resección transuretral de próstata, Enucleación
prostática [DeCS].
Abstract
Introduction: Benign prostatic hyperplasia is the most common disease among older men. Traditional HoLEP
surgical methods include 3-lobe, 2-lobe, and en bloc enucleation techniques. Objective: Compare the
effectiveness of "en bloc" enucleation with early apical release of the urinary sphincter with prostate enucleation
with standard holmium laser technique in the treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. Methodology: A
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Rueda A, Lascano J. Enucleación "en bloque" con liberación apical temprana del esfínter urinario en
comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna. MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):87-100.
theoretical review was carried out, based on a significant question that exposes the reason for the theoretical
research and the answer through the search for scientific information, through the PICOT strategy; through
DeCS/MeSH terms in health databases such as: Cochrane Library, Pubmed, and ScienceDirect. 364 articles
were identified and only 5 were included. The articles found were evaluated with quality standards using
PRISMA, CONSORT and STROBE criteria. Results: The authors consulted suggest that both “en bloc”
enucleation with early apical release of the urinary sphincter and prostate enucleation with the standard
Holmium laser technique are effective techniques for the treatment of BPH. En bloc enucleation with early
apical release of the sphincter with Holmium laser provides advantages in terms of complications, general
operative time, enucleation time and postoperative incontinence rate. Conclusions: En bloc enucleation with
early apical sphincter release could offer additional benefits in terms of operative time and complications.
Despite this, more multicenter studies and randomized clinical trials are needed to validate these results and
establish clear guidelines for the choice of surgical technique in the treatment of benign prostatic hyperplasia.
Keywords: Benign prostatic hyperplasia, Holmium laser, transurethral prostate resection, Prostatic enucleation.
Introducción.
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la
enfermedad más común entre los hombres
mayores. Se diagnostica en hombres mayores de 40
años, y la prevalencia aumenta notablemente
después de los 60 años. Se han propuesto varias
definiciones de HPB dependiendo si se basa solo
en el volumen de la glándula prostática o si se
centra en la incomodidad de los síntomas que la
acompañan. Estos incluyen obstrucción de la salida
de la vejiga (BOO, Bladder Outlet Obstruction),
síntomas del tracto urinario inferior y
agrandamiento prostático benigno (BPE; Bening
Prostatic Enlargment). El término HPB describe
cambios histológicos, mientras que el
agrandamiento prostático benigno describe el
aumento del volumen de la próstata y la
obstrucción de la salida de la vejiga describe la
obstrucción al flujo; de forma que los pacientes que
tienen ambos procesos se consideran como que
tienen obstrucción prostática benigna (1).
Se trata de un proceso clínico que provoca la
mayoría de los síntomas urinarios en el varón
adulto. Provoca una obstrucción a nivel
infravesical, es decir, que causa una dificultad
creciente para vaciar la orina que se encuentra
almacenada en la vejiga (2). Los síntomas se
pueden separar en síntomas de almacenamiento
(urgencia, polaquiuria, nicturia e incontinencia
urinaria de urgencia), síntomas de vaciamiento
(chorro de orina disminuido de calibre, pujo
miccional, intermitencia, flujo reducido y
sensación de vaciado incompleto) y goteo
postmiccional. Estos en hombres de edad avanzada
son causados predominantemente por cambios
urodinámicos del tracto urinario inferior, como
obstrucción prostática benigna e hiperactividad o
hipoactividad del detrusor (3). Si bien no es mortal,
se asocia con afectaciones variables en la calidad
de vida, debido a la interrupción del sueño, el
malestar psicológico y la restricción de las
actividades diarias (4).
En relación a tratamientos, la enucleación de la
próstata con láser de holmio (HoLEP) es una
alternativa validada a la resección transuretral de la
próstata (TURP) y la prostatectomía abierta (OP)
para el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de
la salida de la vejiga, Bladder Outlet Obstruction
(BOO) debido a la hiperplasia prostática benigna
(HPB) (5). La técnica quirúrgica puede variar
considerablemente de un cirujano a otro. La técnica
de los tres lóbulos sigue siendo el procedimiento de
referencia, pero algunos cirujanos afirman que la
enucleación "en bloque" podría ayudar a acortar el
tiempo de enucleación (6).
Los métodos quirúrgicos tradicionales de HoLEP
incluyen técnicas de enucleación de 3 lóbulos, 2
lóbulos y en bloque. Cada método quirúrgico tiene
fortalezas y debilidades, lo que dificulta concluir
cuál es el mejor, lo que a menudo depende de las
preferencias y habilidades del cirujano. En la
descripción inicial de la técnica HoLEP, las
incisiones de la próstata se realizaban en las
posiciones de las 5 en punto y las 7 en punto, con
la enucleación del lóbulo medio inicialmente
seguida de la enucleación de los lóbulos laterales
(7). Gilling et al., (8) y Moody et al., (9)
propusieron una técnica de dos lóbulos que
implicaba una única incisión en el cuello de la
vejiga a las 5 o 7 en punto con uno de los lóbulos
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comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna. MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):87-100.
laterales extirpado junto con el lóbulo medio y
posteriormente el segundo lóbulo lateral.
Las técnicas HoLEP de tres lóbulos, la primera de
las cuales fue descrita por Montorsi et al.,(10) han
sido adaptadas por muchos cirujanos hasta la fecha.
Las técnicas “en bloque” descritas más
recientemente resultan ventajosas en términos de
una mejor visualización, una mejor y más rápida
identificación de la cápsula quirúrgica, una
liberación temprana de la mucosa del esfínter,
mejor preservación del esfínter, y una curva de
aprendizaje mejorada y más corta en comparación
con el de tres lóbulos (11).
El concepto básico de la técnica en bloque es la
extirpación simultánea de dos o tres lóbulos
prostáticos. Según se informa, el abordaje en
bloque es ventajoso para el cirujano debido a un
reconocimiento más fácil del plano quirúrgico y
una mejor preservación de la mucosa del esfínter
externo, disminuyendo así la incontinencia urinaria
de esfuerzo posoperatoria. Además, el enfoque en
bloque es más rápido que la técnica estándar y
ofrece resultados similares. Sin embargo, las
técnicas clásicas en bloque son difíciles de
aprender y es posible que no se apliquen fácilmente
a próstatas muy pequeñas o grandes (12). Existe
evidencia que respalda su efectividad y seguridad
(13),(14).
Teniendo en cuenta que el número amplio de
tratamientos desde el punto de visto clínico y
quirúrgico, la enucleación prostática con láser de
holmio es un tratamiento quirúrgico factible para
este tipo de patología (15), el problema que motivó
el planteamiento de esta revisión teórica surge de la
necesidad de sintetizar la evidencia actual acerca de
la eficacia del tratamiento con HoLEP en bloque en
comparación con el abordaje tradicional.
Para esto, se plantea la siguiente pregunta, que
guiará el desarrollo de esta revisión teórica: ¿Cuál
es la diferencia en la eficacia en pacientes
sometidos a cirugías endoscópicas de próstata entre
la enucleación "en bloque" con liberación apical
temprana del esfínter urinario, con la enucleación
de próstata con técnica estándar con láser de holmio
en términos de funcionalidad posoperatoria, tiempo
quirúrgico en el tratamiento de Hiperplasia
Prostática Benigna?
Para lo cual, se plantea el siguiente propósito de
comparar la eficacia de la Enucleación "en bloque"
con liberación apical temprana del esfínter urinario
con la enucleación de próstata con técnica estándar
con láser de holmio en el tratamiento de
Hiperplasia Prostática Benigna, mediante una
revisión teórica de la literatura especializada, de los
últimos cinco años.
Materiales y métodos
Diseño de la investigación
Se elaboró un artículo de revisión teórica, de tipo
observacional, descriptivo, de fuente secundaria,
con evaluación de calidad de los artículos
científicos; a partir de una pregunta significativa
que expone el motivo de la investigación y la
respuesta mediante la búsqueda de información
científica, a través de la estrategia PICOT;
mediante términos DeCS/MeSH en bases de datos
de salud como: Cochrane Library, Pubmed, y
ScienceDirect.
Estrategia de búsqueda
Se utilizaron los siguientes términos DeCS/MeSH:
(("Urethral Stricture"[Mesh]) AND
"Prostatectomy"[Mesh]) AND "Prostatic
Hyperplasia"[Mesh]// (("Prostatic
Hyperplasia"[Mesh]) AND
"Prostatectomy"[Mesh]) AND "Urethral
Stricture"[Mesh] // ("Prostatic
Hyperplasia/therapy"[Mesh]) AND "Urethral
Obstruction/surgery"[Mesh] //
(("Prostatectomy"[Mesh]) AND "Urethral
Stricture"[Mesh]) AND "Disease
Management"[Mesh] .
Criterios de inclusión
Se incluyeron publicaciones completas, en
cualquier idioma, desde 2019 hasta 2024, que
describen la eficacia de la enucleación "en bloque"
con liberación apical temprana del esfínter urinario
con la enucleación de próstata con técnica estándar
con láser de holmio en el tratamiento de
Hiperplasia Prostática Benigna. Los artículos
tienen un diseño de revisión sistemática, con o sin
metaanálisis, ensayos clínicos, observacionales
multicéntricos.
Criterios de exclusión
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comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna. MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):87-100.
Se excluyeron artículos metodológicamente
deficientes, que por su diseño son de baja calidad:
actas de conferencias, editoriales, tesis de grado; de
más de 5 años.
Extracción de datos
Utilizando la estrategia de búsqueda descrita, se
seleccionaron los artículos que por su título y
resumen cumplan con los criterios de selección y se
realizó una lectura analítica, en la que se extrajo la
información necesaria para dar respuesta a la
pregunta de esta revisión teórica; (16). A la vez, se
completó la información del artículo con: autor,
año, objetivo, resultados principales y conclusión
del autor. Una vez obtenida la información de
utilidad, se procedió a la síntesis de esta y la
redacción del artículo científico de alto nivel,
siguiendo la metodología PRISMA (16).
Selección y cribado de los artículos
Se identificaron 364 artículos elegibles, de los
cuales, se eliminaron 7 por su fecha de publicación,
2 duplicados, 183 por su diseño y, 167 por no
aportar información relevante para esta revisión. El
diagrama PRISMA de selección y cribado se
muestra en el Anexo 1 de este documento. Los
artículos encontrados se evaluaron con estándares
de calidad mediante criterios PRISMA,
CONSORT y STROBE. Los documentos incluidos
se enmarcan en el periodo desde el 2019 – 2024;
con ensayos clínicos, multicéntricos y revisiones
sistemáticas, que cumplen los criterios de inclusión
y exclusión que se detallan en el Anexo 2.
Anexo 1. Diagrama PRISMA
Fuente: Elaboración propia
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Anexo 2. Detalles de los artículos seleccionados
Autor/a
ño
Título
País
Diseño
Objetivo
N
N
(en-
bloc)
N
(standa
r)
Resultados
Conclusión
Recomemda
ción
Mahajan
et al., 19
(2024)
Holmium
Laser
Enucleati
on of
Prostate:
Is novel
En
Bloc
Enucleati
on
Technique
Better
Than the
Traditiona
l
2-Lobe
Technique
—A
Prospectiv
e
Randomiz
ed Study
India
ECA
Comparar
la seguridad
y eficacia
de la
técnica en
bloque con
la técnica
estándar de
2 lóbulos
para la
enucleación
de la
próstata con
láser de
holmio
(HoLEP).
64
30
34
El tiempo de
enucleación fue
más corto en el
grupo en bloque
que en el grupo
de 2 lóbulos
(54,2 vs. 61,67;
p = 0,03). El
tiempo
operatorio
medio también
fue más corto
en el grupo en
bloque que en
el grupo de 2
lóbulos (72,36
frente a 80,50;
p = 0,057). La
mejora en la
puntuación de
calidad de vida
fue
significativame
nte mayor con
el grupo en
bloque que con
el grupo de 2
lóbulos (3,80 vs
2,11; p = 0,01).
Hubo una
diferencia
significativa en
la incontinencia
urinaria de
esfuerzo (P <
0,001) con la
técnica en
bloque en
comparación
con la técnica
de dos lóbulos.
Aunque los
resultados de
las técnicas de
enucleación
endoscópica
de la próstata
en bloque y de
2 lóbulos
fueron
comparables,
la técnica en
bloque parece
ser una mejor
opción en la
mayoría de los
pacientes
sometidos a
HoLEP debido
a una menor
enucleación y
tiempo
operatorio y
una menor
incidencia de
incontinencia
urinaria de
esfuerzo.
Se requiere
una
investigación
más extensa
para
confirmar
estos
hallazgos
antes de hacer
recomendacio
nes
definitivas.
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comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna. MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):87-100.
Castella
ni et al.,
21
(2024)
Incidence
of urinary
incontinen
ce
following
endoscopi
c laser
enucleatio
n of the
prostate
by
en-bloc
and non-
en-bloc
technique
s: a
multicente
r,
real-world
experienc
e of 5068
patients
Italia
Multicéntr
ico
Evaluar la
incidencia
de
incontinenc
ia después
de la
enucleación
endoscópic
a con láser
de la
próstata
(EEP)
comparand
o técnicas
en bloque
(Grupo 1)
versus
técnicas de
2 lóbulos/3
lóbulos
(Grupo 2).
506
8
1711
3357
La enucleación,
la morcelación
y el tiempo
quirúrgico total
fueron
significativame
nte más cortos
en el Grupo 1.
Dentro de 1
mes, la tasa
general de
incontinencia
fue del 6.3% en
el Grupo 1 vs
5.3% en el
Grupo 2 (p =
0.12), y la
incontinencia
de urgencia fue
significativame
nte mayor en el
Grupo 1 (55.1%
vs 37.3% en el
Grupo 2, p <
0.001). Después
de 3 meses, la
tasa de
incontinencia
fue del 1.7% en
el Grupo 1
versus el 2.3%
en el Grupo 2
(P = 0.06), y la
incontinencia
urinaria de
esfuerzo fue
mayor en el
Grupo 2 (55.6%
vs 24.1% en el
Grupo 1, P =
0.002).
la tasa general
de
incontinencia
postoperatoria
fue similar
entre las dos
cohortes, con
una incidencia
significativam
ente mayor de
IUE dentro de
1 mes y
después de 3
meses de la
cirugía en el
grupo de
enucleación
no en bloque.
El gran
volumen
prostático y la
técnica de
liberación no
apical fueron
factores
significativam
ente asociados
con
SUI/MUI
persistente.
Estos
hallazgos
deben ser
validados
mediante
ensayos
aleatorios
prospectivos.
Gauhar
et al., 20
(2024)
Influence
of Early
Apical
Release
on
Outcomes
in
Endoscopi
c
Enucleati
on of
the
Prostate:
Results
From a
Multicent
er
Series of
4392
Patients
Singap
ur
Multicéntr
ico
Evaluar los
resultados
después de
la
enucleación
endoscópic
a con láser
de la
próstata
(EEP)
estratificad
os según si
se realizó
liberación
apical
temprana
(EAR) o
no.
209
4
2094
El tiempo total
de operación
fue
significativame
nte mayor en el
grupo
liberación
apical temprana
(p = 0,004). Las
complicaciones
tempranas
fueron mayores
en el grupo
liberación
apical temprana
(18,6% versus
12,5%, P =
0,001),
mientras que las
tasas de
incontinencia
postoperatoria
fueron similares
(14,1% versus
13,1%, P =
0,61). El
cateterismo
permanente
preoperatorio,
el mayor
volumen
prostático y la
La realización
de una
liberación
apical
temprana
(EAR) durante
la EEP se
asocia con una
mayor
incidencia de
complicacione
s tempranas,
que se debió
principalment
e a tasas más
altas de
hematuria
posoperatoria
y transfusión
perioperatoria.
El riesgo de
incontinencia
postoperatoria
y su duración
no se ven
afectados por
liberación
apical
temprana
Se necesitan
estudios
aleatorizados
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comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna. MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):87-100.
enucleación en
bloque se
asociaron con
mayores
probabilidades
de
incontinencia
posoperatoria.
You et
al., 17
(2021)
Comparis
on of
different
laser-
based
enucleatio
n
technique
s for
benign
prostate
hyperplasi
a: A
systematic
review
and meta-
analysis
China
Metaanális
is
Resumir la
evidencia
actual sobre
diferentes
técnicas de
enucleación
con láser
para la
hiperplasia
benigna de
próstata y
comparar la
eficacia y
seguridad
de las
técnicas en
bloque, de
dos y tres
lóbulos.
**
**
**
Las tres
técnicas de
enucleación con
láser no
tuvieron
diferencias
estadísticament
e significativas
en términos de
peso de la
próstata
enucleada, tasa
de flujo urinario
máximo
(Qmax),
volumen de
orina residual
posmiccional
(PVR),
puntuación
internacional de
síntomas
prostáticos
(IPSS), IU
transitoria,
persistente y
complicaciones
postoperatorias
tempranas. Se
asoció un
tiempo de
enucleación
más corto con
la técnica en
bloque en
comparación
con tres
técnicas (p =
0,0003),
mientras que no
se encontraron
diferencias
significativas
en la técnica en
bloque versus
dos. técnica de
lóbulos y
técnica de dos
lóbulos versus
tres lóbulos.
Una mayor tasa
de enucleación
Las técnicas
de enucleación
basadas en
láser en
bloque y de
dos lóbulos
son una
alternativa
factible y
segura a la
técnica de tres
lóbulos con
resultados
quirúrgicos
comparables y
resultados
funcionales
similares. Se
asoció una
eficiencia de
enucleación
superior con
las técnicas
En-bloc y de
dos lóbulos en
comparación
con la técnica
de tres
lóbulos.
Se necesitan
más estudios
de calidad
para evaluar
su efectividad
debido a la
baja calidad
de la
evidencia.
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comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna. MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):87-100.
se asoció con la
técnica en
bloque y de dos
lóbulos (p =
0,03). Se
relacionó una
calidad de vida
superior con la
técnica de
enucleación de
dos lóbulos en
comparación
con la técnica
de tres lóbulos,
mientras que no
se encontró
ninguna
diferencia
significativa en
el grupo de en
bloque frente a
dos lóbulos
(DM: -0,12; IC
del 95 %: -
0,62–0,37, p =
0,62) y grupo
de en bloque
versus tres
lóbulos (DM: -
0,14; IC del 95
%: -0,56–0,29,
p = 0,52)
Tuccio
et al., 18
(2020)
En-bloc
endoscopi
c
enucleatio
n of the
prostate: a
systematic
review of
the
literature
Italia
RS
Proporciona
r una
descripción
general
completa de
las series
disponibles
de
enucleación
en bloque
de la
próstata,
centrándose
en las
técnicas
quirúrgicas
y los
resultados
perioperator
ios y
funcionales.
**
**
**
Se han descrito
matices
técnicos
específicos para
maximizar los
resultados
perioperatorios
de la
enucleación
prostática en
bloque, incluida
la liberación
apical
temprana,
incisiones en
forma de
caballo,
tracciones en
forma de U
invertida y baja
potencia. En
general,
independientem
ente de la
energía
empleada, la
enucleación
prostática en
bloque logró
resultados
favorables,
incluido un bajo
riesgo de
complicaciones
importantes y
una mejora en
la calidad de
vida. Sin
embargo, se
Se ha
demostrado
que la
enucleación
endoscópica
de la próstata
en bloque es
técnicamente
factible y
segura, con
ventajas
técnicas
potenciales
sobre la
técnica clásica
de tres
lóbulos.
Se necesitan
estudios
comparativos
más amplios
para evaluar
el impacto
final del
enfoque en
bloque en los
resultados
posoperatorio
s, a la luz de
la curva de
aprendizaje
del cirujano.
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comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna. MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):87-100.
encontró una
gran
heterogeneidad
en el diseño del
estudio, los
criterios de
inclusión de los
pacientes, el
volumen
prostático y la
estrategia
quirúrgica en
bloque.
Fuente: Elaboración propia
Resultados
Se incluyeron en esta revisión teórica 5 artículos,
de los cuales, dos revisiones sistemáticas (17),(18),
1 ensayo clínico (19) y dos estudios multicéntricos
(20),(21); los principales hallazgos sugieren que la
enucleación en bloque con liberación apical
temprana del esfínter con láser de Holmium reporta
ventajas en cuanto a complicaciones, tiempo
operatorio general, tiempo de enucleación y tasa de
incontinencia post operatoria; sin embargo, cabe
mencionar que la literatura disponible sobre este
tema es escasa y heterogénea. En el Anexo 7 de
este documento se presenta el detalle de las
investigaciones consultadas.
You et al., (17) compararon tres técnicas de
enucleación con láser Holmium (enucleación de 2
lóbulos, de 3 lóbulos y enucleación en bloque con
liberación apical precoz). Encontraron que la
técnica en bloque tuvo un tiempo de enucleación
menor en comparación con las técnicas de 2 y 3
lóbulos (Diferencia de medias (DM): -8,26;
IC95%: -12,73; 3,79; p 0,0003), no se encontraron
diferencias significativas en la técnica en bloque
versus la de dos lóbulos (DM: 0,97, IC 95%: -0,30–
2,24; p 0,13) y la técnica de dos lóbulos versus la
de tres lóbulos (DM: -3,19, IC 95%: -7,45–1,06, p
0,14). También, una mayor tasa de enucleación se
asoció con la técnica en bloque y de dos lóbulos
(DM: 0,05; IC 95%: 0,00–0,10, p = 0,03; DM: 0,09,
IC 95%: 0,01–0,17, p = 0,03, respectivamente).
Con respecto a la calidad de vida, esta fue superior
con la técnica de enucleación de dos lóbulos en
comparación con la técnica de tres lóbulos (DM:
0,22; IC del 95 %: 0,06–0,39, p = 0,009), mientras
que no se encontró ninguna diferencia significativa
en el grupo de enucleación en bloque frente a
enucleación en 2 lóbulos (DM: 0,12; IC95%: -0,62
- 0,37, p = 0,62) y enucleación en bloque versus
enucleación en 3 lóbulos (DM: -0,14; IC95 %: -
0,56–0,29, p = 0,52) (17).
En este sentido, Tuccio et al., (18) destacaron la
importancia de una liberación temprana del esfínter
apical prostático, con el objetivo de obtener una
mejor integridad de la mucosa que rodea el esfínter
externo y la potencial reducción de la incontinencia
urinaria de esfuerzo postoperatoria después de la
cirugía. En particular, las técnicas en bloque
(cuando solo hay una pieza introducida en la
vejiga) se pueden dividir en dos categorías,
aquellas variaciones técnicas que hacen una
incisión en el adenoma y aquellas que no hacen una
incisión en el adenoma. Independientemente de la
técnica quirúrgica, la enucleación en bloque podría
ofrecer una mejor visualización debido a la
irrigación laminar continua en el estrecho espacio
de trabajo y una identificación más rápida del plano
de disección quirúrgica; la liberación apical
temprana podría ayudar al cirujano a garantizar el
esfínter externo y estandarizar la técnica. Para estos
autores, la enucleación endoscópica de la próstata
en bloque es técnicamente factible y segura, con
ventajas técnicas potenciales sobre la técnica
clásica de tres lóbulos (18).
Por otra parte, Mahajan et al., (19) compararon la
seguridad y eficacia de la técnica en bloque con la
técnica estándar de 2 lóbulos para la enucleación de
la próstata con láser de Holmium. Encontraron que
el tiempo de enucleación fue significativamente
más corto en el grupo en bloque que en el grupo de
2 lóbulos (54,2 minutos vs 61,67 minutos; p =
0,03). Además, el tiempo operatorio medio también
fue comparativamente más corto en el grupo en
bloque que en el grupo de 2 lóbulos (72,36 minutos
vs 80,5 minutos; p = 0,057), aunque esto no alcanzó
significación estadística. (19)
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Rueda A, Lascano J. Enucleación "en bloque" con liberación apical temprana del esfínter urinario en
comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna. MEDICIENCIAS UTA.2025;9 (1):87-100.
La puntuación de calidad de vida fue
significativamente mayor con el grupo de la técnica
en bloque que con el grupo de 2 lóbulos (3,80 vs
2,11; p = 0,01). Hubo una diferencia significativa
en la incontinencia urinaria de esfuerzo en los días
1, 7 y 30 (p < 0,001) con la técnica en bloque en
comparación con la técnica de dos lóbulos.
La técnica en bloque redujo el tiempo de
enucleación más que la técnica convencional de
dos lóbulos (54,20 minutos vs. 61,67 minutos; p =
0,03) y presentó una incidencia significativamente
menor de incontinencia urinaria de estrés (primer
día: 10 % vs 64,7%% p<0,001; séptimo día: 3,33%
vs 23,5%; p= 0,02; al mes: 3,33% vs 32,4%; p=
0,003) (19).
Con respecto a los estudios multicéntricos, Gauhar
et al., (20) evaluaron los resultados después de la
enucleación endoscópica con láser de la próstata
estratificados según si se realizó liberación apical
temprana (EAR) o no. Encontraron que el tiempo
quirúrgico total fue significativamente mayor en el
grupo de liberación apical temprana del esfínter
(mediana 75 frente a 67 minutos, p 0,004). Las
complicaciones tempranas fueron mayores en el
grupo EAR (18,6% vs 12,5%, p = 0,001), mientras
que las tasas de incontinencia fueron similares
(14,1% vs 13,1%, p = 0,61) en el postoperatorio.
En este estudio, el cateterismo permanente
preoperatorio, el mayor volumen prostático y la
enucleación en bloque se asociaron con mayores
probabilidades de incontinencia posoperatoria
(20).
Además, desde la perspectiva de Castellani et al.,
(21) que evaluaron la incidencia de incontinencia
después de la enucleación endoscópica con láser de
la próstata comparando técnicas en bloque (Grupo
1) frente a técnicas de 2 lóbulos/3 lóbulos (Grupo
2); encontraron que la enucleación, morcelación y
el tiempo quirúrgico total fueron
significativamente más cortos en el grupo de
enucleación en bloque. Además, hubo un uso
significativamente mayor de la técnica de
liberación apical temprana en el Grupo 1 (63,9%
frente a 29,8% en el Grupo 2, p <0,001).
Al primer mes, la tasa general de incontinencia fue
del 6,3% en el Grupo 1 versus el 5,3% en el Grupo
2 (p=0,12), y la incontinencia de urgencia fue
significativamente mayor en el Grupo 1 (55,1% vs
37,3% en el Grupo 2, p < 0,001). A los 3 meses, la
tasa general de incontinencia de urgencia fue del
1,7% en el Grupo 1 versus el 2.3% en el Grupo 2
(p = 0,06), y la incontinencia urinaria de esfuerzo
fue significativamente mayor en el Grupo 2 (55,6%
vs 24,1% en el Grupo 1, p = 0,002).
En el análisis multivariado, el volumen de la
próstata (OR: 1,009; IC95%: 1,003–1,015; p 0,004)
y el IPSS (Puntuación internacional de síntomas
prostáticos) en el preoperatorio (OR: 1,060, IC del
95 %: 1,024–1,098, p = 0,001) fueron factores
asociados significativamente con mayores
probabilidades de incontinencia urinaria de
esfuerzo y mixta a los tres meses; adicionalmente,
el volumen de próstata en gramos (OR: 2,178, IC
95 %: 2,176–2,201, p = 0,006), tiempo quirúrgico
en minutos (OR: 1,010, IC 95 %: 1,005–1,015, p <
0,001) y no realizar ninguna técnica de liberación
apical temprana (OR: 2,915, IC 95%: 1,540–5,826,
p = 0,002) fueron factores asociados con mayores
probabilidades de incontinencia urinaria de
esfuerzo y mixta de larga duración (21).
Discusión
Desde su descripción inicial por Gilling et al., (22)
a finales de los noventa, HoLEP es actualmente
considerada como una técnica quirúrgica adecuada
para pacientes con obstrucción prostática benigna
debido a varias ventajas confirmadas, como su
mínima invasividad, baja morbilidad y durabilidad
a largo plazo.
Además, se ha informado sobre la utilidad de
enfoques quirúrgicos modificados para la HoLEP,
incluyendo técnicas en bloque. Dado que la HBP
es un tejido multinodular que se origina en la zona
de transición y las glándulas periuretrales, a veces
es difícil identificar exactamente el límite
anatómico entre los lóbulos lateral y medio; por lo
tanto, es necesaria una incisión activa para separar
el adenoma, lo que generalmente resulta en una
pérdida de sangre innecesaria y una pérdida de
orientación anatómica durante la cirugía (23).
Comparando la eficacia de la enucleación en
bloque con liberación apical temprana del esfínter
urinario con la enucleación de próstata con técnica
estándar con láser de Holmio en el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna, se realizó esta
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comparación con la enucleación de próstata con técnica estándar con láser de holmio en el tratamiento de
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revisión teórica de la literatura especializada. Se
compararon los resultados clínicos de dos
diferentes enfoques quirúrgicos para HoLEP,
incluyendo la técnica convencional de dos lóbulos
y la técnica en bloque con liberación apical
temprana del esfínter.
Sobre esto, Saitta et al (13) observaron que la
combinación de la enucleación en bloque con
liberación apical temprana del esfínter acorta el
tiempo operatorio general, ya que la disección del
adenoma prostático se realiza como una masa única
de tejido con visualización optimizada del plano de
disección; además, Tuccio et al., (24) informaron
de manera similar una reducción en el tiempo
medio de enucleación con enucleación en bloque
más liberación apical temprana y propusieron que
reducir la cantidad de energía e nivel de la mucosa
del esfínter, en comparación con 3 lóbulos; la
liberación apical temprana reduce la tasa de
incontinencia urinaria. (25)
Otro de los hallazgos de esta revisión fue que la
enucleación en bloque se asoció con un menor
tiempo quirúrgico en comparación con la
enucleación de 2 o 3 lóbulos. Esto se sustenta con
los planteamientos de Lim et al., (25) que indican
que un tiempo operativo más largo aumenta las
probabilidades de incontinencia postoperatoria.
Esto se explica porque, a mayor tiempo operatorio,
el esfínter está expuesto durante un período más
largo a una fuerza que puede causar daño, lo que
lleva a un aumento de la probabilidad de daño de
esta estructura.
Además, la disfunción esfinteriana no explica
completamente la incontinencia; existen otras
razones contribuyentes, como un impulso
sintomático causado por la curación de la fosa o la
inestabilidad del detrusor, secundaria a la
hiperplasia prostática benigna o el posible daño
térmico de la cápsula prostática por exposición al
láser. Además, después de la eliminación radical de
un adenoma, la gran fosa prostática puede provocar
la retención transitoria de orina y fugas con
maniobras de estrés (25).
Adicionalmente, Li et al., (26) argumentan que los
beneficios de la enucleación en bloque con
liberación apical temprana del esfínter se explican
porque, durante la HoLEP tradicional,
generalmente se divide el cuello de la vejiga para
lograr un resultado urinario ideal. La eyaculación
retrógrada es el efecto secundario sexual más
común después de dicha HoLEP, con tasas de
incidencia de aproximadamente el 70-80%; así, la
resección del cuello de la vejiga en la HoLEP es el
factor predominante que contribuye a la alta tasa de
eyaculación retrógrada. Así, la liberación temprana
del esfínter retiene completamente el cuello de la
vejiga, lo que puede reducir efectivamente la
aparición de eyaculación retrógrada y preservar la
función de control urinario.
Limitaciones
Como limitaciones en el desarrollo de esta
investigación, puede mencionarse que no abundan
los estudios en relación a este tema, que
establezcan una comparación entre ambas técnicas
de enucleación prostática, por lo que, la evidencia
recolectada es escasa y heterogénea; y aun asi, este
estudio es relevante por los hallazgos encontrados.
Conclusión
La evidencia consultada sugiere que tanto la
enucleación “en bloque” con liberación apical
temprana del esfínter urinario como la enucleación
de próstata con técnica estándar con láser de
Holmio son efectivas para el tratamiento de la
hiperplasia prostática benigna. Ambas técnicas
presentan ventajas significativas, incluyendo la
mínima invasividad, baja morbilidad y durabilidad
a largo plazo. Sin embargo, la técnica “en bloque”
podría ofrecer beneficios adicionales en términos
de reducción de tiempo de enucleación,
disminución del tiempo de morcelación,
disminución del tiempo operatorio total, menor tasa
de complicaciones y menor tasa de incontinencia
de esfuerzo al preservar la mucosa del esfínter
urinario al realizar la técnica de la liberación apical
temprana. A pesar de esto, se necesitan más
estudios multicéntricos y ensayos clínicos
aleatorizados para validar estos resultados y
establecer directrices claras para la elección de la
técnica quirúrgica en el tratamiento de la
hiperplasia prostática benigna.
Financiación
Esta revisión fue financiada por sus autores.
Declaración de no conflicto de interés
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Los autores declaran no tener conflicto de interés
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