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REVISTA UNIVERSITARIA, CON PROYECCIÓN CIENTÍFICA, ACADÉMICA Y SOCIAL
Enero 2023 https://medicienciasuta.uta.edu.ec/ e-mail: medicienciasuta@uta.edu.ec
Mediciencias UTA es una publicación universitaria, propiedad de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la UTA; dirigida a estudiantes, docentes y profesionales de las Ciencias de la Salud, donde complementan su acervo intelectual desde fundamentos teóricos que sustentan las disciplinas médicas, divulgando los resultados de investigaciones científicas mediante la presentación de diferentes modalidades de artículos científicos, en los que se exprese no sólo adelantos o experiencias médicas, sino además contribuciones académicas y aportes pedagógicos en función de las ciencias de la salud y temas de repercusión social relacionados con la salud pública en el mundo contemporáneo.
Dr. MSc. Galo Naranjo López
Dr. Jesús Onorato Chicaiza Tayupanta
Dra. Esp. Sandra Villacís Valencia
Cuerpo editorial (responsables editoriales)
Dirección General
Dr. Ricardo Javier Recalde. Esp. Medicina Familiar y Comunitaria. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador.
Editor Responsable (Responsable Académico y Científico) MsC. María José Barreno.
Ingeniera Bioquímica. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador. Máster en Bioquímica, Biología molecular y Biomedicina
Editor Técnico
MSc. Xavier Proaño.
Magíster en Interconectividad de Redes. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador.
Editor de Sección
PhD. Elena Vicenta Hernández Navarro
Doctora en Ciencias Pedagógicas. Esp. Embriología Humana. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador.
Secretaria de Redacción y Traducción
PhD. Alicia Marifernanda Zavala Calahorrano.
Doctor Filosofía. Magister en Gerencia en Salud Para el Desarrollo Local. Pontificia Universidad católica del Ecuador. Sede Ambato.
Diagramador
PhD. Alberto Bustillos.
Doctor del Programa Oficial en Biotecnologia. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador
Secretaria de Gestión
Dra. Esmeralda Maricela Estrada Zamora. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Magíster en Gerencia de la Salud. Universidad Técnica de Ambato
Consejo Editorial Externo PhD. María Alexandra Cañas.
PhD en Biotecnología. IDIBAPS/Fundación Clinic per/la recerca biomédica. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Laboratorio de Endocarditis Experimental. Barcelona, España. PhD. Karla Ramírez Estrada.
Posgrado en Farmacia. Universidad Autónoma de Nuevo León. México. PhD. Natalia Mallo.
Doctora en Ingeniería Biotecnológica. Universidad Santiago de Compostela. España. MSc. Mario Igor del Rosario Minina.
Maestría en Biomedicina. Candidato a Doctor en Ciencias en Infecciones e Inmunología. Universidad de Glasgow. Escocia, Reino Unido.
MSc. Helena Maritza de la Torre Olvera.
Maestría en Infecciones e Inmunología. Candidato a Doctor en Ciencias en Infecciones e Inmunología. Universidad de Glasgow. Escocia, Reino Unido.
PhD. José Alejandro Concepción Pacheco.
Doctor en Ciencias Pedagógicas. Licenciado en Lengua. Universidad de Ciencias Médicas Sancti Spiritus. Cuba.
Dr. Esp. Bolívar Eduardo Serrano Pazmiño.
Especialista de Medicina Interna. Especialista de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva. Diplomado en Enfermedades Infecciosas. Hospital Provincial General Latacunga. Ecuador. PhD. Jorge Luis Losada Guerra.
Doctor en Ciencias Pedagógicas. Especialista en Urología. Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spiritus. Cuba.
PhD. Ana María Nazario Dolz.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Cirugía General. Profesora Titular e Investigador Titular. Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.Cuba.
PhD. Mayerlin Yanes Guzmán.
Doctor en Ciencias de la Salud. Especialista en Gerencia Hospitalaria. Magister en Salud Pública. Universidad Experimental Francisco de Miranda.Venezuela.
PhD. Eduardo Lino Bascó Fuentes.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Histología. Profesor Consultante y Emérito. ESPOCH Riobamba. Ecuador.
PhD. Haydeé Aurora del Pozo Jeréz.
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Medicina Interna. Profesor Consultante. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Cuba.
PhD. Juana María Remedios.
Doctora en Ciencias Pedagógicas. Universidad Pedagógica de Sancti Spiritus. Cuba. Consejo Editorial Interno
PhD. Lizette Elena Leiva Suero.
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Medicina Interna. Profesor e Investigador Titular. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador.
PhD. Elena Vicenta Hernández Navarro.
Doctora en Ciencias Pedagógicas. Especialista de Embriología Humana. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador.
PhD. Yenddy Carrero Castillo.
Doctora en Medicina Clínica. Lic. Bioanálisis. MSc. Inmunología. Investigador Titular. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador.
Mg. Patricia Lorena Paredes Lascano.
Magíster en Pedagogía en Ciencias de la Salud. Especialista en Pediatría. Hospital IESS Ambato. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador.
EDITORIAL
CONTENIDO Y AUTORES
Verónica Anabel Inuca Tocagón ………………….……….
ARTICULOS DE REVISIÓN
Bejarano …………………….………………………………..
Javier Aquiles Hidalgo Acosta, Gloria Lizeth Aldean Aguirre, Jorge Washington Romero Vásquez, María Fernanda Bustos Armas, Jorge Eduardo Bejarano Macias, María Alexandra Ñauñay Otáñez, Helen Stefanie Yagual Mazzini ……………………………………
Application of bioethical principles in medical practice in the health emergency to COVID-19.
María Belén Trujillo Chávez, Yuri Ernesto Castillo Murillo, Wilson Orlando Rovalino Robalino, Gerardo Fernando Fernández Soto, Andrés Jacobo Suárez Idrovo ……………………………………..
ARTICULOS PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Septic submucous nascent myoma. Clinical case presentation. María Fernanda Calderón León, Narciso Gotairo Pincay Holguín, Giannine Elizabeth Rodríguez Procel, Lorena Katiuska Loor Cusme, José Manuel Vélez Macias, Nataly del Carmen Quisiguiña Jarrin…………….………………………………………………….
Tracheomalacia in the critical care unit. Report of 2 cases. Javier Aquiles Hidalgo Acosta, Carlos Enrique Mawyin Muñoz, Andrés Jonathan Gonzabay De La A, Joffre Francisco Alcívar Bravo, Jorge Andrés Loayza Intriago, José Luis Montenegro Jara, Jorge Eduardo Bejarano Macias, Lorena Antonella Vélez Díaz, Dennisse Carolina España Pluas, Andrea Ximena Montiel Molina, Diego Raphael Nagua Blanca …………………………………….
María Fernanda Calderón León, Eliana Piedad Robles Granda, Maritza Maldonado Recalde, Narciso Gotairo Pincay Holguín, Néstor Neil Sánchez Haz, Leonela Wendy Rivera Miño, Raúl Bernardo Sornoza Zavala……………………………………..…..
Priscila Elizabeth Philco Toaza, Katherine Melissa Zurita Paredes ..
Extrapulmonary Tuberculosis In The Breast, About A Case
Paola Silva G, Nicole Robalino R, Vanesa Sanguil G.………..…
Osteochondral knee injuries due to overuse in adults, current therapeutic surgical techniques. Report of two clinical cases.
Javier Aquiles Hidalgo Acosta, Eduardo Luis Esquivia Martínez, Juan Carlos Briones Olvera, Jonathan Gabriel Cobeña Vera, Sofia Janneth Velastegui Torres, Ingrid verónica Ostaiza Veliz, Johnny Beder Carreño Vera……….………………………………………..
ARTÍCULOS ORIGINALES
Mental health problems in health personnel in critical areas. Oscar Vladimir Peñaloza, Daniela Fernanda Buenaño V, Luis Andrés Robayo, Lisette Anabel Guevara, Tahis del Cisne Torres, Cristina Elizabeth Garcés …………………………………………
Keratolysis Punctata: ¿Pathology or physical condition?, quaternary prevention or medicalization.
Andrea Chamba, Ligia Rosero, Cristina Solis …………………..…
Incidence of cases of Covid 19 and its impact on Primary Care Noemí Rocío Andrade Albán, Nelsinio Adolfo Nauque Moposita, Diego Fernando Bustamante Yánez, María Victoria Peñaherrera Calvopiña, Ivonne Alexandra Salvador Bonilla, Diego Rolando Nauque Mopocita…………………………………………………
Relationship between body mass index and caries prevalence in schoolchildren in the city of Ambato – Ecuador
Mena Silva Paola Andrea, Cevallos Teneda Andrea Carolina, Pérez Palate Arianna Ninibeth………………………………………..
76 - 83
84 - 95
96 - 100
101-107
108-114
1
2 - 8
9 - 14
15 - 37
38 – 43
44 – 51
52 – 59
60 – 69
70 - 75
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i1.1934.2023
Editorial
Salud intercultural Intercultural health
Verónica Anabel Inuca Tocagón*
*Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Ministerio de Salud Pública-Directora Nacional de Salud Intercultural y Equidad. Universidad de las Américas (UDLA).
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9368-1586.
Recibido: 15 de agosto del 2022
Revisado: 25 de agosto del 2022
Aceptado: 18 de septiembre del 2022
La Constitución de la República del Ecuador, en el artículo 32, dispone que: La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, educación, cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética con enfoque de género y generacional.
Según el capítulo VI, articulo 13 nos indica que los profesionales de la salud en donde existen comunidades de difícil acceso, especialmente de nacionalidades y pueblos, conocerán y respetarán el sistema de medicina ancestral de los usuarios, mediante la articulación con los hombres y mujeres de sabiduría de la medicina ancestral. Para lo cual el personal que trabaje en estas comunidades deberá aprobar el curso virtual sobre Salud e Interculturalidad en la plataforma del Ministerio de Salud Pública. Con el objetivo de coordinar e intercambiar conocimientos con hombres y mujeres de sabiduría de la medicina ancestral, mediante el dialogo de saberes. La interculturalidad se vincula como el enfoque que permite la interrelación entre culturas con concepciones de salud distintas, quiere decir la existencia de diferentes culturas buscando un intercambio, reciprocidad voluntaria y creativa en una relación mutua basándose en el interés de conocer al otro y de establecer alianzas solidarias reconociendo al otro como legitimo en la convivencia y abriendo un espacio enorme de convocatoria y acción común. Además, mejora las relaciones entre los proveedores diversos en salud y sus demandantes o usuarios que por su origen tienen y generan distintas demandas de atención en salud.
Otra forma de definir la interculturalidad es la relación armónica e igualitaria entre las diversas comunidades, pueblos y nacionalidades, hacia no indígenas respetando las diversas expresiones culturales (lengua, cosmovisión, costumbres, tradiciones, autodeterminación, epistemologías, etc.) reconociendo y respetando las diferencias y diversidades. Se plantea la interacción o interrelación recíproca de todas las culturas existentes dentro de un mismo país, a partir del respeto de las diferencias.
En el contexto de la salud, existen muchos actores quienes participan con un rol importante en los procesos de cuidados preventivos, promoción de la salud y otras actividades encaminadas al cuidado de los integrantes de la comunidad, tales como parteras y parteros, hombres y mujeres de sabiduría ancestral, quienes con su conocimiento en torno a la enfermedad concebida como una trasgresión con la naturaleza y sus deidades y, el acto de sanación es buscar el equilibrio de la salud de manera integral tanto corporal, espiritual y mental; no son visibilizados tanto epistemológica y filosóficamente.
Es pertinente conocer los procesos que enmarcan la interculturalidad para facilitar la respuesta adecuada ante metas e indicadores de salud de manera conjunta respetando a los otros sistemas de salud..
1
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA Inuca V. Salud intercultural. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (1):1
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i1.1923.2023
Artículo de Revisión
Simulación médica, enfoques al paciente híbrido. Medical simulation approaches to the hybrid patient
Carlos Antonio Escobar Suárez *, Rodrigo Alejandro Robalino Guerrero**, Mónica Tatiana Escobar Suárez
***, María José Terán Bejarano****
*Sociedad Ecuatoriana de Reanimación Cardiopulmonar SERCA. https://orcid.org/0000-0002-9280-1555.
**Hospital General de Riobamba. Riobamba-Ecuador. https://orcid.org/0000-0001-8354-107X
***Laboratorio Clínico Popular. https://orcid.org/0000-0003-1480-6075
Recibido: 15 de septiembre del 2022
Revisado: 10 de octubre del 2022
Aceptado: 28 de diciembre del 2022
Introducción: La simulación médica es una de las herramientas que proyecta al estudiante de medicina en la formación, tecnificación y especialización, en escenarios donde puede enfrentarse a situaciones basados en problemas clínicos o de trauma en una fantoma de baja, mediana y alta complejidad que nos acerca a un escenario muy similar a los que enfrentaría en sujetos en su práctica profesional médica disminuyendo los riesgos de iatrogenias. Objetivos: Describir los beneficios de la simulación médica y el enfoque al paciente híbrido en la educación en salud. Metodología: Se realizó una investigación de diseño documental, de carácter descriptivo y exploratorio. A través de la búsqueda de artículos científicos completos, en bases de datos como SciElo, Pubmed, Google Scholar and LATINDEX, utilizando los descriptores: simulación, salud, medicina , aprendizaje. Resultados: Se identificaron inicialmente cuarenta y tres escritos en idioma inglés y español sobre aspectos a investigar de los cuales una vez seleccionados y analizados sus resúmenes se realizó la adaptación a 32 artículos. Conclusiones: Se concluye que, dependiendo la complejidad del ejercicio médico existen fantomas de alta o mediana complejidad que ayudan a la formación y adaptación al escenario clínico real pero depende mucho del compromiso del aprendiz y del tutor por el aprendizaje cognitivo de una habilidad.
Palabras clave: medicina, aprendizaje, educación, tecnología.
Introduction: Medical simulation is one of the tools that projects the medical student in training, modernization, and specialization, in scenarios where they can face situations based on clinical problems or trauma in a phantom of low, medium and high complexity that it approaches a scenario very similar to those that would be faced by subjects in their professional medical practice, reducing the risks of iatrogenic events. Objectives: Describe the benefits of medical simulation and the hybrid patient approach in health education. Methodology: A documentary design investigation was carried out, of a descriptive and exploratory nature. Through the search of complete scientific articles, in databases such as SciElo, Pubmed, Google Scholar and LATINDEX, using the descriptors: simulation, health, medicine, learning. Results: Initially, forty-three writings in English and Spanish were identified on aspects to be investigated, of which, once their summaries were selected and analyzed, they were adapted to 32 articles. Conclusions: It is concluded that, depending on the complexity of the medical practice, there are phantoms of high or medium complexity that help training and adaptation to the real clinical scenario, but it depends a lot on the commitment of the apprentice and the tutor for the cognitive learning of a skill.
Keywords: medicine, learning, education, technology.
La simulación médica es una de las herramientas que proyecta al estudiante de medicina tanto en formación como tecnificación y de especialización, en escenarios donde puede enfrentarse a situaciones o problemas clínicos o de trauma que son muy similares a los que enfrentaría tanto en sujetos sanos o enfermos durante su vida profesional(1).
En contexto debemos ver que la simulación médica no es una herramienta reciente de formación, la encontramos ya en nuestra vida académica desde la mitad del siglo XX(2), uno de los impulsadores más importantes fue Asmund Laerdal médico anestesiólogo de la época, quien desarrollos simuladores básicos de reanimación cardiopulmonar que empezó a describir que se puede adquirir habilidades relacionadas con el arte de la relación médico paciente(3).
En lo posterior se desarrolla mucho más las ideas de crecimiento de esta técnica de avanzada para el futuro de la medicina y es por 1960, que la Universidad de Harvard por medio de Abrahamson médico de la época, se realiza los primeros simuladores con ruidos cardiacos y pulmonares, y la forma de pulso en varias partes del cuerpo llamado SlMone, un avance en la relación medica con la computación(4).
Existe varias investigaciones relacionadas con la forma de aprendizaje con y sin simulación, el estudio que marcó un diferencial importante y que tuvo mucho peso en el cambio de paradigma educativo fue el realizado en Estados Unidos con el título “To err is Human: Building a Safer Health System” (5)que determina que el manejo inadecuado, y procesos mal enfocados con la cauda de eventos adversos en el paciente, convierte el pensamiento de ese tiempo en mucho más proactivo, con políticas en desarrollo para un forma segura, formativa , eficaz que se centre en el paciente por lo que la simulación avanzo a pasos agigantados(1).
Por lo que la necesidad de buscar nuevas tecnologías que se apliquen en la realidad que se vivió en pandemia adelanto las estadísticas en los últimos dos años y obligó a muchas universidades a refugiarse en herramientas de simulación virtual que mantuvo a flote estándares básicos de
aprendizaje en medicina por ende la necesidad de mantener hegemonía en las prácticas asistenciales, manejo avanzado de pacientes en cualquier rama, suponía anteriormente un riesgo, pues no se contaba con escenarios o instrumentos de simulación de avanzada, es por eso que brindar calidad y seguridad en la atención es importante, por lo que se da un aumento precipitado a esta realidad en simulación adaptada a la salud(6).
En la educación médica continua la forma tradicional conocida como “ver uno, hacer uno y enseñar uno” funcionaba de forma correcta pero al analizar los constantes demandas en la medicina, los estilos y las nuevas formas tecnológicas y el e-learning como pilares de aprendizaje, se amplió el campo de la simulación como una mejor metodología y transformar esta antigua forma tradicional en “ ver uno” y “hacer uno” pues la adquisición de competencias se acelera con la implementación de la simulación médica(7).
La simulación médica se diferencia de la práctica tradicional pues en esta metodología el tutor o profesor debía encontrarse supervisando constantemente los procedimientos que realizaba en estudiante, en determinado paciente, teniendo en cuenta los riesgos que puedan poner en riesgo a la vida del paciente, por lo que al tener un ambiente controlado como la simulación médica se presenta un escenario en el que el instructor permite errores en el proceso para que el estudiante comprenda lo que paso y lo pueda volver a repetir sin peligro de iatrogenias que puedan perjudicar la salud de un paciente, dando lugar a nuevas espacios en el proceso de educación y enseñanza como es Debriefing que mejora de forma continua el intercambio de ideas y cimentar conceptos en los procesos que pudieron salir mal o mejorar los ya realizados(8).
Desde estos simuladores se incentiva la creación de más simuladores que puedan ser parte de la enseñanza médica, en procedimientos simples y complejos como la valoración de una mujer embarazada, realización de tactos rectales, vaginales que van ayudando a la formación de un criterio médico adecuado(9).
Algo que impacta de la simulación médica y que se pone de manifiesto al comparar con la tradicional educación es que se apertura espacios de diálogo
que puede retroalimentar de forma adecuada al estudiante, los escenarios que fortalece la formación de equipos de alto desempeño y sobre todo realza la forma de comunicación efectiva, que no se puede lograr al momento de estar al frente de un paciente real, dando una contextualización para la adquisición de técnicas actitudinales y conductuales adecuadas que fortalecen al profesional en formación(10).
Se realizó una investigación de diseño documental, de carácter descriptivo y exploratorio. A través de la búsqueda de artículos científicos completos, en bases de datos como SciElo, Pubmed, Google
Scholar and LATINDEX, utilizando los descriptores: Simulación médica educación, paciente. Dentro de los criterios de inclusión se utilizó, artículos completos, de revistas nacionales e internacionales y organizaciones como OMS, OPS, publicados en el periodo 2018-2022, en los idiomas inglés, español. Se excluyeron información no relevante, artículos repetidos, versiones incompletas y que no cumplen con estándares académicos básicos. Se cumplieron normas y principios universales de ética establecidos a fin, de evitar la difusión de información con fines deshonestos y garantizar la total transparencia en la investigación, así como se resguardo la propiedad intelectual de los autores(9).
Figura. Diagrama de flujo PRISMA
Elaborado: Autores
Se identificaron inicialmente cuarenta y tres escritos en idioma inglés y español sobre aspectos a investigar de los cuales una vez seleccionados y analizados sus resúmenes se realizó la adaptación a
32 artículos que cumplen con los estándares académicos de excelencia.
Clasificación de la Simulación médica alcances al paciente híbrido.
En la actualidad podemos encontrar diferentes tipos de simuladores que van implementándose de acuerdo al tipo de enseñanza que se quiere impartir, podemos encontrar entre estos, simuladores mecánicos básicos que responden a maniobras con poca tecnología, simuladores virtuales que tiene programas complejos que desarrollan las habilidades del estudiante mediante programas y softwares que responden al tratamiento o procedimiento(11) o que tal vez son manipulados por el tutor al momento de la práctica y los simuladores híbridos que combinan a un paciente real con implementación de sofisticados paquetes tecnológicos que logran en su momento combinar los síntomas de un humano y simular los signos, con lo que necesariamente el estudiante debe desarrollar las habilidades comunicacionales , experticia clínica, deducción lógica y manejo de un equipo de desempeño adecuado para la atención logrando una simulación de alta fidelidad(12).
Entre las características llamativas y nuevas tendencias que existen en la simulación médica, con una proyección al futuro encontramos a los simuladores con características híbridas que deben reunir características de las dos partes involucradas tanto del aprendiz como del tutor que ya se han descrito en este estudio y que manejará un paciente estandarizado, este será un actor entrenado que conoce el procedimiento que se realiza de manera que va a reaccionar como un paciente, y que al momento de la realización de las maniobras tendrá la posibilidad el estudiante de manear un maniquí con características anatómicas humanas como una condición humana, este paciente híbrido ayuda a que sea mas eficiente y real tanto la practica como la relación médico paciente, promueve la seguridad del paciente estandarizado ya que existe una colaboración del simulador humano y de igual
forma combina varios servicios de intervención y quirúrgicos en la ayuda del paciente.
Debemos recordar que la simulación médica esa en constante perfeccionamiento y este tipo de paciente híbrido mantiene de igual forma ciertas desventajas que con el desarrollo de la tecnología en educación seguirán mejorando podemos nombrar que podría existir una mala actuación del paciente estandarizado y que pueda provocar la perdida del realismo en la práctica médica y la realización de la dramatización en situaciones de emergencias pueda no ser bien instruidos en la manera estandarizada.
Una de las formas que se empieza a tratar a la simulación médica basado en lo último descrito es clasificarlo según el grado de fidelidad que tiene el simulador esto es traducido en que tan real o que tan ajustado a la realidad la encontremos, esto es descrito en tres modalidades: baja, intermedia y alta(13).
Impacto de la simulación en los establecimientos de salud y educación.
La aplicación de la simulación medica en instituciones de salud para la mejora continua del personal, en las universidades para adquirir competencias y habilidades que requiere determinada profesión con seguridad(14), en especializaciones del orden clínico, quirúrgico, terapia intensiva y emergencia para abordajes y procedimientos complejos y dar el paso a enseñanzas con retos y objetivos marcados y de igual forma mejorar la evaluación con objetivos estructurados que mejoran el producto final que es el de tener un estudiante y un futuro profesional con menos estrés, juicio crítico y reflexivo para un mejor desenvolvimiento cuando se enfrente al ambiente laboral(15).
Cualidades de la simulación médica
Cualidades del estudiante en simulación. - Uno de las formas más comunes de mejorar la simulación es cambiar el pensamiento de que entre más sofisticado sea el simulador mejor será la intervención y mejora del estudiante, esto está muy alejado de la realidad(16) , uno de las característica que debe tener el estudiante que participa en la simulación es el compromiso fiel de participar en su papel, con un adecuado manejo de los entes que
intervengan en el escenario ( paciente, equipos , compañeros) para que tenga la experiencia vivencial adecuada con el manejo profesional inicial de un paciente, el manejo sicológico de una intervención ante paciente que podría ser colaborador , hostil o en riesgo de muerte, cada estudiante debe tener la una experiencia previa de simulación basada en el error y aprendizaje de este(17), esto favorece en breve cuatro aspectos esenciales de la adquisición de competencias como son:
Mirada fiel al mundo profesional.
•Representación profesional física simulada.
•Acción profesional adecuada al nivel de complejidad.
Efectos sobre la actitud profesional y humana(18)
Por lo que se lleva a un nivel de enseñanza alto al estudiante al enfrentar bajo previa preparación teórica, estrategias y abordajes adecuados para la toma de decisiones, resolver problemas, planificar de forma adecuada las técnicas que se utilizarán en frente de un paciente y el descubrimiento del mundo real de acuerdo con su expectativa profesional(19).
Las formas de evaluación y las competencias han ido en mejorando y llegando a campos de la educación sobre todo en medicina que han mejorado el desempeño del buen profesional, muchos procedimientos son potencialmente peligrosos debido a su naturaleza invasiva(20), que se reduce al tener una práctica asistida por retroalimentación oportuna y reflexión esto desarrolla habilidades y una práctica eficaz cuando se trabaja sin supervisión comprendiendo el proceso educativo, integrado y longitudinal, mejorando los componentes cognitivos de la habilidad, mejorando la técnica que se debe incluir en el plan de estudios de todas los planteles que ofrecen y ofertan servicios especialmente de salud(21).
Con lo que debido a estas nuevas formas de aprendizaje la simulación medica debería cumplir con los siguientes objetivos:
Desarrollar una comprensión del potencial uso de la simulación en el cuidado de la salud
Comprender la importancia de identificar necesidades de aprendizaje o del aprendiz antes de desarrollar entrenamiento basado en simulación.
Desarrollar estándares de calidad de cada una de las instituciones y acorde a las realidades de aprendizaje de cada unidad educativa(22).
Desde el enfoque de aprendizaje la simulación medica promete ser una herramienta de avances en el campo de la salud, sin embargo, falta mucho en medios tradicionalistas que mantienen un enfoque unidireccional, en la que el docente tiene la razón, es por eso que estos artículos que respaldan la simulación médica y proporcionan evidencias de que mejora la aptitudes y actitudes de los estudiantes en formación son muy necesarios(1,21)
La formación basada en simulación disminuye las probabilidades de iatrogenias, mejora las destrezas basados en la repetición con retroalimentación, es por eso que se haga necesario la capacitación del docente en formación en simulación médica para que pueda desarrollar sus habilidades de formador de forma adecuada y que se tome en cuenta en las unidades de educación que no todos están preparados para realizar clases con simuladores por lo que se requiere de educación continua y permanente para estar a la vanguardia de la educación y de sus actualizaciones(23).
Se debe apoyar la formación de clínicas de simulación o la tendencia global a los hospitales de simulación que ayuden a mejorar todas las destrezas que involucra la atención del paciente y el desarrollo del comportamiento ético en las ciencias médicas y de salud(24).
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DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i1.1929.2023
Artículo de revisión
Traqueostomía percutánea por dilatación. Artículo de revisión.
Percutaneous dilatation tracheostomy. Review article.
Javier Aquiles Hidalgo Acosta*, Gloria Lizeth Aldean Aguirre**, Jorge Washington Romero Vásquez***, María Fernanda Bustos Armas****, Jorge Eduardo Bejarano Macias*****, María Alexandra Ñauñay Otáñez******, Helen Stefanie Yagual Mazzini*******
*Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Samborondón- Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0090-3069
**Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Samborondón- Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5652-3079
***Universidad de Guayaquil-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9774-1440
****Universidad de Guayaquil-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1347-9212
*****Universidad Católica de Santiago de Guayaquil-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5367-3802
******Escuela latinoamericana de medicina de Cuba. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0170-2421
Recibido: 21 de septiembre del 2022
Revisado: 23 de noviembre del 2022
Aceptado: 18 de diciembre del 2022
Introducción: La traqueostomía percutánea por dilatación (TPD), es un procedimiento de actualidad en la unidad de cuidados críticos (UCI), que se realiza en pacientes intubados y conectados a ventilación mecánica, fue descrita por primera vez en 1985 por Ciaglia et al, como una técnica, que al momento ha evolucionado con la incorporación de la fibrobroncoscopía y la ecografía de la vía aérea durante el procedimiento, así como también por el desarrollo de una gran variedad de dispositivos disponibles para su realización. Es un método mínimamente invasivo, que sirve para establecer una vía aérea artificial, mediante la colocación de un traqueostomo. Objetivo general: Evaluar la utilidad de la traqueostomía percutánea en cuidados críticos. Objetivos específicos. Describir la técnica de la traqueostomía percutánea en cuidados críticos. Determinar las principales indicaciones y contraindicaciones de la traqueostomía percutánea en cuidados críticos. Materiales y métodos : Se realizo revisión de artículos científicos actuales obtenidos de bases de datos de alto prestigio y reconocimiento internacional tales como Pubmed, revistas de cuidados críticos: critical care, JAMA, British journal of anaesthesia, Chest, revisión de datos provenientes de estudios observacionales, ensayos controlados aleatorizados, meta-análisis, revisión sistemática de la literatura, guías, estudios descriptivos, retrospectivos y opiniones de autores sobre el tema: traqueostomía percutánea por dilatación, con selección de 33 artículos, en su gran mayoría de los últimos 5 años. Resultados : La principal indicación de traqueostomía percutánea que se realiza en unidad de cuidados intensivos, es para los pacientes con intubación y ventilación mecánica prolongada, para evitar la formación de: traqueomalacia, estenosis traqueal, infecciones asociadas al tubo, neumonía asociada a ventilador mecánico, entre otros trastornos Conclusiones : Se concluye que la TPD es una técnica no emergente, de mucha utilidad en el paciente crítico en ventilación mecánica, que tiene una intubación prolongada y que requiere la realización de este procedimiento, para evitar complicaciones y que ha demostrado disminuir el tiempo de ventilación mecánica y el tiempo de estancia en el área de cuidados intensivos, brindando beneficio al paciente intubado para ser desconectado del soporte ventilatorio de forma temprana.
Palabras clave: Extubación de las vías respiratorias, Intubación intratraqueal, Respiración Artificial, Traqueotomía.
Introduction: Percutaneous tracheostomy by dilation (TPD) is a current procedure in the critical care unit (ICU), which is performed in patients intubated and connected to mechanical ventilation, was first described in 1985 by Ciaglia et al, as a technique, which at the moment has evolved with the incorporation of fibrobronchoscopy and ultrasound of the airway during the procedure, as well as by the development of a wide variety of devices available for its realization. It is a minimally invasive method, which serves to establish an artificial airway, by placing a tracheostomo. General objective: To evaluate the usefulness of percutaneous tracheostomy in critical care. Specific objectives. Describe the percutaneous tracheostomy technique in critical care. Determine the main indications and contraindications of percutaneous tracheostomy in critical care. Materials and methods : A review of current scientific articles obtained from databases of high prestige and international recognition such as Pubmed, critical care journals: critical care, JAMA, British journal of anaesthesia, Chest, review of data from observational studies, randomized controlled trials, meta-analysis, systematic review of the literature, guidelines, descriptive studies, retrospective studies and opinions of authors on the subject: percutaneous tracheostomy by dilation, with selection of 33 articles, in their vast majority of the last 5 years. Results: The main indication of percutaneous tracheostomy performed in intensive care unit is for patients with intubation and prolonged mechanical ventilation, to avoid the formation of: tracheomalacia, tracheal stenosis, infections associated with the tube, mechanical ventilator-associated pneumonia, among other disorder. Conclusions: It is concluded that PDT is a nonemergent technique, very useful in the patient critical in mechanical ventilation, who has a prolonged intubation and requires the performance of this procedure, to avoid complications and has been shown to decrease mechanical ventilation time and stay time in the intensive care area, providing benefit to the intubated patient to be disconnected from ventilatory support early.
Keywords: Airway extubation, Intratracheal intubation, Artificial respiration, Tracheostomy.
La traqueostomía percutánea por dilatación (TPD), es un procedimiento de actualidad en la unidad de cuidados críticos (UCI), que se realiza en pacientes intubados y conectados a ventilación mecánica, fue descrita por primera vez en 1985 por Ciaglia et al, como una técnica, que al momento ha evolucionado con la incorporación de la fibrobroncoscopía y la ecografía de la vía aérea durante el procedimiento, así como también por el desarrollo de una gran variedad de dispositivos disponibles para su realización (1).
Es un método mínimamente invasivo, que sirve para establecer una vía aérea artificial, mediante la colocación de un traqueostomo. Con la técnica de Seldinger se logra un acceso percutáneo a la tráquea; puncionando la misma, con una aguja y colocando una guía metálica roma en J, posteriormente con ayuda de los dilatadores, se dilata la tráquea y el procedimiento finaliza con la colocación del traqueostomo (2).
La importancia de la realización temprana de la TPD, radica en que permite una desconexión precoz de la ventilación mecánica, evita extubaciones fallidas, reintubaciones, infecciones y
lesiones traqueales asociadas a la intubación endotraqueal prolongada (3).
Siendo un procedimiento transcendental en la UCI, por su estrecha relación con el tiempo de ventilación mecánica y de intubación endotraqueal, relacionado con la morbimortalidad en pacientes críticamente enfermos, ha evolucionado hasta representar el 26% de todas las traqueotomías convencionales realizadas (4).
Las medidas primarias del procedimiento incluyen: Bioseguridad del personal sanitario, posición del operador, colocación correcta del paciente, la configuración de los parámetros del ventilador mecánico. El operador programa pre oxigenación con fracción inspiratoria de oxígeno (Fio2) al 100% para minimizar las hipoxemias y limitación de la presión en la vía aérea (5). El procedimiento necesita un estado de sedación, analgesia y relajación neuromuscular (6-8). Técnicamente, la incisión se realiza en la línea media a 2 cm rostral de la horquilla esternal (9). Luego se procede a la disección roma de tejidos pre traqueales, hasta localizar el segundo espacio traqueal (técnica mini quirúrgica). En este punto es importante mencionar que existe una variante de la técnica, en la que no
se realiza disección de tejidos paratraqueales, sobre todo cuando es guiada por fibrobroncoscopía o en personas con escaso panículo adiposo en el cuello, lo que hace posible puncionar sin realizar disección (10).
La traqueostomía percutánea puede ser también guiada por ecografía, para poder valorar la anatomía y la distancia de la piel a la tráquea, principalmente en pacientes obesos, pudiendo evaluar el diámetro transversal de la tráquea y la presencia de circulación vascular paratraqueal con el Doppler color (11)(12). La videolaringoscopía es un procedimiento que también puede acompañar a la traqueostomía percutánea, brindando seguridad, con la cual podemos evitar extubación accidental durante el procedimiento, además es útil para procedimientos de alto riesgo de emisión de partículas en la vía aérea, como, por ejemplo, los pacientes con tuberculosis, COVID 19 o enfermedades altamente infecciosas (13).
Dentro de las utilidades de la traqueostomía percutánea, destaca la aplicación en pacientes con deterioro neurológico en UCI secundario a trauma craneoencefálico grave, evento cerebrovascular isquémico, hemorrágico, encefalopatías, encefalitis, u otra causa que lo genere y que ocasione lesión neurológica, provocando un fallo en la desconexión en la ventilación mecánica (14)
(15). También en los casos en los que se presenta dificultad para el aclaramiento de secreciones abundantes, como por ejemplo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es necesario un acceso más rápido y fácil en la vía aérea para su aspirado, por lo que la traqueostomía juega un papel de vital importancia (16) (17).
La TPD, tiene ventaja sobre la técnica quirúrgica abierta, ya que puede ser realizada en la cabecera del paciente en la sala de cuidados críticos, esto acelera el tiempo de realización del procedimiento y disminuye el tiempo de ventilación mecánica, también se observan menores tasas de sangrado e infecciones. La desventaja más importante, es que es un procedimiento programado, es decir no puede realizarse en situaciones de emergencia (18) (19). Las complicaciones asociadas al procedimiento se minimizan con la utilización de la guía de la fibrobroncoscopía, para visualizar de forma directa la tráquea, el paso de la guía y el proceso de dilatación hasta colocación del traqueostomo (20). Cabe recalcar que este es un procedimiento que está contraindicado en traqueostomía de emergencia, en
estos casos, la elección tiene que ser la traqueostomía quirúrgica abierta (21) (22).
Evaluar la utilidad de la traqueostomía percutánea en cuidados críticos.
Objetivos específicos
Describir la técnica de traqueostomía percutánea en cuidados críticos.
Determinar las principales indicaciones y contraindicaciones de traqueostomía percutánea en cuidados críticos.
Se realizo revisión de artículos científicos actuales obtenidos de bases de datos de alto prestigio y reconocimiento internacional tales como Pubmed, revistas de cuidados críticos: critical care, JAMA, British journal of anaesthesia, Chest, revisión de datos provenientes de estudios observacionales, ensayos controlados aleatorizados, meta-análisis, revisión sistemática de la literatura, guías, estudios descriptivos, retrospectivos y opiniones de autores sobre el tema: traqueostomía percutánea por dilatación, con selección de 33 artículos, en su gran mayoría de los últimos 5 años.
Los artículos seleccionados fueron en los idiomas español e inglés con el tema traqueostomía percutánea por dilatación.
Se buscaron artículos con los términos: traqueostomía percutánea, técnica de Seldinger, indicaciones y contraindicaciones de traqueostomía.
Artículos de los últimos 5 años en su gran mayoría.
Criterios de exclusión:
Artículos de pacientes sin traqueostomía.
Artículos de traqueostomía de más de 10 años de publicación.
Estudios con resultados incompletos.
Estudios experimentales.
La principal indicación de traqueostomía percutánea que se realiza en unidad de cuidados intensivos, es para los pacientes con intubación y ventilación mecánica prolongada, para evitar la formación de: traqueomalacia, estenosis traqueal,
infecciones asociadas al tubo, neumonía asociada a ventilador mecánico, entre otros trastornos (23)(24).
Smith MC et al. en el año 2022, en una investigación determinaron que la traqueostomía fue necesaria para la liberación del soporte extracorpóreo (25-27).
Ferro A et al. en el año 2021, en una revisión sistemática y meta-análisis, obtuvieron como resultados sobre traqueostomía en pacientes con COVID-19, que el 61,2 % de los pacientes, se desconectaron de la ventilación mecánica y el 44,2
% de los pacientes fueron traqueostomizados, lo que demuestra que, un gran porcentaje de pacientes con COVID 19 necesitaron del procedimiento traqueostomía para mejorar la supervivencia (28). Goo et al. en el año 2022, en un ensayo controlado aleatorio prospectivo, en un centro de Estados Unidos concluyeron que, la traqueostomía temprana se asocia con un menor tiempo de ventilación mecánica (29).
Admass Biruk Adie, et al, en el año 2022, en una revisión sistémica concluyen que se debe considerar la traqueostomía electiva en pacientes críticos, por las escasas complicaciones y menor riesgo de infecciones en comparación a la Traqueostomía quirúrgica abierta (30).
Zahari Y et al. en el año 2022, en una indagación, determinaron que no existen diferencias significativas, entre la técnica que usa disección versus la técnica que realiza la incisión en la piel sin disección roma (31).
La TPD precoz mostro una disminución de las infecciones del sitio quirúrgico, neumonía, menor tiempo de ventilación mecánica y menos estancia en UCI para los pacientes con realización temprana del procedimiento mínimamente invasivo lo que demuestra su utilidad en la UCI con evidencia científica que apoya su utilización (32)
Cuando existe patología laríngea y traqueal y hay indicación de traqueostomía es necesario el apoyo con fibrobroncoscopía flexible durante el procedimiento para brindar mayor seguridad y efectividad en este grupo de pacientes que es considerado de alto riesgo, por presentar compresión intrínseca o extrínseca de la luz de la tráquea. Respecto a los cuidados de la traqueostomía y los dispositivos traqueales, por parte del personal de enfermería representan, un papel importante en la prevención de infecciones y eventos adversos (33).
Se concluye que la TPD es una técnica no emergente, de mucha utilidad en el paciente crítico en ventilación mecánica, que tiene una intubación prolongada y que requiere la realización de este procedimiento, para evitar complicaciones y que, ha demostrado disminuir el tiempo de ventilación mecánica y el tiempo de estancia en el área de cuidados intensivos, brindando beneficio al paciente intubado, para ser desconectado del soporte ventilatorio de forma temprana.
Los autores declaran, no tener conflicto de intereses.
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DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i1.1921.2023
Artículo de revisión
Aplicación de los principios bioéticos en la práctica médica durante la emergencia sanitaria por COVID-19
Application of bioethical principles in medical practice in the health emergency to COVID-19.
María Belén Trujillo Chávez*, Yuri Ernesto Castillo Murillo**, Wilson Orlando Rovalino Robalino***, Gerardo Fernando Fernández Soto ****, Andrés Jacobo Suárez Idrovo*****
*Universidad Técnica de Ambato. ORCID:https://orcid.org/0000-0002-8310-3747
**Universidad Técnica de Ambato - Hospital de Especialidades Portoviejo. ORCID:https://orcid.org/0000-0002-3589-7685
***Universidad Técnica de Ambato – Coordinación Provincial de Seguro Social Campesino Tungurahua.
ORCID:https://orcid.org/0000-0003-0501-9221
****Universidad Técnica de Ambato. ORCID:https://orcid.org/0000-0002-5814-191X
*****Hospital General Docente Ambato
Recibido: 28 de septiembre del 2022
Revisado: 25 de octubre del 2022 Aceptado:28 de diciembre del 2022 Resumen.
El desarrollo de la pandemia por COVID-19 ha generado en el mundo una crisis sanitaria de la cual el Ecuador no ha podido recuperarse, la falta de organización, la mala distribución de los recursos sanitarios, han generado que se incumplan varios principios bioéticos durante la práctica médica, en este contexto, el presente trabajo investigativo tiene como objetivo determinar la aplicación de los principios bioéticos en la práctica médica durante la emergencia sanitaria por COVID 19, mediante una revisión bibliográfica narrativa documental de los últimos 5 años en bases de datos como Pubmed, Elsevier, Google académico, Scielo, utilizando descriptores en Ciencias de la Salud como: enfermedad por coronavirus, principios bioéticos, bioética, salud pública, humanización de la atención. Los criterios de inclusión fueron artículos completos en el idioma inglés y español entre los años 2017-2022. Se incluyó la revisión de 30 artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad. En los resultados se abordan principios bioéticos, dilemas éticos que vienen derivados del miedo y salud mental; la falta de equipos de protección individual; falta de recursos y la relación médico paciente.
Palabras clave: enfermedad por coronavirus, principios bioéticos, bioética, salud pública, humanización de la atención.
The development of the COVID-19 pandemic has generated a health crisis in the world from which Ecuador has not been able to recover, the lack of organization, the poor distribution of health resources, have generated a breach of several bioethical principles during the medical practice, in this context the present research work aims to determine the application of bioethical principles in medical practice during the health emergency by COVID 19, through a documentary narrative bibliographic review of the last 5 years in databases such as Pubmed, Elsevier, academic Google, Scielo, using Health Sciences descriptors such as: coronavirus disease, bioethical principles, bioethics, public health, humanization of care. The inclusion criteria were complete articles in English and Spanish between the years 2017-2022. The review of 30 articles that met the eligibility criteria was added. In the results we address bioethical principles, ethical dilemmas that are derived from fear and mental health; the lack of individual protection equipment; lack of resources and equipment and the doctor-patient relationship.
Keywords: coronavirus disease, bioethical principles, bioethics, public health, humanization of care.
En la actualidad la población tiene mayor acceso a la tecnología y por ende conocen más sus derechos como pacientes, son ellos quienes investigan en la internet acerca de sus padecimientos y cuando acuden a consulta, les permite tener una participación en su proceso de atención. Las omisiones, errores o falta de empatía por el personal médico son puestos en evidencia por el paciente y los familiares concurriendo a demandas y quejas; se ha hecho evidente la necesidad de creación de comisiones que velen por los derechos de los pacientes y les permitan acceder a una atención de calidad basada en principios éticos. En el Ecuador en el año 2013 se creó la Comisión Nacional de Bioética y entró en funciones en el año 2014, con el propósito de modelar la bioética en la Salud pública, sabemos que la bioética se ha ido desarrollando y avanzando a través de los años, sin embargo, el modelo que más aceptación ha tenido es el modelo principialista.(1)
Es importante conocer que la aplicación de los principios de bioética fundamentales, tales como el principio de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, están garantizando una atención médica integral y humanista. En este punto existe dilemas entre los principios anteriormente mencionados y dentro de la actividad sanitaria, la práctica médica es la más dinámica con gran interacción social, subsidiaria y compleja.(2)
Durante la pandemia COVID-19, en diversas ocasiones los principios bioéticos se han dejado de lado, no se han analizado antes de la toma de decisiones para el manejo de pacientes, en especial el “primero no hacer daño” incluyendo aquí la no maleficencia para el paciente. Por otro lado, siempre existirán en la práctica médica problemas éticos en los cuales se destaca: relación médico-paciente, voluntad del paciente, carácter docente de la institución, recursos y normas de la institución, enfrentamiento de problemas éticos, etc.(18)
El tema propuesto induce a una valoración del accionar profesional que se gestó en el desarrollo de la emergencia sanitaria, en donde la prioridad del equipo médico que enfrentó la pandemia por COVID-19, fue la de maximizar el beneficio de sus acciones y restar daños colaterales, en ese sentido,
los principios bioéticos toman un rol protagónico, así en el presente estudio, se describe cómo se evidencia de forma directa la aplicación del principialismo en las conductas profesionales del colegiado de galenos, por estas razones se han analizado la intervención de los principios bioéticos en la práctica médica acaecida en las Unidades de Cuidados Intensivos como área hospitalaria que atestiguó los resultados de las principales discusiones generadas a partir del trato a los pacientes ingresados, o de potencial ingreso. En el escenario de la pandemia por COVID-19, se hizo inminente el debate de tantos casos clínicos en los que el principal foco ha sido desarrollar la argumentación de la debida aplicación los principios bioéticos en cada acción que fuese a realizar el profesional médico.(31)
En este contexto el objetivo del presente trabajo investigativo es determinar la aplicación de los principios de bioética en la práctica médica mediante una revisión bibliográfica de los últimos 5 años.
En países de Latinoamérica resalta, a priori, la ejecución del principio de justicia, tomando en consideración la priorización de atención médica en casos emergentes, mostrando equidad al brindar servicios oportunos, adecuados, no discriminatorios y de calidad.(16)
En la Constitución del Ecuador en su artículo 362 menciona que: “La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes. Los servicios públicos estatales de salud serán universales, gratuitos en todos los niveles de atención, comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios”.
El aumento de litigios que se relacionan con la práctica médica pone de manifiesto la necesidad de comprender y actuar con base a los principios bioéticos. Diversas publicaciones resaltan la
generación de importantes debates implantados por personal médico, previo a ejecutar acciones en las distintas áreas hospitalarias o centros de atención sanitaria, con razón de precautelar la integridad y bienestar de los pacientes, tomando como referencia a la bioética principialista, como garante del proceder profesional, aun cuando puede resultar paradójico que en la aplicación de uno de los principios se vea afectado el goce de otro de ellos.(24)
En la actualidad, posterior al contexto de la pandemia COVID-19, es importante analizar las medidas empleadas por los médicos que trataron a los infectados, pretendiendo aplicar de forma veraz los principios bioéticos. En base al principio más crucial que se enseña en la ética médica que es: "Primum non-nocere” (primero, no hacer daño); se ha ido dejando de lado y no se ha analizado el daño que se puede provocar o se pudo haber provocado por el uso de antibióticos, corticoides, antiparasitarios e incluso antivirales sin tener un conocimiento claro basado en guías de práctica clínica para SARS-COV2 (Síndrome Respiratorio Agudo).
Es “deber de todos los médicos aplicar las estrategias de uso racional de medicamentos registradas como etapa fundamental en los últimos años, aún con el proceso pandémico y exponer esfuerzos para ello”, tomando en cuenta el principio bioético que es “no hacer daño”. (11)
En la práctica médica se mencionan los problemas éticos más frecuentes en diferentes servicios de salud, en centros hospitalarios tomando en cuenta la discusión de los principios de bioética y la aplicación de estos en los pacientes que ingresan por emergencia, de tal manera que se expresa cada uno de ellos con su razonamiento respectivo.(3)
Relación médico-paciente: Se refiere a todas aquellas fallas y dificultades en la atención del paciente. Hay un problema al interrogatorio y diluir las responsabilidades, pedir interconsultas y no hay un médico que unifique las opiniones de las distintas especialidades.
Voluntad del paciente: Esto incluye problemas asociados al debido proceso de un correcto consentimiento informado. Se alude a la negativa del paciente a ser atendido por un estudiante y se critican los casos en que el residente tendría un rol central para el paciente, en tanto
“responde a las necesidades no satisfechas por parte del médico” (3)
Carácter docente de la Institución: “Conflicto de interés donde el beneficio del médico y del servicio es priorizado por sobre el interés del paciente” (3)
Recursos y normas Institución: Existiría una cultura institucional conformada por las prácticas habituales y valoraciones implícitas. Así, algunas veces las “conductas del médico (poco éticas) son parte de la cultura del hospital” 3
Enfrentamiento de problemas éticos: Es necesario el compromiso de los médicos con las normas y las autoridades, en conocimiento y valoración del Comité de Ética Asistencial, pero se posterga la solicitud de ayuda porque se necesita de decisiones clínicas muy rápidas y la asesoría del comité en la mayoría de los casos se demora. “El médico va al comité si no hay acuerdo entre el grupo para la toma de una decisión importante” (3)
Los principios de respeto a la persona (de donde proviene el consentimiento informado), beneficencia (surge la valoración de riesgos y beneficios) y justicia (selección de sujetos de investigación) son principios que nacieron para normar la investigación biomédica con seres humanos, no para la práctica médica según el informe de Belmont. Estos principios luego serían transformados por T. L. Beauchamp y J. F. Childress en sus cuatro famosos principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, que se encuentran establecidos jerárquicamente de acuerdo con el ámbito de aplicación, al hablar de la atención individual priman los principios de autonomía y no maleficencia, mientras que en la aplicación en Salud Pública prevalecen los principios de Justicia y Beneficencia.(4)
En el escenario de la pandemia COVID-19 se desarrollaron trabajos académicos que, describieron acertadamente el encause brindado por los médicos a los principios bioéticos, así pues, Villalobos 20205 analiza la relación médico-paciente y los paradigmas surgidos en tiempos pandémicos. También se esgrimieron conceptos
sobre el manejo de la bioética dentro de las áreas de complejidad clínica como Unidad de Cuidados Intensivos, puesto que, recordando los inicios de la enfermedad, el desconocimiento pudo ocasionar un manejo inadecuado del principialismo bioético en las prácticas médicas, germinando la necesidad de esclarecer protocolos que permitan el accionar benévolo del médico. (6)
El presente trabajo investigativo es una revisión bibliográfica narrativa documental de los últimos 5 años en bases de datos como Pubmed, Elsevier, Google académico, Scielo, considerando la veracidad y la pertinencia de las publicaciones
seleccionadas utilizando descriptores en Ciencias de la Salud como: enfermedad por coronavirus, principios bioéticos, bioética, salud pública, humanización de la atención. Los criterios de inclusión fueron artículos completos en el idioma inglés y español entre los años 2017-2022. Figura 1, Tabla 1.
La recopilación de los datos obtenidos se establece sistemáticamente, ordenados bajo la relevancia conferida al principialismo bioético; así, surge la elección de los artículos científicos con relación al tema: Aplicación de los principios bioéticos en la práctica médica en el contexto COVID-19.
Figura 1. Flujo de información
En la tabla siguiente, se destacan los artículos que fueron objeto de análisis, detallando: Autores, país de la publicación, tipo del artículo, título, objetivo general y resultados
Tabla 1
Artículos científicos seleccionados para la revisión
N. | Autores | País | Tipo de articulo | Título del artículo | Objetivo General | Resultados |
1 | Veatch R. (2020) | USA | Original | (Reconciling Lists of Principles in Bioethics) | Dar a conocer los principios de bioética y su aplicación | Se enlistó y se dio a conocer los principios de Beauchamp y Childress (B-C); ya que se han convertido en una fuerza importante en una generación de teoría bioética. Aunque muchos, probablemente casi todos, los juicios morales pueden explicarse utilizando menos de cuatro principios, al menos cuatro proporcionan el mejor marco para el análisis que son: Autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Sin embargo, se dio a conocer principios que se deben tomar en cuenta dentro de la bioética como: fidelidad, veracidad y muerte. |
2 | Beauchamp et al. (2019) | USA | Original | Principles of Biomedical Ethics: Marking Its Fortieth Anniversary | Dar a conocer los principios de bioética y discutir la importancia de los principios de la bioética. | Se dio a conocer las responsabilidades del principialismo de bioética diseñado para científicos, médicos, enfermeras, expertos en políticas públicas, periodistas y otros, donde, numerosas traducciones en otros idiomas han generado una gran cantidad de literatura sobre el lugar de los principios en la ética, biomédica y la viabilidad de nuestro marco particular de principios. El impacto de las 6 conferencias en el curso da a conocer en orden la importancia de los principios bioéticos en la práctica clínica tomando en cuenta criterios de científicos, médicos y enfermeras: 1. Autonomía; 2. Beneficencia; 3. No maleficencia y; 4 Justicia. Se debe tomar en cuenta la autonomía del paciente y el no hacer daño al paciente buscando el mejor manejo de alguna enfermedad. |
3 | Sulmasy D. (2017) | USA | Original | Ethical Principles, Process, and the Work | Conocer los principios bioéticos y | Tal vez la postura ideal para un especialista en ética en |
of Bioethics Commissions | el proceso mediante preguntas para la toma de decisiones por la comisión de bioética. | una comisión de bioética sea escuchar atentamente, analizar lo que se escucha a la luz de la teoría y deliberar con otros expertos conociendo extensamente los principios de la bioética como la Autonomía, Beneficencia, No maleficencia y Justicia. Con un comité de bioética excelente, producirá los mejores resultados o si este enfoque será adoptado por futuras comisiones son preguntas que requerirán tiempo y el trabajo de los historiadores para responder, se pueden instruir a cómo proceder y qué considerar, pero no brindan mucha orientación concreta sobre qué recomendar. Para el comité se deberá preguntarse y responder acertadamente unas preguntas para un buen manejo, son: ¿Qué cuenta cómo beneficencia? ¿Qué tipo de vigilancia es prudente? ¿Qué versión de deliberación democrática se va a aplicar? Por lo tanto, pueden terminar siendo solo una lista de verificación de preocupaciones éticas. | ||||
4 | Varkey B. (2020) | USA | Original | Principles of Clinical Ethics and Their Application to Practice | Describir los Principios de ética clínica y su aplicación a la práctica del paciente. | Se describe los 4 principios éticos fundamentales, es decir, la beneficencia, la no maleficencia, la autonomía y la justicia. En la práctica clínica consentimiento informado, la veracidad y la confidencialidad emanan del principio de autonomía, y cada uno de ellos es discutido. En situaciones de cuidado de pacientes, no pocas veces, existen conflictos entre principios éticos (especialmente entre beneficencia y autonomía). Se presenta un enfoque sistemático de cuatro puntas para la resolución de problemas éticos y varios casos ilustrativos de conflictos. Este enfoque práctico para la resolución de problemas en ética implica: |
Con este modelo, el médico puede identificar los principios que están en conflicto, determinar analizando y equilibrando lo que debería prevalecer y, en caso de duda, recurrir a la literatura sobre ética y la opinión de expertos. | ||||||
5 | Lorenzo I. (2019) | España | Original | Teorías bioéticas, protección de la vida y ley natural | Conocer las teorías bioéticas, la protección de la vida y la ley natural; para conocimiento del médico. | La bioética principialista de Beauchamp y Childress se ha hecho con un lugar preeminente en la Bioética actual. No obstante, presenta algunas carencias teóricas importantes: falta de elaboración de algunos conceptos, tendencia al relativismo moral, etc. Entre los múltiples posicionamientos éticos alternativos actuales desde los cuales cubrir tales carencias, pensamos que el más adecuado es la teoría de la ley natural. Esta ofrece una reflexión argumentada sobre el bien y los bienes humanos y sobre su relación con los principios morales generales. Desde tales bienes, dicha teoría sostiene la existencia de acciones que son siempre maleficentes, esto es, acciones intrínsecamente y universalmente malas. |
Evaluación clínica (identificación de problemas médicos, opciones de tratamiento, objetivos de la atención)
Paciente (encontrar y aclarar las preferencias del paciente sobre las opciones de tratamiento y los objetivos de la atención)
Calidad de vida (CDV) (efectos de los problemas médicos, intervenciones y tratamientos en la CDV del paciente con conciencia de los sesgos individuales sobre lo que constituye una CDV aceptable)
Contexto (muchos factores que incluyen familiares, culturales, espirituales, religiosos, económicos y legales).
El artículo aplica la teoría de la ley natural a temas relacionados con la protección de la vida humana (aborto, eutanasia, legítima defensa y manipulación genética). | ||||||
6 | Robert et al. (2020). | Francia | Original | Ethical dilemmas due to the Covid-19 pandemic | Señalar algunas opciones éticas críticas a las que se han enfrentado los cuidadores de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante la pandemia de Covid-19 | La devastadora pandemia que ha azotado a la población mundial indujo una afluencia sin precedentes de pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI), lo que generó preocupaciones éticas no solo en torno a las decisiones de triage y retiro del soporte vital, sino también con respecto a las visitas familiares y la calidad del soporte al final de la vida, de tal manera los principales dilemas éticos que se han presentado son: modificación de estrategias de ingreso o no ingreso (triage), estrategias de priorización adaptadas para el triage, creación de “Neo-UCI”: UCI extramuros, traslados de pacientes de UCI hacia UCI distantes con camas disponibles, separación de los cuidadores a cargo del paciente y del equipo de triage, modificación en el proceso de toma de decisiones para negar o retirar tratamientos de soporte vital debido al contexto epidémico, establecer prioridades en los recursos de la UCI durante una pandemia: el papel de la opinión pública, visitas familiares y atención centrada en la familia, fin de la vida, trastornos psicológicos de los trabajadores de la salud. |
7 | Newton G. (2020). | Nueva Zelanda | Original | Is the Problem Bioethics Versus Law or the Principles of Doctors | Analizar el problema de la bioética y derecho en función de los principios de los médicos. | La ética del principialismo permanece firmemente en su lugar en este sistema, como lo hacen en el modelo de Goldberg. Este comentario no da tiempo para esbozar |
otras opciones, sin embargo, la noción de simplemente construir sobre el principialismo parece defectuosa. Más bien parece como si lo que sucede cuando el médico y el paciente están de acuerdo es una forma de contrato de confianza, con un reconocimiento de los roles que el médico está tratando de cumplir, permitiendo "el bien", mientras que el médico acepta la responsabilidad de la atención que se le pide. para proporcionar, confiar en el paciente les permitirá cumplir con su papel. Esto parece reflejar elementos de la toma de decisiones con apoyo. La propuesta de Goldberg se suma al discurso de los problemas de la aplicación práctica del principialismo, particularmente la autonomía, pero puede ser que las nociones de apoyo y confianza sean vías más fructíferas para explorar en el desarrollo de una base para las evaluaciones de capacidad que sean aptas para propósito en el siglo XXI. | ||||||
8 | Kumbasar et al. (2021). | Turquía | Original | ¿La pandemia de COVID-19 hizo que los científicos olvidaran el 'Primum Non-Nocere', uno de los principios más importantes de la bioética? | Concienciar en los médicos el principio bioético de no hacer daño a pacientes en la pandemia por COVID-19 | El principio más crucial que se enseña en la ética médica es "Primum non-nocere (primero, no hacer daño)" y parece que los científicos olvidan eso durante el proceso de la pandemia. Evitar el daño a los pacientes y a la ciencia, el esfuerzo de los científicos durante siglos y las experiencias adquiridas debe ser uno de los principios de la lucha contra la pandemia. Debería ser, deber de todos los científicos aplicar las estrategias de uso racional de medicamentos registradas como etapa fundamental en los últimos años, aún con el proceso pandémico, y exponer esfuerzos para ello. La |
gestión de la pandemia es más desafiante; será más tradicional aplicar los tratamientos que pueden poner en peligro a los pacientes con más organización, más precaución, y en el ámbito de los estudios pertinentes. Se debería volver a los ajustes de fábrica de inmediato y determinar las estrategias adecuadas lo antes posible para evitar que esta pandemia, que daña muchas cosas, perjudique a la ciencia. | ||||||
9 | Nowak, et al. (2021). | Alemania | Original | Clinical ethics case consultation in a university department of cardiology and intensive care: a descriptive evaluation of consultation protocols | Explorar las cuestiones éticas subyacentes a las solicitudes de CCEC en un departamento de cardiología de un hospital universitario alemán. | Se solicitaron 24 consultas de casos de ética clínica (CCEC) dentro del período de estudio, de los cuales la mayoría (n = 22; 92%) habían sido iniciados por médicos del departamento. Los pacientes tenían una edad promedio de 79 años (R: 43-96), y 14 (58%) pacientes eran mujeres. La duración media de la estancia antes de la solicitud fue de 12,5 días (R: 1-65 días). Los diagnósticos más frecuentes (varios diagnósticos posibles) fueron los relacionados con cardiología (n = 29), seguidos de sepsis (n = 11) y cáncer (n = 6). Veinte pacientes carecían de capacidad de decisión tomando en cuenta el principio de la Autonomía, donde algún familiar tuviera que tomar la decisión de la aplicación de un plan terapéutico. El motivo principal de una solicitud de CCEC fue la incertidumbre sobre el equilibrio entre el beneficio y el daño potencial relacionado con el tratamiento médicamente indicado (n = 18). Otras razones incluyeron puntos de vista diferentes con respecto a la mejor opción de tratamiento individual entre profesionales de la salud y pacientes (n = 3) o entre diferentes miembros |
del equipo (n = 3). Se pudo llegar a un consenso entre los participantes en 18 (75%) consultas. En cinco casos se recomendó la implementación de una intervención de tratamiento específica de la enfermedad. Se recomendaron cuidados paliativos y limitación de otras intervenciones específicas de la enfermedad en 12 casos; tomando en cuenta los principios de beneficencia y no maleficencia | ||||||
10 | Fost et al. (2020). | USA | Original | "The Hopkins Mongol Case": The Dawn of the Bioethics Movement | Dar a conocer el suceso del caso Hopkins Mongol como guía para el médico en el campo de la bioética. | Se presenta el caso Hopkins Mongol que corresponde a un recién nacido con trisomía 21 y atresia duodenal al cual se le suspendieron los líquidos y la alimentación teniendo como consecuencia la muerte del paciente con deshidratación 15 días después. Con este caso se realizaron cambios en la atención médica pediátrica y adultos con discapacidades en el ámbito de la toma de decisiones. |
11 | Villalobos, Calvanese (2021) | Chile | Original | La relación médico-paciente en tiempos de COVID-19. ¿Un cambio de paradigma? | Analizar el impacto que la pandemia de COVID-19 ha causado en la Relación Médico-Paciente. | El impacto que la pandemia COVID-19 trajo consigo en la relación médico paciente, da cuenta de que tanto en los pacientes como en el personal médico se han descrito reacciones psicológicas que pueden explicarse por el temor al contagio con el virus, a pesar de todo ello, la actividad médica clínica se mantiene, y no se ha abandonado a los pacientes. La premisa es no recaer en la despersonalización de la asistencia, que ha sido objeto de tanto debate dentro del ámbito de la medicina. |
12 | Ñique et al. (2020) | Perú | Artículo de revisión | Principios bioéticos en el contexto de la pandemia COVID-19 | Reconocer el impacto de la pandemia del COVID-19 en nuestra población y su relación con la | Los sistemas de salud y la gestión en general em el contexto de la pandemia por COVID -19 debe tener la capacidad de redireccionar sus estrategias basada en |
aplicación de los principios bioéticos por parte del personal de salud. | sólidas bases antropológicas y éticas, aplicando la justicia distributiva en cuanto a los recursos y buscando el bienestar de sus trabajadores. | |||||
13 | Salomao et al. (2021) | Brasil | Artículo de revisión | Principialismo en la práctica de la medicina y en los procesos ético-profesionales. | Mostrar la importancia de los principios bioéticos de Beauchamp y Childress y reafirmarlos en la práctica médica. | El incremento de las discusiones en la práctica médica evidencia la necesidad de comprender y practicar la bioética principialista, actuando en beneficio del paciente, brindando una atención humanista y basada en los principios de la bioética. |
14 | Paredes et al. (2020) | Chile | Artículo de reflexión | Ética de la salud pública: propuesta sobre los principios fundamentales que guían las responsabilidades éticas del estado en el contexto pandemia COVID-19 | Proponer el establecimiento de medidas sanitarias que garanticen que, en tiempos de crisis, los usuarios y/o pacientes gocen de los principios bioéticos. | La pandemia y las medidas sanitarias ejecutadas por los gobiernos comprenden costos importantes para los países. Las acciones deben sostenerse en fundamentos éticos y cautelar la protección de los derechos de las personas, generando acuerdos para la protección social de la población, y a su vez, permitiendo adherir a las estrategias colectivas para enfrentar la emergencia. |
15 | Silva, et al. (2022) | Brazil | Original | Dilemas éticos durante la pandemia por COVID-19 | Determinar los dilemas éticos durante la pandemia por COVID-19 | Los dilemas éticos experimentados por el paciente y su familia son principalmente el distanciamiento, sobre todo cuando el paciente necesita cuidados hospitalarios. En este caso, existe el deseo del familiar de estar cerca del ser querido y la necesidad de protegerlo. Los pacientes pidieron alta, evadieron o incluso necesitaron ser trasladados de su ciudad por falta de recursos. En este contexto, muchos familiares experimentaron la falta de información, lo que los llevó a la adopción de nuevas estrategias de acercamiento y acogida, como las videollamadas. |
16 | De Los Ríos, et al (2022) | México | Original | Fundamentos antropológicos y éticos de la relación médico-paciente y su | Describir la fundamentación antropológica y ética de la relación | La relación médico-paciente, fundamentada antropológica y éticamente está sujeta a diversas |
dinámica durante la pandemia por COVID-19. | médico-paciente y su dinámica durante la pandemia COVID-19 | determinantes. La pandemia COVID-19, fue el más claro ejemplo, donde hubo que adaptar mecanismos tecnológicos en la búsqueda de preservar la integridad humana de los pacientes. | ||||
17 | Revello (2020) | Argentina | Original | Criterios para la asignación de asistencia mecánica respiratoria en pacientes con COVID-19, mirada bioética. | Reconocer los criterios para la asignación de asistencia mecánica respiratoria en pacientes con COVID-19, desde una perspectiva bioética. | Se reconoce que desde la perspectiva bioética de: “evitar el mal y hacer el bien”, los criterios que se debieran contemplar en la asignación de asistencia mecánica respiratoria en pacientes con COVID-19 serían: |
18 | García, B. (2015) | Argentina | Original | Los principios de bioética. | Determinar el fundamento de los principios de bioética. | Se analizó los principios bioéticos, los mismos que encuentran su fundamento en la dignidad del hombre, que aseguran el perfeccionamiento del ser humano, el resguardo y conservación de la humanidad. |
19 | Carbajal, C. et al. (2020) | Perú | Original | Principios bioéticos en el contexto de la pandemia de COVID – 19. | Determinar los principios éticos personalistas en el manejo de COVID 19. | La bioética desde el punto de vista personalista enfoca la defensa de la vida física del paciente. En la práctica, la interacción entre los actores del acto biomédico se fue distanciando y diluyendo hasta evitar el acercamiento a los enfermos, los tratamientos eran enviados vía virtual olvidando la visión global del enfermo, emergiendo en el lenguaje de trato “otro caso de COVID-19”; acompañado de una actuación automatizada por no decir mecánica en dónde el uso de las tecnologías fueros los protagonistas. |
Salvar la mayoría de las vidas
Preservar la mayoría de los años de vida
Priorizar las decisiones basadas en evidencias
20 | Hincapié, J. (2019) | México | Original | Bioética principios y derechos. | Determinar los principios y derechos de Bioética. | Desde la perspectiva principialista, se identifica a la moral con el derecho, y se basa en los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. El derecho de protección de la Salud se basa en el principio de integridad. Con respecto a la divulgación de la información de cada uno de los pacientes es importante tomar en cuenta el beneficio del mismo y de terceros para que los datos puedan ser divulgados. |
21 | Insua, J. (2018) | Argentina | Original | Principialismo, bioética personalista y principios de acción en medicina y en servicios de salud. | Realizar una comparación de los criterios bioéticos clásicos (tanto principialistas como personalistas), y principios de gran difusión en la medicina actual. | El artículo realiza una comparación de las metodologías bioéticas que sustentan cada uno de los principios de la Bioética. Relaciona el principio de la defensa de la vida física del personalismo con el principio de no maleficencia, el principio de totalidad con el principio de beneficencia, el principio de libertad con el principio de autonomía, el principio de solidaridad con el principio de justicia. Se señaló la necesidad de un análisis más pormenorizado del principio de justicia y sus correlaciones económicas que no fueron mencionadas en este trabajo de investigación. |
22 | Trapaga, M. (2018) | México | Original | La bioética y sus principios al alcance del médico en su práctica diaria | Conocer los principios de bioética del modelo principialista y personalista. | El modelo personalista conlleva una expresión de una serie de reflexiones racionales acerca de la realidad de la persona. Jerarquización de los principios de bioética Nivel 1: No maleficencia y justicia. (Ámbito social y jurídico) Nivel 2: Beneficencia y autonomía. |
(Ámbito personal y privado). Principio de autonomía: significa que las preferencias del enfermo juegan un papel importante en la toma de decisiones. Principio de no maleficencia: no hacer daño por omisión o acción. Principio de beneficencia: aumentar los beneficios y minimizar los daños. Principio de justicia: hace referencia a una distribución equitativa de los recursos e igualdad en los tratamientos. | ||||||
23 | Fumandó, C. et al. (2020) | España | Original | Consideraciones éticas y médico-legales sobre la limitación de recursos y decisiones clínicas en la pandemia de la COVID-19 | Determinar las consideraciones éticas de la limitación de recursos y decisiones en la pandemia por COVID-19. | Se determinó que predecir una pandemia es difícil, pero en este mundo globalizado revisar información actualizada es uno de los métodos más eficaces contra el pánico. Con la pandemia por COVID-19 se desarrollaron medidas extraordinarias para mitigar de cierta forma la incertidumbre de lo desconocido, la falsa información que llevaba a utilizar tratamientos incorrectos, se tomaron decisiones clínicas difíciles en relación a la asignación de recursos, faltando al principio de justicia, se perdió la comunicación, sin embargo, nos preparó para eventos futuros para explicar con transparencia un pronóstico a los pacientes y familiares y de esta manera no perder el enfoque humanista de la atención médica. |
24 | Beca J. (2020) | Santiago de Chile | Original | La pandemia del COVID-19 vista por los expertos en Bioética. | Dar a conocer las diferentes perspectivas de expertos acerca de la actuación Bioética durante la pandemia por COVID-19. | Se determinaron algunos aspectos en los cuales vale la pena mencionar que: - Se priorizó la atención a pacientes por la limitación de recursos, lo cual |
significó un daño social irreparable. | ||||||
25 | Zeron, A. (2019) | Brasil | Original | Beneficencia y no maleficencia | Determinar la utilidad del principio de beneficencia y no maleficencia en la práctica médica. | Se determinó la utilidad de los principios de: Beneficencia: Actuar siempre en beneficio del paciente, promoviendo el bienestar y hacer lo necesario para que el paciente esté sano. No maleficencia: primum non nocere. Nunca hacer daño al paciente, para cumplir este principio es necesario que el médico se encuentre a la vanguardia y actualizado en conocimientos, habilidades y limitaciones. |
26 | Roquè & Macpherson (2018) | Brasil | Artículo de observación con enfoque cualitativo | Análisis de la ética de principios, 40 años después. | Analizar los paradigmas que se desarrollan a partir de la promulgación de los principios bioéticos propuestos por Beauchamp y Childress, a 40 años de su publicación. | Se destacan los problemas que genera la ausencia de elementos esenciales en la bioética de principios: la falta de una teoría de la acción moral, la confusión del concepto de norma, la falta de jerarquía de principios. Todo ello no impide que los cuatro principios estén cumpliendo su cometido a la hora de facilitar los juicios, pero parece necesario redimensionar su alcance. |
27 | Ontano et al. (2021) | Ecuador | Artículo de revisión bibliográfica | Principios bioéticos y su aplicación en las | Describir la aplicabilidad de los principios bioéticos en las | Las regulaciones bioéticas en las investigaciones modernas podrían estar cumpliendo actualmente de |
El confinamiento representó implicaciones éticas importantes pues no todos se encontraban en las mismas condiciones, población hacinada, en pobreza extrema, personas en situación de calle.
El acceso a una muerte digna con acompañamiento no fue posible.
investigaciones médico-científicas | investigaciones médico-científicas | mejor forma con los requerimientos de la comunidad científica; no obstante, es menester enfatizar en el respeto a los derechos de los sujetos de investigación, a la vida, a no sufrir daño individual o de forma colectiva; la comunidad científica mundial debe permanecer alerta y preparada para afrontar los grandes retos que en salud se presentan a diario. | ||||
28 | Quintero. (2018) | España | Artículo de revisión bibliográfica | Bioética hermenéutica: una revisión crítica del enfoque principialista | Mostrar las progresivas carencias, tanto a nivel teórico como, sobre todo, a nivel práctico, de la metodología del enfoque principialista para el análisis ético de los problemas que surgen diariamente en la práctica médica. | Los cuatro principios de la Bioética generan un problema de inconsistencia bioética: no se pueden tomar los principios de forma dogmática porque pierden su condición de reparativos y se convierten en principios morales absolutos, pervirtiendo la práctica médica y deslegitimando la validez y la coherencia de la matriz teórica del enfoque principialista. El modelo bioético predominante, basado en esta aberración principialista, se convierte en un mecanismo de ponderación instrumental de beneficio, coste y riesgo más allá de la práctica médica para conjugar intereses ajenos a la propia medicina. |
29 | Rubio, et al (2020) | España | Revisión narrativa | Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por COVID-19: revisión rápida y consenso de expertos | Brindar recomendaciones que aporten al personal médico a aplicar la bioética en la toma de decisiones en las Unidades de Cuidados Intensivos, en el contexto de la pandemia COVID-19. | Se consensuó, desde la bioética, en aportar las siguientes recomendaciones: a tomar |
Priorizar supervivencia al alta hospitalaria
Principio coste/oportunidad
Maximizar el beneficio del bien común
No ingresar personas donde se prevé beneficio mínimo
Comunicar y consensuar con familiares las medidas
30 | González, et al. (2018) | España | Estudio de caso clínico | No ingreso en UCI como limitación de soporte vital | Analizar el caso clínico de no ingreso al UCI de un enfermo de 78 años que precisa BIPAP nocturna y oxigeno con gafas nasales hasta completar 18 horas/día. | En el caso que acabamos de exponer se produce una doble limitación, primero se rechaza su ingreso, aunque posteriormente sea admitido en la UCI y segundo se limitan las maniobras terapéuticas más agresivas, por considerarlas fútiles. Por dicho motivo el enfermo es remitido a planta de hospitalización para continuar un tratamiento conservador con apoyo ventilatorio no invasivo. |
Una vez realizada la revisión bibliográfica se abordaron los siguientes resultados:
En el ámbito de la salud, los dilemas éticos se intensifican, ya que la decisión a tomar impacta directamente en la vida del ser humano. Al considerar esta particularidad, se facilita la comprensión del desafío de enfrentar un dilema ético en un contexto de pandemia, que ha generado un escenario de calamidad pública, con insuficiencia de equipos de protección individual, medicamentos y espacios físicos; ingreso restringido debido al hacinamiento, y mayor ausencia de profesionales debido a la infección. Este escenario afecta a los profesionales de la salud, quienes tratan directamente con la vulnerabilidad humana, y con la pandemia de COVID-19 todavía se enfrenta a lo nuevo o desconocido, lo que puede generar miedo. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben trabajar para mantenerse física y mentalmente bien, con el fin de hacer frente a la situación impuesta, asistir al paciente con calidad y protegerse a sí mismos. Es importante, por lo tanto, comprender algunos aspectos presentes en la vida cotidiana de estos profesionales, para entender su rutina y reconocer lo que influye en su toma de decisiones, desencadenando los dilemas éticos basados en miedo y salud mental; falta de equipamientos de protección individual; falta de recursos y equipamientos.(5)
Debido al avance catastrófico de la pandemia, no se crearon estrategias para tratar los aspectos religiosos y espirituales, lo que constituye en sí un reto ético y humano a la producción de recursos tecnológicos que a su vez permitan la dignidad de la despedida de pacientes y familiares, incluyendo la sepultura. Para esto, es necesario desarrollar un proceso de adaptación a las nuevas condiciones impuestas por la pandemia. (4)
Modificación de estrategias de ingreso o no ingreso (triage)a nivel hospitalario
La afluencia masiva de pacientes plantea interrogantes sobre la eventual modificación de criterios de admisión de las poblaciones más vulnerables. La decisión de rechazar el ingreso de un paciente gravemente enfermo en una unidad de cuidados intensivos (UCI) es parte habitual del trabajo del médico. Se han elaborado directrices para garantizar la equidad, evitar la obstinación irrazonable y garantizar el respeto de los deseos del paciente y la transparencia con las familias. Se ha demostrado que, en caso de escasez de camas de UCI, los criterios para la selección de pacientes se modifican, considerándose con mayor frecuencia que los pacientes necesitan principalmente cuidados paliativos de confort. (19)
Estrategias de priorización adaptadas para el triage En paralelo con la medicina de guerra o las situaciones de desastre, se han propuesto estrategias de priorización. Aunque no se supone que tal priorización se oponga a las cuestiones éticas del acceso a la UCI, en una situación epidémica específica, este enfoque está en conflicto con los principios en la medida en que permite que
la ética utilitaria prevalezca sobre la ética basada en la personalidad.(19)
Creación de “Neo-UCI”: UCI extramuros
Una solución para superar la escasez de camas de UCI durante una pandemia es establecer rápidamente nuevas UCI. Esto requiere habitaciones disponibles en el hospital o la rápida construcción de nuevas unidades, como se ha hecho en China. Esta opción aumentó efectivamente el número de camas en casi un 100
% en varios países y facilitó la admisión en el lugar de un gran número de pacientes que requerían ventilación mecánica. (19)
Traslados de pacientes de UCI a hospitales distantes
Se informó que la intensidad de la epidemia y la disponibilidad de camas en la UCI varían mucho entre países y también dentro de las regiones de un solo país. Para paliar estas desigualdades “geográficas”, se han implementado traslados de pacientes desde regiones con escasez de camas UCI a zonas menos afectadas por el brote y con gran cantidad de camas UCI disponibles, además de incluir material y personal de UCI óptimos.19 Separación de los cuidadores a cargo del paciente y del equipo de triaje
Se ha propuesto relevar a los equipos de la UCI a cargo de la atención de los pacientes, de la responsabilidad de las decisiones de admisión o no admisión y confiar este trabajo a un equipo de triaje, encabezado por un representante. La ventaja de este enfoque es que libera al equipo de atención médica del impacto emocional de un dilema ético potencialmente doloroso. Sin embargo, se debe especificar la composición de estos equipos interdisciplinarios. (19)
Modificación en el proceso de toma de decisiones para negar o retirar tratamientos de soporte vital debido al contexto epidémico
Se ha sugerido que las evaluaciones de la gravedad del paciente se intensifiquen durante su estancia en la UCI, de modo que la retirada de la ventilación mecánica de un paciente pueda beneficiar a otro. De esta forma, puede decidirse la retirada de la ventilación artificial cuando la mejoría no es lo suficientemente rápida, mientras persisten las esperanzas de supervivencia. (19)
Establecer prioridades en los recursos de la UCI durante una pandemia: el papel de la opinión pública
Dado que pueden existir discrepancias entre las recomendaciones éticas de los expertos y la percepción pública, la opinión pública en general ha sido investigada sobre la base de la democracia deliberativa. Un panel de 228 participantes ubicado en un contexto simulado de una pandemia de influenza severa favoreció los principios éticos de salvar la mayor cantidad de vidas (sobrevivir a la enfermedad actual) y salvar la mayor cantidad de años de vida (vivir más) en un escenario de orden de llegada. (19)
Visitas familiares y atención centrada en la familia La epidemia de COVID-19 es una amenaza para la atención centrada en la familia en las UCI. Durante las primeras semanas de la epidemia, se prohibieron las visitas para garantizar que los familiares no contaminaran a otros, pacientes o profesionales de la salud. Los familiares ya no podían estar junto a la cama del paciente y el equipo de la UCI no podía proponer una comunicación estructurada y apoyo a los familiares.(20)
Fin de la vida
En situaciones de fin de vida (EOL), el equipo de la UCI debe evitar privar a los familiares de la oportunidad de despedirse del paciente. Si las visitas generalmente están prohibidas en la UCI, deben ser posibles en una situación de EOL. Si la familia no puede o no quiere venir a la UCI, es importante dejarle hablar con el paciente una última vez por teléfono.(21)
Trastornos psicológicos de los trabajadores de la salud
En la pandemia actual, las fuentes de trastornos psicológicos para los trabajadores de la salud son múltiples. Les afecta un malestar similar al de la población general por los efectos del encierro y la contención, el riesgo de enfermedades personales o de familiares y amigos, la incertidumbre sobre la duración de la pandemia y la falta de un tratamiento específico eficaz.(10)
En la emergencia sanitaria, desde el personal médico, se generó: el inicio, desarrollo y resultado final de la búsqueda metodológica para la aplicabilidad de los modelos de la relación médico-paciente; todo esto, en miras del bienestar del usuario hospitalario, a pesar de que, la pandemia por COVID-19 ha traído consigo secuelas psicológicas importantes en los clínicos que pudieron resultar desfavorables en su rendimiento,
sin embargo, primó la nobleza de la praxis médica.(31)
A pesar del desconocimiento que existió, a inicios de la pandemia COVID-19, los médicos adaptaron diversos mecanismos dentro de la práctica profesional in situ, que referencian una preservación de la calidad dentro la relación médico-paciente. En un contexto muy complejo, hubo capacidad adaptativa en los facultativos para que sus acciones profesionales, tengan repercusiones positivas, debido a la socialización del enfoque principialista que generó el entorno médico hacia los enfermos.(5)
El principialismo bioético estableció medidas seguras para proceder adecuadamente en la asignación de asistencia médica a pacientes infectados que recibieron atención en las áreas hospitalarias como Unidad de Cuidados Intensivos, donde se receptó a aquellos pacientes que fueron objeto de un anclaje clínico procedente de áreas primarias, en las que, a partir de la generación de la discusión ética profesional, se tomaron las decisiones, más cercanas al mandato de los principios bioéticos.(18)
Se aplicó, a partir desde la perspectiva bioética de: “evitar el mal y hacer el bien”, los criterios correspondientes en la asignación de asistencia clínica en pacientes con COVID-19, ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos y, así se ha podido establecer un enfoque de principios múltiples que describe:
Salvar la mayoría de las vidas
Preservar la mayoría de los años de vida
Priorizar las decisiones basadas en evidencias
Gracia 2019 8 ha sugerido una jerarquización de los principios bioéticos en dos niveles, teniendo prioridad el nivel 1 (no maleficencia y justicia), ya que son exigidos por el derecho, y después vendrían los del nivel 2 (autonomía y beneficencia), que se mueven más en el ámbito de lo personal y privado y no podrían exigirse jurídicamente. (15)
La aplicación del principio de autonomía cambia el modelo de la relación médico paciente porque se empieza a valorar y tomar en cuenta en la toma de decisiones, siendo esta menos autoritaria, de la aplicación de este principio
tenemos al consentimiento informado. El principio de justicia se aplica especialmente en políticas de salud y debería generar el derecho a la salud de todas las personas que lo requieren tanto a nivel preventivo como a nivel curativo. La aplicación de la práctica médica como un negocio va totalmente en contra de este principio; a su vez debido a la falta de recursos se produjeron dilemas en la práctica médica, sobre todo en determinar a quién se va a beneficiar y a quién no, un acto que se aplicó en gran medida en el desarrollo de la pandemia.
Se aprecia la aplicabilidad de los principios bioéticos en las situaciones emergentes hospitalarias que el contexto de la pandemia COVID-19. El personal médico, ha podido instaurar un importante intercambio de criterios, en la búsqueda de precautelar la ejecución del principialismo bioético y así buscar el mayor bien posible en las acciones tomadas en torno al trato al paciente.(10)
En la atención médica brindada en tiempos de COVID-19, se presentaron paradojas que incurrieron al debate de los galenos, quienes argumentaron sus decisiones finales, en el goce de los derechos que los principios bioéticos han conferido a los pacientes, así, se establece el efecto positivo del presente estudio.
Los principios de bioética compartidos por Beauchamp y Childress son de gran importancia para la aplicación de la práctica médica en período de emergencia sanitaria por COVID-19; los cuatro principios (Autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) deben ser tomados en cuenta en el paciente diagnosticado de COVID-19 para su manejo, respetando la mejor terapia medicamentosa e individualizando cado uno de los casos que se puedan presentar. El principio de la no maleficencia (no hacer daño) en el manejo del médico con pacientes SARS-COV-2 positivos se ha olvidado durante el proceso de la pandemia, sin embargo, es deber de los médicos y científicos aplicar las estrategias de uso racional de medicamentos registradas como etapa fundamental en los últimos años para el manejo adecuado de los pacientes con COVID-19 de acuerdo con las complicaciones de la enfermedad del paciente. En caso de presentar conflictos en la toma de decisiones es necesario dar un enfoque práctico
médico para resolución de problemas en base a los principios bioéticos; tomando en cuenta la autonomía, siendo la base para el consentimiento informado, la verdad y la confidencialidad. Con el enfoque práctico médico se podrá identificar los principios que están en conflicto, determinar analizando y equilibrando lo que debería prevalecer y, en caso de duda, recurrir a la literatura sobre ética y la opinión de expertos como son los comités de ética asistencial (CEA). Tabla 2
Tabla 2. Enfoque práctico médico para resolución de problemas en base a los principios bioéticos
Enfoque práctico médico para resolución de problemas en base a los principios bioéticos |
Evaluación clínica (identificación de problemas médicos, opciones de tratamiento, objetivos de atención)
Paciente (encontrar y aclarar las preferencias del paciente sobre las opciones de tratamiento y los objetivos de la atención)
Calidad de vida (QOL) (efectos de los problemas médicos, intervenciones y tratamientos en la QOL del paciente con conciencia de los sesgos individuales sobre lo que constituye una QOL aceptable
Contexto (familiares, culturales, espirituales, religiosos, económicos y legales.
Fuente: Varkey (2021). Principles of Clinical Ethics and Their Application to Practice. Medical principles and practice: international journal of the Kuwait University
Los Comités de Ética asistencial juegan un papel sumamente importante en la toma de decisiones complejas en dilemas Bioéticos pues las decisiones se toman en base a un profundo análisis y una argumentación razonada por un grupo de expertos. A lo largo de la historia se han ido presentando pandemias que generan incertidumbre y de la toma de decisiones ha dependido la vida de seres humanos y los cambios en las condiciones socio económicas de cada país. En una investigación realizada por el Comité de Ética Asistencial de
Benito Menni CASM, sobre la situación que generó la pandemia por COVID-19 y las decisiones asistenciales con respecto a la Limitación del Esfuerzo Terapéutico, triaje, criterios para la asignación de recursos considerando el pronóstico a corto y largo plazo, las consideraciones con respecto al ciclo de la vida y la edad, la discriminación hacia personas con discapacidad, hace especial énfasis en la importancia de fortalecer y capacitar a los Comités de ética Asistencial de tal manera que cuando se presente un evento de esta magnitud los hospitales estén preparados para atender al paciente sin descuidar su dignidad y con un abordaje multidisciplinar en las decisiones a tomar, respetando cada uno de los protocolos de atención vigentes.
Es de importancia el principio de no maleficencia en los médicos durante la práctica diaria, en los pacientes diagnosticados por COVID-19; individualizar su manejo y en caso de tener dudas vincularse con el Comité de Ética Asistencial para toma de decisiones acertadas.
El personal médico debe brindar apoyo y consolar a pacientes que se complican y respetar los derechos de cada paciente en el cuidado de su vida y la salud proporcionándole los medios necesarios para su recuperación física y mental.
Actuar bajo normativas legales y éticas garantizando el respeto y ejercicio de los principios de bioética, así como también el respeto de la dignidad humana tanto en el personal médico como en cada uno de los pacientes.
El Sistema de Salud del Ecuador debe generar estrategias que le permitan actuar de manera sólida en el contexto de una pandemia respetando el principio de justicia con una distribución equitativa de los recursos de Salud.
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Artículo de presentación de casos clínicos
Mioma naciente submucoso séptico. Presentación de caso clínico Septic submucous nascent myoma. Clinical case presentation
María Fernanda Calderón León* ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4121-6006, Narciso Gotairo Pincay Holguín* ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1414-8167, Giannine Elizabeth Rodríguez Procel* ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2168-749X6, Lorena Katiuska Loor Cusme** ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8817-4667%20X, José Manuel Vélez Macias* ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6805-3211, Nataly del Carmen Quisiguiña Jarrin* ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4815-1241.
*Universidad de Guayaquil- Ecuador
**Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Recibido: 21 de septiembre del 2022
Revisado: 6 de octubre del 2022
Aceptado: 2 de diciembre del 2022
La miomatosis uterina es la neoplasia benigna más frecuente en las mujeres, pero a su vez es una patología subdiagnosticada debido a que, generalmente no genera síntomas, ocurriendo en el 25 % de mujeres en etapa reproductiva y el 70 % en etapa de menopausia. El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico de una paciente en etapa menopaúsica, que presentó un gran mioma submucoso naciente con características sépticas, su manejo y evolución clínica. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, presentación de caso clínico. Se solicitó el consentimiento informado de la paciente, para revisión de historia clínica e imágenes que contribuyeron al desarrollo de la presente investigación. Resultados : se describe el caso de una paciente de sexo femenino de 48 años de edad multigesta, que presentó un gran mioma submucoso naciente, por lo que se realiza histerectomía abdominal total más salpingo ooforectomía bilateral , obteniéndose un útero miomatosos de características sépticas que generó una evolución posoperatoria complicada Conclusión : es importante realizar un diagnóstico adecuado y oportuno , una correcta historia clínica , conocer los deseos genésico o no de la paciente , la edad en la que se encuentra, el tamaño del o los miomas , su localización, tener en consideración y estar preparado para tratar las complicaciones más frecuentes.
Palabras clave: Leiomioma, Tumor fibroide, miomas uterinos, sepsis.
Uterine myomatosis is the most frequent benign neoplasm in women, but it is also an underdiagnosed pathology because it generally does not generate symptoms, occurring in 25% of women in the reproductive stage and 70% in the postmenopausal stage. The objective of this work is to present a clinical case of a patient in the menopausal stage, who debut a large nascent submucosal fibroid with septic characteristics, its management and clinical evolution. Materials and Methods: A retrospective descriptive study was performed, presenting a clinical case. The informed consent of the patient was requested for review of clinical history and images that contributed to the development of the present research. Results :describes the case of a 48-year old nuligestal female patient who presented a large nascent submucosal fibroid, so total abdominal hysterectomy plus bilateral salpingo-oforentomia is performed, obtaining a myomatous uterus of septic characteristics that generated a complicated postoperative evolution. Conclusion: it is important to make an adequate and timely diagnosis, a correct medical history, know the genetic desires or not of the patient, the age at which she is, the size of the fibroid or fibroids, its location,take into consideration and be prepared to treat the most frequent complications. Keywords: Leiomyoma, Fibroid tumor, uterine fibroids, sepsis.
Dentro de los tumores pélvicos benignos, los más comunes en las mujeres son los miomas, también conocidos como leiomiomas o fibromiomas (1), los cuales son infradiagnosticados debido a que, en la gran mayoría de mujeres son asintomáticos. Epidemiológicamente ocurren en hasta el 70% de las mujeres en la etapa de menopausia y 25 % en las mujeres en edad fértil. Los miomas uterinos submucosos representan aproximadamente el 5% de todos los miomas uterinos (1) Dentro de la patogénesis de los fibromas, varias vías y mecanismos de las hormonas sexuales, células madre, glucocorticoides, factores de crecimiento, señalización de citocinas, remodelación de la matriz extracelular y factores epigenéticos están involucrados, así los miomas derivan del miometrio y presentan una abundante matriz extracelular rodeados de una fina pseudocápsula de tejido conectivo y fibras musculares comprimidas (2).
La Federación Internacional de Ginecología y obstetricia (FIGO), ha descrito y clasificado de forma más detallada los leiomiomas en tres categorías:
1.- Leiomiomas submucosos: pueden protruir hacia el canal endometrial y ocasionar sangrados profusos, asociándose con infertilidad o abortos en mujeres en etapa reproductiva. Se dividen en tres subtipos en función del grado de extensión intramural:
Tipo 0. son los que se encuentran dentro la cavidad endometrial, unidos al endometrio por un pedículo, por eso se conocen como pediculados y pueden prolapsarse por el canal vaginal produciéndose el conocido mioma naciente.
Tipo 1 : Si afecta >50% de la submucosa y el componente intramural es <50% Tipo 2 : afecta
>50% de la submucosa y tienen un componente intramural >50% Conocer esta diferenciación beneficiará para la extirpación histeroscópica.
Otros leiomiomas: incluyen todos los leiomiomas intramurales, los subserosos y los de localizaciones extrauterinas.
Tipo 3 y 4.
Los tipos 3: presentan un componente 100% intramural y contactan con en endometrio sin extenderse a la cavidad endometrial.
Los tipo 4 : son aquellos 100% intramurales que no contactan ni con el endometrio ni con la serosa.
Los miomas subserosos se dividen en los tipos 5, 6 y 7 de la FIGO en función de la extensión intramural.
Tipo 5: Si presentan un componente >50% intramural y <50% subseroso .
Tipo 6 : si presentan un componente intramural
<50% y subseroso >50%
Tipo 7 : son aquellos miomas subserosos pediculados que no presentan componente intramural. Al igual que los de tipo 0, estos también presentan un tallo vascular.
Tipo 8: son los miomas extrauterinos, localizados generalmente en el cérvix o en el ligamento ancho, pero también pueden parasitar la cavidad peritoneal
Leiomiomas híbridos: se refiere a los leiomiomas que se extiende desde la submucosa a la serosa, de modo que se enumeran dos números separados por un guion: el primero indica la relación con el endometrio y el segundo con la serosa. Así pues, un mioma FIGO 2-5 presenta un componente submucoso <50% y un subseroso
>50% (3)(4).
Clínicamente el signo más sobresaliente es el sangrado abundante y prolongado, especialmente si el mioma es submucoso o intramural. Además, pueden manifestar otros trastornos como: dispareunia, dismenorrea o dolor pélvico y pesadez en la región pélvica con compresión de órganos adyacentes como la vejiga o el recto (5).
El diagnostico ecográfico preoperatorio se puede utilizar para evaluar la cantidad, posición y el tamaño del fibroma y para poder seleccionar el mejor procedimiento quirúrgico. La resonancia magnética nuclear puede ser útil, sobre todo, cuando hay más de cuatro miomas (6)(7). Estas neoplasias son consideradas benignas en su mayoría, pero puede producirse una transformación de Novo, más frecuente en pacientes posmenopáusicas, en un 0.23% (8)
El examen preoperatorio completo incluye citología del cuello uterino , biopsia endometrial , ecografía pélvica y/o resonancia magnética (2).
El tratamiento definitivo para tratar los miomas es la cirugía, pero las opciones terapéuticas van a depender de muchos factores como, la gravedad de los síntomas, el número y el tamaño de fibromas, la edad de la paciente , su proximidad a la menopausia, o si se encuentra en etapa reproductiva y tiene deseo genésico, en estos casos la mejor opción podría ser la miomectomía, además de otras técnicas recientemente desarrolladas,
como la embolización de las arterias uterinas (EAU), la cirugía con ultrasonido focalizado por resonancia magnética (MRgFUS) y la miólisis como alternativas terapéuticas, Sin embargo, es necesario mencionar que la EAU puede tener complicaciones graves que afectan la fertilidad y su eficacia es limitada.
Si el mioma es submucoso, está contenido en la cavidad uterina y es de 4 cm de diámetro o menos, la resección histeroscópica es la técnica preferida. Sin embargo, para las lesiones más grandes, la histeroscopia es difícil, especialmente para los miomas submucosos con un componente intramural considerable (5).
Los miomas submucosos nacientes se pueden extraer por vía vaginal porque suelen ser de fácil acceso, producen poco sangrado y no requieren una dilatación adicional del cuello uterino, Sin embargo, los miomas nacientes grandes de base ancha pueden sangrar mucho y plantear un riesgo de inversión uterina durante su extirpación, y por lo tanto pueden incluso requerir una histerectomía, como sucedió en el caso presentado (5)
La principales complicaciones de esta condición, es la degeneración necrótica, ulceración e infección, ocasionando hemorragia importante en algunos casos, generando problemas asociados , tales como, anemia ferropénica, astenia , mareos , palidez marcada, vergüenza social y pérdida de productividad laboral (9).
En el caso presentado se manifestó como complicación un proceso séptico, siendo éste un estado de disfunción, que si no es controlado a tiempo puede conducir a una falla orgánica multisistémica secundaria a una respuesta desregulada del huésped a la infección (10).
El objetivo de este trabajo es describir un caso clínico de una paciente en etapa menopaúsica, que presentó un gran mioma submucoso naciente con características sépticas, su manejo y evolución clínica.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, presentación de caso clínico. Se solicitó el consentimiento informado de la paciente, para revisión de historia clínica e imágenes que contribuyeron al desarrollo de la presente investigación.
Paciente femenino de 48 años, nulípara, en etapa de menopausia, no refiere antecedentes personales patológicos de importancia, no refiere alergias, Antecedentes familiares maternos: cáncer gástrico. Presenta cuadro clínico de 2 años de evolución caracterizado por dolor pélvico más hemorragia uterina anormal, 1 mes antes previo a su ingreso el cuadro se acompaña de astenia y mareos, exacerbándose con sangrado profuso y dolor pélvico de 48 horas de evolución por lo que acude al área de emergencias del hospital, al tacto vaginal cérvix dilatado 1 cm , se palpa presencia de posible mioma.
Ecografía Endo vaginal reporta: útero en anteversión de contornos definidos, aspecto fibroso, mide 15.5 cm X 9.6 cm X10.5 cm en cara posterior mioma intramural de 5.9 x 4.9 cm, endometrio mide 3.5 cm, ecogénico. Cérvix hiperecogénico heterogéneo, ovarios de difícil visualización. Fondo de saco de Douglas libre.
Se realiza histeroscopia diagnostica más biopsia endometrial: donde se visualiza criptas endocervicales hipertróficas, endometrio irregular con paredes engrosadas y áreas de hipervascularización focal, no se evidencian ostium, se toma biopsia.
Diagnóstico: hemorragia uterina anormal, útero fibromiomatoso, endometrio engrosado.
1 mes después se realiza: histerectomía abdominal más salpingo ooforectomía bilateral, se extrae útero fibromiomatoso, en forma de reloj de arena, presenta mioma grande en cérvix, de aspecto infeccioso, con presencia de secreción purulenta. Resultado de anatomía Patológica: Útero más anexos que mide 8x7x 5 cm, serosa lisa, rosada parduzca, cérvix dilatado, se observa lesión tumoral ovoidea lisa que se desprende de la cavidad endometrial que mide 11.5 x 8 cm, blanquecina con área hemorrágica de aspecto arremolinado.
Cavidad endometrial está cubierta por mucosa rojiza que mide 0.2 cm, anexo derecho: trompa uterina mide 4.5 cm, lisa tortuosa, al corte luz permeable, ovario mide 3x2 cm cerebriforme de aspecto usual. Anexo izquierdo: trompa uterina mide 6 cm, ovario mide: 3.2 x 2x 1.5 cm de iguales características al anterior.
Diagnostico histopatológico: Endo cervicitis crónica, leiomioma submucoso con áreas mixoides y de hemorragia en cuerpo uterino, trompa de
Falopio normal en anexo derecho, cuerpo blanco en anexo izquierdo.
Evolución de paciente
Paciente pasa al área de postoperatorio en condiciones hemodinámicas estables, luego de 3 horas, pasa al área de hospitalización, se mantiene con antibioticoterapia indicada desde el postoperatorio con ceftriaxona 1 gramo IV c12H , clindamicina 600 mg IV cada /8h , paracetamol 1 g IV cada 8h , terapia del dolor con vía epidural 7 ml
/h , solución salina 0.9 % 1000 CC IV 30 gotas por minuto, A las 24 horas empieza a manifestar fiebre 39 a 40 grados centígrados que mejora con medios físicos y antipiréticos pero que recidiva a pesar de medicación antibiótica. Paciente permanece en el área de hospitalización y se realiza interconsulta al área de infectología , valorando a paciente y efectuando cambio en el esquema antibiótico a las
72 horas, iniciando con piperacilina más tazobactam 4.5 g IV c/6horas , amikacina 1 gr IV cada día, metronidazol 500 mg IV cada 8h , paciente recibió tratamiento por 7 días A los 10 días de hospitalización se realiza retiro de puntos de sutura de herida quirúrgica , dentro de limites normales , se descarta infección de herida quirúrgica. Se realiza tomografía abdomino pélvica la cual se encontró dentro de limites
normales Paciente presenta mejoría de su cuadro clínico a los 12 días , se encuentra afebril , es dada de alta en condiciones clínicas estables.
Resultados de los exámenes de laboratorio Biometría hemática: glóbulos blancos 14.71, neutrófilos: 79.2%, Hb 9.7 g/dl, HTC o 29.3 %. (previo a histeroscopia, un mes antes)
Biometría hemática: glóbulos blancos 16.81, neutrófilos: 87.7%, Hb 9.6 g/dl, HTC 30.3% plaquetas 424.000 (al ingreso)
Resultados posquirúrgicos: A las 24 horas postquirúrgico: luego de remover el mioma naciente infectado paciente presenta cuadro clínico de respuesta inflamatoria sistémica. Biometría hemática: glóbulos blancos 18.27 neutrófilos: 80.4%, Hb 8 g/dl, HTC 25% plaquetas 687.000.
PCR: 21.97, procalcitonina 0.16 ng /Ml
A las 72horas: Biometría hemática: glóbulos blancos 18.83 neutrófilos: 78.1 %, Hb 8.7 g/dl,
HTC 27.2% plaquetas 858.000. PCR: 10.37
Se escalo esquema antibiótico empírico inicial, para cubrir todos los gérmenes, hasta obtener los resultados de los cultivos.
Biometría hemática: (posterior a la escalada del nuevo antibiótico): glóbulos blancos 10.82 neutrófilos : 68.9 %, Hb 8.8 g/dl, HTC 27.5%
plaquetas 840.000 . PCR: 2.46.
Imágenes
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