MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

REVISTA UNIVERSITARIA, CON PROYECCIÓN

CIENTÍFICA, ACADÉMICA Y SOCIAL

Volumen 7. Número 3

Julio 2023

https://medicienciasuta.uta.edu.ec/

e-mail: medicienciasuta@uta.edu.ec

CARRERA MEDICINA - UTA

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

MEDICIENCIAS UTA: Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Mediciencias UTA es una publicación universitaria, propiedad de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de

la Salud, de la UTA; dirigida a estudiantes, docentes y profesionales de las Ciencias de la Salud, donde complementan

su acervo intelectual desde fundamentos teóricos que sustentan las disciplinas médicas, divulgando los resultados de

investigaciones científicas mediante la presentación de diferentes modalidades de artículos científicos, en los que se

exprese no sólo adelantos o experiencias médicas, sino además contribuciones académicas y aportes pedagógicos en

función de las ciencias de la salud y temas de repercusión social relacionados con la salud pública en el mundo

contemporáneo.

Dirección: Carrera de Medicina. Universidad Técnica de Ambato. Av. Colombia y Chile, Campus Ingahurco

Ambato – Ecuador. CP: 180150

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Institución Editora: Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato.

e-ISSN: 2602-814X

CUERPO DE DIRECCIÓN UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

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Vicerrector Académico

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Vicerrector Investigación

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Vicerrector Administrativo

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Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud

Dr. Jesús Onorato Chicaiza Tayupanta

Subdecano de la Facultad de Ciencias de la Salud

Dra. Esp. Sandra Villacís Valencia

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Cuerpo editorial

(responsables editoriales)

Dirección General

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Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Medicina Interna.

Profesora Titular.

Universidad Técnica de Ambato – Ecuador. Email:

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Editor Responsable (Responsable Académico y Científico)

Denys Patricio Zumárraga, Médico Especialista en Cardiología

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Dra. Esmeralda Maricela Estrada Zamora. Especialista en Medicina

Familiar y Comunitaria.

Magíster en Gerencia de la Salud.

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Editor Técnico

MSc. Xavier Proaño.

Magíster en Interconectividad de Redes.

Universidad Técnica de Ambato – Ecuador. Email:

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Editores Asociados.

Ph.D. Alberto Bustillos, Docente Investigador, Doctor en

Biotecnología.

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Ph.D, Fabián Salazar, Docente Investigador, Doctor en Inmunología

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PhD. Elena Vicenta Hernández Navarro. Doctora en Ciencias

Pedagógicas. Esp. Embriología Humana.

Universidad Técnica de Ambato – Ecuador. Email:

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Consejo Editorial Externo

PhD. María Alexandra Cañas.

PhD en Biotecnología. IDIBAPS/Fundación Clinic per/la recerca biomédica. Servicio de

Enfermedades Infecciosas.

Laboratorio de Endocarditis Experimental. Barcelona, España.

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PhD. Karla Ramírez Estrada.

Posgrado en Farmacia.

Universidad Autónoma de Nuevo León.

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Ph.D. Verónica Palomera, Doctora en Biomedicina.

Universidad de Barcelona – España y Universidad de Guadalajara – México. Email:

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Doctor en Ciencias Pedagógicas. Especialista en Urología.

Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spiritus. Cuba.

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Dr. Esp. Bolívar Eduardo Serrano Pazmiño.

Especialista de Medicina Interna. Especialista de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva.

Diplomado en Enfermedades Infecciosas.

Hospital Provincial General Latacunga. Ecuador.

https://orcid.org/0000-0002-3813-9820

PhD. Lizette Elena Leiva Suero.

Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Medicina Interna. Profesor e Investigador

Titular

Universidad Técnica de Ambato – Ecuador. Email: le.leiva@uta.edu.ec

https://orcid.org/0000-0001-9899-029X

PhD. Haydeé Aurora del Pozo Jeréz.

Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Medicina Interna. Profesor Consultante.

Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Cuba.

https://orcid.org/0000-0003-2555-7094

PhD. Juana María Remedios.

Doctora en Ciencias Pedagógicas.

Universidad Pedagógica de Sancti Spiritus. Cuba.

https://orcid.org/0000-0001-7030-5326.

Equipo Técnico

Webmaster

Ing. MSc. Ricardo Xavier Proaño Alulema

Magíster en Interconectividad de Redes.

Universidad Técnica de Ambato. Ecuador.

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Secretaria de Redacción y Traducción

PhD. Gabriela Fernanda Echeverría Valencia.

PhD en Ciencias Bioquímicas. Magíster en Biotecnología.

Universidad Técnica de Ambato. Ecuador.

https://orcid.org/0000-0003-3742-7254

Filólogo

PhD. José Alejandro Concepción Pacheco. Doctor en Ciencias Pedagógicas. Licenciado en

Lengua.

Universidad de Ciencias Médicas Sancti Spiritus. Cuba.

https://orcid.org/0000-0001-6249-8789

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

CONTENIDO Y AUTORES

EDITORIAL

Equidad de Género en el Mundo Científico

Gender equality in global science.

Andrea C. Zurita-Leal…………. ………………….……….

ARTICULOS DE REVISIÓN

Lesión Renal Aguda y Cuidados Críticos: Avances en la

Detección Temprana.

Acute Renal Injury and Critical Care: Advances in Early

Detection.

Hidalgo Acosta Javier Aquiles, Romero Vásquez Jorge

Washington, Viteri Gómez Giomar Rebeca, Vera Macia Leonor

Concepción, Choca Varela Edison Joao, Mendoza Granda Romina

Ivanna, Burgos-Chang María Gabriela, Ayon Ronquillo Yeileen

Michelle, Cobeña Vera Jonathan Gabriel, Quimis Moran Alex

Renato ………………………………………………..…….…..

Analgesia en pediatría; artículo de revisión.

Analgesia in pediatrics; review article.

Paredes Lascano Patricia Lorena; Villegas Ipiales Santiago Andrés,

Aguayo Escobar Andrea Alejandra, Bravo Paredes Leonardo

Alejandro …………………………………………….

Insuficiencia respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y

ventilación mecánica. Una revisión sistemática.

Acute respiratory failure, refractory hypoxemia and

mechanical ventilation. A review article

Hidalgo Acosta Javier Aquiles, Chávez Flores Héctor David,

Macias Pincay Jonathan Raúl, Lugmania Sánchez Priscilla María,

Velasco Rosillo Cesar Jorge, Sanga Pintag Dennis Abraham ,

Velasco Nieto Jordy Andrés, Campoverde Vargas Erick

Alexander……………………………………………………

Enseñanza superior en Salud y su viabilidad con la

metacognición

Higher Education in Health and its feasibility with

metacognition.

Salinas Velastegui Verónica Gabriela, Estrada Zamora Esmeralda

Maricela ………………………………………………….……..

Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente

cerebrovascular isquémico de grandes vasos. Artículo de

revisión.

Thrombolysis and mechanical thrombectomy in ischemic stroke

of large vessels. Review article.

González Echeverría Kléber Eduardo, Hidalgo Acosta Javier

Aquiles, Rodríguez Díaz Pedro Roberto, Pachucho Hernández

Paula Elizabeth, Castro Urgiles Diego Steven, Ayon Ronquillo

Yeileen Michelle, Samaniego Gallino Jorge Luis, Guzñay Muñoz

Gema Gabriela, Jurado Llori Tania Alejandra, Proaño Cabanilla

Carlos Washington……………………………………………….

Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes

con COVID-19

Systematic review on thrombotic events in patients with

COVID-19.

Ávila Flores Daniela Estefanía, Sigüenza Orellana Juan Patricio,

Hugo Merino Gabriel Aníbal ………………………………….

Manejo actual de la otitis externa maligna. Una revisión

sistemática.

Current management of malignant external otitis. A systematic

review

Hidalgo Acosta Javier Aquiles, Briones Franco Andreina Dayanara,

Espinoza Romo Leroux Genesis Asleis, Fernández Guerrero

Andrea Margarita, Rodríguez Díaz Pedro Roberto, Ronquillo Loy

Ingrid Jacqueline, Briones Nieto Norma Stephanie, Lituma Vásquez

Flor Fernanda, Galeas Hernández Ana……………….…….

2 - 10

11 - 22

23 - 32

33 – 38

39 – 46

47 – 61

62 - 68

69 - 74

75 – 85

86 – 91

92 - 99

100-106

107-122

ARTICULOS DE PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Útero de couvelaire, presentación de caso clínico.

Couvelaire uterus, presentation of clinical case.

Calderón León María Fernanda, Molina Sabando Vicente Patricio,

Robles Ordoñez Priscilla Eliana, Castro Urgiles Diego Steven,

Ugarte Vega María Eugenia, Ayon Ronquillo Yeileen Michelle,

Sornoza Zavala Raúl Bernardo………………………………..

Lesión traumática aguda de medula espinal. Presentación de

una serie de casos clínicos y su abordaje quirúrgico.

Acute traumatic spinal cord injury. Presentation of a series of

clinical cases and their surgical approach.

González Echeverría Kléber Eduardo, Hidalgo Acosta Javier

Aquiles, Alvear Robalino Andrea Stefanía, Briones Nieto Norma

Stephanie, Briones Franco Andreina Dayanara, Jurado Llori Tania

Alejandra, Rodríguez Díaz Pedro Roberto, Guzñay Muñoz Daniela

Abigail, Domínguez Coello Carlos Antonio……………………….

Correlación clinico, quirurgica, imagenológica y patologica de

los cistoadenomas gigantes de ovario, presentación de 2 casos

clínicos.

Clinical, surgical, imaging and pathological correlation of giant

ovarian cystadenomas, presentation of 2 clinical cases.

Asquel Cadena Víctor Hugo, Tapia Avila Marco Vinicio, Jara

Santamaria Juan Carlos, Remache Otañez Verónica Piedad …….

Identificación del paciente con intoxicación por monóxido de

carbono en sala de Emergencia. Estudio de caso clínico

Identification of the patient with carbon monoxide poisoning in

Emergency room. Clinical case study.

Robalino Díaz Anderson Raúl, Mendez Pilco Héctor Javier, Molina

Molina Danilo Eduardo, Borja Cepeda Vanesa Paola ………..….

Detección prenatal del riesgo de Síndrome de Down

Reporte de caso clínico

Prenatal detection of the risk of Down syndrome

Clinical case report.

Silva A Jissela*, Silva A. Angélica …………………………….

ARTÍCULOS ORIGINALES

Identificación de posibles dianas terapéuticas en la enfermedad

de la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) en base a estudios

bioinformáticos

Identification of potential therapeutic targets in type 2 diabetes

mellitus (T2DM) based on bioinformatics studies.

Guevara Proaño David, Galarza Galarza Cinthia, Varela Polit Luis,

Galarza Galarza Cristian …………………………..…………….

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2080.2023

Editorial

Equidad de Género en el Mundo Científico

Gender equality in global science

Andrea C. Zurita-Leal

Escuela de Ciencias Biológicas e Ingeniería, Universidad de Investigación de Tecnología Experimental

Yachay -ORCID ORCID: 0000-0001-7819-9513

azurita@yachaytech.edu.ec

Recibido: 10 de mayo del 2023

Revisado: 15 de junio del 2023

Aceptado: 28 de junio del 2023

Al realizar una búsqueda sobre los 30 mejores científicos en la historia, se pudo observar que dentro de ese

grupo únicamente se nombra a tres mujeres, siendo estas Marie Curie, Hipatia de Alejandría y Rosalind

Franklin; lo que demuestra la falta de representación femenina en el mundo científico.

En el siglo XXI existe un mayor número de mujeres que se encuentran estudiando carreras STEM y carreras

médicas. Mujeres que se especializan en diferentes campos de la ciencia y que se encuentran trabajando en

laboratorios de investigación. Según datos del 2018 (El Comercio), en el Ecuador hay una mayor representación

de investigadoras en distintas áreas, con un 48% en medicina, 50% ciencias sociales, 26% en física y

matemáticas y 25 % en ingenierías; estos datos nos indican que de manera paulatina está incrementando la

participación de mujeres en el mundo científico.

A pesar de los datos mencionados, es importante analizar si estas estadísticas podrían considerarse como un

avance para lograr la equidad de género en el ámbito científico. Es cierto que existen un mayor número de

mujeres involucradas en la investigación, pero de estas, ¿cuántas se encuentran en un puesto de liderazgo?

Al hablar de ecuanimidad también nos referimos a acceso a cargos de toma de decisiones. Que exista el apoyo

suficiente para que no se deba elegir entre formar una familia y escalar profesionalmente, que se tenga una

igualdad salarial y entre otras cosas. Es importante considerar que para poder realizar un cambio no solo es

necesario implementar nuevas políticas de estado, si no también debe existir un cambio en el modo de pensar

y actitud de la población. En donde se incentive y apoye no solo a los niños, sino también a las niñas a

contemplar carreras que por historia han sido consideradas solo para hombres. En donde niñas y niños sean

conscientes de la importancia de ser profesionales, que se destaquen no solo por sus conocimientos, sino

también por sus valores. Logrando revalorizar tanto a mujeres como a hombres, de este modo alcanzando una

verdadera equidad de género no solo en la ciencia, si no en la sociedad en general.

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Aquiles J, Romero J, Viteri G, Vera L, Choca E, Mendoza R, Burgos M, Ayon Y, Cobeña J, Quimis A.

Lesión Renal Aguda y Cuidados Críticos: Avances en la Detección Temprana. MEDICIENCIAS UTA.2023;7

(3):2-10.

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2078.2023

Artículo de Revisión

Lesión Renal Aguda y Cuidados Críticos: Avances en la Detección Temprana.

Acute Renal Injury and Critical Care: Advances in Early Detection.

Hidalgo Acosta Javier Aquiles *, Romero Vásquez Jorge Washington **, Viteri Gómez Giomar Rebeca***,

Vera Macia Leonor Concepción ****, Choca Varela Edison Joao *****, Mendoza Granda Romina Ivanna

******, Burgos-Chang María Gabriela *******, Ayon Ronquillo Yeileen Michelle ********, Cobeña Vera

Jonathan Gabriel *********, Quimis Moran Alex Renato **********

*Universidad Particular De Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-

0090-3069

**Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9774-1440

***Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0438-6097

****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4709-7810

*****Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8322-3925

******Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1321-8151

*******Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3484-8491

********Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9923-7611

*********Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2509-9022

**********Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4478-7506

jahidalgoacosta@hotmail.com

Recibido: 3 de octubre del 2022

Revisado: 9 de marzo del 2023

Aceptado: 17 de junio del 2023

Resumen.

Introducción: La lesión Renal Aguda, se define como un brusco deterioro del filtrado glomerular, en horas o

días, que se manifiesta por un aumento en la sangre de nitrogenados como urea y creatinina. Es una

complicación frecuente en Unidad de Cuidados Intensivos, su predicción temprana es urgente y es un gran

desafío diagnóstico. Objetivos: Realizar una revisión de la literatura sobre lesión renal aguda y cuidados

críticos: avances en la detección temprana. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión sistémática, se

seleccionaron 42 artículos de los últimos 5 años en su gran mayoría con, casos clínicos, estudios de revisión,

metaanálisis, revisión sistemática, guías, estudios observacionales, descriptivos, retrospectivos sobre el tema:

lesión renal aguda y cuidados críticos: avances en la detección temprana. Resultados: La lesión renal aguda en

cuidados críticos, está asociada con malos resultados a corto y largo plazo, por lo que, su detección precoz es

algo primordial, no obstante, el 10 % al 30 % de los sobrevivientes de LRA, aún pueden necesitar diálisis

después del alta hospitalaria. Conclusiones: La predicción temprana de lesión renal aguda con biomarcadores,

estudios de ecografía renal y desarrollo de modelos de nomogramas, representan una alternativa para pacientes

con riesgo elevado de desarrollar lesión renal aguda y que pueden ser diagnosticados tempranamente.

Palabras clave: Lesión renal aguda, Insuficiencia Renal Aguda, Fallo renal agudo, detección temprana.

Abstract

Introduction: Acute renal injury, defined as a sharp deterioration of glomerular filtration, in hours or days, which

is manifested by an increase in the blood of nitrogenates such as urea and creatinine, is a frequent complication

in intensive care unit, Its early prediction is urgent and is a major diagnostic challenge. Objectives: Review

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Aquiles J, Romero J, Viteri G, Vera L, Choca E, Mendoza R, Burgos M, Ayon Y, Cobeña J, Quimis A.

Lesión Renal Aguda y Cuidados Críticos: Avances en la Detección Temprana. MEDICIENCIAS UTA.2023;7

(3):2-10.

literature on acute kidney injury and critical care: advances in early detection. Materials and Methods: A

descriptive study was carried out, 42 articles from the last 5 years were selected, clinical cases, review studies,

meta-analysis, systematic literature review, guidelines, observational studies, Descriptive, retrospective and

expert opinions on: acute renal injury and critical care: advances in early detection. Results: Acute renal injury

in critical care is associated with poor short- and long-term outcomes, so early detection is paramount, although

10% to 30% of LRA survivors may still need dialysis after hospital discharge. Conclusions: Early prediction of

acute renal injury with biomarkers, renal ultrasound studies and development of nomogram models, represent

an alternative for patients at high risk of developing acute renal injury and who can be diagnosed early.

Keywords: Acute kidney injury, Acute Renal Failure, Acute kidney failure,

early detection.

Introducción.

La Lesión Renal Aguda (LRA), se caracteriza por

el deterioro del filtrado glomerular, en horas o días,

que se manifiesta por un aumento de nitrogenados

en sangre (1). Es una complicación frecuente en

Unidad de Cuidados Intensivos, por lo que, su

predicción temprana es urgente y desafiante, nos

permite realizar una toma de decisiones dirigidas a

terapéuticas oportunas, que conduzcan a mejorar la

función renal (2). La LRA se caracteriza por un

aumento del nivel de creatinina sérica, disminución

del gasto urinario o ambos. El 60% de los pacientes

con enfermedad renal aguda, mueren a causa de las

complicaciones. Epidemiológicamente ocurre

entre el 10 a 15% de los pacientes ingresados en

hospitalización, 40% pacientes del posoperatorio y

50% pacientes ingresados en cuidados críticos (3).

La clasificación Kidney Disease Improving Global

Outcomes (KDIGO) se utiliza para identificar la

LRA. El paquete de medidas KDIGO consiste en la

optimización del volumen y la hemodinámica,

evitar fármacos nefrotóxicos y prevenir la

hiperglucemia en pacientes de alto riesgo

identificados, cuyos criterios son : Fase 1: aumento

de 1,5-1,9 veces de la concentración sérica de

creatinina o diuresis <0,5ml/kg/h durante 6-12h.

Fase 2: aumento de 2,0-2,9 veces de la

concentración sérica de creatinina, diuresis

<0,5ml/kg/h durante ≥12h. Fase 3: aumento ≥3

veces la concentración sérica de creatinina, diuresis

<0,3ml/kg/h durante ≥24h, anuria durante ≥12h,

inicio de tratamiento renal sustitutivo o

disminución del filtrado glomerular estimado

<35ml/min/1,73m2 de superficie corporal (4).

Los valores de creatinina sérica y la producción de

orina se han mantenido como la base para el

diagnóstico de LRA, pero estos son inespecíficos y

tardíos por lo que surge la necesidad de desarrollar

predictores para detección temprana (5).

Según los últimos avances, existen tres categorías

para la detección temprana del daño renal agudo,

que permiten su diagnóstico oportuno: los

biomarcadores, imágenes de sondas ópticas y

modelos de predicción de aprendizaje automático

(6):

1. Biomarcadores:

FGF23 (factor de crecimiento de fibroblastos

sérico 23), está asociado a lesión renal con una

sensibilidad de 82% para predecir LRA y una

especificidad del 77%, su medición pre y

postoperatoria favorece la detección de lesión renal

en enfermedades críticas (7) insuficiencia cardíaca

aguda descompensada (8) y después de una cirugía

cardíaca en niños (9).

NT-proBNP (porción N-terminal del pro-péptido

natriurético tipo B): El aumento de sus

concentraciones preoperatorias, también se asocia

con LRA posoperatoria en pacientes sometidos a

cirugía cardiaca, su inclusión en el perfil de control

preoperatorio, mejoró significativamente la

predicción de LRA (10).

NGAL (Lipocalina Asociada a Gelatinasa de

Neutrófilos), es un biomarcador que se mide en

orina, presenta una capacidad potencial para

detectar, estratificar y predecir lesión renal aguda

(11).

KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1) es una

glicoproteína, que se expresa principalmente en

células del epitelio tubular proximal de las

nefronas. KIM-1 se sobre expresa durante el daño

renal en las células epiteliales tubulares, este

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Aquiles J, Romero J, Viteri G, Vera L, Choca E, Mendoza R, Burgos M, Ayon Y, Cobeña J, Quimis A.

Lesión Renal Aguda y Cuidados Críticos: Avances en la Detección Temprana. MEDICIENCIAS UTA.2023;7

(3):2-10.

biomarcador, ha sido estudiado en enfermedad

renal (12-14).

Inhibidor tisular de metaloproteinasas-2 (TIMP-2)

y su proteína de unión al factor de crecimiento de

insulina 7 (IGFBP7), interleucina (IL 18) son

opciones de biomarcadores para predecir lesión

renal aguda en la unidad de cuidados intensivos

(15-17).

Micro ARN21 y micro ARN-10a-5p: la presencia

de niveles bajos en preoperatorio y posoperatorio

son marcadores de lesión renal aguda tras cirugía

cardiaca y se correlacionaron con la gravedad de la

lesión (18).

Los biomarcadores para la evaluación y pronóstico

de LRA, representan una oportunidad de

diagnóstico preventivo y manejo personalizado del

paciente crítico (19).

2. Uso de imágenes de sondas ópticas:

El índice de resistencia renal (IRR), medido por

ecografía renal con Doppler pulsado, es un

marcador temprano de LRA, reflejado por la

pulsatilidad de la arteria renal y por las velocidades

sanguíneas sistólica y tele diastólica (20-21); es un

marcador de evaluación temprana de lesión renal

aguda, dinámico, sensible, especifico y con gran

capacidad pronostica cuyos valores altos, se

asocian con mortalidad y LRA en la UCI (22).

El uso del ecocardiograma como predictor de la

LRA en la hipertensión de arteria pulmonar, tiene

una asociación con lesión renal aguda y con mal

pronóstico (23).

3.- modelos de predicción de aprendizaje

automático.

El desarrollo de un nomograma de alta precisión,

permite la predicción del riesgo de lesión renal

aguda mediante la medición de variables

representadas por creatinina y diuresis, y se lo

puede realizar por ejemplo después del trasplante

de células madre hematopoyéticas (TCMH) dentro

de los 100 días posteriores al trasplante, en

pacientes con enfermedades hematológicas (24).

Los nomogramas predictores realizan una

representación gráfica del riesgo de LRA, por

medio de datos como: edad, sexo, índice de masa

corporal (IMC), hipertensión combinada, diabetes,

enfermedades cardiovasculares y pulmonares,

enfermedad renal crónica, puntuación física de la

Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA

PS), tiempo de estancia hospitalaria, medicación

prescrita como antiinflamatorios no esteroides,

antibióticos nefrotóxicos, glucocorticoides y

diuréticos preoperatorios e intraoperatorios.

Además, añaden estudios séricos como

biomarcadores, creatinina sérica, albúmina,

bilirrubina, hemoglobina y glucosa (25).

Con la utilización del modelo predictivo, el riesgo

de que, un paciente individual con LRA subclínica

se sometiera a cirugía cardíaca, podría

determinarse antes, siendo una aplicación útil, para

una intervención oportuna, con el fin de mejorar el

pronóstico del paciente (26) (27). Considerando

que la cirugía cardiaca, se asocia con una estancia

prolongada en la unidad de cuidados intensivos,

por lo cual, es importante tomar en consideración

los predictores independientes del desarrollo de

falla renal aguda, los cuales son: la ventilación

mecánica prolongada y el aumento de los valores

de lactato. Estimando, que el uso de diuréticos tras

la cirugía, reduce la incidencia de LRA. (28) (29).

Además, según datos obtenidos, la circulación

extracorpórea que se utiliza en el posoperatorio de

cirugía cardíaca, puede haber lesión renal aguda,

por disminución del flujo sanguíneo a los riñones

(30).

En investigaciones se ha determinado que la

cistatina C sérica, es un biomarcador útil para

identificar la lesión renal aguda y ha demostrado

ser superior a la creatinina sérica cuyos valores

(31).

El desarrollo de investigaciones concuerda que un

valor cuestionado es la diuresis, medida por el

volumen de orina, un buen volumen urinario no

descarta la presencia de LRA, un grupo de

pacientes presentan una forma no oligúrica de

LRA. Además, los pacientes críticos presentan

muchos factores adicionales que pueden modificar

la diuresis como lesiones cerebrales agudas,

administración de diuréticos, reanimación con

fluidos, que pueden afectar la diuresis sin modificar

la función renal por lo que tiene relevancia y

justificación a la presente revisión.

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Aquiles J, Romero J, Viteri G, Vera L, Choca E, Mendoza R, Burgos M, Ayon Y, Cobeña J, Quimis A.

Lesión Renal Aguda y Cuidados Críticos: Avances en la Detección Temprana. MEDICIENCIAS UTA.2023;7

(3):2-10.

Objetivos: Realizar una revisión de la literatura

sobre lesión renal aguda y cuidados críticos:

avances en la detección temprana.

Materiales y Métodos: Se realizó una revisión

sistemática, se seleccionaron 42 artículos médicos

de los últimos 5 años en su gran mayoría,

proveniente de bases de datos como Pubmed, New

England Journal of medicine, PMC, Springer,

Elsevier y British Journal of Anaesthesia, con el

tema lesión renal aguda y detección temprana, se

obtuvo 1 caso clínico, 2 estudios multicéntricos, 3

estudios aleatorizados, 2 meta-análisis, 2 guías, 27

estudios observacionales, 5 estudios retrospectivos

con el tema: lesión renal aguda y avances en la

detección temprana adaptados al manuscrito. La

población la constituyeron pacientes adultos y

pediátricos en estado crítico o sometidos a cirugías

cardiacas, posoperatorio, preoperatorio, mediante

la utilización de predicción temprana para evaluar

su utilidad.

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Aquiles J, Romero J, Viteri G, Vera L, Choca E, Mendoza R, Burgos M, Ayon Y, Cobeña J, Quimis A.

Lesión Renal Aguda y Cuidados Críticos: Avances en la Detección Temprana. MEDICIENCIAS UTA.2023;7

(3):2-10.

Resultados.

La lesión renal aguda en cuidados críticos, está

asociada con malos resultados a corto y largo plazo,

por lo que, su detección precoz es algo primordial,

no obstante, del 10 % al 30 % de los sobrevivientes

de LRA, aún pueden necesitar diálisis después del

alta hospitalaria. Después de un episodio de LRA

7,8 de cada 100 pacientes/año desarrollan

enfermedad renal crónica (ERC) y 4,9 por cada 100

pacientes/año terminaran en insuficiencia renal

crónica, por cuanto, es prioritario el desarrollo y

uso de biomarcadores (32) (33).

Los biomarcadores investigados incluyen la TIMP-

2, los estudios revisados informan una alta

sensibilidad de TIMP-2, para identificar la LRA en

cirugía mayor, cirugía cardiaca, los niveles

urinarios de TIMP-2, IGFBP7 a las 4 h después del

ingreso en la UCI fueron significativamente

estadísticos (P < 0,001) más altos en los pacientes

que desarrollaron LRA, en pacientes con lesión

tubular se caracterizan por presentar niveles de

KIM-1 urinario elevados (34-37).

Niveles de KIM-1 en orina son útiles en la

predicción de LRA en pacientes críticos, tiene una

sensibilidad del 75% y especificidad 96,2%, su

fracción soluble KIM-1 sérico con un punto de

corte de 37,5 pg/mL, presento una sensibilidad del

93,8% y una especificidad del 88,5% (38).

La NGAL principalmente investigada en pacientes

sometidos a cirugía cardíaca con lesión renal

aguda, los cambios en cuidados críticos con valores

mayores de 150 ng/ml tienen peor pronóstico, es

una buena prueba que también permite predecir

lesión renal aguda de forma temprana (39).

La cistatina C sérica es un biomarcador útil para

identificar la lesión renal aguda ha demostrado ser

superior a la creatinina sérica, la cual no es

sensible, inespecífica, sus valores dependen de

muchos factores en la unidad de cuidados

intensivos, entre los más importantes que pueden

alterar los valores de creatinina se encuentran :

enfermedades prexistente con función hepática

disminuida tales como en el caso dela cirrosis,

pueden alterar los valores, metabolismo alterado,

además no es un valor para detectar de forma

precoz de disfunción renal, requiere una

disminución de al menos el 50% del filtrado

glomerular para que se detecte un incremento en la

concentración sérica de creatinina (40).

El nomograma predictor, puede servir como una

herramienta predictiva prometedora para mejorar la

identificación de injuria renal aguda. La utilización

de un modelo predictivo de riesgo que un paciente

con LRA subclínica se sometiera a cirugía cardíaca

podría determinarse antes y dicha aplicación fue

útil para una intervención oportuna con el fin de

mejorar el pronóstico del paciente (41).

En pacientes críticos los predictores de lesión renal

aguda, así como la valoración a la respuesta a la

reanimación con los niveles de lactato, pruebas de

estrés con furosemida o ecografía mediante la

medición del Doppler de la arteria renal con el

índice de resistencia renal son utilizados para

predecir la enfermedad renal aguda de forma

temprana. Otros datos actualmente apoyan que

niveles de diuresis menores como 0,2 ml/kg ya

deben considerarse oliguria en pacientes críticos

por lo que considerar valores menores de 0,5 ml/kg

en 6 horas son muy conservadores para definir

lesión renal aguda en cuidados críticos (42).

Conclusiones.

El diagnóstico y manejo de enfermedad renal

aguda, no debe ser infravalorado en etapas iniciales

del posoperatorio o durante estados críticos, debido

a que, una diuresis adecuada, no descarta

enfermedad renal aguda.

Con la predicción temprana podríamos ajustar el

tratamiento, desde el preoperatorio mediante uso de

biomarcadores, modelos predictores y ecografía,

que pueden acompañar a la medición de la diuresis

y valores de azoados, que nos permiten ajustar la

utilización de fármacos, medios de contraste,

fluidos y diuréticos para el control anticipado del

paciente con riesgo, lo cual previene el desenlace

final de la enfermedad renal crónica, evitando

terapias de reemplazo renal y trasplante renal.

La creatinina, es un examen de laboratorio tardío y

no brinda mucha ayuda en casos de pacientes

críticos o agudos como por ejemplo pacientes en

estado de choque con hipoperfusión, los pacientes

sometidos a cirugía en postoperatorio pueden

desarrollar enfermedad renal aguda por lo que hay

que actuar temprano.

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Aquiles J, Romero J, Viteri G, Vera L, Choca E, Mendoza R, Burgos M, Ayon Y, Cobeña J, Quimis A.

Lesión Renal Aguda y Cuidados Críticos: Avances en la Detección Temprana. MEDICIENCIAS UTA.2023;7

(3):2-10.

En los pacientes de alta complejidad, el manejo con

fluidos es esencial, el manejo de la injuria renal

aguda inicial en los primeros minutos es vital para

que la enfermedad no progrese la enfermedad renal

aguda.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de

interés

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Artículo de revisión

Analgesia en pediatría; artículo de revisión.

Analgesia in pediatrics; review article.

Paredes Lascano Patricia Lorena*; Villegas Ipiales Santiago Andrés**, Aguayo Escobar Andrea

Alejandra***, Bravo Paredes Leonardo Alejandro****.

*Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-

6623-9362

** Hospital General Ambato – ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0353-1005

*** Hospital General Ambato – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6180-8319

****Centro Pediátrico Integral – ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4497-1680

patricialparedes@uta.edu.ec

Recibido: 23 de febrero del 2023

Revisado: 5 de mayo del 2023

Aceptado: 18 de junio del 2023

Resumen.

El dolor es el fiel compañero de la humanidad, creando una larga historia de sensaciones a través del tiempo y

el momento en el que se desarrolla. Ha sido denominado como uno de los síntomas más frecuentes en todos

los niveles de la salud, generando así interrogantes a los investigadores. Su atención desde el punto de vista

asistencial se torna complejo, al exigir un alto índice de dominio por sus distintos factores, como tipologías

físicas del paciente (peso, género, edad, cultura…), factores psicosociales como la expectación y el

catastrofismo o componentes sociales que incluyen el contexto o la percepción individual del dolor.

El enfoque médico de este síntoma debe sujetarse al conocimiento de la fisiopatología y el empleo de medios

que acarreen consigo una apreciación de su origen y evolución, para ajustar distintas estrategias analgésicas que

conciernan. El manejo del dolor en los pacientes pediátricos sigue siendo un desafío para los médicos, por las

diferencias implantadas en la farmacodinamia y farmacocinética entre neonatos, lactantes y niños.

Categorizándose así en materia Pediátrica los analgésicos como el grupo de fármacos mayormente usado y su

indicación establece una serie de singularidades, que han sido constatadas en la literatura científica

internacional, demostrando así ser un tema sensible.

Con la intención de establecer estándares de aplicación y medios de recomendación para la evaluación del

manejo del dolor infantil, es indispensable llevar a cabo una revisión que determine la magnitud del problema

a tratar y así se pueda identificar los factores que influyen en el manejo del dolor pediátrico y los problemas

relacionados con el tratamiento.

Palabras claves: Analgésicos, dolor, pediátrico.

Abstract

Pain is the faithful companion of humanity, creating a long history of sensations through time and the moment

in which it develops. It has been named as one of the most frequent symptoms at health levels, thus generating

different questions for researchers. Their care from the point of view of care becomes complex, demonstrating

a high level of mastery due to its different factors, such as physical typologies of the patient (weight, gender,

age, culture...), psychosocial factors such as expectation and catastrophism or components social that include

the context or individual perception of pain. The medical approach to this symptom must rest on the knowledge

of the pathophysiology and the use of means that carry with it an appreciation of its origin and evolution, to

adjust different analgesic strategies that concern it. Pain management in pediatric patients continues to be a

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

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challenge for physicians, due to the implanted differences in pharmacodynamics and pharmacokinetics between

neonates, infants and children. Thus, analgesics are categorized in Pediatric matters as the group of drugs most

used and their indication establishes a series of singularities that have been verified in the international scientific

literature, thus proving to be a sensitive treatment area. With the intention of establishing application standards

and means of recommendation for the evaluation of pediatric pain management, it is essential to carry out an

investigation that determines the magnitude of the problem to be treated and thus the factors that influence

pediatric pain management can be identified. and problems related to the treatment given to it.

Keywords: analgesia, pediatrics, review.

Introducción.

Es imperativo reconocer la importancia del dolor y

el desequilibrio que trae a la integridad del cuerpo

humano y de manera particular al niño(a). El

niño(a) debe ser considerado como un ser

vulnerable a un deficiente tratamiento de dolor

hasta los 3 meses de edad y por el falso temor a

generar farmacodependencia (1,2). Estableciendo

entonces a la infra prescripción con una marca

relevante en el área pediátrica, donde las

experiencias dolorosas intensas, prolongadas y

repetidas pueden influir drásticamente en la

maduración psicológica como en el desarrollo

neurológico normal.

Existen además múltiples mitos y creencias

erróneas respecto a la capacidad de los niños de

percibir dolor y a esto se suma la dificultad para

evaluar el dolor localizado en menores de 3 años.

En este contexto, es necesario llevar a cabo una

buena práctica clínica ante el dolor, es así que

algunas circunstancias clínicas son tributarias de

una conducta analgésica:

 Punciones lumbares, médula ósea o pleurales

 Estados posquirúrgicos ambulatorios

 Estados posquirúrgicos mayores

 Manipulación de quemaduras, heridas,

fracturas, traumatismos. (2, 21, 24)

En los casos antes mencionados, la conducta

analgésica se considera “necesaria” por los niveles

de evidencia en cuanto a la seguridad, eficacia o

tolerabilidad en el momento de su aplicación.

Existen varios fármacos heterogéneos que

comparten acciones denominadas: terapéuticas y

efectos adversos; los mismos que han sido

considerados como eficaces frente a dolores leves

y moderados debiendo discriminar aquellos en la

menor dosis posible y el menor tiempo posible.

De acuerdo con los orígenes más frecuentes, el

dolor puede agruparse en dos grandes grupos: de

origen nociceptivo y neuropático. Nociceptivo: por

activación de los nociceptores (fibras A Delta y C)

debido a estímulos nocivos que pueden ser

mecánicos, químicos o térmicos de origen somático

o visceral. Neuropático: provocado por lesión-

irritación neuronal, persiste después de desaparecer

el hecho que lo originó (3,37). (Tabla 1)

Tabla 1: Tipos de dolor, origen y afecciones relacionadas

TIPO

ORIGEN NOCICEPTIVO

AFECCIONES

SOMATICO

Proviene de estímulos nociceptivos de

estructuras somáticas, se describe como un

dolor bien localizado, pulsátil y punzante.

Piel, hueso, articulaciones, músculo y

partes blandas.

Artritis u otras enfermedades

reumáticas.

VISCERAL

El paciente refiere generalmente el dolor

en zonas anatómicamente alejadas de

aquellas en que se localiza la víscera.

Generalmente secundario a

compresión, infiltración o distensión

de una víscera abdominal o torácica y

se describe como difuso.

NEUROPATICO

Puede obedecer a mecanismos múltiples:

lesión primaria o disfunción en el sistema

Quemazón, herpes zoster, enfermedad

de Guillain Barre. Neuralgia del

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nervioso. Puede ser incapacitante, grave e

intratable y causar angustia o sufrimiento.

trigémino, dolor del miembro

fantasma, diabetes, infección vírica.

Fuente: Cabo E. Dolor y analgésicos

El dolor en niños es una condición que está

presente con gran frecuencia en la práctica clínica

diaria, y es deber de la comunidad médica brindar

las mejores técnicas para evitarlo y para tratarlo de

manera adecuada en todos los casos. En el paciente

pediátrico, así como en el adulto, el dolor tiene un

gran componente emocional. La naturaleza del

dolor, particularmente en los niños, es compleja y

resulta de la interrelación de factores biológicos,

psicológicos, sociales y espirituales, que modifican

la conducta no solo del paciente, sino de su entorno

familiar. (4)

El dolor es una queja principal en más del 50% de

los pacientes vistos en salas de urgencias (5).

Adicionalmente, el dolor y la ansiedad están mal

evaluados y no se tratan en los niños, en

comparación con los adultos (6,7)

En cuanto a la composición corporal, las

diferencias de los niños respecto a los adultos son

importantes, ya que en los primeros hay una mayor

proporción de agua corporal total (80% al

nacimiento contra el 60% en la vida adulta) y una

distribución distinta en los compartimentos

intracelular y extracelular; del mismo modo, hay

una menor cantidad de músculo y grasa. La

cantidad de grasa observada es del 1% a la semana

28 de gestación; del 15%, en el bebé a término, y

del 25%, al primer año de vida. La masa muscular

del recién nacido es del 25% contra el 40% del

adulto. Estas diferencias hacen que la captación y

el almacenamiento de los medicamentos sean

menores en los recién nacidos y que el volumen de

distribución para medicamentos hidrosolubles sea

mayor y que haya una mayor duración de la acción

para algunos medicamentos hidrosolubles como la

morfina (8, 38).

Después de definir el tipo de tejido lesionado o

enfermo, así como la intensidad del dolor, con la

escala de dolor correspondiente en cada caso, se

procede a definir el manejo farmacológico. En caso

de lesiones o enfermedades de tejido somático o

visceral, se debe tener en cuenta la intensidad del

dolor, según las escalas.

Para dolor leve (escala de dolor 1-4): se recomienda

acetaminofén o antiinflamatorio no esteroideo

(AINE). • Para dolor moderado (escala de dolor 5-

7): se recomienda acetaminofén, AINE y tramadol

1-2 mg/kg cada 6 horas, IV. • Para dolor intenso

(escala de dolor > 7-10) se debe iniciar opioide

potente, morfina o hidromorfona (8).

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

El dolor puede clasificarse según el tiempo de

duración, la intensidad y el mecanismo

fisiopatológico que lo desencadene (9,10). Según el

tiempo de duración la Asociación Internacional

para el Estudio de Dolor (IASP) clasifica el dolor

en:

Agudo: Duración menor a 12 semanas (3 meses),

este maneja un sistema de alerta a diferencia del

dolor crónico.

Crónico: Durante 12 semanas (tres meses) o más

(11).

Con fines analgésicos existe una amplia

disponibilidad de fármacos clasificados como no

esteroides, los opioides, los denominados

coadyuvantes y otros fármacos que comparten

entre si distintas acciones terapéuticas y efectos

adversos .

En 1986 la Organización Mundial de la Salud

(OMS) estableció las primeras recomendaciones

para sistematizar el tratamiento del dolor en cáncer

mediante la escalera analgésica. Tabla 2.

Escalas de valoración del dolor

Las escalas de valoración del dolor en pediatría,

permiten que los pacientes infantiles proporcionen

información directa sobre la gravedad,

localización, duración e intensidad del dolor, así

como conocer la respuesta a los diferentes

tratamientos. Sin embargo, plantean la dificultad de

establecer intervalos regulares para una experiencia

perceptual continua, a lo que se añade la dificultad

cognitiva de los más pequeños para comprender la

etiquetas (especialmente las verbales) (12).

En pediatría por estas dificultades se han creado

escalas analógicas visuales, (Abu 1984) que son

instrumentos de tipo gráfico que utilizan

representaciones visuales concretas del continuum

de dolor (por ejemplo, rostros felices o tristes,

termómetros de dolor y gamas de colores). Su

principal ventaja para su uso con los niños es que

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no requiere que estos entiendan los números o las

palabras asociadas al dolor. (McGrath, De Veber,

1986).

Estas escalas son instrumentos válidos y fiables

para la evaluación del dolor y la ansiedad en niños

mayores de cuatro años. (13,14). Figura 1

Tabla 2. Escala de manejo del dolor de la Organización mundial de la Salud

Primer escalón:

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES:

ALTERNATIVAS

Paracetamol, metamizol (dolor

visceral). Dosis 10 mg/kg/dosis

AINES (y AAS): de elección en dolor

óseo/metastásico.

ibuprofeno: 10mg/kg/dosis,cada 8 horas.

naproxeno 10-20 mg/kg/día c/8h –12h.

Se pueden añadir fármacos

coadyuvantes.

Segundo escalón:

OPIOIDES DÉBILES

ALTERNATIVAS

Tramadol (de elección): ajustar dosis con

comprimidos de absorción normal 1-2

mg/kg/dosis c/6-8h, luego pasar a

formulación retard +/- gotas de rescate.

Codeína 3 mg/kg/día c/4 horas (+/-

paracetamol), dihidrocodeína.

Se Pueden añadir fármacos del

primer escalón y añadir fármacos

coadyuvantes.

Tercer escalón:

OPIOIDES POTENTES

ALTERNATIVAS

MORFINA: Si no tomaba opioides

empezar con dosis bajas: 0,2 -0,8

mg/kg/12h. Si ya tomaba convertir la

dosis e ir subiendo la dosis (30-50%/24-

48h) hasta control de dolor.

No se recomienda mezclar opioides

Es mejor ajustar dosis con

comprimidos liberación rápida y

pasar después a liberación

prolongada.

Puede añadir fármacos del 1º

escalón o adyuvantes:corticoides,

antidepresivos,

anticonvulsivantes y fenotiazinas

Fuente: MSP. Escalera analgésica. 2019

Figura 1. Escala con caritas para la evaluación del dolor en niños mayores de 5 años

Niños de 3 a 7 años colaboradores: (Escala de Wong Baker)

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0: sin dolor

1: un poco de dolor

2: un poco más

de dolor

3: aún más dolor

4: mucho dolor

5: dolor intenso

Figura 2. Escala numérica de valoración del dolor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No dolor

Poco dolor

Dolor moderado

Dolor fuerte

Dolor muy fuerte

Dolor insoportable

Fuente: AEP. 2016

Clasificación de los analgésicos

Analgésicos primarios

Los analgésicos primarios tienen como efecto

farmacológico principal aliviar el dolor. Son de

amplio espectro, es decir, útiles en numerosos tipos

de dolor. Se distinguen tres tipos

Analgésicos-antitérmicos puros: paracetamol.

Analgésicos-antiinflamatorios(AINE): ácido

acetil-salicílico (AAS), ibuprofeno, iCOX

selectivos (celecoxib y rofecoxib). Los AINE

actúan bloqueando el enzima ciclooxigenasa

(COX) e impidiendo la síntesis de prostanoides

(prostaglandinas y tromboxanos). La COX tiene

tres isoenzimas: COX-1, COX-2 y COX-3. LOS

AINE bloquean de forma diferencial las tres

isoenzimas lo que condiciona sus propiedades

farmacológicas.

• Opioides: agonistas puros de los receptores

opioides (morfina, codeína, metadona, fentanilo),

parciales (buprenorfina), agonistas-antagonistas

(pentazocina) y mixtos (tramadol).

Analgésicos secundarios

Los analgésicos secundarios tienen otras

indicaciones, pero pueden disminuir algún tipo de

dolor específico. Son de espectro reducido y los

hay de varios tipos:

• Antidepresivos: amitriptilina y clorimipramina,

•Antiepilépticos: carbamazepina, lamotrigina,

gabapentina y topiramato. Están indicados en el

tratamiento del dolor que tiene un origen

neurógeno o neuropático. El mecanismo

fundamental de acción de los antiepilépticos, en los

síndromes neurógenos, es su acción sobre el

sistema de propagación de la descarga neuronal, ya

que al bloquear los canales de Na dependientes del

voltaje estabilizan la membrana neuronal y

suprimen la

hiperexcitabilidad neuronal anómala. •Corticoides.

•Vasodilatadores: antagonistas del calcio.

•Vasoconstrictores: derivados ergóticos.

•Relajantes musculares: diazepam, tetrazepam y

ciclobenzaprina (antidepresivo tricíclico empleado

como relajante muscular). •Anestésicos locales:

lidocaína y prilocaína.

Los coadyuvantes o auxiliares se administran

conjuntamente con los analgésicos primarios y/o

secundarios para potenciar sus efectos analgésicos

o para contrarrestar sus efectos indeseables.

•Psicofármacos: neurolépticos, ansiolíticos y

anfetaminas. Corticoides. Antieméticos y laxantes

(15)

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Tabla 3: Clasificación de los analgésicos

ANALGESIA

TIPOS

CINETICA

MECANISMO

DE ACCION

ACCIONES

INDICACIONES

MEDICAM

ENTOS

AINEs

Absorción: la vía oral es

la más frecuente,

segura y barata. Los

alimentos mejoran la

tolerancia y disminuyen

las RAM, pero también

la absorción.

Distribución: alta unión

a proteínas plasmáticas.

Metabolismo hepático:

da lugar a metabolitos

tóxicos

Eliminación por orina

Inhibe las PG a

nivel central

(COX1 y COX2)

Analgésico.

Antitérmico.

Antiinflamato

rio.

Antiagregante

Mialgias: dolor

musculoesquelético.

artralgias, cefaleas, dolor

dental y óseo, dolor

visceral:cólicos,dismenorr

ea.

Dolor postoperatorio,

traumatismos

reumatismos.

paracetamol,

AAS,

metamizol,

Fenilbutazon

Diclofenaco

Ketorolaco

Ibuprofeno

Ketoprofeno

Naproxeno

piroxicam

celecoxib

OPIAC

EOS

MENO

RES Y

MAYO

RES

Biodisponibilidad VO

15-60%, IV 100%

Para cambiar la vía de

administración

recalcular la dosis

(protocolo).

Unión a proteínas

plasmáticas variable.

Atraviesan BHE y leche

materna.

Metabolismo hepático.

Eliminación por orina,

bilis y heces

Ejercen su efecto

al unirse a

receptores

específicos en

órganos y tejidos.

Los ligandos

naturales de estos

receptores

(encefalinas,

endorfinas y

dinorfinas)

modulan la

percepción

dolorosa.

receptores: Mu:

analgesia potente

Kappa: analgesia

menor y sedación

potente Sigma:

Analgesia.

Euforia(biene

star).

Hipnosis,

sedación

DOLOR. Cuando los

AINEs no son eficaces.

DISNEA. Se alivia en

insuficiencias cardíacas y

respiratorias

DIARREA ya que estos

fármacos estriñen.

ANESTESIA/SEDACIÓ

N ANTITUSÍGENOS no

automedicarse con

codeína

DESHABITUACIÓN DE

TÓXICOS, como por

ejemplo la metadona y

buprenorfina (agonistas) y

naloxona(antagonista)

OPIÁCEOS

MENORES:

Codeína

Dihidrocodeí

Dextropropo

xifeno

Tramadol

MAYORES:

Buprenorfina

Morfina

Hidromorfon

a Oxicodona

Fentanilo

Metadona

Meperidina/P

etidina

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analgesia menor y

potente disforia.

Objetivo principal: Conocer el verdadero impacto

del dolor pediátrico y el tratamiento que se debe

llevar a cabo ante procedimientos dolorosos con el

fin de sensibilizar a todos los profesionales

sanitarios de la importancia que tiene un adecuado

manejo del dolor pediátrico.

Metodología: Se realizó una revisión sistemática

exploratoria a través de la búsqueda de artículos

científicos completos, en bases de datos como

SciElo, Pubmed, Google Scholar, Cochrane y en

depósitos de literatura gris utilizando los

descriptores: analgesia, dolor, pediátrico.

Como criterios de inclusión se consideraron: 1)

artículos de manejo de dolor en pediatría de

revistas nacionales e internacionales; 2) publicados

entre 2001 y 2022; y 3) escritos en español o inglés.

Como criterios de exclusión se consideraron: 1)

información no relevante, 2) artículos repetidos; y

3) que no dispusieran de acceso al texto completo.

Discusión

En 1986 se publicó el artículo Cancer Pain Relief y

su publicación derivó en lo que hoy se conoce

como la escalera analgésica de la Organización

Mundial de la Salud (OMS). Esto ha sido motivo,

para que el método terapéutico propuesto en dicha

escalera analgésica sea eficaz en 90% de los

enfermos con cáncer y en más de 75% de los

pacientes terminales; pero su uso no se restringe a

esta población y es útil en la práctica diaria del

pediatra (16).

En el estudio de Comparación de ibuprofeno y

ketorolaco intravenosos para analgesia

postoperatoria en niños: Cincuenta y nueve

pacientes completaron el estudio (30 de ibuprofeno

y 29 de ketorolaco). No se produjo diferencia

significativa (p = 0,305) en cuanto a consumo

medio (desviación estándar) de morfina

postoperatoria durante 24 h entre el grupo

ibuprofeno, y el grupo ketorolaco. Las

puntuaciones de dolor reportadas fueron similares

en ambos grupos. La incidencia de fiebre

postoperatoria fue significativamente menor (p =

0,039) en el grupo ibuprofeno (3%) que en el grupo

ketorolaco (20%). La incidencia de efectos

adversos fue similar en ambos grupos. Razón por

la cual se recomienda uso de Ibuprofeno

intravenoso como alternativa a ketorolaco para

analgesia postoperatoria en niños tratados mediante

cirugía unilateral de la zona inferior del abdomen,

ya que ambos fármacos aportan analgesia

postoperatoria segura, efectiva y similar (17).

Barba, Martínez y Pérez en lo que atañe al efecto

antipirético del ibuprofeno comparado con su

efecto analgésico, informa de la efectividad

antipirética de este medicamento con una sola dosis

y el mismo efecto con una dosis de paracetamol. En

ese reporte ambos fármacos fueron eficaces como

antipiréticos (18).

Otro estudio de Seth y Gupta similar mostró que

con el ibuprofeno y el paracetamol los niños

tuvieron un efecto semejante, pero que el

ibuprofeno fue más efectivo a las 6 y 8 horas de

haber sido administrado y tuvo además mayor

duración (19).

En un estudio realizado en España por Saitua,

Aguirre y cols, se comparo el efecto analgésico de

la lactancia materna en la toma sanguínea del talón

en el recién nacido. El grupo que recibió analgesia

con lactancia materna mostró una puntuación en la

escala de malestar de 0,62 y un tiempo de llanto

medio de 0,19 s. El análisis comparativo de los

resultados obtenidos durante el amamantamiento

frente al resto de procedimientos mostró que la

lactancia materna es la mejor opción analgésica,

con un descenso en el malestar del 51% y de un

98% en el tiempo de llanto (p<0,001). Con lo que

se pudo concluir un mayor efecto analgésico en

procedimientos dolorosos en pacientes con

lactancia materna exclusiva (20)

Un estudio realizado en el 2006 donde se valora

dolor neuropático, el dolor por artritis crónica

juvenil y la espasticidad y la respuesta a

analgésicos convencionales como el paracetamol,

el metamizol, o los agentes tipo AINE, además

incluye las medicaciones llamadas coanalgésicas,

como son los antidepresivos, los anticomiciales o

los antiespásticos; igualmente se protocolizaron la

administración de fármacos coadyuvantes como los

laxantes, los antieméticos o los hipnóticos

sedantes, se evaluó la eficacia de dichos

tratamientos en el grupo de pacientes de dolor no

oncológico y se observó como la instauración de

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estas medidas analgésicas se seguían de una

reducción del dolor crónico infantil que rondaba un

51% y que se asociaba a una mejora en la calidad

de vida de un 45% (21).

En cuanto al uso de opioides y benzodiazepinas en

especial en las unidades de cuidados intensivos un

estudio realizado sobre Incidencia del síndrome de

abstinencia (SA) en niños críticamente enfermos en

UCIP, se estimó la incidencia de SA de 18% en

niños tratados con midazolam y fentanyl por más

de cinco días. El SA se asoció con dosis

acumulativas más elevadas de BZD y opioides. En

dicha oportunidad las dosis acumulativas

promedios de midazolam y fentanyl fueron de 54,1

mg/kg y 464,2 µg/kg, respectivamente, en los que

desarrollaron SA. Por lo cual se recomienda el uso

de estos medicamentos como última escala y en

casos verdaderamente necesarios (22).

En un estudio realizado por Chou para el manejo

del dolor posoperatorio, para el dolor leve el

medicamento ideal y más usado por su seguridad

en neonatos, ha sido el paracetamol; sus dosis

recomendadas por vía oral o intravenosa en recién

nacidos (28-32 semanas de edad): 40 mg/kg/día;

mayores a 32 semanas 60 mg/k/día, en niños

mayores las dosis recomendadas van de 10 a 15

mg/k/cada seis horas (23)

Kozlowski y cols recomiendan que los AINES son

medicamentos seguros y mayormente usados para

el dolor leve y moderado, ibuprofeno se usa a partir

de tres meses de edad 5-10 mg/kg/dosis, tres o

cuatro veces al día, dosis máxima (40 mg/kg/día);

ketorolaco 1 mg/kg dosis con máximo 30 mg,

seguido de 0.5 mg/kg cada seis horas; metamizol

sódico a 10 a 15 mg/k/cada seis horas (24)

Del Castillo valora el uso subcutáneo de tramadol

en dolor posoperatorio pediátrico y concluyo que el

uso del tramadol subcutáneo para el manejo del

dolor agudo postoperatorio pediátrico puede ser

una opción aceptable con buenos resultados,

satisfacción del paciente y pocos efectos adversos,

mostrando una nueva alternativa para uso

pediátrico (25)

El 21 de abril de 2017, la FDA generó una alerta

para el uso de tramadol y codeína; esta entidad no

ha aprobado el uso pediátrico del tramadol en

menores de 12 años. Indica, además, que los

jóvenes entre los 12 y los 18 años de edad no deben

tomar tramadol para tratar el dolor después de una

cirugía de extirpación de amígdalas

(amigdalectomía) o adenoides (adenoidectomía)

(26)

En un estudio referente a nuevas técnicas de

manejo de dolor realizado por Duran y Capella

sugieren que, aunque los datos de eficacia del

cannabis y los cannabinoides son escasos,

empiezan a acumularse pruebas clínicas que

sugieren que los cannabinoides podrían ser eficaces

en el tratamiento del dolor neuropático.

Recientemente, se ha aprobado en Canadá un

extracto de cannabis que se administra por vía

sublingual para el tratamiento de este tipo de dolor

en pacientes con esclerosis múltiple(EM), datos

que podrían ser transportar a la población

pediátrica (27).

Cannabinoides y sus derivados han tenido un

amplio uso durante años en medicina popular y

cuidados paliativos. Se ha descubierto que tiene

actividad farmacológica-terapéutica en cáncer,

incluyendo actividad citostática, apoptótica y anti

angiogénica estudio que fue publicado por Fisher

en tratamiento de neuroblastoma. La

administración de los endocannabinoides o

inhibidores de enzimas que degradan

endocannabinoides reduce el crecimiento de

diversos tipos de xenoinjerto de tumor y por lo

tanto podría ser una estrategia razonable para

conseguir los propósitos contra el cáncer (28).

Nimesulida como alternativa en niños con

intolerancia a AINEs desarrollado por R. López-

Crespo, J. Delgado, y cols, concluyen que la

nimesulida puede ser un tratamiento alternativo

bien tolerado por niños con intolerancia a AINEs,

especialmente en aquellos que presentan síntomas

mucocutáneos a los AINEs, pero su uso debe ser

discriminado y valorar su hepatotoxicidad (29)

En cuanto al uso de paracetamol, es el

medicamento más recomendado en edad

pediátrica, pero hay estudios que lo relacionan con

aparición de asma, aunque no está contraindicado

en pacientes con asma, salvo en pacientes

individuales en la que se haya constatado una

intolerancia especifica o asma especifica inducida

por paracetamol (30)

En un estudio se reportó reacciones adversas del

paracetamol con factores predisponentes en

pacientes pediátricos y se concluyó como efectos a

nivel digestivo: 13% náuseas y el 12% vomito ,

trastornos en la piel: 3% dermatitis , y el 3 %

somnolencia si existen factores de riesgo

epidemiológico que en las niñas prevalece efecto

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adverso en proporción de 3% a 1 %, también se

determinó que si existe la relación entre las

reacciones adversas y riesgo epidemiológico con

respecto a la edad y sexo (31)

Perea concluye en su estudio que, en la edad

pediátrica, los AINEs tienen un perfil más elevado

de consideraciones para su prescripción.

Probablemente son la edad, el estado de salud, la

seguridad asociada al uso del AINEs, interacciones

farmacológicas y particularmente el conocimiento

profundo del antiinflamatorio no esteroideo a

prescribir, los factores más importantes para lograr

un efecto terapéutico con un margen alto de

seguridad para el paciente. Ibuprofeno por sus

características farmacocinéticas y

farmacodinámicas está indicado en los niños desde

la etapa neonatal hasta la adolescencia, diferentes

estudios han demostrado su seguridad para el

tratamiento de la fiebre e inflamación de cualquier

origen, el cierre del conducto arterioso en la etapa

neonatal; dolor posoperatorio por amigdalectomía,

dolor dental, tratamientos ortopédicos, también

para el dolor e inflamación generado por lesiones

por trauma físico, dismenorrea y otras entidades

más (32)

Otro estudio concluye que hay promover entre los

médicos el uso de metamizol, un fármaco seguro y

con amplia experiencia de uso y que debe aplicarse

un adecuado seguimiento para su uso en población

pediátrica, ya que no presenta efectos adversos

significativos en niños (33)

Según la norma publicada por la OMS la morfina

es el medicamento de elección para controlar el

dolor severo en niños sobre todo en cáncer, y esto

es por el patrón por el que se miden las propiedades

analgésicas de otros fármacos (34)

En cuanto a la recomendación de uso de parches

analgésicos, los analgésicos opioides son ideales

para ser administrados por vía transdérmica por ser

muy lipofílicos, tienen un peso molecular inferior a

1000 Daltons y son muy eficaces. La buprenorfina

cumple con estas características. Los ensayos

clínicos publicados, con seguimiento a corto y a

largo plazo, ofrecen buen nivel de evidencia sobre

la eficacia y seguridad de la buprenorfina TD en el

manejo del dolor por cáncer de intensidad

moderada a severa, comparado con placebo y así

mejoran la calidad de vida con datos

estadísticamente significativos que pueden ser

extrapolados a la población pediátrica (35,36).

Conclusiones

En cuanto al uso de ibuprofeno y ketorolaco se ha

logrado comprobar que no hay diferencia

significativa en cuanto al manejo del dolor

posoperatorio

Al comparar ibuprofeno y paracetamol se concluye

que el efecto analgésico del ibuprofeno es mayor,

en contraste con su efecto antipirético que es igual

al paracetamol

Con esta revisión pudimos concluir que la lactancia

materna tiene un efecto analgésico en pacientes

recién nacidos.

El manejo adecuado del dolor en pediatría produce

un efecto significativo en la calidad de vida,

especialmente en pacientes con dolores crónicos u

oncológicos.

El uso de benzodiacepinas y opiáceos se deben

reservar como la última opción dado que, al

producir síndrome de abstinencia, en la población

pediátrica se debe usar con mayor precaución.

El paracetamol es el medicamento más

recomendado en neonatos para el manejo del dolor

posoperatorio.

En cuanto al uso de tramadol subcutáneo en

pediatría es una alternativa efectiva en dolor

posoperatorio, como nueva y segura opción en

manejo del dolor.

Aunque los datos clínicos de uso de cannabinoides

son escasos, se están acumulando estudios de su

uso en dolor neuropático datos que en un futuro no

muy lejano podrían aplicarse en la población

infantil.

La nimesulida en pediatría sigue siendo

controversial, pero puede ser una alternativa en

pacientes con alergia a los AINEs, con vigilancia

estricta de su efecto hepatotóxico.

Se recomienda el uso de metamizol para el manejo

del dolor perioperatorio en población pediátrica,

dado que no presenta efectos adversos

significativos.

La OMS recomienda el uso de morfina en dolor

severo en cáncer, y es el medicamento de elección

en neoplasias en niños, siempre y cuando su uso sea

bajo vigilancia estricta.

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Aunque hace falta evidencia del uso de parches de

opioides en niños, los parches de buprenorfina por

sus múltiples evidencias de manejo de dolor por su

absorción transdérmica, puede ser una alternativa

en dolor crónico en pediatría.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de

intereses.

Referencias.

1. González U, Alerm A. Progresar en la

calidad de vida del niño con dolor, legítima

aspiración humanitaria del niño como persona con

plenos derechos. Rev Cubana Pediatría.

2015;87(4):399-403. Disponible en:

http://www.revpediatria.sld.cu/index.php/ped/artic

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pediatría. Acta Pediatr Mex. 2014;35:249-255.

Disponible en:

https://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/ap

m-2014/apm143k.pdf

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respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y ventilación mecánica. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS

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DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2066.2023

Artículo de revisión

Insuficiencia respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y ventilación mecánica. Una revisión

sistemática.

Acute respiratory failure, refractory hypoxemia and mechanical ventilation. A review article.

Hidalgo Acosta Javier Aquiles*, Chávez Flores Héctor David**, Macias Pincay Jonathan Raúl***, Lugmania

Sánchez Priscilla María****, Velasco Rosillo Cesar Jorge*****, Sanga Pintag Dennis Abraham ******,

Velasco Nieto Jordy Andrés*******, Campoverde Vargas Erick Alexander********

*Universidad Particular De Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-

0090-3069

**Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8088-5555

***Universidad Técnica de Manabí, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1388-4389

****Universidad Particular de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-

3651-6696

*****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8935-8951

******Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4371-5367

*******Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1742-

0987

********Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0009-0001-6718-8138

jahidalgoacosta@hotmail.com

Recibido: 22 de noviembre del 2022

Revisado: 10 de mayo del 2023

Aceptado: 28 de junio del 2023

Resumen.

Introducción: El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o también conocido como distress

respiratorio, es una interrupción del homeostasis a nivel alveolar que puede promover: hipoventilación,

deterioro de la difusión, derivación y desajuste entre la ventilación - perfusión o una combinación de ambas. La

hipoxemia refractaria; se define como una presión parcial de oxígeno arterial medido por gasometría (PaO2)

≤60 mmHg o una relación presión arterial de oxígeno dividida para la fracción inspiratoria de oxígeno,

PaO2/FiO2 o (PAFI) ≤100. La ventilación mecánica es una medida de soporte vital necesaria en el tratamiento

de la insuficiencia respiratoria aguda grave. Objetivo General: Determinar el manejo ventilatorio del paciente

con insuficiencia respiratoria aguda e hipoxemia refractaria. Objetivos específicos: Evaluar el uso de ECMO

en hipoxemia refractaria 2) Determinar la utilidad de la ventilación mecánica no invasiva, oxigenoterapia y

terapia adyuvante. MÉTODOS: se realizó una revisión sistemática de la literatura según la declaración

PRISMA 2020 con artículos de los últimos 5 años en su gran mayoría. Se consultaron bases de datos como

Google académico, Pubmed, IntechOpen, Mendeley, ScienceDirect, revistas: JAMA, BMJ, critical care, NEJM,

respiratory care: se incluyeron estudios aleatorizados, estudios multicéntricos, casos clínicos, artículos de

revisión, meta-análisis, revisión sistemática, guías, estudios observacionales, descriptivos, retrospectivos y

documentos de consenso sobre los temas: insuficiencia respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y ventilación

mecánica. RESULTADOS: El posicionamiento en decúbito prono es de gran importancia durante el distress,

así como también, el apoyo con membrana de circulación extracorpóreo, el bloqueo neuromuscular y los

corticoesteroides en el tratamiento del SDRA. En cuanto a las estrategias Ventilatorias en este grupo de

pacientes, la intubación es el primer paso, por vía translaringea y conexión a ventilación mecánica invasiva,

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Hidalgo J, Chávez H, Macias J, Lugmania P, Velasco C, Sanga D, Velasco J, Campoverde E. Insuficiencia

respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y ventilación mecánica. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS

UTA.2023;7 (3):23-32

luego de lo cual, podemos aplicar las siguientes estrategias para mejorar la oxigenación: Utilización de Vt bajos

en modos ventilatorios controlados por volumen, presiones de meseta bajas <30 en modos controlados que

minimizan el barotrauma y FiO2 baja, para prevenir lesiones relacionadas con los radicales libres de oxígeno.

La evidencia actual apoya el uso de volumen tidal (Vt) inferior 6 ml/kg. DISCUSIÓN: El manejo ventilatorio

mecánico del paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda que presenta hipoxemia refractaria, incluye

valorar la oxigenación mediante la PaO2/FiO2. el objetivo primario, es conseguir valores adecuados de

presiones en la vía aérea, aplicar Vt bajo, mantener una presión meseta adecuada y medir la presión de

conducción para titular la PEEP al menor valor posible. Para mejorar la oxigenación y las presiones de la vía

aérea, resulta de vital importancia, la pronación. Los resultados de esta investigación mostraron que, existe

beneficio de la ventilación mecánica con el uso del ECMO en este grupo de pacientes, además, se determinó

que la oxigenoterapia de alto flujo, solo disminuye la hipoxemia antes de la intubación, sin alterar la mortalidad.

La dexametasona, si aporta beneficio, como terapia adyuvante en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria

aguda, con hipoxemia refractaria.

Palabras clave: insuficiencia respiratoria, hipoxemia refractaria, ventilación mecánica invasiva, síndrome de

distrés respiratorio agudo.

Abstract.

Introduction: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) or also known as respiratory distress, is an

interruption of homeostasis at the alveolar level that can promote: hypoventilation, deterioration of diffusion,

shunt and mismatch between ventilation - perfusion or a combination of both. Refractory hypoxemia is defined

as a partial blood oxygen pressure measured by blood gas (PaO2) 60 mmHg or a divided oxygen blood pressure

ratio for the oxygen inspiratory fraction, PaO2/FiO2 or (PAFI) 100. Mechanical ventilation is a necessary life

support measure in the treatment of severe acute respiratory failure. General Objective: To determine the

ventilatory management of patients with acute respiratory failure and refractory hypoxemia. Specific objectives:

To evaluate the use of ECMO in refractory hypoxemia 2) To determine the usefulness of non-invasive

mechanical ventilation, oxygen therapy and adjuvant therapy. METHODS: a systematic review of the literature

according to the PRISMA 2020 declaration was carried out with articles from the last 5 years in the vast

majority. Databases such as academic Google, Pubmed, IntechOpen, Mendeley, ScienceDirect, journals:

JAMA, BMJ, critical care, NEJM, respiratory care were consulted: randomized studies, multicenter studies,

clinical cases, review articles, meta-analysis, systematic review, guidelines, observational, descriptive,

retrospective studies and consensus documents on the topics: acute respiratory failure, refractory hypoxemia

and mechanical ventilation. RESULTS: Position in a prone position is of great importance during distress, as is

support with extracorporeal circulation membrane, neuromuscular block and corticosteroids in the treatment of

ARDS. As for the ventilatory strategies in this group of patients, intubation is the first step, via translaringea

and connection to invasive mechanical ventilation, after which, we can apply the following strategies to improve

oxygenation: Use of low Vt in volume-controlled ventilatory modes, low plateau pressures <30 in controlled

modes that minimize barotrauma and low FiO2, to prevent oxygen-free radical-related injuries. Current

evidence supports use of tidal volume (Vt) lower 6 ml/kg. DISCUSSION: Mechanical ventilatory management

of the critical patient with acute respiratory failure presenting refractory hypoxemia includes evaluating

oxygenation by PaO2/FiO2. the primary objective is to achieve adequate airway pressure values, apply low Vt,

maintain an adequate plateau pressure and measure the conduction pressure to titrate the PEEP at the lowest

possible value. Pronation is vital to improve oxygenation and airway pressures. The results of this research

showed that, there is benefit of mechanical ventilation with the use of ECMO in this group of patients, in

addition, it was determined that high flow oxygen therapy only decreases hypoxemia before intubation, without

altering mortality. Dexamethasone, if it provides benefit, as adjuvant therapy in the treatment of acute

respiratory failure, with refractory hypoxemia.

Keywords: respiratory failure, refractory hypoxemia, invasive mechanical ventilation, acute respiratory distress

syndrome.

Introducción. Justificación

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respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y ventilación mecánica. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS

UTA.2023;7 (3):23-32

El síndrome de distress respiratorio severo con

ventilación mecánica invasiva que evoluciona a

hipoxemia refractaria, representa la causa más

importante de mortalidad en pacientes críticos

respiratorios por lo que, evaluar y entender su

manejo ventilatorio mecánico, es de gran

importancia en pacientes críticos por cuanto, se

justifica la presente revisión sistemática.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda

(SDRA), también conocido como distress

respiratorio (1), es una interrupción de la

homeostasis a nivel alveolar, que puede promover:

hipoventilación, deterioro de la difusión,

derivación, desajuste entre la ventilación y la

perfusión o una combinación de ambas (2). Se

caracteriza por, niveles elevados de citocinas

inflamatorias y cambio del microbioma pulmonar,

lo que, provoca desregulación (3). Su condición

etiológica es variada y su cuadro clínico se

caracteriza por el inicio agudo de hipoxemia,

reducción de la distensibilidad pulmonar,

inflamación pulmonar difusa y opacidades

bilaterales en las imágenes de tórax que deterioran

la oxigenación.

La hipoxemia refractaria se define como una

presión parcial de oxígeno arterial medido por

gasometría (PaO2) ≤60 mmHg en un paciente

ventilado mecánicamente o una relación presión

arterial de oxígeno dividida para la fracción

inspiratoria de oxígeno PaO2/FiO2 o (PAFI) ≤100.

En estos pacientes se debe realizar secuencia rápida

de intubación endotraqueal y conexión a

ventilación mecánica invasiva temprana, con

ventilación protectora. Se estima que entre el 10 y

el 15 % de las muertes por distress respiratorio se

deben a esta condición (4-6).

La clasificación de Berlín del distrés respiratorio,

establece la insuficiencia respiratoria según el

grado hipoxemia, dividiéndose en:

Leve: PaO2/FiO2 > 200 mm Hg, ≤ 300 mm Hg con

presión positiva al final de la espiración (PEEP) ≥

5 cm H2O.

Moderado: PaO2/FiO2 >100 mm Hg, < 200 mm

Hg con presión positiva al final de la espiración

(PEEP) ≥ 5 cm H2O.

Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg con presión

positiva al final de la espiración (PEEP) ≥ 5 cm

H2O (30).

La ventilación mecánica, es una medida de soporte

vital, necesaria en el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria aguda grave (7). Consiste en aplicar

presión positiva, supra atmosférica al interior de la

vía aérea, lo que se conoce como, ventilación con

presión positiva, durante la fase inspiratoria; la

espiración se produce como resultado del ciclado

del tiempo inspiratorio programado por el operador

o la frecuencia respiratoria (8).

La presión positiva que genera el ventilador

mecánico, le opone la resistencia de las interfaces

y de la vía respiratoria. El paso del flujo de aire a

través de la vía aérea es medido por sistemas de

sensores de flujo, llamado microprocesadores, los

que nos permiten conocer la cantidad de volumen

generado, que ingresa y egresa de vía respiratoria.

En el distress, se utilizan modos ventilatorios que

pueden constar de sistemas de circuito abierto o

circuito cerrado, con microprocesadores de

retroalimentación negativa, que permiten al

operador programar un objetivo para que el

ventilador responda según las necesidades del

paciente (9).

Los objetivos de la VM, son mejorar el intercambio

gaseoso y disminuir el trabajo respiratorio; brindar

apoyo ventilatorio a través de un ventilador

mecánico, mientras se recupera de la causa del

distress (10).

En cuanto al modo controlado por volumen en la

VM, sus principales parámetros y características

son :1) controlada por volumen; en este modo de

ventilación, el paciente recibe el volumen tidal (Vt)

controlado y frecuencia respiratoria controlada (11)

(12). 2) Ciclada por tiempo: se refiere al

cambio de inspiración a espiración, y se mide en

tiempo inspiratorio durante la fase controlada. Se

programa la duración de la inspiración. En algunos

ventiladores mecánicos el tiempo inspiratorio es

resultado solo de la frecuencia respiratoria

programada (13).

Al elegir los parámetros del ventilador, no hay

diferencia entre los modos controlados por presión

o volumen en SDRA (14). El Vt: que es la cantidad

de aire inspirado y espirado, forma parte del poder

mecánico ejercido al pulmón durante la ventilación

mecánica.

El flujo inspiratorio (Flujo): es la velocidad con la

que fluye el Vt, a través de la vía aérea (15). La

frecuencia (f): se refiere al número de respiraciones

por minuto (rpm), es configurado en el respirador,

por el operador. El tiempo inspiratorio (Tinsp) es el

tiempo que dura la inspiración, es el encargado de

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Hidalgo J, Chávez H, Macias J, Lugmania P, Velasco C, Sanga D, Velasco J, Campoverde E. Insuficiencia

respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y ventilación mecánica. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS

UTA.2023;7 (3):23-32

ciclar el paso de inspiración a espiración. La

fracción inspiratoria de oxígeno (Fio2): es el

porcentaje de oxígeno inspirado; las personas en

condiciones normales, respiran con Fio2 del 21%;

a medida que las necesidades de oxígeno

aumentan, se incrementa, la Fio2 y puede llegar

necesitar hasta el 100% de oxígeno administrado

por el ventilador. En los casos de hipoxemia

refractaria, a pesar de tener la FioO2 al máximo la

PaO2 continua baja, los parámetros son

insuficientes para cubrir los requerimientos (16).

La presión positiva al final de espiración se conoce

como PEEP, su utilización es de vital importancia

en el manejo del SDRA, para evitar el colapso

alveolar.

Los niveles de presión positiva al final de la

espiración (PEEP) se pueden aumentar o disminuir

en pacientes con ventilación mecánica invasiva,

según los resultados de la oxigenación; en

pacientes más graves se necesita aumentar la PEEP

(17), se optimiza en el menor valor entre 5 – 10

mmHg, para pacientes con SDRA, con PaO2/FiO2

menor de 150 mmHg.

Los niveles de mejor PEEP, se deciden por relación

PaO2 /FiO 2, definida como la mayor relación PaO

2 /FiO 2 obtenida y la mejor PEEP por presión de

conducción, cuyo valor se basa en un método

objetivo, que va depender de la FiO2, presión pico,

presión plateau, driver pressure o presión de

conducción. La compliance pulmonar y la

resistencia en lugar de valor aleatorio, es un

proceso dinámico. El nivel de PEEP puede variar

también con el tiempo o la necesidad de ventilación

en decúbito prono (18).

A pesar de los modos de ventilación mecánica

invasiva convencional, las medidas de protección

pulmonar no son suficientes para lograr conservar

la oxigenación a niveles seguros y mantener la

cadena respiratoria, siendo necesario recurrir a

otras medidas, que incluyen: analgesia, sedación,

relajación neuromuscular y posicionamiento en

decúbito prono, para mejorar los niveles de

oxígeno; otra medida incluye la oxigenación por

membrana extracorpórea (ECMO) (19). La

cantidad de energía transferida desde el ventilador

al sistema respiratorio por unidad de tiempo se

conoce como potencia mecánica (20).

Objetivo General: Determinar el manejo

ventilatorio del paciente con insuficiencia

respiratoria aguda e hipoxemia refractaria.

Objetivos específicos:

Evaluar el uso de ECMO en hipoxemia refractaria

Determinar la utilidad de la ventilación mecánica

no invasiva, oxigenoterapia y terapia adyuvante.

Métodos.

Criterios de elegibilidad: se establecieron criterios

de inclusión y exclusión para realizar una selección

de artículos médicos para revisión sistemática y

poder agruparlos y así, realizar una síntesis de los

resultados.

Criterios de inclusión:

1. Los artículos seleccionados fueron en los

idiomas español e inglés con el tema insuficiencia

respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y

ventilación mecánica invasiva.

2. Se buscaron artículos con los términos:

insuficiencia respiratoria aguda, hipoxemia

refractaria y ventilación mecánica invasiva.

3. El 100% de los artículos fueron de los últimos

cinco años.

Criterios de exclusión:

1. Artículos con resultados no concluyentes.

2. Artículos de pacientes con distress sin

ventilación mecánica.

3. Estudios experimentales.

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Hidalgo J, Chávez H, Macias J, Lugmania P, Velasco C, Sanga D, Velasco J, Campoverde E. Insuficiencia

respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y ventilación mecánica. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS

UTA.2023;7 (3):23-32

Figura 1

Descripción: Flujograma de la revisión de datos, con el tema insuficiencia respiratoria aguda, hipoxemia

refractaria y ventilación mecánica.

Fuentes de información.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura

según la declaración PRISMA 2020, con artículos

de los últimos 5 años en su gran mayoría. Se

consultaron bases de datos como Google

académico, ScienceDirect, Mendeley, Pubmed,

IntechOpen, revistas: JAMA, BMJ, critical care,

NEJM, respiratory care: se incluyeron estudios

aleatorizados, estudios multicéntricos, casos

clínicos, artículos de revisión, meta-análisis,

revisión sistemática, guías, estudios

observacionales, descriptivos, retrospectivos y

documentos de consenso sobre el tema:

insuficiencia respiratoria aguda, hipoxemia

refractaria y ventilación mecánica.

Estrategia de búsqueda.

Para la búsqueda de datos se utilizó el título de

búsqueda Insuficiencia respiratoria aguda,

hipoxemia refractaria y ventilación mecánica en

bases de datos y revistas como: Google académico,

ScienceDirect, Mendeley, Pubmed, IntechOpen,

JAMA, BMJ, critical care, NEJM, respiratory care.

Proceso de selección de los estudios.

Según la taxonomía CRediT, se revisaron los

criterios de inclusión y exclusión, luego se

seleccionaron artículos, claros precisos y concisos,

con la mejor evidencia disponible sobre el título de

búsqueda.

Proceso de extracción de los datos.

Para la extracción de datos, se descargó los

artículos disponibles con el DOI o en la página web

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Hidalgo J, Chávez H, Macias J, Lugmania P, Velasco C, Sanga D, Velasco J, Campoverde E. Insuficiencia

respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y ventilación mecánica. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS

UTA.2023;7 (3):23-32

de donde se obtuvo la información, para la

elaboración del documento.

Lista de los datos.

Los desenlaces para los que se buscaron datos

fueron la utilidad de las estrategias de ventilación

mecánica invasiva, ventilación mecánica no

invasiva, oxigenoterapia o terapias adyuvantes en

pacientes con hipoxemia refractaria.

Fuentes de financiamiento.

La presente revisión sistemática contó con el

financiamiento total, con recursos económicos de

los autores.

Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios

individuales.

Para evitar el sesgo en la selección de los artículos,

solo se tomaron en consideración artículos con el

tema de búsqueda que cumplieron con los criterios

de inclusión y exclusión.

Medidas del efecto.

El desenlace utilizado fue valorar la utilidad de las

terapias disponibles en la ventilación mecánica

invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria

e hipoxemia refractaria, así como evaluar las

estrategias ventilatoria utilizadas para mejorar la

supervivencia.

Métodos de síntesis.

Para decidir estudios elegibles, necesitaban la

intervención en la ventilación mecánica

comparando las distintas terapias. Para presentar

los datos, se utilizó un método descriptivo y

mediante elaboración de tabla de resultados se

describieron los resultados obtenidos.

Los métodos utilizados para disminuir la

heterogeneidad entre los resultados, consistieron en

analizar el subgrupo de hipoxemia refractaria en

pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en

ventilación mecánica y elaborar una tabla de

resultados.

Evaluación del sesgo en la publicación.

Para disminuir el sesgo, se debido a la gran

heterogeneidad de los manejos en pacientes

críticos, así como poblaciones estudiadas

diferentes sexos edades y temas diferentes del

distress respiratorio, ventilación mecánica e

hipoxemia refractaria, solo se tomó en

consideración los artículos que respondían al título

de búsqueda.

Certeza de la evidencia.

La revisión sistemática utiliza artículos de alta

calidad, descritos en la selección con el mejor nivel

de evidencia en el manejo de la insuficiencia

respiratoria aguda con ventilación mecánica e

hipoxemia refractaria.

Resultados

En los adultos la infección por coronavirus humano

SARS CoV 2 que causa la COVID 19, representa

la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria

con hipoxemia refractaria (23-29).

El posicionamiento en decúbito prono es de gran

importancia durante el distress, así como también,

el apoyo con membrana de circulación

extracorpóreo, el bloqueo neuromuscular y los

corticoesteroides en el tratamiento del SDRA; La

sociedad japonesa de medicina de cuidados

intensivos, la sociedad respiratoria japonesa y la

sociedad japonesa de medicina de cuidados

respiratorios, recomiendan los esteroides en dosis

bajas en sus guías 2021 (31).

En cuanto a las estrategias Ventilatorias: en

pacientes con SDRA más hipoxemia refractaria, la

intubación es el primer paso, por vía translaringea

y conectar a ventilación mecánica invasiva, luego

de lo cual, podemos aplicar las siguientes

estrategias para mejorar la oxigenación: Utilización

de Vt bajos en modos ventilatorios controlados por

volumen, presiones de meseta bajas <30 en modos

controlados que minimizan el barotrauma, FiO2

baja, para prevenir lesiones relacionadas con los

radicales libres de oxígeno. La evidencia actual

apoya el uso de volumen tidal (Vt) inferior 6 ml/kg

(32).

La presión de conducción es un método útil en

SDRA, pacientes con distrés respiratorio agudo. La

PEEP se incrementa hasta que la presión de meseta

alcance los 30 cmH2O o menos, con un volumen

corriente constante, luego se disminuye

progresivamente (33)

La presión de meseta o Pt bajas en el ventilador,

minimizan el barotrauma. Se aconseja una presión

meseta menor de 30 cm H2O (34). Se puede utilizar

la ventilación en decúbito prono, la cual ha

demostrado ser de gran utilidad en la mejoría de

hipoxemia refractaria (35).

El ajuste, titulación y optimización de la PEEP con

una PaO2/FiO2 igual o inferior a 150 mmHg,

requieren aumentar la PEEP para mejorar la

oxigenación (36). La potencia mecánica (MP) se

refiere a la energía entregada por un ventilador al

sistema respiratorio por unidad de tiempo, en este

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caso el objetivo es aplicar la menor energía posible

(37).

La hipoxemia refractaria mantenida, es aquella que

persiste a pesar de la aplicación de todas las

medidas para mejorar la oxigenación, en estos

casos es necesario añadir posición de pronación y

uso de oxigenación con circulación extracorpórea

ECMO. El objetivo es dar tiempo a los pulmones a

recuperarse y en algunos casos puede llegar a un

trasplante pulmonar (38-39).

Tabla. Resultados de las diferentes terapias disponibles en el manejo de la hipoxemia refractaria (40-45).

Tabla de resultados de las diferentes terapias disponibles en el manejo de la hipoxemia refractaria (40-45).

Ensayos aleatorizados evalúan la oxigenoterapia

antes de la intubación. En todas las poblaciones con

insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia

refractaria, se pueden utilizar la cánula nasal de alto

flujo u oxigenoterapia convencional, que son

equivalentes. La presión positiva CPAP con

ventilación no invasiva, es útil antes de la

intubación. La hipoxemia con valores objetivo

entre 60 mmHg - 90 mmHg, son aceptables durante

la ventilación mecánica invasiva. Los

corticoesteroides y el ECMO son las terapias más

utilizadas en la hipoxemia refractaria.

Discusión.

El manejo ventilatorio mecánico del paciente

crítico con insuficiencia respiratoria aguda que

presenta hipoxemia refractaria, incluye valorar la

oxigenación mediante la PaO2/FiO2. Colocar al

paciente bajo sedación, analgesia, relajación

neuromuscular, intubación y conexión a

ventilación mecánica invasiva, luego de lo cual, el

objetivo primario, es conseguir valores adecuados

de presiones en la vía aérea, aplicar Vt bajo,

mantener una presión meseta adecuada y medir la

presión de conducción para titular la PEEP al

menor valor posible. Los niveles de FiO2 en el

ventilador inicialmente pueden ser del 100% con

un valor objetivo 60%.

Para mejorar la oxigenación y las presiones de la

vía aérea, resulta de vital importancia, la pronación,

principalmente en los pacientes con hipoxemia

refractaria, la cual, consiste en colocar en decúbito

prono a los pacientes durante la ventilación

mecánica invasiva.

Los resultados de esta investigación mostraron que,

en pacientes recuperados de la hipoxemia

refractaria, existe beneficio de la ventilación

mecánica con el uso del ECMO.

Se determinó que la oxigenoterapia de alto flujo

solo disminuye la hipoxemia antes de la intubación,

sin alterar la mortalidad.

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respiratoria aguda, hipoxemia refractaria y ventilación mecánica. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS

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En cuanto a la utilidad de la dexametasona, de

acuerdo a material bibliográfico revisado se

determina que, si aporta beneficio, como terapia

adyuvante en el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria aguda, con hipoxemia refractaria.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran, no tener conflicto de

intereses

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Artículo de revisión

Enseñanza superior en Salud y su viabilidad con la metacognición

Higher Education in Health and its feasibility with metacognition.

Salinas Velastegui Verónica Gabriela*- ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6907-9840

Estrada Zamora Esmeralda Maricela** - ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3117-5597

Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina*, **.

vg.salinas@uta.edu.ec

Recibido: 15 de abril del 2023

Revisado: 18 de mayo del 2023

Aceptado: 28 de junio del 2023

Resumen.

Resumen: la metacognición o control de conocimiento se mantiene gracias a la relación del pensamiento crítico

y la innovación de un componente creativo, lo que ha convertido en una herramienta indispensable para la

adquisición de conocimientos y resolución de problemas. Al incluirse el pensamiento crítico se incentiva el

aprendizaje autorregulado, siendo posible con esto ejercer un aprendizaje fomentado en el control,

razonamiento, comprensión y la resolución de problemas. Debido a esto la metacognición es una herramienta

actual que facilita el aprendizaje con información nueva, verás, concisa y sometida por el estudiante a

verificación y análisis, obteniendo así la respuesta acertada a los problemas planteados. Objetivo: Explicar la

importancia de la metacognición orientada a la enseñanza superior en salud. Materiales y Métodos:

Investigación documental, secundaria de tipo revisión narrativa, se desarrolló el método histórico lógico para

el proceso de sistematización de las teorías relacionadas con la metacognición. Resultados: La metacognición

genera una habilidad del pensamiento crítico para el aprendizaje autorregulado, cuando hacemos referencia al

análisis de información, el conocimiento metacognitivo permite guiar a los estudiantes hacia importantes

estrategias cognitivas para el pensamiento creativo. Conclusiones: La metacognición es una herramienta que

ofrece una respuesta a problemas con mayor asertividad, incluye el pensamiento crítico mismo que fomenta el

aprendizaje autorregulado y crea lazos entre el pensamiento creativo.

Palabras claves: metacognición, aprendizaje autorregulado, retroalimentación, creatividad.

Abstract

Metacognition or knowledge control is maintained thanks to the relationship between critical thinking and

innovation of a creative component, it has become an indispensable tool for the acquisition of knowledge and

problem solving. By including critical thinking, self-regulated learning is encouraged, making it possible with

this to exercise fostered learning in control, reasoning, understanding and problem solving, metacognition is a

current tool that facilitates learning with new information, you see, concise and submitted by the student to

verification and analysis, thus obtaining the correct answer to the problems raised. Objective: Explain the

importance of metacognition oriented to higher education in health. Materials and Methods: Secondary

documentary research of the narrative review type, the logical historical method was developed for the

systematization process of theories related to metacognition. Results: Metacognition generates a critical

thinking ability for self-regulated learning, when we refer to information analysis, metacognitive knowledge

allows students to be guided towards important cognitive strategies for creative thinking. Conclusions:

Metacognition is a tool that offers a more assertive response to problems, includes critical thinking itself that

promotes self-regulated learning and creates links between creative thinking.

Keywords: metacognition, self-regulated learning, feedback, creativity.

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Salinas G, Estrada E. Enseñanza superior en Salud y su viabilidad con la metacognición. MEDICIENCIAS

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Introducción

La metacognición es considerada como el control

del conocimiento o la forma de adquirirlo, que se

mantiene a través de la relación entre los procesos

cognitivos, incluyendo el pensamiento crítico y la

creatividad. También se identifica como la

capacidad de generar ideas únicas y brindar

soluciones oportunas a los problemas planteados

mediante el análisis de diferentes procesos de

aprendizaje influenciados por un conjunto de

factores que incluyen la memoria, la toma de

decisiones, el juego, la innovación y las actividades

recreativas (1, 2, 3).

La metacognición se ha convertido en un

componente fundamental de la educación, por ser

una habilidad relacionada con el pensamiento

crítico que es esencial para promover el aprendizaje

autorregulado. Es la base que facilita el control, el

razonamiento, la comprensión y la resolución de

problemas. En ese sentido, los docentes son

responsables de proporcionar estrategias para

desarrollar y aplicar la metacognición en el proceso

enseñanza-aprendizaje. Lo cual debe incluirse,

mediante una cuidadosa evaluación y diseño, en

cada plan de estudios tanto en actividades

curriculares como extracurriculares, con los

métodos y en las modalidades presencial y virtual

de enseñanza actuales, de modo que se favorezca el

desarrollo de habilidades cognitivas que les

permita aprender desde cero al estudiar las ciencias

biomédicas y posteriormente adquirir conceptos

académicos más complejos hasta llegar a la

práctica profesional adecuada en el campo de la

salud, obteniendo estrategias idóneas para

incorporar el conocimiento y la capacidad de

controlar el conocimiento y la actividad epistémica

(4,5). El aprendizaje autodirigido vinculado a la

metacognición permite la autoevaluación de las

necesidades de aprendizaje de los estudiantes de

medicina, entre las que se destaca la identificación,

análisis y síntesis, evaluando la credibilidad de las

fuentes de información (6,7).

Cuando se trata de análisis de información, el

conocimiento metacognitivo guía a las personas

hacia importantes estrategias cognitivas para el

pensamiento creativo. De hecho, varios estudios

han demostrado que además de permitir una

evaluación de la fluidez del proceso, el

conocimiento metacognitivo de un individuo,

también contribuye al desarrollo de la creatividad

necesaria para aplicarla en dominios específicos

(8). Del mismo modo, la fluidez de la

transformación puede afectar la creatividad, lo que

lleva a diferentes tipos de estilos de procesamiento

(9,10).

Por otro lado, se sabe que la originalidad es

fundamental para la creatividad y se ha considerado

como un factor para medirla (11). Sin embargo,

tiene la desventaja de depender del ingenio creativo

del entorno para asegurar el desempeño individual.

Por lo tanto, la flexibilidad se considera la medida

teóricamente más transparente de la creatividad,

asumiendo la producción pura en términos de

cuántas ideas se generan en relación con el número

de categorías diferentes utilizadas (12,13).

La metacognición permite analizar información

relevante y evaluar la confiabilidad de las fuentes

de información recopiladas (13,14). En otras

palabras, para comenzar a recordar y generalizar

información de diferentes contextos es necesario

obtener las señales correctas de los procesos de

pensamiento relacionados con la metacognición

(15).

Al analizar los datos es necesario tener presente la

diferencia entre conocimiento metacognitivo,

monitoreo metacognitivo y control metacognitivo,

elementos que estuvieron implicados en su

obtención. El conocimiento metacognitivo se

relaciona con la información cuando se piensa en

ideas, incluidos hechos y conceptos básicos. El

monitoreo metacognitivo es la capacidad de

evaluar la actividad cognitiva. Finalmente, el

control metacognitivo es la capacidad de modular

la actividad cognitiva (16)

Objetivo

Explicar la importancia de la metacognición

orientada a la enseñanza superior en salud.

Material y métodos:

Investigación documental, secundaria de tipo,

revisión narrativa.

Resultados:

La metacognición genera una habilidad del

pensamiento crítico para el aprendizaje

autorregulado en los estudiantes. Al hacer

referencia al análisis de información, el

conocimiento metacognitivo permite guiar a los

estudiantes hacia importantes estrategias

cognitivas para el pensamiento creativo. De hecho,

varios estudios han demostrado que además de

permitir una evaluación de la fluidez de

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procesamiento, el conocimiento metacognitivo de

un individuo contribuye al desarrollo de la

creatividad que se vuelve muy necesaria para

aplicarla en dominios específicos. Para los

estudiantes poder vivir una experiencia

metacognitiva es vivir un proceso armonioso que

genera nuevos aprendizajes y despierta el

aprendizaje autorregulado de cada individuo (17).

Estos aprendizajes generan una serie de procesos

cognitivos, como la adquisición de habilidades

nuevas, originales y útiles a través de: a) Meta-

atención, b) Meta-memoria, c) Meta-lectura, d)

Meta-escritura, la finalidad es convertir la

información obtenida en conocimientos integrados

y evaluables (17). De esta manera, la

metacognición potencia el aprendizaje

autorregulado de los estudiantes de carreras de la

salud.

Discusión:

La metacognición, como fenómeno cognitivo de

concienciación de los procesos de pensamiento y

comprensión de los patrones detrás de ellos, es

fundamental en todas las carreras profesionales,

especialmente en las ciencias de la salud, y

acompaña a los estudiantes durante su preparación

en la vida estudiantil hasta la finalización

profesional. Durante el aprendizaje, la

metacognición guía las estrategias de aprendizaje,

el pensamiento crítico en la resolución de

problemas, potencia la creatividad, la capacidad

para generar y adquirir nuevos conocimientos

(18,19).

Existen cuatro etapas de actividad metacognitiva.

La primera etapa corresponde al conocimiento de

objetivos que facilitan la identificación de procesos

metacognitivos y la construcción del propio

conocimiento mediante la aplicación de estrategias

de aprendizaje relacionadas con la metacognición

(20). La segunda etapa o elección de estrategia

implica la selección y aplicación de estrategias

comunicativas, cognitivas y socioemocionales

necesarias para el desarrollo de procesos

metacognitivos (21,22). En la tercera etapa, la

autoobservación del desempeño, el estudiante

aprende inicialmente mediante la observación y la

imitación de modelos que pueden surgir de

situaciones simbólicas, representativas o de la vida

real, que a su vez ejercen efectos de aprendizaje

tales como modelado, inhibición y activación del

comportamiento (23,24). Finalmente, la cuarta

etapa o evaluación de resultados explica la mejora,

perfeccionamiento e interiorización de las

estrategias aprendidas logradas a través de la

práctica continua y consciente (25).

Procesos cognitivos

Vivir una experiencia metacognitiva implica una

serie de procesos como: la adquisición de

habilidades nuevas, originales y útiles a través de:

Meta-atención, Meta-memoria, Meta-lectura,

Meta-escritura, que posteriormente se convierten

en conocimientos integrados y evaluables (26,27).

Podemos iniciar definiendo la metacognición como

la capacidad de adquirir conocimientos,

transformarlos y generar una respuesta novedosa,

de evidencia científica y útil en el contexto

académico superior en Salud, permitiendo así dar

respuesta a los problemas planteados, el

pensamiento crítico nos cataloga por la necesidad

de buscar una respuesta acertada, el objetivo no es

calificar el proceso de una manera negativa, por el

contrario es analizar la información con un carácter

determinante y evidente permitiendo obtener con

seguridad una respuesta acertada.

Una de las ventajas de la metacognición, el

desarrollo del pensamiento crítico y la creatividad,

es que, a partir de este momento, el profesor

maximiza el rendimiento práctico y la creatividad

al facilitar y adaptar los enfoques de los encuentros

de aprendizaje para proporcionar a los alumnos un

nivel de desafío. Es decir, mantener el aprendizaje

a través de una retroalimentación continúa

enfocada en áreas de fortaleza que motiva a los

estudiantes y les permite superar sus límites

experimentando con conocimientos y habilidades.

En el ámbito de la educación médica, las

habilidades de pensamiento crítico incluida

evaluación, explicación, interpretación, análisis,

inferencia y autorregulación son importantes y

pueden desarrollarse y mejorar a través de procesos

de alineación de actitudes y absorción de

conocimientos del entorno inmediato (28). En

efecto, el pensamiento crítico se desarrolla a

medida que aprende a combatir obstáculos de

pensamiento potencialmente peligrosos como el

uso de sesgos, heurística y falacias lógicas,

minimizando la ocurrencia de errores potenciales

en la práctica en la vida cotidiana. Sin embargo,

vale la pena destacar que la enseñanza de habilidad

de pensamiento crítico requiere tiempo y esfuerzo

a expensas de otras habilidades necesarias como

trabajo en equipo, empatía, adaptabilidad,

comunicación y la iniciativa (29).

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Elementos externos e internos que se detallan en la

Figura 2, indican que la metacognición es

influenciada por varios factores, mismos que

juegan un papel trascendental en la concentración

y asimilación de ideas para la formación de un

concepto estructurado, único, entre ellos se detallan

la creatividad, pilar en el sistema cognitivo,

motivaciones personales en el sistema afectivo,

estos incluidos en los factores internos, en los

factores externos se encuentran la cultura por la

cual nos vemos influenciados siendo esto parte del

contexto no académico y el instructor o docente

que es el encargado de emitir información como la

parte la parte o contexto académico (28).

La metacognición en el ámbito educativo de la

salud, partiendo del área de las Ciencias

Biomédicas como base de la formación del futuro

profesional, permite desarrollar habilidades

creativas e investigativas a través del diálogo

abierto y profesional que favorece el análisis y

resolución de problemas, el pensamiento crítico, a

comunicación efectiva y el liderazgo responsable

esencial para afrontar los desafíos de la sociedad

moderna (28,29). De igual manera, contribuye en

la formación de estudiantes de áreas de salud y

futuros profesionales como aprendices

autorregulados capaces de crear su propio proceso

de autoaprendizaje a partir de sus lagunas de

conocimiento y reconocimiento, permitiéndoles

explorar errores en la práctica clínica actual o

secuencial y evaluar su capacidad para identificar y

reportar dichos errores. Además, las experiencias

compartidas durante su pasantía mejoran su

capacidad para reconocer, informar y prevenir

errores médicos, determinando la causa raíz y

planificando cambios de comportamiento en

función de sus propios errores y los de los demás

(30,31). La metacognición es importante en

ciencias de la salud porque orienta las estrategias

de adquisición de conocimientos en el proceso de

aprendizaje (31). En otras palabras, el que los

estudiantes conozcan lo que "saben" y lo que "no

saben" les permite concentrarse en adquirir el

conocimiento que les falta. Por lo tanto, las

habilidades metacognitivas juegan un papel

importante en el pensamiento crítico y la resolución

de problemas (32). Finalmente, la cognición

metacognitiva puede prevenir errores en entornos

clínicos debido a una mayor conciencia de los

procesos de pensamiento que conducen a un mejor

pensamiento crítico y control del comportamiento

(33,34).

Existen varios enfoques pedagógicos para la

educación clínica, pero no se ha identificado cuál

es el más efectivo para lograr el aprendizaje, debido

a que las estrategias de aprendizaje en salud son

diferentes a las de otras profesiones por la

importancia de la seguridad y la relación con los

pacientes (34). La metacognición favorece el

pensamiento crítico y es fundamental que los

estudiantes piensen críticamente ante los desafíos,

para mejorar sus habilidades cognitivas. Los

errores cometidos por los estudiantes en el proceso

de aprendizaje permiten a los docentes reconocer

las deficiencias del sistema educativo y explorar

estrategias para mejorar la educación y convertirlas

en fortalezas (35).

Es importante destacar que, en conjunto con la

metacognición, las estrategias de aprendizaje

activo son más eficaces que los métodos de

enseñanza tradicionales para promover el

pensamiento creativo (36). El objetivo fomentar la

autonomía de los estudiantes basada en la

responsabilidad de su propio aprendizaje. Un

ejemplo es el aprendizaje reflexivo o “inquiry

based learning” en inglés, que consiste en facilitar

el aprendizaje de los alumnos a través de su propio

proceso de investigación sobre temas planteados en

el aula, basándose en la simulación de

investigaciones reales en las que los estudiantes

logaran adquirir diferentes habilidades para aplicar

conocimientos y encontrar soluciones a problemas

complejos. La IBL mejora las habilidades

cognitivas incluyendo la autorreflexión, el

pensamiento crítico, la capacidad para emprender

investigaciones independientes con un gran sentido

de responsabilidad (37).

Estudios recientes con resultados alentadores

sugieren que las estrategias de aprendizaje basadas

en la metacognición son efectivas para mejorar el

rendimiento académico en estudiantes de diversos

niveles académicos y ocupaciones, especialmente

en el campo de la salud. Sin embargo, es importante

idear nuevos pasos educativos para promover la

activación adecuada de las habilidades

metacognitivas (39,40).

Conclusiones:

La metacognición es una herramienta actual que

permite la creación de ideas en base a

conocimientos sólidos, fomentados en la obtención

de autonomía en el aprendizaje y la responsabilidad

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para el estudio y solución de problemáticas

planteadas en el aula de clases.

Podemos concluir indicando que la metacognición

ofrece una respuesta a problemas planteados con

mayor asertividad, incluye el pensamiento crítico

mismo que fomenta el aprendizaje autorregulado y

crea lazos entre el pensamiento creativo, siendo

este, el paso inicial para la obtención de ideas

originales, con evidencia científica y que además

son novedosos, con esto logramos que la atención

sea centralizada, organizada y lúdica, derribando a

los métodos de enseñanza tradicionales, en donde

el estudiante se había convertido simplemente en

un espectador y desde aquél momento pasa a

cumplir un papel activo, consciente de la necesidad

de adquirir conocimientos y con ello el aporte

necesario para llegar al objetivo que es brindar una

solución a los problemas propuestos.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran, no tener conflicto de

intereses.

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MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

González K, Hidalgo J, Rodríguez P, Pachucho P, Castro D, Ayon M, Samaniego L, Guzñay G, Jurado T,

Proaño C. Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.

Artículo de revisión. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):39-46.

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2075.2023

Artículo de revisión

Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.

Artículo de revisión.

Thrombolysis and mechanical thrombectomy in ischemic stroke of large vessels. Review article.

González Echeverría Kléber Eduardo*, Hidalgo Acosta Javier Aquiles**, Rodríguez Díaz Pedro Roberto***,

Pachucho Hernández Paula Elizabeth****, Castro Urgiles Diego Steven*****, Ayon Ronquillo Yeileen

Michelle******, Samaniego Gallino Jorge Luis *******, Guzñay Muñoz Gema Gabriela********, Jurado

Llori Tania Alejandra*********, Proaño Cabanilla Carlos Washington**********

*Universidad Nacional Autónoma de México, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1634-5305

**Universidad de Especialidades Espíritu Santo, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0090-3069

***Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6652-9674

****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5995-5894

*****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID:https://orcid.org/0000-0001-9837-2336

******Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9923-

7611

*******Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9630-8349

********Universidad de Guayaquil, Ecuador., ORCID:https://orcid.org/0000-0001-6922-4991

*********Universidad Particular de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-

0002-4483-5240

**********Universidad de Guayaquil-Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3164-7985

jahidalgoacosta@hotmail.com

Recibido: 27 de enero del 2023

Revisado: 24 de febrero del 2023

Aceptado: 15 de mayo del 2023

Resumen.

Introducción: El accidente cerebrovascular isquémico o ictus isquémico, es una emergencia médica, con un alto

impacto sobre la calidad de vida de los pacientes que lo padecen. A nivel mundial solo el 5% de los afectados

con stroke recibe trombólisis o trombectomía, a pesar de ser la segunda causa de discapacidad y muerte en todo

el mundo. Objetivos: realizar una revisión de la literatura sobre trombólisis y trombectomía mecánica en el

accidente cerebrovascular agudo. Materiales y métodos: se realizó una revisión bibliográfica de 36 artículos

científicos, incluyendo casos clínicos, metaanálisis, guías y estudios observacionales, en las bases de datos

Pubmed, International Stroke Treatment Registry, IntechOpen, Google académico, entre otras. La búsqueda se

realizó bajo los siguientes temas: trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular

isquémico. Discusión: La trombectomía mecánica es beneficiosa hasta 24 horas después del inicio del accidente

cerebrovascular en oclusiones proximales de grandes vasos. Según los estudios revisados, en los pacientes con

accidente cerebrovascular con oclusión de la arteria basilar, arteria cerebral media y circulación arterial anterior,

tratados con trombectomía y/o trombólisis a las 4,5 horas, 6 horas y 24 horas respectivamente, después del

inicio de los síntomas, no se evidenció diferencia significativa entre, el uso de trombectomía sola o combinada

con trombólisis. En Ecuador se ha reportado un estudio que incluye 96 pacientes, a los cuales se les realizó

trombectomía mecánica, cuya efectividad fue evaluada con la escala de Rankin modificada, evidenciándose

que, con el uso de la trombectomía mecánica, los resultados son alentadores, sugiriendo una reducción en la

incapacidad por secuelas neurológicas. Conclusiones: La utilización temprana de fibrinolisis durante las

primeras 4,5 horas, en pacientes con evento cerebro vascular isquémico de grandes vasos, es efectiva sola o

acompañada de trombectomía, no obstante, transcurrido las 4.5 horas, el mayor beneficio se observa con la

trombectomía mecánica independientemente del uso de la trombólisis previa.

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

González K, Hidalgo J, Rodríguez P, Pachucho P, Castro D, Ayon M, Samaniego L, Guzñay G, Jurado T,

Proaño C. Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.

Artículo de revisión. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):39-46.

Palabras clave: Trombólisis, trombectomía, trombectomía mecánica, ictus, ictus isquémico.

Abstract

Introduction: Ischemic stroke is a medical emergency, with a high impact on the quality of life of patients

suffering from it. Globally, only 5% of stroke patients receive thrombolysis or thrombectomy, despite being the

second leading cause of disability and death worldwide. Objectives: to review the literature on thrombolysis

and mechanical thrombectomy in acute stroke. Materials and methods: a bibliographic review of 36 scientific

articles, including clinical cases, meta-analysis, guidelines, and observational studies, was carried out in the

databases Pubmed, International Stroke Treatment Registry, IntechOpen, Google Scholar, among others. The

search was conducted under the following topics: thrombolysis and mechanical thrombectomy in ischemic

stroke. Discussion: Mechanical thrombectomy is beneficial until 24 hours after the onset of stroke in proximal

occlusions of large vessels. According to the studies reviewed, in patients with stroke with basilar artery

occlusion, middle cerebral artery and anterior arterial circulation, treated with thrombectomy and/or

thrombolysis at 4.5 hours, 6 hours and 24 hours respectively, After the onset of symptoms, there was no

significant difference between the use of thrombectomy alone or combined with thrombolysis. In Ecuador, a

study has been reported that includes 96 patients, who underwent mechanical thrombectomy, whose

effectiveness was evaluated with the modified Rankin scale, showing that, with the use of mechanical

thrombectomy, the results are encouraging, suggesting a reduction in disability due to neurological sequelae.

Conclusions: The early use of fibrinolysis during the first 4.5 hours, in patients with ischemic brain event of

large vessels, is effective alone or accompanied by thrombectomy, however, after 4.5 hours, the greatest benefit

is observed with mechanical thrombectomy regardless of the use of previous thrombolysis.

Keywords: Thrombectomy, thrombolysis, thrombectomy mechanical, stroke, ischemic stroke.

Introducción

El accidente cerebrovascular agudo o stroke, es una

emergencia médica, que se caracteriza por un

déficit neurológico focal, el cual puede iniciar con

afasia motora, sensitiva o mixta, hemiparesia,

paresia braquial o crural y parálisis facial de inicio

repentino, teniendo un alto impacto para la salud

(1)(2). A nivel mundial solo el 5% de los pacientes

con stroke reciben trombólisis o trombectomía,

considerando que el stroke es la segunda causa de

discapacidad y muerte en todo el mundo (3); con

una incidencia del 9% al 15% anuales a nivel

mundial, siendo la mortalidad del stroke para

mujeres del 30,9% y para los hombres de 38,7%,

según datos publicado por la American Heart

Association (AHA) en 2019 (4)(5).

La trombólisis, es la lisis de un trombo para

recanalización de un vaso obstruido, por medio de

la utilización de medicamentos llamados

trombolíticos. Mientras que la trombectomía

mecánica se lleva a cabo mediante terapia

endovascular en pacientes con accidentes

cerebrovasculares isquémicos agudos, ejecutando

la extracción del coágulo por medio de

hemodinamia. La trombólisis y la trombectomía

endovascular se utilizan para intentar reperfundir el

cerebro, durante las primeras 4,5 horas posterior a

un accidente cerebrovascular agudo de grandes

vasos, no obstante, en pacientes con un tiempo

mayor, puede ser necesario neurocirugía

endovascular, utilizando trombectomía

endoscópica y trombólisis endovascular (6).

La trombectomía mecánica tiene resultados

alentadores cuando se trata de trombos de gran

tamaño que son resistentes a la disolución

trombolítica y que se encuentran en una posición

accesible, ocluyendo grandes vasos; mientras que

la trombólisis, es la disolución química de trombos

de menor tamaño e inaccesibles a la tecnología

endovascular, los cuales ocluyen vasos cerebrales

medianos y pequeños (7). Se ha demostrado que la

trombectomía endovascular es segura y eficaz para

el tratamiento de pacientes con accidente

cerebrovascular isquémico agudo, hasta 24 horas

después del inicio de los síntomas (8).

La estrategia de abordaje del accidente

cerebrovascular isquémico con terapia de

fibrinólisis intravenosa combinada con

trombectomía mecánica es una estrategia de

tratamiento altamente beneficiosa para el accidente

cerebrovascular isquémico agudo causado en

pacientes con oclusión de grandes vasos (9).

El ingreso en la Unidad de Ictus, junto con las

estrategias de reperfusión, trombólisis intravenosa

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Proaño C. Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.

Artículo de revisión. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):39-46.

y trombectomía mecánica, son las principales

opciones de tratamiento del ictus isquémico agudo

(10). La ventana de inicio del tratamiento puede

ser: temprana 4,5 horas y tardía hasta 24 horas. Se

ha demostrado eficacia del tratamiento para

pacientes con obstrucción de grandes vasos

cerebrales (11).

El uso de trombólisis durante las 4,5 horas iniciales

es una prioridad, para asegurar la eficacia del

activador del plasminógeno tisular intravenoso

(tPA) (12). Por lo cual, se debe considerar el tiempo

puerta aguja, tiempo que transcurre desde la

llegada del paciente al hospital y la prescripción del

tratamiento trombolítico intravenoso. Este no debe

exceder de 45 minutos (13). Los activadores

tisulares de plasminógeno se utilizan en dosis de:

alteplasa 0.9 mg /kg de peso o tenecteplasa (0,25

mg/kg o 0,40 mg/kg) (14)

El grado de recanalización y reperfusión del vaso

obstruidos se mide mediante la escala de

Trombólisis en el Infarto Cerebral (TICI) por

angiografía, siendo esta la de mayor utilidad.

Debido a que no sólo valora recanalización, sino

también reperfusión. La trombectomía

endovascular se considera exitosa cuando se logra

la revascularización a partir de un (TICI)-2B en

adelante (15). (ver tabla 1).

Tabla 1: Escala de Trombólisis en el Infarto Cerebral (TICI) por angiografía (16).

TICI 0: oclusión completa, hay ausencia de paso contraste a través de vaso ocluido.

TICI 1: paso filiforme de contraste sin prácticamente llenar ramas distales.

TICI 2: paso de contraste que llenan ramas distales del vaso tratado.

Se divide a su vez en:

–2A: Reperfunde menos de dos tercios de ramas distales.

–2B: Reperfunde más de dos tercios, pero sin ser completo.

TICI 3: Recanalización completa

Figura 1: Diagrama de flujo de la revisión hasta el análisis de la tabla de los resultados

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Proaño C. Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.

Artículo de revisión. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):39-46.

Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica

sobre trombólisis y trombectomía mecánica en el

accidente cerebrovascular agudo.

Materiales y métodos: se realizó una revisión

bibliográfica de 36 artículos científicos, incluyendo

casos clínicos, metaanálisis, guías y estudios

observacionales, en las bases de datos Pubmed,

International Stroke Treatment Registry,

IntechOpen, Google académico, entre otras. La

búsqueda se realizó bajo los siguientes temas:

trombólisis y trombectomía mecánica en el

accidente cerebrovascular isquémico.

Criterios de inclusión:

1. Los artículos seleccionados fueron en los

idiomas español e inglés con el tema trombólisis y

trombectomía mecánica en el accidente

cerebrovascular agudo.

2. Se buscaron artículos médicos con los términos:

trombólisis y trombectomía mecánica en el

accidente cerebrovascular agudo, recolectados de

los últimos cinco años.

Criterios de exclusión:

1.- Estudios de evento cerebro vascular

hemorrágico.

2.- Artículos científicos de stroke con más de 6

años de publicación.

3.- Artículo de trombectomía mecánica o

fibrinolisis sin stroke.

3.- Estudios experimentales.

Discusión:

En la evaluación inicial del paciente, ante la

sospecha de un stroke, es necesario realizar

estudios de neuroimagen. La escala diagnóstica de

accidente cerebrovascular prehospitalario que más

se utiliza es la de Cincinnati, que tiene una

sensibilidad del 69 %, especificidad del 78 % y

evalúa: trastorno del lenguaje: afasia 1 punto,

asimetría facial 1 punto, déficit motor 1 punto (17-

18).

La terapia endovascular con trombectomía

mecánica es beneficiosa hasta 24 horas después del

inicio del accidente cerebrovascular en pacientes

con oclusiones proximales de grandes vasos (19).

Entre los pacientes con accidente cerebrovascular

debido a la oclusión de la arteria basilar que se

presentaron de 6 a 24 horas después del inicio de

los síntomas, la trombectomía condujo a un mayor

porcentaje con buen estado funcional a los 90 días

que la terapia médica, pero se asoció con

complicaciones del procedimiento y más

hemorragias cerebrales (20).

Teivane A y colaboradores en un estudio

observacional realizado en el año 2022 encontraron

que 110 pacientes con oclusión de la arteria basilar

fueron trombolizados con tenecteplasa y con

alteplasa antes de la terapia endovascular y se

produjo una reperfusión >50 % en el 26 % de los

pacientes trombolizados con tenecteplasa, frente al

7 % de los trombolizados con alteplasa, los

pacientes con tenecteplasa tuvieron un tiempo

puerta aguja 40-70 minutos versus 51-185 minutos

para el grupo alteplasa (21).

Entre los pacientes con accidente cerebrovascular

agudo por oclusión de grandes vasos, la

trombectomía mecánica sola, en comparación con

la trombólisis intravenosa combinada no logró

demostrar diferencias significativas con respecto al

resultado funcional favorable. Se obtuvo un

resultado favorable en 60 pacientes (59,4 %) en el

grupo de trombectomía mecánica sola y en 59

pacientes (57,3 %) en el grupo de trombólisis

intravenosa combinada más trombectomía

mecánica (22).

La trombectomía mecánica sola, o combinada con

trombólisis intravenosa, dentro de las 4,5 horas del

inicio de los síntomas en pacientes con accidente

cerebrovascular isquémico han demostrado buenos

resultados (23).

En dos ensayos aleatorizados realizados en 240

pacientes, obtuvieron como resultado: que la

terapia combinada tiene mayores tasas de éxito. En

otro estudio de 145 sujetos, de los cuales 70 fueron

sometidos a terapia endovascular directa y 75

fueron tratados con terapia combinada, obtuvieron

como resultados que la independencia funcional a

los 3 meses fue más frecuente en sujetos con terapia

combinada en comparación con los pacientes que

recibieron trombectomía sola. (24)(25).

Un ensayo aleatorizado en 1586 pacientes, de los

cuales 327 fueron asignados al grupo de

trombectomía sola y 329 al grupo de terapia

combinada, demuestra que la trombectomía

endovascular sola, no fue inferior a la combinación

de alteplasa intravenosa y trombectomía

endovascular con respecto al resultado primario

(26).

La Puntuación de la escala de accidentes

cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la

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Artículo de revisión. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):39-46.

Salud (NIHSS) nos permite evaluar el déficit

neurológico y la respuesta al tratamiento de

reperfusión, ya que utiliza signos clínicos que

pueden ser medidos cada 15 minutos en una unidad

de ictus y así podemos valorar la evolución (27).

En Ecuador, se realizó un estudio retrospectivo y

analítico de una serie de 96 pacientes, en un periodo

comprendido entre 2013 y 2020, en pacientes con

diagnóstico de ictus isquémico, a los que se les

realizó trombectomía mecánica. La efectividad del

tratamiento fue evaluada con la escala de Rankin

modificada valora el grado de discapacidad

obteniendo los siguientes resultados: con un

resultado de: 31 pacientes (32.3%) con Rankin 0

normal, 40 pacientes (41.7%) con discapacidad

leve aislada entrando en la categoría de Rankin 1 y

11 pacientes (11.5%) con Rankin 2. De igual

manera se registró 4 pacientes (4.1%) con Rankin

3, 6 pacientes (6.3%) con Rankin 5, presentando

complicación con transformación a hemorrágica

sin recuperación alguna de su sintomatología y, 4

pacientes (4,1%). dentro del Rankin 6, significando

la muerte. Permitiendo concluir que, los resultados

del presente estudio son alentadores, sobre todo al

reducir la incapacidad por secuelas neurológicas.

Conclusión.

La utilización temprana de fibrinolisis durante las

primeras 4,5 horas, en pacientes con evento cerebro

vascular isquémico de grandes vasos, es efectiva

sola o acompañada de trombectomía, no obstante,

transcurrido las 4.5 horas, el mayor beneficio se

observa con la trombectomía mecánica

independientemente del uso de la trombólisis

previa.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

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Trial. Clin Ter. 2022 Apr 4;173(2):107-114. doi:

10.7417/CT.2022.2403.

30.- Zi W, Qiu Z, Li F, Sang H, Wu D, Luo W, Liu

S, Yuan J, Song J, Shi Z, Huang W, Zhang M, Liu

W, Guo Z, Qiu T, Shi Q, Zhou P, Wang L, Fu X,

Liu S, Yang S, Zhang S, Zhou Z, Huang X, Wang

Y, Luo J, Bai Y, Zhang M, Wu Y, Zeng G, Wan Y,

Wen C, Wen H, Ling W, Chen Z, Peng M, Ai Z,

Guo F, Li H, Guo J, Guan H, Wang Z, Liu Y, Pu J,

Wang Z, Liu H, Chen L, Huang J, Yang G, Gong

Z, Shuai J, Nogueira RG, Yang Q; DEVT Trial

Investigators. Effect of Endovascular Treatment

Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular

Treatment on Functional Independence in Patients

With Acute Ischemic Stroke: The DEVT

Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Jan

19;325(3):234-243. doi:

10.1001/jama.2020.23523.

31.- Turk AS 3rd, Siddiqui A, Fifi JT, De Leacy

RA, Fiorella DJ, Gu E, Levy EI, Snyder KV, Hanel

RA, Aghaebrahim A, Woodward BK, Hixson HR,

Chaudry MI, Spiotta AM, Rai AT, Frei D,

Almandoz JED, Kelly M, Arthur A, Baxter B,

English J, Linfante I, Fargen KM, Mocco J.

Aspiration thrombectomy versus stent retriever

thrombectomy as first-line approach for large

vessel occlusion (COMPASS): a multicentre,

randomised, open label, blinded outcome, non-

inferiority trial. Lancet. 2019 Mar

9;393(10175):998-1008. doi: 10.1016/S0140-

6736(19)30297-1.

32.- Pirson FAV, Boodt N, Brouwer J, Bruggeman

AAE, den Hartog SJ, Goldhoorn RB, Langezaal

LCM, Staals J, van Zwam WH, van der Leij C,

Brans RJB, Majoie CBLM, Coutinho JM, Emmer

BJ, Dippel DWJ, van der Lugt A, Vos JA, van

Oostenbrugge RJ, Schonewille WJ; MR CLEAN

Registry Investigators†. Endovascular Treatment

for Posterior Circulation Stroke in Routine Clinical

Practice: Results of the Multicenter Randomized

Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute

Ischemic Stroke in the Netherlands Registry.

Stroke. 2022 Mar;53(3):758-768. doi:

10.1161/STROKEAHA.121.034786.

33.- Martini M, Mocco J, Turk A, Siddiqui AH,

Fiorella D, Hanel RA, Woodward K, Rai A, Frei D,

Delgado Almandoz JE, Kelly ME, Peeling L,

Arthur AS, Baxter B, English J, Linfante I, De

Leacy R. 'Real-world' comparison of first-line

direct aspiration and stent retriever mechanical

thrombectomy for the treatment of acute ischemic

stroke in the anterior circulation: a multicenter

international retrospective study. J Neurointerv

Surg. 2019 Oct;11(10):957-963. doi:

10.1136/neurintsurg-2018-014624.

34.- Zhao QS, Li W, Li D, Liu T, Wang JH, Gao Y,

Yi L, Zhao RK. Clinical treatment efficiency of

mechanical thrombectomy combined with rhPro-

UK thrombolysis for acute moderate/severe

cerebral infarction. Eur Rev Med Pharmacol Sci.

2018 Sep;22(17):5740-5746. doi:

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35.- Thorén M, Dixit A, Escudero-Martínez I,

Gdovinová Z, Klecka L, Rand VM, Toni D,

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MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

González K, Hidalgo J, Rodríguez P, Pachucho P, Castro D, Ayon M, Samaniego L, Guzñay G, Jurado T,

Proaño C. Trombólisis y trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.

Artículo de revisión. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):39-46.

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2074.2023

Artículo de revisión

Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-19

Systematic review on thrombotic events in patients with COVID-19.

Ávila Flores Daniela Estefanía *, Sigüenza Orellana Juan Patricio **, Hugo Merino Gabriel Aníbal***

*Universidad Católica de Cuenca, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8182-413X

**Carrera de Medicina, Universidad Católica de Cuenca, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-

3170-4874

***Carrera de Medicina, Universidad Católica de Cuenca, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-

2817-5473

jsiguenza@ucacue.edu.ec

Recibido:15 de marzo del 2023

Revisado: 18 de mayo del 2023

Aprobado: 23 de junio del 2023

Resumen.

Introducción: El nuevo coronavirus Síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causa

inflamaciones sistémicas, que rayan en el orden de aumentar las citosinas proinflamatorias. Objetivo:

Determinar los eventos trombóticos y su impacto en el curso clínico de pacientes con COVID-19. Materiales y

métodos: Este estudio observacional, descriptivo utilizó una revisión bibliográfica de estudios científicos; con

los siguientes criterios de inclusión; idioma inglés o español, con divulgación en los años 2020 y 2021,

referentes a eventos trombóticos. Resultados: Como principal resultado se determinó con el 86,21% de

resultados concluyentes una relación positiva entre el desarrollo de eventos trombóticos y mayor índice de

gravedad, siendo estos: la embolia pulmonar, tromboembolismo venoso, coagulación intravascular diseminada

y las trombosis arteriales. Para reconocer el impacto clínico causado por estos eventos en los pacientes, el

principal biomarcador que establece relevancia clínica con el estado protrombótico es el dímero D, sugiriendo

su monitorización secuencial. Conclusión: Existe una asociación positiva entre los eventos trombóticos y el

curso clínico agravado de la enfermedad por COVID-19, con una progresión hacia severidad en hasta el 93,10

% de los pacientes que desarrollan eventos trombóticos.

Palabras clave: COVID-19, trombosis, coronavirus, coágulo, eventos trombóticos.

Abstract

Introduction: The novel coronavirus Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causes

systemic inflammations, bordering on the order of increasing proinflammatory cytokines. Objective: To

determine thrombotic events and their impact on the clinical course of patients with COVID-19. Materials and

methods: This observational, descriptive study used a bibliographic review of scientific studies; with the

following inclusion criteria; English or Spanish language, with dissemination in the years 2020 and 2021,

referring to thrombotic events. Results: As main result, 86.21% of conclusive results showed a positive

relationship between the development of thrombotic events and higher severity index, being these: pulmonary

embolism, venous thromboembolism, disseminated intravascular coagulation and arterial thrombosis. To

recognize the clinical impact caused by these events in patients, the main biomarker that establishes clinical

relevance with the prothrombotic state is D-dimer, suggesting its sequential monitoring. Conclusion: There is

a positive association between thrombotic events and the aggravated clinical course of COVID-19 disease, with

progression to severity in up to 93.10% of patients who develop thrombotic events.

Keywords: COVID-19, thrombosis, coronavirus, clot, thrombotic events.

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

Introducción

El nuevo coronavirus síndrome respiratorio agudo

grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causa

inflamaciones sistémicas, que rayan en el orden de

aumentar las citosinas proinflamatorias tales como:

interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), factor

de necrosis tumoral alfa (TNF-α), que

desencadenan una serie de mecanismos

subyacentes que producen estados protrombóticos

como consecuencia de una desregulación de

diversos factores (1).

El SARS-CoV-2 determinó una nueva enfermedad

denominada COVID-19, así mismo se

desarrollaron algunos marcadores específicos en

esta patología que es preciso considerar como

predictores de gravedad, entre los cuales destacan

el dímero D, alteraciones en el tiempo de la

proteína protrombina, alteraciones en el tiempo

parcial de la tromboplastina, recuento plaquetario,

entre otros (2).

Precisando el valor predictivo de las alteraciones de

coagulación se podría modificar el curso clínico de

la enfermedad, lo que a su vez permitirá al personal

médico tomar decisiones más acertadas con

respecto al método terapéutico a usar en estos

pacientes, identificar el momento indicado para

iniciar anticoagulación, el uso o no de terapias

profilácticas; son una serie de preguntas que hasta

la actualidad no se encuentran totalmente

respondidas (3).

Con base en lo anteriormente descrito se formula

como objetivo general de esta revisión sistemática

el determinar los eventos trombóticos y su impacto

en el curso clínico de pacientes con COVID-19.

Material y métodos

Fuentes de información

En este estudio observacional y de alcance

descriptivo, se utilizó como recurso las bases de

datos de bibliotecas digitales como Scopus y la

Biblioteca Nacional de Medicina en EE. UU

(PubMed), así como también la base de datos

regional Scielo, para la búsqueda de la información

respectiva. Además, en la plataforma de búsqueda

ResearchGate y Google Scholar. Con el apoyo en

las siguientes palabras claves: COVID-19,

trombosis, coronavirus, coágulo, eventos

trombóticos.

Estrategia de búsqueda

Para el marco teórico se incluyó literatura gris es

decir guías de práctica clínica, publicaciones,

informes científicos; por su parte para el análisis

comparativo y obtención de resultados se tomó en

consideración artículos científicos, presentación de

casos, revisiones sistemáticas, meta-análisis, con

referencia significativa al tema, con fecha de

divulgación 2020 y 2021. Se verificó previamente

que los estudios se encuentren publicados en

revistas académicas con calificación de cuartil 1-2,

medidas a través del portal Scimago Journal &

Country Rank (SJR). Se tomó como criterios de

exclusión estudios, artículos científicos, revisiones

bibliográficas referentes a COVID-19 que tengan

aplicación en otras complicaciones que no sean

alteraciones trombóticas, estudios que analicen

pacientes pediátricos o que no sean realizados en

humanos y bibliografía que no se encuentre en el

idioma inglés o español y que pertenezcan a

revistas académicas ubicadas en cuartil 3-4 según

la clasificación SJR.

Proceso de selección de los estudios

Una vez realizada la búsqueda inicial y obtenida la

información necesaria para la revisión, se procedió

a organizarla de acuerdo a la relevancia y

pertinencia de la misma con relación al tema de

estudio, para esto se creó una base de los artículos

incluidos para el análisis con la ayuda del gestor

bibliográfico Mendeley. Posteriormente se efectuó

un análisis crítico de la información considerando

el texto completo de cada documento para

ordenarlos de acuerdo a su importancia.

Obteniendo un registro adicional de las

conclusiones y recomendaciones de cada

investigación incluida en este trabajo, se procedió

a compararlos en una tabla dinámica de Microsoft

Excel de acuerdo a los objetivos planteados

previamente, y así se obtuvo un resultado

concluyente que evalúa la aparición de eventos

trombóticos y su impacto en el curso clínico de

pacientes con COVID-19. Cabe mencionar que esta

revisión es fruto de un proyecto de investigación

para titulación en pregrado realizado por los

mismos autores.

Se identificaron inicialmente 123 estudios en las

bases de datos antes descritas con referencia a

eventos trombóticos asociados a la COVID-19,

después de clasificarlos de acuerdo al lugar de

obtención se determinó un número de 9 artículos

duplicados los cuales fueron eliminados, se

procedió a la revisión del título y lectura del texto

completo para constatar el cumplimiento de los

criterios de selección preestablecidos, excluyendo

85 artículos. Lo que resultó en una muestra final de

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29 artículos científicos, revisiones bibliográficas,

estudios de casos y guías de práctica clínica,

proceso que se puede observar en la figura 1.

Figura 1 Identificación y selección de artículos seleccionados para el presente estudio

Fuente: Elaboración propia

Figura 2 Análisis de la selección de artículos de acuerdo a plataformas y objetivos

Fuente: Elaboración propia

Resultados

En base a la muestra final de los 29 artículos, se

estableció la relación con los tres objetivos de este

estudio, 25 estudios describieron los eventos

trombóticos presentes en el curso de COVID-19 y

establecieron relación clínica con la misma, en 28

de ellos se encontró relación entre el mayor índice

de gravedad y la presencia de alteraciones en

marcadores de laboratorio, finalmente solo 6

artículos proporcionaron una directriz de

monitoreo de estos biomarcadores (Figura 2).

Para facilitar la exposición de los resultados se

realizó una subdivisión en tres ámbitos acorde a los

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objetivos, dentro del análisis se encontraron ciertas

contradicciones entre algunos estudios, pero se

tomó como resultado positivo al factor encontrado

mayoritariamente, utilizando la frecuencia

absoluta.

Eventos trombóticos y su relación con el índice de

gravedad. - La replicación y diseminación del

SARS-CoV-2 en la circulación sistémica conduce

a manifestaciones extrapulmonares por el estado

inflamatorio y de hipercoagulabilidad presente, que

desempeña un rol fundamental en la progresión de

la patología con complicaciones trombóticas (4).

Del total de estudios incluidos (29 artículos) para

esta revisión cualitativa, 25 de ellos (86,21 %)

indicaron asociación entre el desarrollo de eventos

trombóticos y el mayor índice de gravedad de los

pacientes, como se puede visualizar en la figura 3.

Entre los eventos trombóticos destacados se

encontró embolia pulmonar, trombosis venosa

profunda, coagulación vascular diseminada, en

menor frecuencia trombosis arteriales como ictus

isquémicos y trombosis miocárdicas, descrito en la

tabla 1.

Figura 3 Relación entre eventos trombóticos e índice de gravedad de COVID-19

Fuente: Elaboración propia

Tabla 1

Estudios que se ajustan al objetivo 1

Autor

Revista

Relación

Eventos

trombóticos

Bikdeli et al

(5)

Journal of

American College

Cardiology

Las enfermedades trombóticas pueden ser

factores precedentes o complicaciones

incidentes en pacientes con COVID-19

TEVEP

Magro et al (6)

Translational

Research

El coronavirus-2 asociado al síndrome de

dificultad respiratoria aguda grave

Rodríguez et

al (7)

Medicina Intensiva

Pacientes con mayor riesgo: hipertensión,

obesidad, diabetes mellitus, EPOC,

cardiopatía isquémica

Shi et al (8)

J Mol Cell Cardiol

Eventos trombóticos y COVID-19

EP, VTE

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

Yin et al (9)

553

J Thromb

Thrombolysis

Coagulopatía y COVID-19

Acevedo et al

(10)

Acta médica

colombiana

Coagulopatía

Deza et al (11)

164

Revista chilena de

enfermedades

respiratorias

Factores de riesgo clínico

TEP

Gómez et al

(12)

Angiología

Trombosis arterial periférica

ETEV

San Norberto

et al (13)

Angiología

Tromboembolia venosa y COVID-19

ETEV

Porres et al

(14)

Cir y Cir

Tromboembolia venosa y COVID-19

TEV

Becker,

Richard (15)

J Thromb

Thrombolysis

Coagulopatía y COVID-19

TVP, EP, CID

Bompard et al

(16)

137

European

Respiratory Journal

Neumonía

EP, TVP

Carrillo et al

(17)

Cir y Cir

Coagulopatía y COVID-19

TVP, CID,

TEP, ECV,

SCA

Guillermo et

al (18)

Archivos de

cardiología de

México

Coagulopatía y COVID-19

ETEV

Iba et al (19)

J Thromb

Thrombolysis

Coagulopatía y COVID-19

TEV

Klok et al (20)

184

Thrombosis

Research

Coagulopatía y COVID-19

TEV, ETP, EP

Lippi et al (21)

1779

Clinica Chimica

Acta

Coagulopatía y COVID-19

Liu et al (4)

Frontiers in

Cardiovascular

Medecine

Trombosis y coagulopatía

TVP

Miesbach et al

(22)

Clin Appl Thromb

Coagulopatía y COVID-19

TVP, EP

Middeldorp et

al (23)

198

Journal of

Thrombosis and

Haemostasis

Coagulopatía y COVID-19

TEV

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

Mitra et al

(24)

Ann Acad Med

Singapore

Coagulopatía y COVID-19

Ranucci et al

(25)

J Thromb Haemost

Coagulopatía y COVID-19

Spyropoulos et

al (26)

J Thromb Haemost

Coagulopatía y COVID-19

TEV

Tang et al (27)

449

J Thromb Haemost

Coagulopatía y COVID-19

TEV

Toor et al (28)

Hosp Pharm

Coagulopatía y COVID-19

TEV

Fuente: Elaboración propia

Figura 4 Relación entre biomarcadores e índice de gravedad de COVID 19

Fuente: Elaboración propia

Biomarcadores encontrados que pueden usarse

como predictores del estado protrombótico. - De la

evidencia encontrada se derivó que en la

coagulopatía asociada a COVID-19 existe un

patrón, es generalmente procoagulante, con

aumento de diferentes marcadores. Del total de

estudios incluidos (29 artículos) para esta revisión

cualitativa, se identificaron 28 artículos (96.55%)

que establecieron asociación entre alteraciones de

laboratorio y gravedad en el estadio clínico de la

enfermedad, y solamente un estudio (3,45%) no

mostró tal asociación, como se puede observar en

la figura 4.

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

Entonces se encontró en orden de frecuencia

absoluta en primer lugar la elevación de dímero D,

tiempo de protrombina y fibrinógeno, seguido de

una disminución del recuento plaquetario, aumento

del tiempo parcial de tromboplastina, aumento de

lactato deshidrogenasa, disminución del recuentro

de linfocitos, entre otros, lo que se puede analizar

en el gráfico de frecuencia relativa porcentual de la

figura 5 y con mayor detalle en la tabla 2.

Tabla 2

Estudios que se ajustan al objetivo 2

Autor

Revista

Biomarcadores

Bikdeli et al (5)

Journal of American

College Cardiology

Contador de plaquetas, dímero D, Tiempo tromboplastina,

Troponina, elevación LDH, IL-6

Huang et al

(29)

The Lancet

Contador de linfocitos, Contador plaquetas, Hemoglobina,

Tiempo protromboplastina, dímero D, Albumina, Lactato

dehidrogenizado, tiempo de protrombina, procalcitonina,

troponina

Magro et al (6)

Translational

Research

Dímero D elevado, IL-6, fibrinógeno

Rodríguez et al

(7)

Medicina Intensiva

Dímero D, LDH, Plaquetas, linfocitos, PCR, procalcitonina,

leucocitos

Shi et al (8)

J Mol Cell Cardiol

Dímero D, plaquetario, disminución fibrinógeno,

fibrinógeno, tiempo protrombina, tiempo parcial

tromboplastina, incremento de LDH, IL-6 elevado

Yin et al (9)

553

Journal of

Thrombosis and

Thrombolysis

Recuento de plaquetas y dímero D

Acevedo et al

(10)

Acta médica

colombiana

Aumento en la proteína C, en el dímero D, Linfocitopenia,

IL-6 elevado, antecedentes personales o familiares,

gestación, antecedentes trombóticos, cirugía reciente,

Trombofilia biológica, Terapia hormonal sustitutiva

Deza et al (11)

164

Revista chilena de

enfermedades

respiratorias

Dímero D elevado, disminución de linfocitos

Gómez et al

(12)

Angiología

Dímero D elevado, troponina, leucocitos, PCR, LDH

San Norberto et

al (13)

Angiología

Incremento en dímero D

Porres et al (14)

Cir y Cir

Elevado dímero D, degradación de fibrina, prolongación de

TP, TPT activada

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

Becker,

Richard (15)

J Thromb

Thrombolysis

Tiempo protrombina, tiempo tromboplastina parcial,

fibrinógeno, disminución de fibrinógenos, dímero D,

contador de plaquetas, antitrombina, incremento en el

factor de Von Willebrand

Bompard et al

(16)

137

European

Respiratory Journal

Elevado dímero D

Carrillo et al

(17)

Cir y Cir

Dímero D

Guillermo et al

(18)

Archivos de

cardiología de

México

Recuento plaquetario, prolongación del tiempo de

protrombina, fibrinógeno, dímero D

Iba et al (19)

J Thromb Haemost

Biomarcadores hemostáticos: aumento del dímero D,

degradación de la fibrina/fibrinógeno, sepsis

bacteriana/CID, prolongación de TP, TPT activada,

disminución de la antitrombina, trombocitopenia

Klok et al (20)

184

Thrombosis Research

Prolongación de TP, TPT activada

Lippi et al (21)

1779

Clinica Chimica Acta

Trombocitopenia

Liu et al (4)

Frontiers in

Cardiovascular

Medecine

Elevado dímero D, incremento en TCP, trombocitopenia

Miesbach et al

(22)

Clin Appl Thromb

Elevado dímero D, trombocitopenia, alanina transaminasa

Middeldorp et

al (23)

198

Journal of

Thrombosis and

Haemostasis

Dímero D, control plaquetario

Mitra et al (24)

Ann Acad Med

Singapore

Recuento de plaquetas y dímero D, PT, APTT, fibrinógeno

Ranucci et al

(25)

J Thromb Haemost

Plaquetas, fibrinógeno, dímero D, hiperfibrinogenemia

Shi et al (30)

Clin Transl Sci

INR

Spyropoulos et

al (26)

J Thromb Haemost

Elevado dímero D, fibrinógeno

Tang et al (27)

449

J Thromb Haemost

Dímero D, protrombina y plaquetas

Toor et al (28)

Hosp Pharm

Dímero D, fibrinógeno

Zhang et al (31)

143

Circulation

dímero D, protrombina y plaquetas, alanina transaminasa,

aspartato transaminasa

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

Fuente: Elaboración propia

Figura 5 Frecuencia relativa de biomarcadores

Fuente: Elaboración propia

Abreviaturas: TP (Tiempo de Protrombina) TPT

(Tiempo de tromboplastina parcial) LDH (Lactato

deshidrogenasa) IL6 (Interleucina) PCR (Reacción

en cadena de polimerasa) AST (Aspartato

aminotransferasa) ALT (Alaninaamino

transferasa) INR (International normalizated ratio)

Del total de estudios incluidos (29 artículos) en esta

revisión, prioritariamente se encontró la elevación

de dímero D como factor predictor de gravedad,

con relación positiva determinada en 23 estudios

(79,31%). El valor medio de este biomarcador es

500 ng/mL, pero se consideró que su elevación

marcada (4 o más veces superiores al normal)

mostró asociación con la progresión de la

enfermedad de síndrome de dificultad respiratoria

aguda (SDRA) (2) y con la muerte (10).

Directriz de monitoreo de los biomarcadores. - Del

total de estudios incluidos (29 artículos) en esta

revisión, se determinó que solamente 6 estudios

(20,68%) proporcionaron una directriz para

monitorización de los biomarcadores,

considerando que poseen implicaciones

potenciales para el pronóstico del curso clínico de

la enfermedad, como se puede apreciar en la figura

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

Figura 6 Proporciona directriz de monitoreo de biomarcadores

Fuente: Elaboración propia

En pacientes que mostraron factores de riesgo y

con sospecha de COVID-19 se recomendó pedir

una valoración de dímero D al ingreso hospitalario

(2). Si su valor es superior a 1000 ng/mL se sugirió

realizar un seguimiento cada 24 a 48 horas, así

como al tiempo de protrombina, fibrinógeno y

hemograma. Para pacientes con valor inferior al

indicado se recomendó el seguimiento cada 72

horas y según curso clínico (10). Para los pacientes

en unidad de cuidados intensivos (UCI) se

consideró realizar la monitorización de estos

marcadores cada 24 o menos dependiendo de la

evolución clínica, y acompañado de la escala de

valoración falla aguda de sistema de órganos

(SOFA) (13).

Discusión

La disfunción endotelial inducida por el virus

SARS-CoV-2 produce un incremento en la

generación de trombina y disminución de la

fibrinólisis ubicando la paciente en un estado de

hipercoagulabilidad (9). En esta revisión se pudo

determinar que existe una relación positiva entre el

desarrollo de eventos trombóticos y el progreso de

la gravedad en pacientes infectados por COVID-

19, apoyando este resultado se encuentran algunos

estudios de campo, como el realizado en 184

pacientes, concluye que “la incidencia combinada

de 31% de complicaciones trombóticas en

pacientes UCI con infección por COVID-19 es

notablemente alta” (32, p. 146), siendo los eventos

trombóticos venosos los más frecuentes (27%) y la

mayoría fueron embolia pulmonar (20).

Cuando se hace referencia a esta patología que es

la predominante, se realizó un estudio retrospectivo

que analiza la incidencia general acumulada de

embolia pulmonar en pacientes con neumonía por

COVID-19 ingresados en dos hospitales de Paris,

en un total de 137 pacientes diagnosticados

mediante tomografía computarizada (TC)

encontraron una incidencia general de 24% de

complicaciones por embolia pulmonar, de las

cuales el 50% eran de pacientes ingresados a

unidad de cuidados intensivos con necesidad de

ventilación mecánica, el 18% de pacientes

ingresados en sala general con deterioro clínico y

lo restante de primer ingreso (16). Como dato

adicional en el mismo estudio se especifica que los

pacientes con diagnóstico de embolia pulmonar en

UCI presentaron una mediana de duración de

hospitalización más prolongada, versus los

pacientes que no exhiben esta complicación.

También se habla sobre la coagulación vascular

diseminada en donde se establece la relación entre

esta patología y la neumonía por coronavirus

considerándola un fuerte predictor de mortalidad

(17). Por otro lado, se ratifica esta moción

indicando que el estado de hipercoagulabilidad

secundario a SARS-CoV-2 se ha vinculado con un

elevado riesgo de enfermedad tromboembólica

venosa, pero también trombosis arteriales.

Evidenciando que se encuentran alteraciones

trombóticas en el 25% de paciente hospitalizados

con esta patología y se eleva a valores superiores a

40% en pacientes en estado crítico (18). En

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

contraparte, en otra revisión se manifiesta que “las

enfermedades trombóticas pueden ser factores

precedentes o complicaciones incidentes en

pacientes con COVID-19” (5, p. 2969).

Concordando con los resultados de la presente

revisión sobre biomarcadores predictores de

gravedad en esta infección, en un estudio se trabajó

con 449 pacientes confirmados de COVID-19 y

encontraron que los parámetros de coagulación

alterados con más frecuencia en pacientes que

fallecieron son; valores de TP, dímero D y

fibrinógeno. También se ha informado que los

sobrevivientes presentaron con mayor frecuencia:

Linfocitopenia y elevación de dímero D (27). En

otro estudio se exponen que los niveles de dímero

D dependen tanto de la coagulación como de la

activación de fibrinólisis regional en relación con

la liberación exagerada de citoquinas

proinflamatorias y con injuria pulmonar; entonces

cabe resaltar que al elevarse los niveles no implica

la presencia de trombosis (2).

Según la presente revisión, aunque el dímero D con

23 publicaciones revisadas es el principal marcador

utilizado como predictor de eventos trombóticos,

otro autor considera que el empleo aislado de este

marcador para el diagnóstico de coagulación

vascular diseminada puede inducir un error (10).

Al referirnos a Tromboembolia Venosa cuando

existe sospecha clínica como en casos de infección

controlada, con paciente estable y que se observa

un repentino incremento de dímero D, o este mismo

aumento con un empeoramiento clínico del

paciente, pero sin evidencia de progresión de la

infección, se recomienda el uso de eco Doppler

bilateral para diagnóstico o descarte (13). Como se

mencionó anteriormente, otros autores

determinaron que el incremento de dímero D está

asociado a la mortalidad, pero no es concluyente

para el diagnóstico de esta patología (16).

Otra implicación clínica es la embolia pulmonar

estudiada por Bompard, en 137 pacientes con

neumonía por COVID-19 y elevación de dímero D,

encontrando una incidencia acumulada de 50% de

esta patología en pacientes dentro UCI y el 18% en

otros pacientes, concluye señalando que la

tomografía con contraste debería usarse más

ampliamente para evaluar y diagnosticar a estos

pacientes (16).

La coagulación vascular diseminada se conoce

como un síndrome de activación intravascular en

los sistemas de coagulación, que complica varias

enfermedades, se ha demostrado ser un predictor de

mortalidad en pacientes con sepsis grave o shock

séptico (4,24); pudiendo presentar un patrón de

trombosis o hemorragia progresando a disfunción

orgánica (2). De acuerdo a la prevalencia de esta

patología en la enfermedad por SARS-CoV-2

determinan que una proporción de 71,4% pacientes

no sobrevivientes cumplían con los criterios de

coagulación intravascular diseminada según la

Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia

(ITSH). Sin embargo, otras investigaciones

presentaron resultados contradictorios como es el

caso de Guan, en su estudio de 1099 pacientes solo

el 0,1% presentaron reporte de esta patología, pero

no están definidos los criterios empleados para su

detección (33).

En las diferentes revisiones se sugiere utilizar el

puntaje de la ISTH (10). Moreno, recomienda en su

revisión bibliográfica la atención diaria a los

parámetros de coagulación y evolución de eventos

trombóticos o hemorrágicos, basándose en los

criterios de la ISTH (2). Esto se puede observar

con mayor detalle en la tabla 3.

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Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

Tabla 3 Criterios de coagulación intravascular diseminada según la ISTH

Fuente: Moreno et al (2)

Entonces el monitoreo de los biomarcadores,

recomendados a nivel regional por el consenso

colombiano para la prevención, diagnóstico y

manejo de condiciones trombóticas en pacientes-

adultos con COVID-19 y con indicaciones para

hospitalización o dímero D > 1000 ng/ mL, sugiere

al ingreso siempre realizar esta prueba además

tiempo de protrombina, fibrinógeno y hemograma

completo, posterior control cada 24-48 horas; en

pacientes con dímero D ≤ 1000 ng/ dl el

seguimiento de estos exámenes se realizará cada 72

horas si no existe variación en el curso clínico. Pero

en pacientes hospitalizados en UCI la

recomendación en 24 horas o menos en

dependencia del curso clínico (10).

Otra recomendación sobre el monitoreo es la Guía

de profilaxia y tratamiento antitrombótico para

pacientes COVID-19 del Consenso del grupo

cooperativo latinoamericano de hemostasia y

trombosis (CLAHT) es, que al ingreso del paciente

se debe realizar: hemograma, tiempo de

protrombina, tiempo de tromboplastina parcial

activado, fibrinógeno y dímero D; en pacientes

críticos el seguimiento debe realizare cada 24 a 48

horas, indicando también los criterios de ISTH para

el diagnóstico de coagulación vascular diseminada

(18). En el mismo estudio se indica también, para

el diagnóstico definitivo de los eventos trombóticos

se sugiere estudios de imagen (angiografía,

angioresonancia, eco Doppler de miembros

inferiores), siempre que la condición clínica lo

permita se efectuará de modo periódico.

Se emitió una directriz para diagnóstico de

tromboembolismo venoso por medio de eco

Doppler bilateral, si al ingreso el valor de dímero D

es menor a 1000 ng / mL no se recomienda realizar

esta prueba, en pacientes que presentan un

incremento significativo de este biomarcador

durante la hospitalización con valores entre 2000-

4000 ng/ ml se recomienda la realización de eco

Doppler y repetir en 48 horas (13).

Se puede concluir que existe gran variabilidad

internacional en cuanto a recomendaciones sobre

medidas preventivas, estrategias de realización de

pruebas diagnósticas y terapias o tratamientos en

pacientes COVID-19.

Conclusiones

 La relación concomitante entre personas

infectadas por SARS-CoV- 2 y un estado

inflamatorio, produce el desarrollo de un

estado hipercoagulable el cual se ha vinculado

con elevado riesgo de presentar enfermedad

trombótica, generando un problema

importante para el manejo de esta patología,

Variable

Rango

ISTH score CID ≥5

Plaquetas ( x 10 9 /L )

>50

50-100

>100

PDF /DD

Aumento fuerte

Aumento moderado

Sin aumento

TP (segundos)

≥6

3-6

≤ 3

Fibrinógeno (mg/dl)

≤100

>100

DD: Dímero D- PDF: productos de degradación de fibrinógeno.

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Ávila D, Sigüenza J, Hugo G. Revisión sistemática sobre los eventos trombóticos en pacientes con COVID-

19. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):47-61.

motivo que nos llevó a realizar esta

investigación. Existe una relación positiva

entre el desarrollo de eventos trombóticos y

mayor índice de gravedad en pacientes con

infección confirmada por COVID-19,

existiendo una progresión hacia severidad en

hasta el 93,10 % de los pacientes que

desarrollan eventos trombóticos.

 Dentro de los eventos trombóticos que se

pueden presentar en pacientes diagnosticados

de COVID-19, existe mayor frecuencia de

trombosis venosas siendo las más comunes:

embolia pulmonar, trombosis venosa profunda

y trombosis pulmonar in situ. En menor escala

se presenta la coagulación vascular

diseminada y por último trombosis arteriales

representadas por ictus isquémicos, trombosis

miocárdicas o trombosis arteriales distales.

 La disfunción de la coagulación en pacientes

COVID-19 responde a un proceso dinámico, la

detección, el diagnóstico temprano y la

posterior supervisión serían factores

influyentes en la condición y pronóstico de los

enfermos. Para diagnóstico de coagulación

intravascular diseminada, se debe utilizar los

criterios de la ISTH.

 Al analizar los biomarcadores como

predictores del estado protrombótico se

observó que hasta el 82,75% de pacientes con

altercaciones específicas de laboratorio tienen

un mayor índice de gravedad. Las alteraciones

analíticas más asociadas a gravedad en orden

de relevancia clínica son: elevación de dímero

D, elevación de TP, elevación de fibrinógeno,

plaquetopenia, aumento de TPT, elevación de

lactato deshidrogenasa, disminución de

linfocitos, aumento de IL-6, leucocitosis,

elevación de proteína C reactiva, aumento de

procalcitonina, elevación de aspartato

aminotransferasa, aumento de INR.

 Se sugiere al ingreso hospitalario realizar un

primer control analítico que abarque:

hemograma completo, dímero D, fibrinógeno,

tiempo de protrombina y plaquetas. Se

recomienda monitorización secuencial de

pruebas cada 2-3 días utilizando la directriz

proporcionada en recomendaciones. Utilizar

técnicas de imagen complementarios

dependiendo de la sospecha clínica en cada

paciente.

Financiación total de los autores.

Los autores declaramos ningún conflicto de

intereses.

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MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Hidalgo J, Briones A, Espinoza G, Fernández A, Rodríguez P, Ronquillo I, Briones N, Lituma F, Galeas A.

Manejo actual de la otitis externa maligna. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):62-

68.

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2072.2023

Artículo de revisión

Manejo actual de la otitis externa maligna. Una revisión sistemática.

Current management of malignant external otitis. A systematic review

Hidalgo Acosta Javier Aquiles*, Briones Franco Andreina Dayanara**, Espinoza Romo Leroux Genesis

Asleis***, Fernández Guerrero Andrea Margarita****, Rodríguez Díaz Pedro Roberto*****, Ronquillo Loy

Ingrid Jacqueline******, Briones Nieto Norma Stephanie*******, Lituma Vásquez Flor Fernanda********,

Galeas Hernández Ana Patricia*********

*Universidad de Especialidades Espíritu Santo, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0090-3069

**Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9405-6870

***Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6101-6733

****Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4132-6117

*****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6652-9674

******Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5933-1224

*******Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4917-3853

********Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-

6790-9575

*********Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0090-3069

jahidalgoacosta@hotmail.com

Recibido: 16 de enero del 2023

Revisado: 3 de marzo del 2023

Aceptado: 21 de junio del 2023

Resumen.

Introducción: La otitis externa maligna (OEM), o también llamada otitis externa necrotizante, es una infección

potencialmente mortal, que afecta principalmente al canal auditivo externo, produciendo osteomielitis del hueso

temporal; se extiende hasta la base del cráneo y tejido circundante, provocando sepsis; llegando a comprometer

los nervios craneales y generar afección multisistémica. Objetivos General: Describir el manejo actual de la

otitis externa maligna. Objetivos específicos: 1) Determinar la etiología de la otitis externa maligna. 2)

Determinar las complicaciones de la de la otitis externa maligna. MÉTODOS: se realizó una revisión

sistemática según las guías PRISMA 2020 con búsqueda de artículos científicos, con el termino otitis externa

maligna. Se recuperaron 40 artículos correspondientes a los últimos 5 años, obtenidos de bases de datos como

Cochrane, Google académico, Medline, Mendeley, ScientDirect, IntechOpen. Los riesgos de sesgo en los

estudios observaron diferencias sistemáticas por la heterogeneidad de los pacientes y los tratamientos entre los

grupos. RESULTADOS: el manejo de la otitis externa maligna incluye tratamiento con antibióticos anti

pseudomona como las fluoroquinolonas en combinación con un betalactámico y un antifúngico como la

anfotericina B, voriconazol, fluconazol o equinocandinas; además del tratamiento con desbridamiento

quirúrgico del canal auditivo y mastoidectomía radical, para evitar el riesgo de sepsis neurocraneal,

obteniéndose buenos resultados. DISCUSIÓN: La otitis externa maligna, es una patología de rara ocurrencia

que afecta a pacientes inmunocomprometidos, cuya morbimortalidad es alta, si no se trata adecuadamente. Sus

principales agentes causales son: pseudomona aeruginosa, estafilococo aureus, Cándida spp, Aspergillus spp y

Geotrichum. La importancia de esta investigación radica en optimizar la atención en el paciente con OEM,

realizando un diagnóstico clínico e imagenológico oportuno, para brindar una alternativa terapéutica eficaz,

basada en antibioticoterapia de amplio espectro, el tratamiento antifúngico, complementario al tratamiento

quirúrgico, para evitar complicaciones.

Palabras clave: Otitis Externa, otitis externa necrotizante, otitis externa maligna, osteomielitis.

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Hidalgo J, Briones A, Espinoza G, Fernández A, Rodríguez P, Ronquillo I, Briones N, Lituma F, Galeas A.

Manejo actual de la otitis externa maligna. Una revisión sistemática. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):62-

68.

Abstract

Introduction: Malignant external otitis (OEM), or also called necrotizing external otitis, is a life-threatening

infection, mainly affecting the external auditory canal, producing osteomyelitis of the temporal bone; extends

to the base of the skull and surrounding tissue, causing sepsis; eventually compromising the cranial nerves and

generating multisystemic. Objectives: To describe the current management of malignant external otitis. Specific

objectives: 1) To determine the etiology of malignant external otitis. 2) To determine the complications of

malignant external otitis. METHODS: A systematic review was performed according to the PRISMA 2020

guidelines with a search for scientific articles, with the term malignant external otitis. We recovered 40 articles

corresponding to the last 5 years, obtained from databases such as Cochrane, academic Google, Medline,

Mendeley, ScientDirect, IntechOpen. The risks of bias in the studies showed systematic differences due to the

heterogeneity of the patients and the treatments between the groups. RESULTS: the management of malignant

external otitis includes treatment with anti-pseudomonas antibiotics such as fluoroquinolones in combination

with a beta-lactam and an antifungal such as amphotericin B, voriconazole, fluconazole, or echinocandin; in

addition to treatment with surgical debridement of the ear canal and radical mastoidectomy, to avoid the risk of

neurocranial sepsis, obtaining good results. DISCUSSION: Malignant external otitis is a pathology of rare

occurrence that affects immune immunocompromised patients, whose morbidity and mortality is high, if not

treated properly. Its main causal agents are: pseudomona aeruginosa, staphylococcus aureus, Candida spp,

Aspergillus spp and Geotrichum. The importance of this research lies in optimizing care in the patient with

OEM, making a timely clinical and imaging diagnosis, to provide an effective therapeutic alternative, based on

broad-spectrum antibiotic therapy, antifungal treatment, and surgical treatment, to avoid complications.

Key words: necrotizing otitis externa, malignant otitis externa, osteomyelitis.

Introducción.

Justificación

La importancia del diagnóstico etiológico,

tratamiento antibiótico, tratamiento antimicótico,

tratamiento quirúrgico son poco discutidos, la

cámara hiperbárica es un tratamiento en auge en el

manejo de las complicaciones de esta patología,

que es conocida con este nombre por su alta

mortalidad, por cuanto, se justifica realizar una

investigación actualizada sobre esta urgencia

quirúrgica otorrinolaringológica.

La otitis externa maligna (OEM), o también

denominada otitis externa necrotizante, es una

infección potencialmente mortal, que afecta

principalmente al canal auditivo externo (1),

generando osteomielitis del hueso temporal, que se

puede extender hasta la base del cráneo y tejido

circundante, provocando sepsis; llegando a

comprometer los nervios craneales y provocar

afección multisistémica (2). Actualmente las tasas

de mortalidad de esta patología han disminuido,

fluctuando entre el 10-21% debido a las pautas

oportunas en el tratamiento quirúrgico y manejo

clínico con antibioticoterapia endovenosa de

amplio espectro (3).

Entre los agentes causales bacterianos más

frecuentes en otitis externa maligna, se encuentran:

Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus

(4), afectando principalmente a diabéticos,

ancianos e inmunocomprometidos (5),

representando el 90% de los casos, no obstante,

también se reportan porcentajes menores de

Proteus mirabilis, Proteus sp y Klebsiella sp (6). La

afección de origen fúngico, está representada por el

10-20% de las infecciones que producen OEM (7)

(8), Entre las especies frecuentes se encuentran:

Cándida spp, Aspergillus spp, y Geotrichum, por

cuanto, es de vital importancia el diagnóstico

micológico y las pruebas de susceptibilidad

antifúngica, por lo que, es necesario incluir un

antimicótico en el manejo inicial (9).

Clínicamente el cuadro de OEM, debuta con

otalgia, otorrea purulenta y en algunos casos

parálisis facial, representando una urgencia,

cuando incluyen compromiso de los nervios

craneales, o cuando se acompaña de infecciones

intracraneales, tales como, formación de abscesos,

meningitis, compresión medular con tetraparesia y

dificultad respiratoria, pudiendo ocasionar la

muerte del paciente (10) (11).

El diagnostico se complementa con pruebas

imagenológicas que incluyen tomografía axial

computarizada (TAC), TAC por emisión de

positrones y resonancia magnética nuclear (RMN)

de cráneo, cerebro y base de cráneo, para delinear

la extensión de la enfermedad a través de la

estructuras óseas y adyacentes (12).

Para realizar el diagnóstico diferencial se deben

tomar biopsias y estudios de anatomía patológica,

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

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68.

descartando otras patologías como carcinoma

epidermoide o metástasis (13).

Según datos obtenidos de las revisiones

bibliográficas realizadas, la enfermedad se resuelve

con tratamiento en el 63,2% de los casos después

de 6 semanas de antibióticos, con una mortalidad

del 7- 21%. Además, se ha observado surgir

gérmenes multirresistentes en el 33,3% de los

aislamientos (14) (15).

Dentro de la terapéutica recomendada para la otitis

externa maligna refractaria con afectación del

nervio facial, se encuentra el manejo quirúrgico

acompañado de antibióticos con doble esquema

anti pseudomona comprendido por

fluoroquinolonas respiratorias como la

levofloxacina y ciprofloxacina acompañada de un

betalactámico o carbapenémico durante 6 a 8

semanas, con seguimiento mediante estudios de

cultivos e imágenes. Además de la necesidad de

uso de un antimicótico que incluye el fluconazol,

anfotericina B, voriconazol, caspofungina o

micafungina. Según el resultado del cultivo se

decide un tratamiento dirigido al germen y a su

sensibilidad (16-18).

Objetivo General: Describir el manejo actual de la

otitis externa maligna.

Objetivos específicos:

1) Determinar la etiología de la otitis externa

maligna

2) Determinar las complicaciones de la de la otitis

externa maligna.

Métodos

Criterios de elegibilidad:

Se realizó una revisión sistemática según las guías

PRISMA 2020, con búsqueda de artículos

científicos, con el termino otitis externa maligna, se

recuperaron 40 artículos correspondientes a los

últimos 5 años, que incluyan el termino de

búsqueda otitis externa maligna, sobre estudios

aleatorizados, doble ciego, metaanálisis, revisiones

sistemáticas, casos clínicos, guías, documentos de

consenso, estudios tipo observacionales,

descriptivos, retrospectivos y revisiones de la

literatura.

Fuentes de información

La información fue obtenida de bases de datos

como Cochrane, Google académico, Medline,

Mendeley, ScientDirect, IntechOpen, con el tema

otitis externa maligna, buscando el mejor nivel de

evidencia, con última fecha búsqueda año 2023.

Estrategia de búsqueda

Se buscaron artículos médicos con el tema de

búsqueda otitis externa maligna, luego se añadió el

filtro, etiología, diagnóstico, tratamiento que

incluyera ensayos aleatorizados, estudios

observacionales, casos y series de casos, revisiones

sistemáticas y metaanálisis.

Proceso de selección de los estudios y artículos

Mediante criterios de inclusión y exclusión se

seleccionaron los artículos y estudios disponibles.

Criterios de inclusión:

1. Los artículos seleccionados fueron en los

idiomas español e inglés con el tema otitis externa

maligna.

2. Se buscaron artículos con los términos: otitis

externa maligna correspondientes a los últimos

cinco años, en su gran mayoría.

Criterios de exclusión:

1. Artículos de otitis externa benigna

2. Artículos de otitis externa por otras causas

3. Estudios experimentales.

Proceso de extracción de datos

Según la taxonomía CRediT, se extrajeron los

datos de los artículos de acceso libre disponibles a

la fecha, se realizó un análisis en conjunto de los

datos de todos obtenidos, se analizaron los

artículos, se procesaron los resultados actualizados

más importantes.

Lista de los datos

Como desenlace principal de los artículos

seleccionados con tratamiento antibiótico,

quirúrgico, oxigeno hiperbárico y mortalidad

valorada mediante la evolución en los últimos 5

años.

Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios

individuales

El principal riesgo de sesgo al momento de medir

los resultados globales del artículo proviene de la

falta de ensayos aleatorizados y metaanálisis sobre

este tema.

Medidas del efecto

El desenlace fue la mortalidad y las complicaciones

que se encontraron con mayor frecuencia durante

el manejo de la OEM.

Método de síntesis

Para la síntesis de resultados se pudo encontrar

estudios con significancia de recuperación clínica

que permitiera un análisis de resultados

específicos, debido a la gran heterogeneidad en

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68.

cuanto a población, tratamiento y manejo

quirúrgico de complicaciones.

Evaluación del sesgo

Luego de la selección, se observaron diferencias

sistemáticas por la heterogeneidad de los

tratamientos entre los grupos.

Evaluación de certeza

Se encontraron documentos de consenso, estudios

observaciones no aleatorizados de gran validez,

casos clínicos, series de casos y revisiones

actualizadas.

Resultados:

Según un estudio realizado por Aboutalebian S, et

al en el 2019, respecto a los agentes micóticos más

frecuentes generadores de otitis externa maligna, se

encontraron los del género de cándida, cuyas

especies más sobresalientes fueron la parapsilosis

en el 22,7 % y el Aspergillus tubingensis en el 15,5

%; y en menor frecuencia el Aspergillus flavus (19)

(20).

Dentro de las complicaciones de la otitis externa

maligna se encuentran: sepsis por diseminación

hacia la articulación temporomandibular, base del

cráneo y cuello, formación de absceso intracraneal,

mastoiditis aguda, osteomielitis de la base del

cráneo y afectación de los nervios craneales. Según

las revisiones utilizadas para el desarrollo de esta

investigación, las complicaciones más observadas

de los pacientes con OEM fueron en primer lugar

la parálisis facial, seguida de las secuelas auditivas

que incluyeron hipoacusia y parálisis de los

músculos oculares (21-25).

Según los resultados de estudios observacionales

obtenidos sobre otitis externa maligna, la cirugía y

los antibióticos intravenosos tuvieron mejores

resultados cuando fueron acompañados de terapia

de oxígeno hiperbárico (26-29).

En lo que respecta al tratamiento antibiótico, se

prefiere que sea anti pseudomona, por ser el

principal agente causal, correspondiente al uso de

fluoroquinolonas que incluyen levofloxacina,

ciprofloxacina ya que son las quinolonas activas

contra pseudomona, más el uso de betalactámicos,

conformando el tratamiento inicial por un tiempo

variable de 6 a 8 semanas (30). La mastoidectomía

radical está reservada y se realiza en casos

refractarios sin respuesta al tratamiento antibiótico

con invasión ósea de la base de cráneo o cuando

hay riesgo de sepsis neurocraneal (31) (32), siendo

también recomendable la asociación del

tratamiento antifúngico en casos con factores de

riesgo elevado para hongos o en los casos con

cultivo positivo y está basado en anfotericina B,

voriconazol, fluconazol y equinocandinas (33-34).

Uceda Carrascosa, L. et al, en el 2020 presentaron

un caso de otitis externa maligna secundaria a

mucormicosis, la cual tuvo respuesta al tratamiento

con voriconazol y mastoidectomía radical, pero

tuvo como secuela la presentación de parálisis

facial y trombosis venosa profunda de la yugular

(35).

La terapia de oxígeno hiperbárico es un tratamiento

reservado para casos de heridas refractarias en

diabéticos con mejoría de la cicatrización, la

oxigenoterapia hiperbárica ha sido utilizada en el

tratamiento de OEM donde han observado un gran

valor terapéutico, buena tolerancia a la terapia y ha

resultado de gran utilidad en el manejo, con un

número promedio de 33 sesiones hasta la mejoría

clínica (36-38).

se necesitan más investigaciones sobre otitis

externa maligna, no se identificaron estudios

aleatorizados, doble ciego sobre las terapias con

antibióticos, antifúngicos y oxígeno hiperbárico

(39) (40).

Discusión

La otitis externa maligna, es una patología de rara

ocurrencia que afecta a pacientes

inmunocomprometidos, cuya morbimortalidad es

alta, si no se trata adecuadamente. Sus principales

agentes causales son: pseudomona aeruginosa, el

estafilococo aureus, Cándida spp, Aspergillus spp

y Geotrichum. La importancia de esta investigación

radica en optimizar la atención en el paciente con

OEM, realizando un diagnóstico clínico e

imagenológico oportuno, para brindar una

alternativa terapéutica eficaz, basada en

antibioticoterapia de amplio espectro, además del

tratamiento antifúngico, complementario al

tratamiento quirúrgico, para evitar graves

complicaciones, que podrían comprometer la vida

de un paciente por lo que resulta relevante

actualizar el manejo actual de la otitis externa

maligna.

Conflictos de interés.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto

de interés en la presente investigación

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Calderón M, Molina V, Robles P, Castro D, Ugarte M, Ayon Y, Sornoza R. Útero de couvelaire, presentación

de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):69-74.

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2079.2023

Artículo de presentación de casos clínicos

Útero de couvelaire, presentación de caso clínico.

Couvelaire uterus, presentation of clinical case.

Calderón León María Fernanda*, Molina Sabando Vicente Patricio**, Robles Ordoñez Priscilla Eliana***,

Castro Urgiles Diego Steven****, Ugarte Vega María Eugenia*****, Ayon Ronquillo Yeileen

Michelle******, Sornoza Zavala Raúl Bernardo*******

*Hospital Matilde Hidalgo de Procel, Universidad de Guayaquil, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4121-

6006

**Hospital Matilde Hidalgo de Procel, Universidad de Guayaquil, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0937-

7264

***Hospital Matilde Hidalgo de Procel, Universidad de Guayaquil-Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0009-

0000-0723-553X

****Universidad de Guayaquil, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9837-2336

*****Universidad Internacional de la Rioja, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2934-853x

******Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9923-7611

*******Universidad de Guayaquil-Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1231-0957

dracalderonleon@hotmail.es

Recibido: 27 de enero del 2023

Revisado: 23 de marzo del 2023

Aceptado: 13 de junio del 2023

Resumen.

Introducción: El útero de Couvelaire, es un estado patológico del útero, cuya presentación es el resultado de la

expresión más severa del desprendimiento prematuro de placenta. Se caracteriza por infiltración hemática del

miometrio, producto de la formación de un hematoma retro placentario masivo. Ocurre en el 0.4 a 1% de los

embarazos, también es conocido con el nombre de apoplejía uteroplacentaria y ocupa el 33 % de todos los casos

de desprendimiento; el principal factor de riesgo para su desarrollo es la preeclampsia. Objetivo General:

presentar un caso clínico de útero de couvelaire, y sus resultados maternos fetales. Objetivos específicos: 1)

Analizar la fisiopatología del útero de Couvelaire en gestantes. 2) Determinar los factores de riesgo que

contribuyen a la formación de útero de couvelaire. Materiales y métodos: se realizó un estudio descriptivo,

presentación de caso clínico. Se obtuvo autorización de la paciente mediante consentimiento informado y

autorización Institucional del departamento de docencia e investigación, para el acceso a las historias clínicas

y publicación de imágenes. Caso clínico: paciente femenino de 34 años con paridad satisfecha, tiene como

antecedentes obstétricos 3 cesáreas anteriores y dos abortos, gestas 5, acude a la emergencia con dolor

abdominopélvico, acompañado de sangrado transvaginal. Al examen físico y rastreo ecográfico, se evidencia

óbito fetal de 34 semanas, se realiza cesárea de emergencia en la cual se evidencia, útero de couvelaire con

invasión hemática uterina del 30 %, útero hipotónico, por lo que, se realiza sutura de B-Lynch. Paciente con

preeclampsia severa, más síndrome de HELLP incompleto, no diagnosticada en su embarazo. Resultados: En

un estudio retrospectivo de casos y controles realizado en Hong Kong y publicado en el año 2023, las pacientes

que presentaron útero de Couvelaire manifestaron tasas más altas de atonía uterina, hemorragia posparto,

coagulación intravascular diseminada y transfusión sanguínea. Los recién nacidos de madres con útero de

Couvelaire, tuvieron tasas más altas de acidosis, bajo Apgar y desarrollo de encefalopatía hipóxico-isquémica.

De los casos reportados en la literatura y además del caso presentado, todas las pacientes tuvieron como factor

de riesgo preeclampsia. Conclusiones: El útero de couvelaire es una condición clínica poco frecuente, pero con

morbilidad y mortalidad materna y fetal muy elevada. Se produce a causa de un desprendimiento placentario

masivo, muy probablemente a consecuencia de la falta de detección de factores de riesgo como la preeclampsia

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Calderón M, Molina V, Robles P, Castro D, Ugarte M, Ayon Y, Sornoza R. Útero de couvelaire, presentación

de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):69-74.

y el síndrome de HELLP durante el control prenatal, por lo que, es necesario enfatizar que en la práctica clínica

gineco obstétrica es importante la identificación temprana de los factores de riesgos que contribuyen al

desarrollo de esta condición patológica y también del reconocimiento oportuno de los signos clínicos de

desprendimiento placentario.

Palabras clave: útero de Couvelaire, infiltración hemática, miometrio, desprendimiento placentario.

Abstract

Introduction: The uterus of Couvelaire, is a pathological state of the uterus, whose presentation is the result of

the more severe expression of the placental abruption. It is characterized by blood infiltration of the

myometrium, product of the formation of a massive retro-placental hematoma. It occurs in 0.4 to 1% of

pregnancies, is also known as uteroplacental stroke and occupies 33% of all cases of detachment; the main risk

factor for its development is preeclampsia. General objective: to present a clinical case of couvelaire uterus,

and its fetal maternal results. Specific objectives: 1) To analyze the pathophysiology of the Couvelaire uterus

in pregnant women. 2) To determine the risk factors that contribute to the formation of couvelaire uterus.

Materials and methods: a descriptive study was performed, presenting a clinical case. Authorization was

obtained from the patient through informed consent and institutional authorization from the teaching and

research department for access to medical records and publication of images. Clinical case: 34-year-old female

patient with satisfied parity, has an obstetric history of 3 previous caesarean sections and two abortions, gestas

5, attends the emergency with abdominal pain, accompanied by transvaginal bleeding. At the physical

examination and ultrasound, 34 weeks fetal death is evidenced, emergency cesarean section is performed in

which couvelaire uterus with 30% uterine hematic invasion, hypotonic uterus, so, B-Lynch suture is performed.

Patient with severe preeclampsia, plus incomplete HELLP syndrome, undiagnosed during pregnancy. Results:

In a retrospective case-control study conducted in Hong Kong and published in 2023, patients who presented

with Couvelaire uterus showed higher rates of uterine atony, postpartum bleeding, disseminated intravascular

coagulation and blood transfusion. Newborns of mothers with Couvelaire uterus, had higher rates of acidosis,

low Apgar and development of hypoxic-ischemic encephalopathy. Of the cases reported in the literature and in

addition to the case presented, all patients had preeclampsia as a risk factor. Conclusions: The couvelaire uterus

is a rare clinical condition, but with very high maternal and fetal morbidity and mortality. It occurs because of

a massive placental abruption, most likely as a result of the lack of detection of risk factors such as preeclampsia

and HELLP syndrome during prenatal monitoring, therefore, it is necessary to emphasize that in obstetric

gynaecological clinical practice it is important the early identification of the risk factors that contribute to the

development of this pathological condition and also the timely recognition of the clinical signs of placental

abruption.

Keywords: Couvelaire uterus, blood infiltration, myometrium, placental detachment

Introducción.

El útero de Couvelaire, fue descrito en 1911, como

la expresión más severa del desprendimiento

prematuro de placenta. Se caracteriza por una

infiltración hemática del miometrio, producto de la

formación de un hematoma retro placentario

masivo. Ocurre en el 0.4 a 1% de los embarazos (1),

también es conocido con el nombre de apoplejía

uteroplacentaria y ocupa el 33 % de todos los casos

de desprendimiento. El principal factor de riesgo

para su desarrollo es la preeclampsia (2).

Fisiopatológicamente, ocurre por una

extravasación de sangre a la musculatura y a la

profundidad de la serosa uterina; pudiendo

extenderse hasta los ligamentos anchos, ovarios y

cavidad peritoneal. La decidua se va disecando

debido al hematoma formado, quedando en

contacto con el miometrio; esta hemorragia aguda

intra decidual, rompe las arteriolas espirales, lo

que, aumenta y prolonga el espasmo de los “vasa

vasorum” e induce isquemia, necrosis y ruptura de

la pared arteriolar (3).

Clínicamente, las pacientes afectadas, pueden

presentar hemorragia transvaginal, o no

presentarla, como en los casos en los que, el

hematoma es retro placentario, existiendo un riesgo

elevado de muerte materna, muerte fetal

intrauterina o lesión cerebral hipóxica. (4-7).

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de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):69-74.

El diagnóstico es intraoperatorio. A la inspección,

se observa, útero con manchas de color púrpura

oscuro, con equimosis e induraciones. La invasión

hemática puede ser leve o grave, en los casos en

que, la sangre logra extravasarse hacia el

miometrio, el ligamento ancho o el peritoneo, hace

que el útero y las estructuras circundantes

adquieran una coloración azul, como lo muestran

las imágenes del caso presentado (8)(9).

La importancia de esta patología, es su alta

morbimortalidad materno fetal, debido a que, la

musculatura miometrial no puede contraerse

adecuadamente, generando atonía uterina que

produce hemorragia postparto e inestabilidad

hemodinámica (10).

El manejo inmediato suele ser conservador y

generalmente no se requiere histerectomía, pero

hay otros casos, en los que, es necesario realizar

histerectomía por atonía y alteración

hemodinámica por sangrado.

Objetivo General: presentar un caso clínico de

útero de couvelaire, y sus resultados maternos

fetales. Objetivos específicos: 1) Analizar la

fisiopatología del útero de Couvelaire en gestantes.

2) Determinar los factores de riesgo que

contribuyen a la formación de útero de couvelaire.

Materiales y métodos: se realizó un estudio

descriptivo, presentación de caso clínico. Se

obtuvo autorización de la paciente mediante

consentimiento informado y autorización

Institucional del departamento de docencia e

investigación, para el acceso a las historias clínicas

y publicación de imágenes.

Caso clínico

Paciente femenino de 34 años, con antecedentes

gineco obstétricos cesáreas: 3, abortos 2 , partos 0,

gestas 5 , cursa 34 semanas de gestación según

fecha de ultima regla, acude a la emergencia con

cuadro clínico caracterizado por dolor

abdominopélvico de moderada intensidad,

acompañado de sangrado transvaginal leve. Al

examen físico presenta altura uterina 34 cm,

ausencia de latidos cardiacos fetales, presión

arterial 150 /90 MMHG, Frecuencia cardiaca 110

latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20

respiraciones por minuto, se realiza rastreo

ecográfico, donde se evidencia, ausencia de latidos

y se confirma diagnóstico de óbito fetal, además se

observan signos de desprendimiento placentario.

Se toman muestras para exámenes de laboratorio y

se pasa a paciente a cirugía de emergencia.

Diagnostico preoperatorio: óbito fetal de 34 SG +

cicatriz uterina previa (3) + desprendimiento

placentario + preeclampsia severa.

Se realiza cesárea segmentaria, salpinguectomía

parcial bilateral por paridad satisfecha, ligadura

bilateral de arterias uterinas y doble sutura de B-

Lynch por hipotonía uterina.

Se observa útero de couvelaire, con invasión

uterina en un 30%, se obtuvo óbito fetal, sexo

mujer peso 1900 gr, talla 43 cm de 34 semanas.

Paciente en condiciones hemodinámicas estables,

pasa al area de recuperación. Se revisan los

resultados de laboratorio, los cuales reportan: urea:

54.4 mg /dl, creatinina 1.47 mg /dl, ácido úrico 7

mg /dl, TGO 276.9 U/L, TGP 61.8 U/L, biometría

hemática: leucocitos 14.63, hemoglobina 12 .60 g

/dl, hematocrito 35.5 %, plaquetas 150.000

En el area de recuperación presenta presión arterial

de 140/90 MMHG, frecuencia cardiaca 100 latidos

por minuto, frecuencia respiratoria 20

respiraciones por minuto, Temperatura 36.5 grados

centígrados. Se indica nifedipina 20 mg vía oral,

cada 8 horas, hidralacina 10 mg intravenoso, si

presión arterial es igual o mayor a 160/110

MMHG.

Paciente, que a las 24 horas postquirúrgica presenta

mejoría en su función renal y hepática, no refiere

síntomas neurológicos, presenta útero con

involución normal, presenta presión arterial 130/80

MMHG, es dada de alta a los 4 días, en condiciones

clínicas estables.

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Calderón M, Molina V, Robles P, Castro D, Ugarte M, Ayon Y, Sornoza R. Útero de couvelaire, presentación

de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):69-74.

Descripción: A: se evidencia en cara posterior de útero, presencia de invasión hemática del 30 % compatible

con útero de Courvelaire. B: sutura de Blynch realizada en útero de courvelaire por presentar hipotonía.

Fuente: María Fernanda Calderón León

Resultados:

El útero de couvelaire es una de las complicaciones

más severas del desprendimiento prematuro de

placenta, influenciado por efectos nocivos de los

trastornos hipertensivos del embarazo; mal

controlados durante el periodo prenatal, lo cual

constituye importante causa de morbimortalidad

materna y fetal.

El útero adopta una coloración azul violácea, por la

ruptura de una arteria espiral decidual, que causa

hemorragia, sangra en la decidua basal y en el

miometrio, y a medida que la sangre penetra en la

capa serosa uterina, se produce una equimosis que

da origen al útero de couvelaire, el cual se

diagnostica por visualización directa durante el

procedimiento quirúrgico (cesárea) y por estudio

anatomopatológico (11)(12).

En una investigación realizada en el año 2018

presentaron un caso clínico de una paciente de 26

años, primigesta, con 37,6 semanas de gestación,

llegó al hospital con amaurosis, preeclampsia

atípica y óbito fetal. Al examen físico tuvo: presión

arterial de 130-100 mmHg, Glasgow 10-15,

frecuencia cardiaca fetal 0 lpm, altura de fondo

uterino de 34 cm, dilatación del cuello uterino de

10 cm, altura de presentación +1 y presentación

cefálica. Por inestabilidad hemodinámica

realizaron laparotomía exploradora encontrando,

útero aumentado de tamaño, flácido, con

infiltración hemática de 90%, con predominio del

lado izquierdo, diagnóstico compatible con útero

de Couvelaire(1)

Las manifestaciones clínicas evolucionan según la

gravedad; a consecuencia del sangrado de la arteria

espiral, el útero no puede contraerse

adecuadamente y por ello causa hemorragia

posparto y, antes del parto, óbito fetal,

generalmente a consecuencia del desprendimiento

prematuro de placenta, choque hipovolémico

materno, coagulación intravascular diseminada e

insuficiencia renal (13-15).

En un trabajo publicado en el año 2014, presentan

el caso de una paciente de 26 años, primigesta,

cursando 40 semanas de gestación. Acudió al

servicio de Urgencias con dolor tipo cólico en la

región hipogástrica y lumbar, con dinámica uterina

irregular. Signos vitales: presión arterial 160-100

mmHg, frecuencia cardiaca de 100 LPM,

frecuencia respiratoria de 22 por minuto;

temperatura de 36.2°C, presenta ligera palidez,

frecuencia cardiaca fetal de 150 latidos por minuto,

con motilidad fetal. Al tacto vaginal el cuello

uterino se encontró posterior, largo, dehiscente,

blando, sin pérdidas transvaginales. Se realizo

cesárea, con diagnóstico de preeclampsia severa,

sin trabajo de parto. Se obtuvo producto único vivo

sexo mujer, presento atonía uterina transitoria que

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de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):69-74.

revirtió con oxitócicos. Luego de trascurridas 12

horas de la cirugía la paciente manifiesta dolor

abdominal intenso, acompañado de cefalea, mareo

y diaforesis, presión arterial de 90-50 mmHg,

frecuencia respiratoria de 16 y cardiaca de 98

latidos por minuto; temperatura de 36°C. A la

exploración física palidez ++, útero a 3 cm por

arriba de la cicatriz umbilical, loquios escasos, no

fétidos. El ultrasonido pélvico reportó la existencia

de líquido libre en la cavidad. Se realizó

laparotomía exploradora en la que encontraron:

hemoperitoneo abundante, útero infiltrado en su

totalidad de 40 x 30 cm, con múltiples coágulos en

el interior, sangrado total de 6,000 cc. Se realizó

histerectomía obstétrica, ligadura de arterias

hipogástricas y empaquetamiento abdominal tipo

Mikulicz. El reporte de patología fue: útero de

Couvelaire.

En una investigación publicada en el año 2021,

presentan el caso clínico de una paciente femenina

de 33 años, que cursó embarazo de 38.4 semanas

de gestación por FUM. Acudió a centro de salud de

atención primaria, con cuadro de dolor abdominal

tipo contracción uterina de 12 horas de evolución,

donde le indican controles cada 4 horas. En control,

aproximadamente 13 horas después, no se

evidencian movimientos, ni latido cardiaco fetal, la

madre presenta 80% de borramiento y 3 cm de

dilatación, por lo fue transferida a unidad de tercer

nivel. A su ingreso se confirmó óbito fetal y

diagnóstico presuntivo de desprendimiento

prematuro de placenta, por lo que se decide

terminar el embarazo por cesárea de forma

inmediata. Durante la intervención se extrajo feto

muerto de 2 500 gramos y se identificó útero,

ligamento ancho y ovario derecho

macroscópicamente infiltrado de sangre

comprometiendo el 100% el tejido, compatible con

diagnóstico de Útero de Couvelaire, por lo que

realizaron histerectomía obstétrica, estabilización

hemodinámica materna con respuesta favorable

(16).

En un estudio retrospectivo de casos y controles

realizado en Hong Kong y publicado en el año

2023, en 16 de 79 pacientes, se encontró que tenían

un útero de Couvelaire visualizado en el

intraoperatorio, por el cirujano operador. En

comparación con las otras pacientes, las que

presentaron útero de Couvelaire manifestaron tasas

más altas de atonía uterina, hemorragia posparto,

coagulación intravascular diseminada y transfusión

sanguínea. Los recién nacidos de madres con útero

de Couvelaire, tuvieron tasas más altas de acidosis

(pH de la sangre del cordón umbilical <7,1),

puntuación de Apgar más baja al minuto y

encefalopatía hipóxico-isquémica (17).

Conclusiones

El útero de couvelaire es una condición clínica

poco frecuente, pero con morbilidad y mortalidad

materna y fetal muy elevada. Se produce a causa de

un desprendimiento placentario masivo, muy

probablemente a consecuencia de la falta de

detección de factores de riesgo como la

preeclampsia y el síndrome de HELLP durante el

control prenatal, por lo que, es necesario enfatizar

que en la práctica clínica gineco obstétrica es

importante la identificación temprana de los

factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de

esta condición patológica y también del

reconocimiento oportuno de los signos clínicos de

desprendimiento placentario, por lo que se debe

proporcionar una educación y manejo preventivo

adecuado para mejorar los resultados maternos y

fetales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

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González K, Hidalgo J, Alvear A, Briones N, Briones A, Jurado T, Rodríguez P, Guzñay A, Domínguez C.

Lesión traumática aguda de medula espinal. Presentación de una serie de casos clínicos y su abordaje

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Artículo de presentación de casos clínicos

Lesión traumática aguda de medula espinal. Presentación de una serie de casos clínicos y su abordaje

quirúrgico.

Acute traumatic spinal cord injury. Presentation of a series of clinical cases and their surgical

approach.

González Echeverría Kléber Eduardo*, Hidalgo Acosta Javier Aquiles**, Alvear Robalino Andrea

Stefanía***, Briones Nieto Norma Stephanie****, Briones Franco Andreina Dayanara*****, Jurado Llori

Tania Alejandra******, Rodríguez Díaz Pedro Roberto*******, Guzñay Muñoz Daniela Abigail********,

Domínguez Coello Carlos Antonio*********

*Universidad Nacional Autónoma de México, ORCID:http://orcid.org/0000-0003-1634-5305

**Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0003-0090-3069

***Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1291-1632

****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0003-4917-3853

*****Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0001-9405-6870

******Universidad Particular de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0002-

4483-5240

*******Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID:http://orcid.org/0000-0002-6652-9674

******** Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3368-6358

*********Universidad de Guayaquil, Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0009-0003-2952-7471

jahidalgoacosta@hotmail.com

Recibido: 13 de enero del 2023

Revisado: 19 de marzo del 2023

Aceptado: 27 de mayo del 2023

Resumen.

Introducción La lesión traumática de medula espinal (LMT), es la causa más frecuente de lesión medular, su

prevalencia es de 1:1000 personas y su incidencia oscila entre 4 a 9 casos por cada 100000 personas. Se produce

por un impacto externo que genera injuria en la medula espinal que conlleva a disfunción, discapacidad

neurológica y en algunos casos daño permanente. Objetivo: Presentar una serie de casos clínicos de lesión aguda

de medula espinal, evaluar la utilidad del manejo quirúrgico y reportar los resultados obtenidos. Materiales y

métodos: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, presentación de casos clínicos, para lo cual se solicitó

autorización del departamento de docencia e investigación del hospital, para revisión de historias clínicas,

publicación de imágenes y datos. Resultados: Caso 1: femenina de 35 años, sufrió herida por arma de fuego en

región torácica que provocó lesión completa y desplazamiento de cuarta vertebra dorsal con desviación hacia

el canal medular. Cirugía realizada: fijación vertebral por vía transpedicular con colocación de tornillos por

arriba y un nivel por debajo de la lesión. Resultado postquirúrgico: paciente luego del trauma raquimedular

quedó con secuelas neurológicas que persisten hasta la actualidad con recuperación leve de la motricidad. Caso

2: masculino de 18 años ingresa por lesión medular aguda secundaria herida por proyectil de arma de fuego a

nivel de segunda vertebral lumbar, llega al área de emergencia sin déficit neurológico, moviliza 4 extremidades

con fuerza muscular 5/5 sin déficit sensitivo, dolor localizado en región lumbar. Cirugía realizada: laminectomía

a nivel de segunda lumbar y retiro de proyectil. Resultado postquirúrgico: evolución favorable sin

complicaciones neurológicas y sin déficit motor. Caso 3: masculino de 60 años que realizaba equitación,

presenta caída con trauma raquimedular cervical por hiperextensión del cuello, provocando una lesión de

columna cervical baja con desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de sexta y séptima cervical con

inestabilidad. cirugía realizada: retiro de disco sexto y séptimo cervical, más colocación de caja y placa cervical

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quirúrgico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):75-85.

anterior para estabilización de columna. Resultado postquirúrgico: evolución favorable con recuperación

completa al año 5/5. Caso 4: masculino de 35 años presenta trauma raquimedular cervical por fractura en

cuerpo de quinta cervical, posterior a lanzamiento en piscina y golpe directo a nivel de mentón, con trauma en

columna cervical. Clínicamente caracterizado por debilidad 3/5 en miembro superior derecho. Cirugía

realizada: corpectomía a nivel quinta cervical y colocación de malla expansible con placa cervical anterior. En

segundo tiempo se realizó fijación con 6 tornillos a nivel de cuarta, quinta y sexta vértebras cervicales más

colocación de 2 barras. Resultado postquirúrgico: paciente recupera fuerza de extremidad superior derecha,

evoluciona satisfactoriamente sin déficit neurológico. Conclusiones: El trauma de medula espinal, es una

condición que requiere intervención oportuna, lo cual es, directamente proporcional a los resultados. En los

cuatro casos presentados, se utilizaron diversas técnicas quirúrgicas que se aplicaron de acuerdo al nivel y el

tipo de lesión medular, debido a que, se manifestaron diversas formas traumáticas de lesión con abordaje

quirúrgico individual, obteniéndose resultados favorables, junto al tratamiento complementario y rehabilitación

física.

Palabras clave: Lesiones, Médula Espinal, Contusión, Laceración, Trauma.

Abstract

Introduction: The traumatic spinal cord injury (TML) is the most frequent cause of spinal cord injury; its

prevalence is 1:1000 people and its incidence ranges from 4 to 9 cases per 100000 people. It is produced by an

external impact that generates injury to the spinal cord that leads to dysfunction, neurological disability and in

some cases permanent damage. Objective: To present a series of clinical cases of acute spinal cord injury,

evaluate the usefulness of surgical management and report the results obtained. Materials and methods: a

retrospective descriptive study was performed, presenting clinical cases, for which authorization was requested

from the teaching and research department of the hospital, for review of clinical records, publication of images

and data. Results: Case 1: 35-year-old female, suffered gunshot wound in the thoracic region that caused

complete injury and displacement of the fourth dorsal vertebra with deviation to the spinal canal. Surgery

performed: transpedicular vertebral fixation with screw placement above and below the injury level.

Postoperative result: patient after spinal trauma was left with neurological sequelae that persist to this day with

mild motor recovery. Case 2: 18-year-old male with secondary acute spinal cord injury, gunshot wound at the

level of second vertebral lumbar, reaches the emergency area without neurological deficit, mobilizes 4 limbs

with 5/5 muscle strength without sensory deficit, pain located in the lower back. Surgery performed:

laminectomy at the level of second lumbar and removal of projectile. Postoperative result: favorable evolution

without neurological complications and without motor deficit. Case 3: A 60-year-old male who falls with

cervical spinal trauma due to hyperextension of the neck, causing a low cervical spine injury with anterior

displacement of the vertebral body of sixth and seventh cervical with instability. surgery performed: sixth and

seventh cervical disc removal, plus box placement and anterior cervical plate for spinal stabilization.

Postoperative result: favorable evolution with complete recovery at 5/5. Case 4: 35-year-old male presents

cervical spinal trauma due to fracture in the body of fifth cervical, after launch in the pool and direct blow at

the level of chin, with trauma in the cervical spine. Clinically characterized by 3/5 weakness in the right upper

limb. Surgery performed: corpectomy at the fifth cervical level and placement of expandable mesh with anterior

cervical plaque. In the second stage, fixing was performed with 6 screws at the level of fourth, fifth and sixth

cervical vertebrae plus placement of 2 bars. Postoperative result: patient recovers upper right limb strength,

progresses satisfactorily without neurological deficit. Conclusions: Spinal cord trauma is a condition that

requires timely intervention, which is directly proportional to the results. In the four cases presented, various

surgical techniques were used that were applied according to the level and type of spinal cord injury, because

various traumatic forms of injury were manifested with individual surgical approach, obtaining favorable

results, together with complementary treatment and physical rehabilitation.

Keywords: Injuries, Spinal Cord, Contusion, Laceration, Trauma.

Introducción. La injuria o lesión de medula espinal traumática

(LMT), es la causa más frecuente de lesión

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medular; se produce por un impacto externo que

afecta a la misma, lo que conduce a una disfunción

y discapacidad neurológica, que puede ser

permanente. Dentro de las principales causas

sobresalen el hiperextensión de columna en los

niños (1), la colisión en atletas jóvenes, accidentes

de tránsito, caídas, heridas por arma de fuego,

heridas por arma blanca, ahorcamiento (2). La

prevalencia anual de las lesiones de medula espinal

es de 1:1000 personas y una incidencia de 4 a 9

casos nuevos por cada 100000 personas al año (3).

Dentro de la fisiopatología, se producen cambios a

nivel de la sustancia blanca y gris de la médula

espinal como resultado de una lesión (4).

Las principales manifestaciones clínicas se refieren

a disfunciones motoras, sensoriales y autonómicas

(5). Según la clasificación de la asociación

americana de lesión espinal (ASIA), en la

valoración neurológica inicial, las lesiones

medulares pueden ser:

Lesión completa, cuando no tiene función motora

por debajo del nivel de lesión, lo que corresponde

a un ASIA grado A (6).

Lesiones incompletas, cuando solo conserva

función sensitiva sin función motora por debajo de

la lesión ASIA grado B (6).

ASIA grado C la función motora está presente por

debajo del sito de la lesión, fuerza <3/5 de la escala

de la fuerza muscular de Daniels (6).

ASIA grado D se observa función motora debajo

de la lesión con fuerza muscular >3/5. ASIA grado

E con función sensitiva y motora normales (6). Esta

clasificación también nos orienta sobre la gravedad

y el pronóstico de las lesiones (7).

El diagnóstico se puede complementar con técnicas

de resonancia magnética. Entre los hallazgos en

pacientes con lesión medular, se puede observar

hemorragia 16,7%, edema en 12,5% y edema a

múltiples niveles en un 6,5% (8).

Un ejemplo de lesión medular incompleta, es el

síndrome de Brown Séquard, que muestra una

hemisección de la médula espinal, provoca

debilidad y parálisis, además de pérdida de las

sensaciones de dolor y temperatura en el lado

opuesto (9)

En cuanto al manejo, la función cardiovascular en

pacientes con LMT, a menudo requiere el uso de

agentes vasoactivos, para mejorar la presión

arterial media, obtener un óptimo control de la

misma y por consiguiente mejores resultados

neurológicos (10). La estabilización temprana de

los sistemas respiratorio, cardiovascular y la

inmovilización de la columna cervical /

toracolumbar, son necesarias para prevenir lesiones

adicionales. Cuando existen lesiones con

inestabilidad tridimensional, por ejemplo, en

lesiones por latigazo cervical, ocasionadas en

accidentes de tránsito y/o las fracturas en cuña, que

aumentan la inestabilidad por igual en todos los

planos de movimiento, se requiere de estabilización

quirúrgica (11).

El pronóstico de estas lesiones depende de la

extensión física y de la gravedad de la disfunción

neurológica. Entre las posibles patologías

secundarias a la lesión medular aguda tenemos,

disfunción de otros órganos como corazón,

intestinos, vejiga, aumento del riesgo de trombosis

y afección del sistema nervioso autónomo (12).

Objetivo: Presentar una serie de casos clínicos de

lesión aguda de medula espinal, para evaluar la

utilidad del manejo quirúrgico y reportar los

resultados obtenidos.

Materiales y métodos: se realizó un estudio

descriptivo retrospectivo, presentación de casos

clínicos, para lo cual se solicitó autorización del

departamento de docencia e investigación del

hospital, para la revisión de historias clínicas,

publicación de imágenes y datos.

Caso clinico 1:

Paciente femenina de 35 años, sin antecedentes de

importancia, que ingresa a emergencia traslada por

ambulancia del cuerpo de bomberos, luego de

sufrir una herida por arma de fuego de región

torácica mientras se movilizaba en motocicleta de

copiloto.

Motivo de ingreso: dificultad respiratoria, triplejía,

herida en tórax y cuello

Examen físico heridas por arma de fuego a nivel de

tórax anterior con orificio de salida en región

deltoides derecha, y en región cervical lateral

izquierda, con orificio de salida en línea media de

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región cervical posterior. Triplejía miembro

superior izquierdo y miembros inferiores, nivel

sensitivo T4 hacia abajo (anestesia) y arreflexia.

Al ingreso, al área de emergencia, presentó

neumotórax bilateral por lo que necesitó

colocación de tubo torácico bilateral e ingreso en la

unidad de cuidados intensivos (UCI).

Cirugía realizada: estabilización quirúrgica de la

fractura, por abordaje posterior, colocación de

tornillos transpediculares por arriba y un nivel por

debajo de la lesión.

Paciente luego del trauma raquimedular quedó con

secuelas neurológicas que persisten hasta la

actualidad con recuperación leve de la motricidad.

Imagen 1:

Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta

Descripción: panel A1 observamos una tomografía axial computarizada, donde se aprecia un proyectil de arma

de fuego que lesiona el parénquima pulmonar, luego de su paso por la columna dorsal, con fractura del cuerpo

vertebral dorsal, con aplastamiento del cordón medular, provocando neumorraquis. Panel B 1 se aprecia una

resonancia nuclear magnética (RNM) corte sagital en secuencia T2, donde podemos apreciar una sección

medular a nivel del segmento dorsal del cordón medular y desplazamiento del cuerpo vertebral de la cuarta

vertebra dorsal hacia el canal medular.

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Imagen 2

Fuente: Dr. Javier Aquiles Hidalgo Acosta

Descripción: radiografía de tórax con proyección anteroposterior, donde se aprecia, fractura reducida mediante

estabilización quirúrgica con 2 barras y tornillos transpediculares por arriba de la lesión y un nivel por debajo

de la lesión.

Evolución

Se realizó estabilización quirúrgica como lo

muestra la imagen 2 de radiografía de tórax,

realizada posterior al tratamiento quirúrgico

(fijación con tornillos), la electromiografía (EMG)

de los miembros superiores, mostró plexopatía

braquial izquierda: axonotmesis moderada de los

troncos superior y medio y axotnomesis severa del

tronco inferior.

La paciente tuvo una evolución favorable hasta el

alta hospitalaria, luego de 1 mes de hospitalización,

la paciente refiere mejoría de la paresia braquial

izquierda luego terapia de neurorrehabilitación que

recibió.

Caso clinico 2:

Paciente de sexo masculino de 18 años, sin

antecedentes personales ingresa por lesión medular

aguda.

Motivo de ingreso: herida por proyectil de arma de

fuego a nivel de segunda vertebral lumbar, llega al

área de emergencia sin déficit neurológico,

moviliza 4 extremidades con fuerza muscular

escala de Daniels 5/5 sin déficit sensitivo, dolor

localizado en región lumbar.

Entre los estudios realizados incluyeron la TAC y

radiografía en región lumbar donde se observa un

proyectil alojado en el canal medular, por lo que,

fue necesario realizar tratamiento neuroquirúrgico

de emergencia.

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Abordaje quirúrgico: Cirugía realizada:

laminectomía con abordaje lumbar posterior a nivel

de L2, y retiro de proyectil sin complicaciones.

Evolución: paciente se va de alta al tercer día de

hospitalización, sin complicaciones neurológicas,

sin déficit motor.

Imagen 3:

Fuente: Dr. Kléber Eduardo González Echeverría

Descripción:

Tac de columna lumbar donde se aprecia, panel A corte sagital, proyectil alojado en el canal medular a nivel de

la primera vertebral lumbar (L1), panel B imagen en corte axial con proyectil en el canal medular L1; panel C,

imagen de columna lumbar con proyectil en región radiopaco; panel D, muestra proyectil luego de su extracción

quirúrgica.

Caso clinico 3:

Paciente de sexo masculino de 60 años, sin

antecedentes personales patológicos, ni alérgicos

ingresa trasferido desde otra unidad. Motivo de

ingreso: dolor, limitación funcional del cuello,

posterior a caída.

Se trata de un paciente masculino, que presenta

caída durante equitación, con trauma raquimedular

cervical por hiperextensión del cuello, provocando

una lesión de columna cervical baja. Las caídas en

la tercera edad, son la causa más frecuente de

traumatismo raquimedular, en este caso, el paciente

ingresa al área de urgencias, trasferido desde otra

unidad con inmovilización de columna cervical. Al

realizar estudios de TAC se aprecia desplazamiento

anterior del cuerpo vertebral de sexta cervical y

desplazamiento anterior de séptima cervical con

inestabilidad, por lo que, fue necesario tratamiento

quirúrgico.

Cirugía realizada: abordaje cervical anterior, retiro

de disco C6, C7, más colocación de caja y placa

cervical anterior para estabilización de columna. Se

usa monitoreo intraoperatorio.

Paciente fue dado de alta a los 7 días

postquirúrgico, tuvo evolución favorable, recuperó

fuerza al año, 5/5.

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Imagen 4.

Fuente: Dr. Kléber Eduardo González Echeverría

Descripción: Estudios imagenológicos de columna realizados al paciente al momento de su ingreso a la sala de

urgencias. Panel A RNM de columna en secuencia T2 donde se aprecia una imagen hiperintensa a nivel del

cordón medular compatible con mielitis a nivel de C6 y C7, panel B se puede apreciar TAC de columna donde

se observa una luxo factura a nivel de C6, C 7 desplazada inestable, panel C TAC con reconstrucción 3D. lo

que ayudo a decidir el tratamiento quirúrgico para estabilizar la fractura. Panel D se observa la colocación de

una placa cervical. Panel E: control postquirúrgico con radiografía de cuello. Panel F se observa el paciente

acudiendo a un control postquirúrgico por consulta externa con un collarete cervical rígido.

Caso clinico 4:

Paciente masculino de 35 años que sufre trauma

raquimedular cervical por fractura en cuerpo de C5,

por lanzarse de una piscina y presentar golpe

directo a nivel de mentón, con trauma posterior, en

columna cervical. Clínicamente presenta debilidad

3/5 en la escala de Daniels en miembro superior

derecho.

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Imagen 5

Fuente: Dr. Kléber Eduardo González Echeverría

Descripción: Panel A: RNM de columna cervical corte sagital en secuencia T 2, donde se observa compresión

medular, la fractura a nivel de quinta vertebra cervical (C5), provocando mielopatía, tiene un mecanismo que

es el trauma por aplastamiento del cordón por la vertebra fracturada, con desplazamientos posterior hacia el

canal medular a nivel de C5. Panel B: TAC con reconstrucción 3 D de control postquirúrgico luego de la

estabilización.

Cirugía realizada: abordaje cervical anterior,

corpectomia C5 y colocación de malla expansible

con placa cervical anterior. En un segundo tiempo

se realiza fijación posterior con 6 tornillos a nivel

de C4, C5, C6 más 2 barras. Paciente recupera

debilidad de extremidad superior derecha,

evoluciona satisfactoriamente, sin déficit

neurológico y se va de alta al tercer día después de

la cirugía.

Resultados:

En una revisión sistemática de pacientes con lesión

medular traumática cervical, se evidenció que,

utilizando el tratamiento con abordaje anterior y

posterior para descomprimir y estabilizar la

columna cervical, se obtuvieron buenos resultados

sin diferencia entre los tipos de abordaje (13). Otros

estudios sugieren que, en pacientes con lesión

cervical, el tratamiento quirúrgico temprano tiene

una mejor recuperación motora de la lesión al año,

versus el tratamiento tardío. En pacientes con

lesión medular traumática, a los que se les realizó,

descompresión quirúrgica temprana en las primeras

24 horas de la fractura, experimentaron una mayor

recuperación, que los pacientes que se sometieron

a una cirugía de descompresión tardía, con

significancia estadística (14), por lo que, está

recomendada una estabilización quirúrgica

temprana (15). Según estudios el momento ideal

para la cirugía, donde se observa mejoría de la

función motora, resulta durante las primeras 24-36

h, después de la lesión (p<0·0001) (16).

Según un estudio reciente realizado en el año 2023,

los esteroides tienen tasas más altas de

complicaciones pulmonares, en comparación con

los pacientes que no recibieron esteroides, pero este

último grupo de pacientes tuvieron tasas más altas

de complicaciones cardíacas, gastrointestinales y

genitourinarias (17).

Todos los pacientes con traumatismo raquimedular

necesitan rehabilitación física. En una

investigación, observaron que paciente en

rehabilitación física por LMA, el nivel cervical

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bajo entre la 5 y 8 cervical, es el nivel que más

necesitó rehabilitación (18).

En un estudio retrospectivo multicéntrico de la base

de datos de Spinal Cord Injury Model Systems

(SCIMS) de cinco hospitales de Estados Unidos, la

edad media en el momento de la lesión fue de 47,2

± 18,9 años, el 72,4 % eran hombres, 22,4 % tienen

lesiones completas en el momento de la

presentación en emergencia. Además, en el estudio,

observaron que la mayoría de los pacientes

ingresaron con Lesión de medula espinal cervical

baja. En nuestra investigación se evidencia que, 2

de los 4 casos presentados, tenían lesión cervical

baja y todos fueron resueltos quirúrgicamente, con

estabilización de las fracturas (19).

La secuela más común posterior a una lesión

traumática de medula espinal es la tetraplejía

incompleta, seguida de la paraplejía completa, la

tetraplejía completa y la paraplejía incompleta (20).

Las lesiones de medula espinal se benefician del

tratamiento quirúrgico temprano, con una

supervivencia del total en los pacientes

intervenidos. En los casos presentados todos

sobrevivieron, fueron dados de alta con

seguimientos y terapias de neurorrehabilitación

(21) (22).

De lo revisado en la literatura no existen datos

publicados sobre el tratamiento quirúrgico del

traumatismo raquimedular en Ecuador en los

últimos 5 años, lo que le da gran relevancia a la

presente investigación, sobre esta serie de casos de

tratamiento quirúrgico de lesiones traumáticas

agudas de medula espinal, ya que, todos los

pacientes tuvieron una evolución favorable.

Conclusión:

El trauma de medula espinal, es una condición que

requiere intervención oportuna, la cual es

directamente proporcional a los resultados. En los

cuatro casos presentados, se utilizaron diversas

técnicas quirúrgicas que se aplicaron de acuerdo al

nivel y el tipo de lesión medular, debido a que se

manifestaron diversas formas traumáticas de

lesión, con abordaje quirúrgico individual,

necesitando un manejo multidisciplinario que

incluyó: sala de urgencias, imágenes, neurocirugía,

unidad de cuidados intensivos y postoperatorio,

con resultados favorables, junto al tratamiento

complementario y rehabilitación física.

Conflictos de interés.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de

interés.

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

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MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Asquel V, Tapia M, Jara J, Remache V. Correlación clinico, quirurgica, imagenológica y patologica de los

cistoadenomas gigantes de ovario, presentación de 2 casos clínicos. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):86-91.

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2068.2023

Artículo de presentación de casos clínicos

Correlación clinico, quirurgica, imagenológica y patologica de los cistoadenomas gigantes de ovario,

presentación de 2 casos clínicos

Clinical, surgical, imaging and pathological correlation of giant ovarian cystadenomas, presentation of

2 clinical cases.

Asquel Cadena Víctor Hugo *, Tapia Avila Marco Vinicio **, Jara Santamaria Juan Carlos ***, Remache

Otañez Verónica Piedad ****

* Hospital Básico Neuro-Salud, ORCID:https://orcid.org/0000-0001-5929-5286

** Hospital en Gynetap, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8813-928X

*** Metro Imagen, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9708-5407

**** Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7883-4580

victorasquel@gmail.com

Recibido: 13 de enero del 2023

Revisado: 10 de marzo del 2023

Aceptado: 15 de mayo del 2023

Resumen.

Introducción: Los tumores del ovario no son tan frecuentes como los del útero y de mama, pero constituyen el

tercer grupo de tumores benignos y malignos de la mujer, con una incidencia de 1,5/100.000 mujeres en países

occidentales como España y Estados Unidos y de 38/100.000 en Japón.

Objetivo: Realizar la presentación de dos casos clínicos sobre los Cistoadenomas Serosos de Ovario y su

correlación clínico quirúrgica, imagenológica e histopatológica.

Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, presentación de caso clínico en el “Hospital Básico

Neuro-Salud”, casos que fueron manejados por todo el equipo multidisciplinario.

Resultados: Descripción de dos pacientes con diagnóstico de Cistoadenomas de ovario que, tras la intervención

quirúrgica, el primer caso fue un cistoadenoma seroso, mientras que el segundo caso fue un citoadenoma

muscinoso.

Conclusión: Los cistoadenomas gigantes de ovario tienen una correlación clínica, quirúrgica, imagenológica y

patológica; este tipo de tumores no son tan frecuentes como los del útero y los de la mama, pero constituyen el

tercer grupo de tumores benignos y malignos de la mujer. Se presentó los casos por lo infrecuente que resultan,

la escasa frecuencia de reporte de estos casos lo cual aporta conocimiento a la comunidad médica sobre el tema.

Palabras clave: quiste gigante de ovario, cistoadenoma de ovario.

Abstract

Introduction: Ovarian tumors are not as frequent as those of the uterus and breast, but they constitute the third

group of benign and malignant tumors in women, with an incidence of 1.5/100,000 women in Western countries

such as Spain and the United States. and 38/100,000 in Japan.

Objective: To present two clinical cases on Ovarian Serous Cystadenomas and their clinical-surgical, imaging

and histopathological correlation.

Materials and methods: Descriptive, retrospective study, clinical case presentation at the “Hospital Básico

Neuro - Salud", cases that were managed by the entire multidisciplinary team.

Results: Description of two patients diagnosed with ovarian cystadenomas that, after surgery, the first case was

a serous cystadenoma, while the second case was a muscinous cytoadenoma.

Conclusion: Giant ovarian cystadenomas have a clinical, surgical, imaging and pathological correlation, they

are not as frequent as those of the uterus and those of the breast, but they constitute the third group of benign

and malignant tumors in women. The cases were presented due to how infrequent they are, the low frequency

of reporting these cases, which provides knowledge to the medical community on the subject.

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Asquel V, Tapia M, Jara J, Remache V. Correlación clinico, quirurgica, imagenológica y patologica de los

cistoadenomas gigantes de ovario, presentación de 2 casos clínicos. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):86-91.

Key words: giant ovarian cyst, ovarian cystadenoma.

Introducción.

Dentro de los tumores de ovario, las neoplasias

epiteliales, que representan el 60% de todos los

tumores de ovario y según su clasificación pueden

ser: benignos, borderline o malignos. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica

a los tumores de ovario en 13 categorías, siendo los

tumores epiteliales el tipo más frecuente y

contienen a los subtipos: serosos, mucinosos,

endometrioides, de células claras, de Brenner,

seromucinosos y carcinoma indiferenciado.

Los tumores del ovario no son tan frecuentes como

los del útero y de mama, pero constituyen el tercer

grupo de tumores benignos y malignos de la mujer,

con una incidencia de 1,5/100.000 mujeres en

países occidentales como España y Estados Unidos

y de 38/100 000 en Japón.

Los tumores de ovario serosos, malignos y

benignos representan el 30% de todos los tumores.

De estos quistes serosos el 10,5% son benignos, el

30,5% son Borderline, y el 60,5% son malignos. La

relación de quistes serosos malignos y benignos es

de 1:9.

El riesgo de presentar tumores epiteliales se

incrementa con la edad, ya que a pesar que la

disminución de la función ovárica, el ovario

humano nunca pierde su capacidad para generar

tumores.

Dentro de la clasificación de los tumores de ovario,

el cistadenoma seroso es el más frecuente de

aquellos que provienen del epitelio celómico

superficial. El cistadenoma seroso tiene potencial

de malignizarse, fenómeno que ocurre con una

frecuencia cercana al 30%. Por lo general el tamaño

varía entre 5 a 20 cm, y el 20% son bilaterales.

Macroscópicamente la característica típica son las

prolongaciones papilares de su superficie que a

veces son tan numerosas que adquieren aspecto de

coliflor. En general no alcanzan el gran tamaño de

los mucinosos.

La mejor forma de confirmar el diagnóstico de

estas grandes masas es por ultrasonido. Así mismo

el diagnóstico se puede corroborar por TAC y el

estudio histopatológico transoperatorio. La

determinación de marcadores tumorales como el

antígeno Ca – 125 específico de tumores epiteliales

no mucinosos de ovario es de utilidad. Además,

predice enfermedad recidivante cuando es mayor

de 35 U/mL, y permite monitorear el tratamiento de

las pacientes con cáncer de ovario. Rara vez se

eleva en tumores benignos. Su sensibilidad se eleva

en pacientes posmenopáusicas, ya que en

premenopáusicas puede estar elevado en múltiples

padecimientos de origen benigno como salpingitis,

embarazo y otros.

En relación al tratamiento quirúrgico, no es

confiable la inspección macroscópica simple para

determinar si un quiste ovárico es benigno o

maligno. Es necesario realizar la escisión completa

del ovario, aun cuando no haya evidencia definitiva

de malignidad. Algunos autores recomiendan la

descompresión preoperatoria con extracción

posterior de la cápsula si hay compromiso

cardiovascular; sin embargo, en cáncer de ovario

existe el riesgo de diseminación. La extracción

intacta del tumor evita la diseminación.

El manejo laparoscópico de los quistes ováricos se

ha convertido en el estándar de oro para su

resolución quirúrgica. Aunque tradicionalmente se

ha considerado el tamaño de los quistes como

limitante para el manejo laparoscópico a quistes

menores de 10 cm, actualmente el tamaño de un

quiste no necesariamente constituye una

contraindicación para la cirugía laparoscópica.

Objetivo:

Realizar la presentación de dos casos clínicos sobre

los Cistoadenomas Serosos de Ovario y su

correlación clínico quirúrgica, imagenológica e

histopatológica.

Materiales y método:

Estudio descriptivo, retrospectivo, presentación de

caso clínico en el “Hospital Básico Neuro-Salud”,

casos que fueron manejados por todo el equipo

multidisciplinario.

Resultados:

Descripción del Caso Clínico N°1: paciente

femenina de 47 años, nacida y residente en

Latacunga, casada, ocupación QQDD. Como

Antecedentes patológicos Personales:

hipotiroidismo diagnosticado hace 10 años en

tratamiento con levotiroxina 50 ug vía oral QD. El

Motivo de Consulta fue dolor abdominal más

sensación de masa. La Enfermedad Actual:

Paciente refiere que hace aproximadamente 1

semana como fecha real y fecha aparente presenta

dolor abdominal en hipogastrio y fosa iliaca

izquierda, tipo continuo, de moderada intensidad

EVA: 5/10, con irradiación lumbar, teniendo como

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Asquel V, Tapia M, Jara J, Remache V. Correlación clinico, quirurgica, imagenológica y patologica de los

cistoadenomas gigantes de ovario, presentación de 2 casos clínicos. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):86-91.

causa aparente haber realizado esfuerzo físico, el

cuadro no tiene sintomatología asociada, ni

tampoco relación con los habitos, decúbitos, ni

alimentos; para lo cual se automedica 1 tableta de

paracetamol 1 gramo con lo cual no hay mejoría,

por lo cual acude a medico particular quien le

indica exámenes complementarios de imagen

(ECO Pélvico).

El informe ecográfico reporto: hacia hipogastrio,

flanco y fosa izquierda se evidencia gran masa

quística unilocular con escasos ecos flotantes en su

interior, avascular a la aplicación del Doppler, con

dimensiones aproximadamente de 167 x 87 x 121

mm y un volumen de 930,15 cc, se sugiere

complementar estudio con tomografía axial

computarizada.

Motivo por el cual es referida a nuestra casa de

salud donde se complementan exámenes de imagen

y de laboratorio. Se solicita tomografía axial

computarizada simple y contrastada.

El informe tomográfico reportó: útero de tamaño

normal para la edad, cercano a este y ocupando

hasta la altura de la vertebra L4, se evidencia lesión

quística, aparentemente nace de la región anexial

izquierda con bordes definidos, uniloculada

hipocaptante la pared a la administración de

contraste, la masa mide 160 x 83 x 170 mm con un

volumen de aproximadamente 1173 cc. Esta

conserva planos de clivaje con la vejiga y sus

estructuras cercanas. Diagnóstico: imágenes

sugerentes de cistoadenoma seroso ovárico.

(Imagen 1).

Imagen 1. Tomografía axial Computarizada.

Fuente: Archivo del Hospital Básico Neuro-Salud

Laboratorio: marcadores tumorales: CAE-125:20

U/ml, HE-4: 100 pmol/L, Valor ROMA™ 7% (<

11,4% = Bajo riesgo de encontrar cáncer de ovario

epitelial).

Ante el Diagnostico de un Quiste Ovárico Gigante

se decide planificar cirugía para su exceresis. Se

realiza una laparotomía formal con una incisión

supra e infra media umbilical con los siguientes

hallazgos: 1.-Masa Quística dependiente de Ovario

Izquierdo, de color nacarado brilloso, sin vasos de

neoformación, de pared fina y lisa, libre sin

infiltración a otros órganos aledaños, de

aproximadamente 16 x 8 x 20 cm de diámetro, en

la cual se incluye la trompa de Falopio Izquierda.

2.-Resto de estructuras intraabdominales y pélvicas

sin patología aparente.

Imagen 2.

Fuente: Archivo del Hospital Básico Neuro-Salud

Imagen 3. Cirugía

Fuente: Archivo del Hospital Básico Neuro-Salud

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Asquel V, Tapia M, Jara J, Remache V. Correlación clinico, quirurgica, imagenológica y patologica de los

cistoadenomas gigantes de ovario, presentación de 2 casos clínicos. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):86-91.

Imagen 4. Cistoadenoma extraido

Fuente: Archivo del Hospital Básico Neuro-Salud

Se envía la muestra al departamento de patología

para su análisis. El informe de histopatología

reportó: MACROSCOPICO: Con identificación

del paciente se recibe muestra en formol bufferado

al 10% y rotulado como quiste ovárico: Se recibe

una masa de aspecto quístico, unido por meso

ovario a ovario y por mesosálpinx a segmento de

trompa uterina, pesan en conjunto 1158g, la masa

quística mide 16x14x8cm, la superficie externa es

lisa, íntegra, parduzca, con fina vasculatura, al

corte fluye líquido claro, homogéneo, espesor

parietal de 0.1cm, cavidad unilocular, lisa; el

ovario mide 2x1.5x0.8cm, la superficie externa es

lisa, parduzca, la trompa uterina es alargada de

17x0.5cm, serosa lisa, parda-violácea; al corte luz

virtual. Sppr Se rotula: a) Cortes de pared de quiste

1C b) Cortes de ovario + trompa uterina + pared de

quiste 1C.

MICROSCOPICO: Pared delgada de quiste

tapizada por epitelio cubico simple, estroma

fibroconectivo denso con vasculatura congestiva y

dilatada en la superficie (Imagen 5). No se observa

papilas En la superficie externa se observa pared de

trompa uterina con luz virtual, pliegues mucosos y

epitelio conservado, fimbrias sin alteración.

Diagnóstico:

-Rotulado “qusite de ovario”:

 negativo para malignidad

 cistadenoma seroso (16 x 14 x 8 cm)

 trompa uterina con características histológicas

usuales.

Imagen 5. Histopatológico

Fuente: Archivo del Hospital Básico Neuro-Salud

Descripción del Caso Clínico N°2: paciente

femenina de 20 años, nacida y residente en

Latacunga, soltera, ocupación estudiante. Como

Antecedentes patológicos Personales:

hipertiroidismo diagnosticado hace 2 meses en

tratamiento con metimazol y propanolol vía oral

QD. El Motivo de Consulta fue dolor abdominal

más sensación de masa más estreñimiento.

La Enfermedad Actual: Paciente refiere que hace

aproximadamente 1 mes como fecha real y 6 meses

fecha aparente presenta dolor abdominal en

hipogastrio acompañado de distensión abdominal y

estreñimiento, la sintomatología ha sido continua,

de moderada intensidad EVA: 3/10, dicho cuadro

se exacerba en el transcurso del día principalmente

luego de la ingesta de alimentos para lo cual se auto

médica enzimas digestivas con lo cual no hay

mejoría, por lo cual acude a medico particular

quien le indica exámenes complementarios de

imagen (ECO Pélvico).

El informe ecográfico reporto: presencia de lesión

quística de paredes regulares, delgadas con varios

septos completos en su interior, finos, presenta

además un componente solido isoecogénico en su

interior que mide aproximadamente 5 cm ,la lesión

quística tiene un diámetro aproximado de 23,2

cmx19,8 cm en sus diámetros con un volumen

aproximado de 1552cm dicha masa dependiente de

anexo. (Imagen 6).

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Asquel V, Tapia M, Jara J, Remache V. Correlación clinico, quirurgica, imagenológica y patologica de los

cistoadenomas gigantes de ovario, presentación de 2 casos clínicos. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):86-91.

Imagen 6. Ecogrfía Pelvica

Fuente: Archivo del Hospital Básico Neuro-Salud

Motivo por el cual es referida a nuestra casa de

salud donde se complementan exámenes de imagen

y de laboratorio. Se solicita tomografía axial

computarizada simple y contrastada.

El informe tomográfico reportó: Útero de tamaño

normal para la edad, cercano a este y ocupando

hasta la altura de la vértebra L2 se evidencia lesión

quística grande, que nace de región anexial con

septos finos y grueso en la confluencia de los

mismos, además finas y escasas calcificaciones en

la pared, la masa mide 180x73x156mmcon un

volumen aproximado de 1065 cc.

Laboratorio: marcadores tumorales: CAE-125: 15

U/ml, HE-4: 107 pmol/L, Valor ROMA™ 5% (<

11,4% = Bajo riesgo de encontrar cáncer de ovario

epitelial).

Imagen 7. Cistoadenoma extraido

Fuente: Archivo del Hospital Básico Neuro-Salud

El informe de histopatología reportó:

MACROSCOPICO: Con identificación de la

paciente se recibe muestra en formol bufferado al

10% y rotulado como quiste de ovario: se recibe

una masa de aspecto quístico, unido por

mesosalpinx a segmento de trompa uterina que

pesan en conjunto 1870g, la formación quística

mide 18x16x9cm, la superficie externa es lisa,

íntegra, parduzca, con fina vasculatura, al corte

ocupado por material mucinoso y cetrino, espesor

parietal de entre 0.1 y 0.2cm, cavidad multilocular,

lisa; trompa uterina alargada de 9.5x0.6cm, serosa

lisa, parda-violácea; al corte luz virtual. Sppr Se

rotula: a) Cortes de pared de quiste 2C b) Cortes de

trompa uterina + pared de quiste 1C

MICROSCOPICO: Pared delgada de quiste

tapizada por epitelio cilíndrico simple no atípico

con citoplasma amplio pálido muco secretor

(imagen 8), el estroma fibroconectivo denso

escasamente vascularizado, en su espesor se

observa además pequeños quistes tapizados por

epitelio folicular (imagen 7). En la superficie del

quiste se observa trompa uterina, su pared con

pliegues mucosos y epitelio conservado, luz

virtual.

Diagnóstico:

-Quiste de ovario:

• Negativo para malignidad.

• Cistadenoma mucinoso (18 x 16 cm).

• Pequeños quistes foliculares.

• Trompa uterina sin alteración histologica

Imagen 8. Histopatológico

Fuente: Archivo del Hospital Básico Neuro-Salud

Consideraciones Éticas

Los datos obtenidos para este estudio se los

recopilo de las historias clínicas del Hospital

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Asquel V, Tapia M, Jara J, Remache V. Correlación clinico, quirurgica, imagenológica y patologica de los

cistoadenomas gigantes de ovario, presentación de 2 casos clínicos. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):86-91.

Básico Neuro Salud, previo a la firma del

consentimiento informado, además se respetó la

confidencialidad de las pacientes.

Conclusión:

Los tumores del ovario no son tan frecuentes como

los del útero y los de la mama, pero constituyen el

tercer grupo de tumores benignos y malignos de la

mujer. Se presentó los casos por lo infrecuente que

resultan, la escasa frecuencia de reporte de estos

casos lo cual aporta conocimiento a la comunidad

médica sobre el tema.

Conflictos de Interés

Ninguno de los autores presenta conflictos de

interés en este artículo

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Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Robalino A, Mendez H, Molina D, Borja V. Identificación del paciente con intoxicación por monóxido de

carbono en sala de Emergencia. Estudio de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):92-99.

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2073.2023

Artículo de presentación de casos clínicos

Identificación del paciente con intoxicación por monóxido de carbono en sala de Emergencia. Estudio

de caso clínico

Identification of the patient with carbon monoxide poisoning in Emergency room. Clinical case study.

Robalino Díaz Anderson Raúl *, Mendez Pilco Héctor Javier **, Molina Molina Danilo Eduardo ***, Borja

Cepeda Vanesa Paola ****

*Hospital General Puyo, Miembro activo de la Sociedad Ecuatoriana de medicina de Emergencia y Desastres

SEMED, ORCID:htpp://orcid.org/0000-0003-2250-7649

**Hospital General de Latacunga, Miembro activo de la Sociedad Ecuatoriana de medicina de Emergencia y

Desastres SEMED, ORCID:http://orcid.org/0000-0002-2374-5000

***Hospital General de Latacunga, ORCID:htpp://orcid.org/0009-0004-1543-0174

****Hospital General de Latacunga, ORCID:http://orcid.org/0009-0003-9546-8051

andyrobalinodiaz@gmail.com

Recibido: 14 de marzo del 2023

Revisado: 25 de mayo del 2023

Aceptado: 21 de junio del 2023

Resumen.

El monóxido de carbono es un gas incoloro, inodoro, insípido producido por la combustión de hidrocarburos,

por lo que puede estar en las cercanías de las viviendas y lugares de trabajo pues podemos obtenerlo en cocinas

de leña, chimeneas domésticas, motores de combustión. Y sus características permiten al individuo no

identificar la presencia de este tóxico y así facilitar su ingreso al organismo. Provocando hipoxia hística y daño

directo a la célula por la producción de carboxihemoglobina, pues la afinidad del monóxido de carbono por la

hemoglobina es de 200 a 300 veces mayor que para el oxígeno.

Palabras clave: monóxido de carbono, carboxihemoglobina, fracción de carboxihemoglobina, gasometría

arterial.

Abstract

Carbon monoxide is a colorless, odorless, tasteless gas produced by the combustion of hydrocarbons, so it can

be in the vicinity of homes and workplaces as we can obtain it in wood stoves, domestic fireplaces, combustion

engines. And its characteristics allow the individual not to identify the presence of this poison and thus facilitate

its entry into the body. Causing tissue hypoxia and direct damage to the cell due to the production of

carboxyhemoglobin, since the affinity of carbon monoxide for hemoglobin is 200 to 300 times greater than for

oxygen.

Keywords: carbon monoxide, carboxyhemoglobin, carboxyhemoglobin fraction, arterial blood gases.

Introducción.

Objetivo:

Caracterizar la sospecha diagnóstica de

intoxicación por monóxido de carbono en las salas

de Emergencia.

Introducción

La intoxicación por monóxido de carbono (CO)

constituye una urgencia médica, que requiere ágil

y oportuno tratamiento, pues sus consecuencias

para el organismo pudieran ser fatales, afectando a

múltiples sistemas y órganos e incluso ocasionando

la muerte.

El cuadro clínico es dependiente de la magnitud de

la exposición y cambia de acuerdo con el nivel de

afectación de los órganos relacionados. Puede

minimizarse o prevenirse tras la administración de

oxígeno suplementario al 100 % normobárico o

hiperbárico en casos graves. La gestión de oxígeno

normobárico es el procedimiento usado en la mayor

parte de los servicios de emergencia, hasta la

resolución de los indicios y la normalización de los

niveles de carboxihemoglobina. La medición

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carbono en sala de Emergencia. Estudio de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):92-99.

temprana de niveles de Carboxihemoglobina en

sangre permite establecer el diagnóstico de esta

entidad. El estudio gasométrico no aporta una

adecuada orientación en el manejo, sin embargo, la

Fracción de hemoglobina que transporta el CO2

facilita aumentar la sospecha si el contexto clínico

lo permite (Guirola, Pérez, O Rellys, Guede, &

Soca, 2018).

Al adentrarse en la fisiopatología, la literatura más

actualizada constata que el CO, se une a la

hemoglobina dando lugar a carboxihemoglobina

(COHb), manifestando una disminución del

porcentaje de oxihemoglobina en el torrente

sanguíneo. A ello se suma la presentación de una

toxicidad directa del monóxido en el citocromo

oxidasa, proteínas intracelulares. Asimismo,

ocasiona la paralización en la movilización del

oxígeno y desencadena la cascada inflamatoria.

Todo lo anterior se convierte en una avalancha que

lleva a la pérdida de consciencia, trastornos del

metabolismo celular e hipoxia tisular (

Sivanandamoorthy , Meng, & Heming , 2018).

Cabe destacar que este tipo de envenenamiento

cuenta en las estadísticas como la segunda causa de

decesos por tóxicos después de las drogas.

Anualmente alrededor de 10.000 personas se

intoxican a causa de este gas en España,

principalmente en las zonas más frías del país

europeo, registrándose más de un centenar de

muertes al año. En estados Unidos provoca al

menos 25 000 casos que acuden al servicio de

urgencias, al menos 500 fallecimientos por

accidente y 1700 por autolíticos. En este aspecto,

estudios han arrojado que es más común en los

hombres, casi siempre por escapes de gas, o mal

funcionamiento de equipos domésticos como

calefones, automóviles mal ventilados etc.

(Guillén, 2018).

Los servicios de emergencia son parte

imprescindible de un hospital, constituyen áreas

organizadas que brindan la primera atención y

estabilización al paciente, internalizando de forma

clara el objetivo de la atención urgente y

emergente. Es la entrada del usuario a un proceso

hospitalario, perfectamente definido y

estructurado. Está conformado por un equipo de

profesionales con formación y conocimientos

multidisciplinarios, con una visión ampliada de la

realidad en el ámbito clínico, quirúrgico y crítico,

que permite definir de manera temprana y

oportuna, el manejo idóneo del paciente. (Guillén,

2018)

Material y métodos

Para la presente investigación se realizó el análisis

de un caso clínico de intoxicación por monóxido de

carbono atendido en el servicio de emergencias del

Hospital General de Latacunga, con carácter

observacional, retrospectivo, descriptivo y con

enfoque cualitativo, lo cual permitió explicar

adecuadamente los resultados obtenidos. La

información se obtuvo a partir de la historia clínica

del paciente, basado en las evoluciones y notas de

enfermería plasmadas en este documento oficial.

Las técnicas de recolección de información

empleadas abarcaron principalmente el análisis de

contenido, y la revisión bibliográfica. Asimismo, se

utilizaron libros, revistas, guías de manejo clínico,

tesis de grado y documentación relevante,

producida con anterioridad por destacados

profesionales del área para actualizar y contrastar

los datos obtenidos.

Caso Clínico

Ingresa al servicio de emergencia del Hospital

General de Latacunga dos pacientes de

consanguinidad directa, (provenientes de una

misma vivienda), en compañía del personal de

prehospitalaria, alertados por terceros, tras

evidenciar alteración de consciencia y trastorno en

el patrón respiratorio, sin disponer de más datos

específicos evidenciados en la escena, ni

antecedentes patológicos o del evento. En

secuencia ABCDE, se procede a la valoración

primaria, evidenciando:

Primer paciente masculino 52 años, mestizo,

soltero, nivel de educación superior, sin

antecedentes patológicos reportados, presenta

pérdida transitoria del nivel de conciencia con

desorientación e hipoactividad, acompañada de

disnea de medianos esfuerzos y nausea que no llega

al vomito, por su condición neurológica actual, no

aporta mayores datos en la indagación.

Al examen físico: temperatura 36.1, frecuencia

cardíaca: 91 latidos por minuto; frecuencia

respiratoria: 16 respiraciones por minuto, tensión

arterial 104/54 milímetros de mercurio, saturación

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de oxígeno 96%, glicemia capilar de ingreso 150

mg/dl.

A: vía aérea permeable, sostenible, no signos de

trauma cervical.

B: buena entrada de aire bilateral, sin uso de

musculatura accesoria, no signos de lesión en la

caja toráxica, murmullo vesicular conservado, no

ruidos sobreañadidos.

Gasometría arterial inicial: pH: 7.45, pCO2: 25.5,

pO2: 73, HCO3: 20, SO2 94%, Lactato: 6, fracción

de hemoglobina que transporta CO 42%. (fracción

inspirada de oxígeno 21%),

C: no signos de hipoperfusión, sin sangrado

externo visible, ruidos cardíacos normofonéticos,

sin soplos, llenado capilar 2 segundos, score

mottling 0 puntos.

D: escala coma de glasgow 12/15 (Ocular: 3

puntos, Verbal: 4 puntos, Motor: 5 puntos),

desorientado, lenguaje claro pero incoherente,

isocoria 3 milímetros, fotorreactividad, no

focalidad neurológica, pares craneales

conservados, sensibilidad, tono y fuerza normal.

Electrolitos de la gasometría: sodio 138, potasio

3.5, cloro 99.

E: piel eutérmica, sin evidencia de lesiones,

extremidades simétricas, no edema.

Manejo inicial emergente: se indica vía venosa

periférica, monitorización continua, oxígeno al

100% por mascarilla con bolsa reservorio y

estudios complementarios con los siguientes

hallazgos: biometría hemática glóbulos blancos

13.70 x103/mm, neutrófilo 79%, hemoglobina

15.10g/dl, hematocrito 47.9%, plaquetas 282

x103/mm3. Química sanguínea: glucosa

140mg/dl, úrea 31mg/dl, creatinina 0.55mg/dl;

Electrocardiograma: ritmo sinusal, R-R regular, eje

normal, frecuencia cardíaca de 70 latidos por

minuto, no signos de isquemia, ni crecimiento de

cavidades. Radiografía de tórax sin alteración

pleuropulmonar. Se realiza el diagnóstico

diferencial descartando patologías críticas

emergentes de índole cardíaco, respiratorio,

metabólico y neurológico central, llama la atención

el similar estado en el que acude su acompañante,

sin causa justificada, así como también la fracción

de hemoglobina que transporta el CO con un valor

elevado (42%, valor normal menor a 2%) y ácido

láctico en 6 mmol/l sin evidencia de hipoperfusión

sistémica, por lo que la principal sospecha

diagnóstica establecida es intoxicación por

monóxido de carbono. Se toma una muestra

sanguínea venosa y se envía a laboratorio particular

para confirmación de carboxihemoglobina.

Gasometría arterial ingreso / Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) 21%

pCo2

pO2

HCO3

FCOHb

SO2

Lactato

7.45

25.5 mmHg

73.4 mmHg

17.4 mmHg

-4.6 mmol/L

42.1%

94%

6 mmol/L

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pH: potencial hidrógeno, pCO2: presión parcial de dióxido de carbono, pO2: presión parcial de oxígeno, HCO3:

bicarbonato, EB: exceso de base, FCOHb fracción de hemoglobina que transporte el monóxido de carbono

Figura 1. Gasometría arterial de ingreso con FiO2 21% (paciente 1)

Fuente. Los autores, Hospital General Latacunga, servicio de Emergencia

Con la administración de oxígeno al 100% por

mascarilla con reservorio, se realiza un control

gasométrico arterial a las 3 horas, observando una

disminución considerable en el lactato (1.17

mmol/l) y en la fracción de hemoglobina que

transporta C02 (valor actual 11%), y el estado

neurológico del paciente evoluciona a alerta,

orientado, con escala de Glasgow 15/15, tiempo en

el cual manifiesta que se encontraba en el

domicilio, con la chimenea prendida, antes de

quedarse dormido, con un tiempo estimado de

exposición de 4 horas

Gasometría arterial control 3 horas/ Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) 100%

pCo2

pO2

HCO3

FCOHb

SO2

Lactato

7.44

29.9 mmHg

152.6 mmHg

21.7 mmol/L

-3.4 mmol/L

11%

98.5%

1.17 mmol/L

Figura 2. Gasometría arterial control con FiO2 100% (paciente 1)

Fuente. Los autores, Hospital General Latacunga, servicio de Emergencia

Con alta sospecha de intoxicación por monóxido de

carbono, el paciente es ingresado al servicio de

medicina interna para observación, continuar con el

apoyo de oxígeno y controles periódicos

gasométricos, en espera del reporte de

carboxihemoglobina, alertas ante la necesidad de

oxígeno hiperbárico.

Tras 12 horas de observación y manejo con

oxígeno suplementarios al 100%, el control

gasométrico muestra retorno a la normalidad del

lactato (0.5 mmol/l) y de la fracción de

hemoglobina que transporta CO2, en 0.1%

Gasometría arterial control 12 horas / Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) 100%

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carbono en sala de Emergencia. Estudio de caso clínico. MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):92-99.

pCo2

pO2

HCO3

FCOHb

SO2

Lactato

7.39

36.4 mmHg

146 mmHg

22 mmol/L

-2.6 mmol/L

0.1 %

98.6%

0.5 mmol/L

Figura 3. Gasometría arterial control a las 12 horas con FiO2 100% (paciente 1)

Fuente. Los autores, Hospital General Latacunga, servicio de Emergencia

El valor de su carboxihemoglobina reportado al día

siguiente por un laboratorio particular: 19%. El

paciente fue valorado por el servicio de neurología,

es enviado a domicilio sin ninguna novedad para

control por consulta externa en 1 mes.

Segundo paciente femenino de 20 años, instrucción

superior, quien acude al servicio de Emergencia

por pérdida del nivel de conciencia, irritable y

disneica. Al examen físico de ingreso:

somnoliento, Glasgow 12/15, (Ocular: 3, Verbal: 4,

Motor:5), temperatura 36.1, frecuencia cardíaca:

95 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 19

respiraciones por minuto, tensión arterial 147/91

milímetros de mercurio, saturación de oxígeno:

94%. En estudios de laboratorio: gasometría

arterial de ingreso: pH: 7.51, pCO2: 20.8, pO2:

125, HCO3: 21, Lactato: 3mmol/l, fracción de

hemoglobina que transporta CO: 42.2%, biometría

hemática glóbulos blancos 11.80 x103/mm,

neutrófilo71%, hemoglobina 16g/dl, hematocrito

46.6%, plaquetas 187 x103/mm3. Química

sanguínea: glucosa 205mg/dl, úrea 34mg/dl,

creatinina 1.19mg/dl; Electrocardiograma: ritmo

sinusal, R-R regular, eje normal, frecuencia

cardíaca 68 latidos por minuto, no signos de

isquemia ni crecimiento de cavidades, radiografía

de tórax sin lesión pleuro pulmonar, se administra

oxígeno suplementario al 100% por mascarilla con

bolsa reservorio ante la sospecha de intoxicación

por monóxido de carbono.

Se realiza controles gasométricos a las 3 horas

(fracción de hemoglobina que transporta CO 10%,

lactato 1mmol/l), con notable mejoría de su estado

de alerta, a las 12 horas (fracción de hemoglobina

que transporta CO 0.3%, lactato 0.45mmol/l).

Valor de carboxihemoglobina confirmada al día

siguiente: 20%

Discusión

El asesino silente o intoxicación por monóxido de

carbono es una de las intoxicaciones más mortales

y comunes alrededor del mundo, en donde sus

principales fuentes de exposición son el

tabaquismo, los automóviles, los combustibles o la

combustión de gases. Una de las principales

características de la nocividad del gas es su alta

afinidad por la hemoglobina, la cual muestra

efectos crónicos basados en la interacción de con

otras proteínas. En un cuadro clínico inespecífico

con sospecha de alto grado, se debe iniciar una

oxigenoterapia normobárica hasta disponer del

valor de la carboxihemoglobina que permita

plantear la necesidad de administrar el tratamiento

adecuado basado en la hiperbárica (Bolaños y

Chacón, 2017). El monóxido de carbono se lo

define como un gas incoloro, inodoro, toxico e

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insípido que se produce durante la quema de un

combustible.

Las intoxicaciones por el monóxido de carbono

(CO) son aún causantes de enfermedades y

muertes. Los cuados de intoxicación o un evento

agudo puede dejar secuelas cognitivas, además de

que una exposición crónica puede mostrar una

sintomatológica cognitiva y neural. Durante el

boletín Epidemiológico semanal en la ciudad de

Buenos Aires se diagnosticó un registro de casos en

el módulo de vigilancia C2 en la Clínica del

Sistema Nacional de Vigilancia de Salud (Boletín

Epidemiológico Semanal CBA, 2018).

En torno al estudio de Sivanandamorrthy et al.

(2018), el CO es una de las primeras causas de

intoxicación por accidente en Francia, en donde

gracias a una mejora en la prevención y sistema de

vigilancia ha ido disminuyendo su incidencia. Los

efectos del CO son perjudiciales debido a que

genera una intoxicación inmediata bloqueando la

cadena mitocondrial por hipoxia celular, lo que

provoca el coma y una insuficiencia

cardiovascular; a más de ello se puede dar una

toxicidad retardada debido a la peroxidación de

componentes relacionados a la mielina por

activación plaquetaria y polimorfonucleares que

ocasionan lesiones cerebrales. Un tratamiento con

oxigenoterapia se puede tan solo dar en casos

definidos como lo son la insuficiencia de un órgano

o la pérdida de conocimiento, luego de una

intoxicación por CO es sumamente necesario el

seguimiento médico para definir la existencia de

trastornos neuro psíquicos.

Según el estudio de Fuentes et al. (2019), a nivel

mundial en los últimos años ha existido un

incremento de intoxicaciones por CO y es uno de

los causantes de muerte al ser respirado en un nivel

elevado, la alta concentración toxica penetra en el

organismo al ingresar por la vía inhalatoria sin la

detección de la víctima. Es por ello, que puede ser

letal o dejar secuelas irreversibles si no es tratada

de manera eficaz. Las principales fuentes de CO

son los gases de escape en automóviles en un

entorno cerrado como el garaje, también la

combustión incompleta como los calentadores de

agua, braseros, chimeneas, también pueden ser los

disolventes de pintura y barnices, entre otros.

La sintomatología del envenenamiento con

monóxido de carbono tiende a ser algo inespecífica

por eso requiere de exámenes sanguíneos además

del examen físico, entre las manifestaciones más

comunes están: cefaleas y náuseas que aumentan

con los niveles del gas, mareos, debilidad

generalizada, y confusión que puede evolucionar a

las convulsiones. Asimismo, los pacientes

presentan hipotensión, coma, insuficiencia

respiratoria y muerte en casos en los que no se trata

a tiempo. Si la intoxicación es severa, es posible la

aparición de signos y síntomas neuropsiquiátricos

como psicosis, o síndromes amnésicos, con

duración de días o semanas luego de la exposición

(Supervia , y otros, 2021).

Debido a la inespecificidad de los síntomas, el

diagnóstico se hace difícil de acuerdo con Díaz y

otros. (2017), los profesionales de la salud deben

conservar un alto nivel de sospecha aun cuando se

ha inhalado bajos niveles de CO. En estos casos lo

primero es medir la concentración de

carboxihemoglobina en la sangre. En general, no se

miden niveles de gases en sangre arterial pues los

gases en sangre y el oxímetro de pulso, solos o

combinados, son inadecuados para el diagnóstico

de envenenamiento con CO, puesto que la

saturación de O2 en la gasometría representa el O2

disuelto y, en consecuencia, no se ven afectados

por la concentración de carboxihemoglobina.

Varios autores confirman que las cifras

intoxicación por CO suelen ser poco reales y pues

no todas se diagnostican correctamente, dado que

la exposición a bajas concentraciones pasa

inadvertida y los valores umbral de

carboxihemoglobina normal varían según los

distintos investigadores. De ahí la importancia de

la prevención, que implica tener un control estricto

de las fuentes de combustión al interior de las

viviendas y centros laborales o de estudios e

inspeccionarlas periódicamente. No dejar

vehículos encendidos en lugares cerrados, entre

otras medidas de seguridad para evitar estos

incidentes (Megarbane, 2019).

Mediante el análisis de esta investigación se pudo

percibir que existe una alta prevalencia en el uso de

estufas a gas en la sociedad, por lo que el problema

de intoxicación accidental por CO es importante

estudiarlo. A más de ello, es de interés el observar

que las víctimas de incendios en espacios cerrados

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que inhalan el humo pueden presentar una

alteración en su nivel de conciencia hasta llegar al

coma.

La determinación del porcentaje de

carboxihemoglobina se hace frente a una

intoxicación por monóxido de carbono. Los niveles

de carboxihemoglobina dependen no únicamente

del grado de monóxido de carbono ambiental, sino

además del tiempo de exposición. Los niveles

típicos de monóxido de carbono en no fumadores

son menores al 1,5%, y en los que si fuman hasta

10%. Porcentajes de carboxihemoglobina se han

asociado a un 15-25% con sintomatología de

fatiga, cefalea y náuseas, llegando a ocasionar

convulsiones, coma y muerte cuando alcanzan

valores a un 50% (Cebollada 2018).

Pero no todos los centros hospitalarios disponen del

equipo y reactivo para medir los niveles de

carboxihemoglobina en los pacientes intoxicados

con monóxido de carbono, por lo que en su

ausencia se analizará en la gasometría arterial el

valor de la fracción de hemoglobina que transporta

monóxido de carbono (FHbCO), cifras elevadas

harían sospechar en intoxicación por monóxido de

carbono para iniciar tempranamente la

oxigenoterapia. Estos efectos conducen a una

hipoxia tisular, acidosis y depresión del sistema

nervioso central. En condiciones normales, esta

fracción suele encontrarse en valores menores al

2%. Por lo que la FHbCO constituye un apoyo vital

en las salas de Emergencia para aumentar nuestra

sospecha diagnóstica en el paciente intoxicado por

monóxido de carbono, permitiendo de esta manera

iniciar temprana y oportunamente el manejo,

monitorizando la disminución progresiva de la

FHbCO.

Conclusiones

La intoxicación por monóxido de carbono se da por

la inhalación de este gas tóxico provocando una

limitación en el transporte oxígeno a través de la

hemoglobina, con graves consecuencias en los

sistemas y órganos del cuerpo humano. Suele ser

difícil de diagnosticar pues su sintomatología es

inespecífica, variada y puede ser confundida con

infecciones víricas. La gravedad de este tipo de

envenenamiento está en dependencia de la

concentración del gas y el tiempo que la persona ha

estado expuesta del mismo. Frecuentemente este

tipo de intoxicaciones provocan alteraciones

neurológicas, dolor toráxico o abdominal, diarreas,

cefaleas y náuseas entre otros síntomas que no

parecen tan severos, pero pueden conducir al coma

y la muerte en estos casos.

Es importante contar en las salas de Emergencia

con profesionales capacitados, médicos

emergenciólogos especialistas con formación

multidisciplinaria, ágiles mentalmente que sigan

una secuencia de valoración primaria inmediata y

que permita ampliar las sospechas diagnósticas en

nuestros pacientes, estableciendo alternativas

diagnósticas que puedan guiar su correcto manejo.

Actualmente, es causa activa de morbi-mortalidad

a nivel mundial, por tal razón es primordial tener

una alta sospecha de intoxicación, valorando no

solos los signos y síntomas físicos, sino también las

características contextuales y circunstanciales de

cada caso. Una buena anamnesis, más los

exámenes de sangre, podrían confirmar la

intoxicación por CO de manera temprana, y evitar

las consecuencias; obtener una gasometría arterial

de entrada para direccionar la sospecha mediante la

FHbCO elevada. De igual forma, crear conciencia

en la población sobre las medidas de prevención,

sería un punto de partida para disminuir la

incidencia de este tipo de hechos tan dañinos para

la salud humana.

Agradecimiento especial al Hospital General de

Latacunga y al servicio de Emergencia por las

facilidades prestadas para el desarrollo del caso.

Financiamiento: por los autores.

Declaración de no conflicto de interés: los autores

declaran no tener conflicto de intereses.

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MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

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MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

100

Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA

Silva J, Silva A. Detección prenatal del riesgo de Síndrome de Down. Reporte de caso clínico.

MEDICIENCIAS UTA.2023;7 (3):100-106.

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2071.2023

Artículo de presentación de casos clínicos

Detección prenatal del riesgo de Síndrome de Down

Reporte de caso clínico

Prenatal detection of the risk of Down syndrome

Clinical case report.

Silva A Jissela*, Silva A. Angélica **

*Universidad Técnica de Ambato. Hospital Provincial Docente Ambato. ORCID: https://orcid.org/0000-

0002-2681-6265

**Médico Libre ejercicio profesional. https://orcid.org/0000-0001-9625-8644

jisselasilva19@gmail.com

Recibido: 31 de enero del 2023

Revisado: 25 de abril del 2023

Aceptado: 16 de junio del 2023

Resumen.

Introducción: El síndrome de Down es la cromosomopatía humana más común y la principal causa de

discapacidad intelectual congénita, aunque puede presentarse a cualquier edad materna, se ha establecido la

edad sobre los 35 años como uno de los principales factores de riesgo, actualmente se ha establecido programas

de cribado para mejorar las tasas de detección prenatal temprana, el screening de Test combinado ampliado,

que consta de marcadores ecográficos primarios y secundarios y marcadores bioquímicos asociados a la edad

materna presenta una tasa de detección del 93% con una tasa de falsos positivos del 2.5%.

Objetivo: Describir el caso de una paciente con detección temprana de alto riesgo de Síndrome de Down en el

embrazo mediante el test combinado ampliado del primer trimestre y su confirmación en el recién nacido

Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo. Reporte de caso clínico.

Resultados: Paciente gestante de 43 años, sin antecedentes patológicos de importancia. En screening del primer

trimestre se reporta alto riesgo de Síndrome de Down de 1/4 con el uso del Test combinado ampliado, aunque

no se realizó la prueba confirmatoria de estudio citogénetico la paciente acude al parto con alta sospecha de feto

con trisomía 21. Desde el nacimiento se verifica el diagnóstico con el fenotipo del neonato y se confirma con

el estudio de cariotipo 47, XX+21.

Conclusiones: Aunque las cromosomopatías aumentan con la edad materna se recomienda realizar el screening

de aneuploidías cuidadosamente a todas las gestantes en el primer trimestre, aplicando el test combinado

ampliado por su alta tasa de detección y baja tasa de falsos positivos.

Palabras clave: Trisomía, Síndrome, Down, cribado, Test ampliado.

Abstract

Introduction: Down syndrome is the most common human chromosomopathy and the main cause of congenital

intellectual disability, although it can occur at any maternal age, age over 35 years has been established as one

of the main risk factors, currently it has been Established screening programs to improve early prenatal detection

rates, the Expanded Combined Test screening, which consists of primary and secondary ultrasound markers

and biochemical markers associated with maternal age, has a detection rate of 93% with a false positive rate of

2.5%.

Objective: To describe the case of a patient with early detection of high risk of Down Syndrome in the

pregnancy through the extended combined test of the first trimester and its confirmation in the newborn.

Materials and methods: Descriptive, retrospective study, clinical case report.

Results: A 43-year-old pregnant patient with no significant pathological history. In the first trimester screening,

a high risk of Down syndrome of 1/4 was reported with the use of the expanded combined test, although the

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confirmatory cytogenetic study test was not performed, the patient attended the delivery with a high suspicion

of a fetus with trisomy 21. At birth, the diagnosis is verified with the neonate's phenotype and confirmed with

the 47, XX+21 karyotype study.

Conclusions: Although chromosomopathies increase with maternal age, it is recommended to carefully screen

all pregnant women in the first trimester for aneuploidies, applying the extended combined test due to its high

detection rate and low false positive rate.

Key words: Trisomy, Syndrome, Down, screening, Extended Test.

Introducción.

Las anomalías cromosómicas son patologías

producidas por alteración en cantidad mayor o

menor de material hereditario, además de ser los

causales de varias malformaciones congénitas, son

la primera causa de pérdidas embrionarias y fetales

del primer trimestre (1).

El síndrome de Down constituye la alteración

genética humana más común y la principal causa

de discapacidad intelectual congénita (2). El

nombre de este síndrome se lo atribuye al médico

británico John Langdon Haydon Down, quien, en

el año de 1866, fue el primero en describir ciertas

características clínicas que tenían en común un

grupo específico de personas, pero que no se podía

determinar la causa. No fue hasta julio de 1958,

gracias al genetista francés Jérôme Lejeune, que se

descubrió que este síndrome consiste en una

alteración cromosómica numérica del par 21. Así,

la trisomía 21 resultó ser la primera alteración de

este tipo descubierta en el humano (2).

La incidencia de este síndrome es de

aproximadamente 1 por cada 500 a 800 nacidos

vivos (2, 3). Se asocia con una disparidad del

crecimiento físico y de la habilidad cognitiva,

físicamente presentan rasgos característicos

faciales, cerca del 50 % de los pacientes con

síndrome de Down sufren de defectos congénitos

cardiovasculares y son propensos a padecer

enfermedades como Alzheimer, leucemia y

epilepsia. En cuanto a la expectativa de vida, más

de la mitad llegan por encima de los 50 años de

edad, algunos pueden tener problemas leves e

incluso llevar una vida relativamente normal (3,4).

Sin embargo, un 20 % puede fallecer cerca de los 5

años (2,3).

Los defectos congénitos asociados a la trisomía son

los mayores responsables de la morbimortalidad

perinatal e infantil, además de causar

complicaciones y secuelas con diferentes grados de

discapacidad que comprometen el desarrollo y la

integración social del individuo (5). Por este

motivo se ha considerado realizar programas de

detección temprana de las anomalías

cromosómicas con el fin de identificar de forma

prenatal estos defectos y realizar una preparación

en la madre y la familia previo al nacimiento del

producto, brindar el asesoramiento genético y

permitir un adecuado manejo obstétrico y

pediátrico (6).

Diagnóstico Prenatal

El diagnóstico prenatal de las trisomías ha sido una

prioridad que ha evolucionado a través del tiempo.

El objetivo principal del tamizaje de

cromosomopatías ha sido la detección del síndrome

de Down por su mayor frecuencia, el retraso mental

severo que conlleva y, además, por su favorable

supervivencia postnatal (3).

El cribado prenatal inicio a partir de 1970 con la

realización de amniocentesis a las gestantes de más

de 35 años, pues se conocía que las probabilidades

de tener un hijo con cromosomopatía aumentaban

con la edad (4). Sin embargo, al ser un método

invasivo, conlleva un costo relativamente alto,

implica riesgos, y amerita personal y equipo

especializado. Por esta razón, constantemente se

han investigado métodos no invasivos que logren

cumplir con el objetivo de detección temprana del

riesgo (4-7).

Posteriormente, en la década del 80 se descubrió la

asociación entre el síndrome de Down y

determinados marcadores séricos, como la proteína

plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y la

fracción ß libre de la hormona coriónica humana

(ßhCG), con lo que fue posible implementar el

examen de suero materno, que mejoró la tasa de

detección (5).

Gracias a los avances en Medicina materno fetal y

principalmente gracias al desarrollo de la

ultrasonografía, se han establecido programas de

cribado dirigidos a conseguir mejorar las tasas de

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detección del riesgo de una cromosomopatía de

forma no invasiva (5). Hasta la actualidad se

considera a la ecografía como el mejor método de

screening prenatal disponible, y se ha establecido

que debe ser realizado de forma universal a todas

las gestantes, considerando que todos los fetos

deberían ser explorados como si se trataran de alto

riesgo (5).

Como ya se mencionó, el síndrome de Down está

asociado con varias características fenotípicas

como restricción en el crecimiento, una serie de

rasgos faciales y defectos congénitos

cardiovasculares. Estas características anatómicas

pueden visualizarse mediante la ultrasonografía,

por lo que ha sido posible definir ciertos

marcadores ecográficos desde el primer trimestre

para identificar a las gestantes que tienen un riesgo

incrementado de fetos con síndrome de Down (6).

En general, los marcadores ecográficos de

cromosomopatías conceptualmente se definen

como alteraciones que no pueden catalogarse como

malformaciones, sino que se tratan de variantes de

la normalidad, y constituyen signos de alerta que

obligan a descartar la presencia de una alteración

cromosómica (7).

Entre los marcadores ecográficos de trisomías se

encuentran: el aumento del grosor de la piel de la

nuca, conocido como translucencia nucal (TN)

presente en un 75% de los fetos con síndrome de

Down, ausencia de hueso nasal (HN) en 2/3 de los

casos, y en un 50% aproximadamente, alteraciones

hemodinámicas visibles mediante Doppler

pulsado, como la alteración de la onda de flujo a

través del ductus venoso (DV) y de la compliancia

cardíaca, con la aparición de regurgitación o

insuficiencia tricuspídea (IT) (6). La tasa de

detección de trisomía 21 basado en estos cuatro

marcadores es muy alta, se ha reportado en

aproximadamente un 93% con una tasa de falsos

positivos del 2,5% (6-8).

Otro método de diagnóstico con elevadas tasas de

detección es el Test Combinado, el cual considera

la edad materna, los marcadores bioquímicos

séricos y los marcadores ecográficos primarios

(translucencia nucal). El screening se lo debe

realizar durante el primer trimestre entre 11 a 14

semanas, este test presenta una tasa de detección

del 90% con una tasa de falsos positivos del 5% (9).

Los hallazgos de este cribado resultan en tres

niveles de riesgo: bajo riesgo con una probabilidad

de aneuploidía de <1/1000, riesgo intermedio entre

1/101 y 1/1000, y alto riesgo >1/100 (9).

En caso de obtener un riesgo igual o mayor a 1/200

se recomienda la realización de una prueba

invasiva que permita realizar el estudio

citogenético, considerado hasta el momento como

el método definitivo del diagnóstico de

cromosomopatías. Las pruebas invasivas

recomendadas son la amniocentesis, que se puede

realizar desde las 14 semanas de embarazo y la

Biopsia de Vellosidades coriales (BVC) que se

realizan en embarazos menores a las 13 semanas

(10,11). Aunque la amniocentesis genética fue el

procedimiento invasivo más utilizado en años

anteriores, en la actualidad se acepta la BVC como

procedimiento de elección, por la ventaja de tener

los resultados más tempranamente. La obtención de

la muestra de células fetales para la amniocentesis

y BVC implica un riesgo de pérdida fetal de 0,5 a

1% (12).

Con un resultado de riesgo intermedio la

recomendación es complementar el estudio con los

marcadores ecográficos secundarios de primer

trimestre (Ductus venoso, hueso nasal, y

regurgitación tricúspidea), lo que se conoce como

Test combinado ampliado y posteriormente se

recalcula el riesgo para trisomía 21 (12).

El caso clínico descrito a continuación presenta el

cribado con el uso del Test combinado ampliado

utilizando el cálculo de la edad materna,

marcadores ecográficos primarios y secundarios

más los marcadores bioquímicos realizado en el

primer trimestre con reporte de alto riesgo de

trisomía 21 y su confirmación clínica y genética al

nacimiento.

Objetivo: Describir el caso clínico de una paciente

con detección temprana de alto riesgo de Síndrome

de Down en el embarazo mediante el test

combinado ampliado y su confirmación en el recién

nacido

Materiales y métodos: Estudio descriptivo,

retrospectivo de caso clínico, con

complementación de revisión bibliográfica en

bases de datos disponibles.

Resultados:

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Descripción de caso clínico

Paciente gestante de 43 años, casada, nivel de

instrucción: primaria incompleta, ocupación

comerciante, católica. Sin antecedentes patológicos

de importancia. Antecedentes Gineco-obstétricos:

Gestas previas: 3, abortos 2, partos 1, hace 24 años.

Gesta actual con edad gestacional: 37.3 semanas

(momento del parto). Ecos: 7. Controles

prenatales:8. Se realiza screening de

cromosomopatías del primer trimestre utilizando el

Test combinado ampliado con los siguientes

resultados:

Screening Test combinado ampliado:

1. Ecografía de marcadores cromosómicos:

13 semanas

Feto único, activo. Frecuencia cardiaca fetal 152

latidos por minuto. Placenta implantada en región

anterior. Líquido amniótico normal.

Figura 1. Longitud Cráneo Caudal (CRL): 71.5 mm

correspondientes a 13.2 sem. Sin alteraciones

mayores en anatomía fetal

Tabla 1. Marcadores ecográficos de

cromosomopatía de primer trimestre

Condición

Translucencia

Nucal

1.66 mm

NORMAL

Hueso Nasal

Presente. 2.9 mm

NORMAL

Ductus Venoso

Onda auricular normal IP:

1.14

NORMAL

Onda tricúspide

Signos de Regurgitación de

flujo. (Figura 2)

PATOLÓGICO

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Cálculo del Test Combinado ampliado

Tabla 2. Screening de Aneuploidias: Cálculo realizado con Software Fetal Test v 4.1

Riesgo basado en

edad materna (TD

30%)

Riesgo basado en

edad, marcadores

ecográficos (TD

70%)

Riesgo basado en Test

combinado ampliado.

Edad + Ecografía +

Bioquímica (TD 90%)

Trisomía 21

(SD. Down)

1/32

1/152

Riesgo Incrementado

1/4

Riesgo Incrementado

Trisomía 18

(SD. Edwars)

1/72

1/669

Riesgo intermedio

1/27

Riesgo Incrementado

Trisomía 13

(SD. Patau)

1/33

Riesgo Incrementado

Conclusión: Alto riesgo de cromosomopatía. Se recomienda realizar estudio invasivo (Amniocentesis), pero

paciente NO acepta la realización del procedimiento por alto costo de la prueba

Figura 2. Signo de regurgitación de flujo.

2. Estudio Bioquímico (13.2 semanas):

• PAPP-A: Múltiplo de la Mediana: MOM 1.47

• Free B-HCG: Múltiplo de la Mediana: MOM 0.87

Ecografía Morfológica Fetal: Semana 22.3

semanas

Paciente se realiza ecografía de detalle morfológico

en donde se ratifica hallazgo del primer trimestre

de flujo de regurgitación tricuspídea con velocidad

de 120 cm/seg (Insuficiencia tricúspidea leve). No

se detectaron más anomalías anatómicas.

Diagnóstico diferencial y discusión del caso

Las anomalías cromosómicas pueden ser

detectadas durante el período del primer trimestre

de la gestación mediante el uso de marcadores de

cromosomopatías. Un factor de riesgo de gran

importancia es la edad materna, pues se ha

determinado que desde los 35 años se incrementa

la probabilidad de tener un hijo con alguna

enfermedad cromosómica. Además, mediante el

uso de los marcadores ecográficos y bioquímicos

se ha logrado aumentar la detección temprana de

riesgo, a través de técnicas no invasivas con altas

tasas de efectividad (13).

Aunque el objetivo del cribado se ha orientado

primariamente a detectar la anomalía cromosómica

más prevalente, la trisomía 21; la detección de otras

cromosomopatías, especialmente la trisomía 13 y la

trisomía 18, han sido una consecuencia beneficiosa

de este cribado (14-15).

El diagnóstico diferencial ante hallazgos

compatibles con alto riesgo de aneuploidías debe

darse entre la trisomía 21, y las trisomías 13, y 18.

Además las alteraciones en el Ductus venoso o

regurgitación tricuspídea podrían ser reflejo de la

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presencia de una cardiopatía estructural visible

semanas más tarde (7). Por lo que es necesario una

evaluación cardiaca exhaustiva en los próximos

trimestres.

Decisión final y tratamiento efectuado

Paciente inicia labor de parto espontánea a las 37.5

semanas, produciéndose parto cefalo vaginal sin

complicaciones. Se recibe a recién nacido vivo,

femenino, peso: 3430 gramos, talla 48 cm. APGAR

8 – 9. Al examen físico presenta: Cara con puente

nasal aplanado, ojos rasgados, orejas de

implantación baja, cuello corto (Figura 3). En

palmas pliegues normales. No se observa el pliegue

palmar único característico. Se considera como

fenotipo de Síndrome de Down.

Se realiza estudio citogenético con resultado que

confirma el diagnóstico de trisomía 21. Cariotipo

47, XX+21

Figura 3. Características fenotípicas del Recién Nacido. Ojos rasgados, orejas de implantación baja, cuello

corto, puente nasal aplanado

Conclusión

El síndrome de Down es la anomalía cromosómica

más frecuente, por lo que a través del tiempo se han

desarrollado técnicas de cribado más efectivas, que

permitan mayor tasa de detección. La aplicación

del test combinado en donde se incluye la edad

materna, marcadores bioquímicos y la

translucencia nucal (marcador primario), permite

una tasa de detección que se ubica en el 90% con

baja tasa de falsos positivos (5%). La tasa de

detección puede ser mejorada con el uso del test

combinado ampliado que incluye la valoración de

marcadores secundarios como la regurgitación

tricúspidea, ductus venoso y hueso nasal.

El caso presentado fortalece la necesidad de

implementar el Test combinado ampliado a todas

las pacientes en el primer trimestre, como método

de screening de elección, ya que incrementa la tasa

de detección y disminuye la tasa de falsos

positivos. La paciente presentó como principales

factores que ayudaron a la detección, la edad

materna avanzada y un marcador ecográfico

secundario, la regurgitación tricuspídea, con un

cálculo de probabilidad de alto riesgo de 1 en 4.

Aunque las cromosomopatías aumentan la

probabilidad con el aumento de la edad materna se

recomienda realizar el screening de aneuploidías

cuidadosamente a todas las gestantes en el primer

trimestre.

Conflicto de interés.

Las autoras declaran no tener conflicto de interés

en la presente investigación

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Guevara D, Galarza C, Varela L, Galarza C. Identificación de posibles dianas terapéuticas en la enfermedad

de la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) en base a estudios bioinformáticos. MEDICIENCIAS UTA.2023;7

(3):107-122.

DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v7i3.2067.2023

Artículo original

Identificación de posibles dianas terapéuticas en la enfermedad de la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM)

en base a estudios bioinformáticos

Identification of potential therapeutic targets in type 2 diabetes mellitus (T2DM) based on

bioinformatics studies.

Guevara Proaño David *; Galarza Galarza Cinthia **; Varela Polit Luis ***; Galarza Galarza Cristian *

*Facultad de Ciencia e Ingeniería en Alimentos y Biotecnología, Universidad Técnica de Ambato, Ambato,

Ecuador, ORCID: (https://orcid.org/0000-0003-1725-3082)

*Facultad de Ciencia e Ingeniería en Alimentos y Biotecnología, Universidad Técnica de Ambato, Ambato,

Ecuador, ORCID: (https://orcid.org/0000-0001-6822-7875)

**Facultad de Ciencia de la Salud, Universidad Técnica de Ambato, Ambato, Ecuador, ORCID:

(https://orcid.org/0000-0001-7890-5043)

***Hospital Metropolitano, Universidad Internacional del Ecuador, Quito, Ecuador, ORCID:

(https://orcid.org/0000-0002-2874-7451)

cf.galarza@uta.edu.ec

Recibido: 12 de marzo del 2023

Revisado: 25 de mayo del 2023

Aceptado: 29 de junio del 2023

Resumen.

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica caracterizada por la resistencia a la insulina y la

disfunción de las células beta del páncreas, lo que resulta en niveles elevados de glucosa en sangre. Los niveles

elevados de glucosa en la sangre pueden derivar en trastornos de los sistemas circulatorio, nervioso e

inmunitario. El objetivo de este estudio fue identificar posibles dianas terapéuticas mediante la aplicación de

técnicas bioinformáticas y bases de datos biológicas para estudiar los genes que presentan asociación y potencial

terapéutico para tratar la enfermedad. Se utilizó la metodología de diseño de fármacos asistido por computador,

se aplicaron técnicas de acoplamiento molecular y cribado virtual para identificar sitios de unión con

características deseables de drugabilidad en los que se acoplaron compuestos químicos y ligandos comerciales.

Se evaluó la energía de acoplamiento en los diferentes complejos proteína-ligando, se escogió los que

presentaron mayor estabilidad. El cribado virtual mostró varios compuestos químicos y medicamentos

comerciales cuya energía de afinidad oscilaba entre -9.3 y -9.8 kcal/mol. Se identificó la proteína IRS-1 como

diana terapéutica, esta presentó un receptor proteico identificado en la base de datos Protein Data Bank con

1QQG con una drugabilidad de 0.84, se probaron los compuestos Zosuquidar, Rimacalib, Uk432097,

Mosapramine, Devazepide y Setipiprant, se obtuvo una energía media de afinidad de -7.5 kcal/mol

estableciéndose como posibles ligandos para la diana terapéutica, el análisis de toxicidad confirmó la aplicación

de estos compuestos y medicamentos como un posible tratamiento para la enfermedad.

Palabras clave: Diabetes mellitus Tipo 2, Quimioinformática, Modelado Molecular, Cribado Virtual.

Abstract

Type 2 diabetes mellitus is a chronic disease characterized by insulin resistance and dysfunction of the beta

cells of the pancreas, resulting in elevated blood glucose levels. Elevated blood glucose levels can lead to

disorders of the circulatory, nervous, and immune systems. The aim of this study was to identify potential

therapeutic targets by applying bioinformatics techniques and biological databases to study genes that show

association and therapeutic potential to treat the disease. Computer-aided drug design methodology was used,

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Guevara D, Galarza C, Varela L, Galarza C. Identificación de posibles dianas terapéuticas en la enfermedad

de la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) en base a estudios bioinformáticos. MEDICIENCIAS UTA.2023;7

(3):107-122.

molecular docking and virtual screening techniques were applied to identify binding sites with desirable

drugability characteristics where chemical compounds and commercial ligands were docked. The docking

energy in the different protein-ligand complexes was evaluated, and those with the highest stability were chosen.

Virtual screening showed several chemical compounds and commercial drugs whose affinity energy ranged

from -9.3 to -9.8 kcal/mol. The protein IRS-1 was identified as a therapeutic target, it presented a protein

receptor identified in the Protein Data Bank database with 1QQG with a drugability of 0.84, the compounds

Zosuquidar, Rimacalib, Uk432097, Mosapramine, Devazepide and Setipiprant were tested, an average affinity

energy of -7. 5 kcal/mol establishing them as possible ligands for the therapeutic target, the toxicity analysis

confirmed the application of these compounds and drugs as a possible treatment for the disease.

Keywords: Type 2 Diabetes mellitus, Chemoinformatics, Molecular Modeling, Virtual Screening.

Introducción.

Las enfermedades metabólicas son identificadas

por un conjunto de disfunciones puntuales o

multifactoriales que inhiben la absorción de

compuestos integrales a rutas bioquímicas,

generando patogenias como la obesidad, diabetes,

hipertensión, entre otros (1). La Diabetes Mellitus

tipo 2 (T2DM) se considera una enfermedad

metabólica crónica asociada a la resistencia a la

insulina e insuficiencia de insulina secretada por las

células β del páncreas (2).

De acuerdo con los datos de la Organización

Mundial de la Salud (WHO), se observó un

aumento de 422 millones de personas con diabetes

desde 1980 al 2014, se registró un incremento en la

tasa de mortalidad del 5% prematura entre el 2000

al 2016 y se estima que, en el 2019, la diabetes fue

la causa de 1,5 millones de defunciones (3). En

Ecuador, el Instituto Nacional de Estadística y

Censos reportó que la T2DM fue la segunda causa

de mortalidad en el 2014, en donde se reportó un

aumento en la vulnerabilidad proporcional a la

edad con una prevalencia del 15,2% en el rango de

60 a 64 años con mayor incidencia en mujeres (4).

Mecanismos Moleculares de la T2DM

Los mecanismos moleculares más representativos

asociados son: resistencia a la insulina e

insuficiencia en la exocitosis de insulina,

provocando hiperglucemia en ayunas y estado

posprandial. Los factores ambientales han sido

asociados con el estrés oxidativo y síntesis de

especies reactivas de oxígeno a causa de una

disfunción mitocondrial en las células β provocado

por estados nutricionales excesivos como

glucotoxicidad, lipotoxicidad y glucolipotoxicidad

(5).

Resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina representa la

disminución de la respuesta de las células sensibles

a la insulina en los tejidos periféricos que regulan

el nivel de glucosa en la sangre. Durante este

estado, las células no responden al estímulo

fisiológico de la hormona y como resultado, la

glucosa no ingresa en las células, provocando

hiperglucemia en ayunas y posprandial (6). El

incremento de la expresión de las catecolaminas

promueve la lipólisis y glucogenólisis, mientras

que los glucocorticoides favorecen al catabolismo

muscular, gluconeogénesis y lipólisis y el glucagón

estimula la producción de glucosa. La activación en

conjunto de estas vías puede inducir a la resistencia

a la insulina en los tejidos diana como el músculo

esquelético, tejido adiposo e hígado (7).

Disfunción de células β

Se ha demostrado que la disfunción de las células β

se asocia con los mecanismos de apoptosis (8). Sin

embargo, existe un conjunto de mecanismos

adicionales que pueden afectar su funcionalidad,

morfología e integridad por orígenes ambientales,

como la obesidad. En estado tóxico a favor de la

resistencia a la insulina por hiperglucemia e

hiperlipidemia, las células β son más susceptibles

que el resto de las células debido a su arquitectura

genética ya que su expresión de antioxidantes es

baja en comparación con otras células (6), y como

resultado, pueden ser vulnerables a toxicidades

bajo estrés inflamatorio, estrés del retículo

endoplasmático (ER), estrés metabólico, oxidativo

y amiloide cuyo efecto es crítico para la pérdida de

los islotes pancreáticos (9).

Bioinformática.

La bioinformática es el enfoque biológico a escala

molecular desde una perspectiva biotecnológica, en

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la que se emplea técnicas informáticas asociadas a

la matemática, estadística y ciencias

computacionales, con el objetivo de tener acceso a

la información sobre las moléculas estudiadas (10),

aquí se manipula la información sobre la genética

evolutiva o mutaciones desencadenantes de

enfermedades como la esclerosis lateral

amiotrófica, Alzheimer, Parkinson, enfermedad de

Huntington o la bioinformática aplicada al SARS-

CoV-2 (11).

La proyección o cribado virtual (VS) es una técnica

ampliamente aplicada en el descubrimiento de

fármacos cuya estructura molecular causa un

impacto terapéutico. Este consiste en un análisis de

probabilidad in silico del mecanismo asociado a la

actividad biológica deseada en una ruta bioquímica

propia de una enfermedad. El principal enfoque del

método se aplica a las bases de datos de ligandos

con el objetivo de obtener una lista clasificada en

función de la probabilidad de actividad relevante,

contribuyendo en la identificación del mejor

producto que permita enlazar al receptor proteico

con el fármaco.

Objetivo.

Identificar posibles dianas terapéuticas en la

enfermedad de la Diabetes Mellitus tipo 2 mediante

el uso de bases de datos genómicas, proteómicas y

de enfermedades humanas, y la aplicación de

técnicas de diseño de fármacos asistido por

computador, como simulaciones por dinámica y

acoplamiento molecular.

Material y métodos.

Selección de bibliografía

Para la elaboración de la presente investigación, se

utilizó información disponible en bases de datos de

enfermedades, revistas científicas, plataformas

web enfocados en proteínas y sus vías metabólicas

(último acceso 25-Mayo-2022). Se obtuvo y

analizó la información de la T2DM con el objetivo

de detallar los avances científicos en el

descubrimiento de genes implicados en el

desarrollo de la enfermedad, información general,

sintomatología y tratamientos actuales. Se buscó la

información en diferentes bases de datos como

OMIM, MalaCards, PubMed, Google Scholar,

NCBI, SciELO, se estableció una antigüedad de 10

años para los artículos que se revisaron en la

presente investigación.

Selección de Genes

Para la selección de los genes se utilizó la función

de puntación que ofrece la base de datos

MalaCards, esta puntuación se asocia a las

enfermedades genéticas y se calculan como sumas

ponderadas de las puntuaciones individuales

derivadas de las siguientes 8 fuentes de

información: OMIM, ClinVar, Orphanet,

SwissProt/Humsavar, GeneTests, DISEASES y

GeneCards. Estos valores de puntuación dependen

del nivel de curación manual de la fuente de

información, así como de la importancia asignada

por la propia fuente a sus diferentes clases de

anotación.

Se seleccionó 36 genes representativos asociados a

la enfermedad en una hoja de cálculo con sus

respectivas puntuaciones e integración dentro de

las bases de datos y fueron organizadas en función

del nombre del gen, su puntación y disfunción.

Posteriormente se descartó los genes que no

estaban incluidos en al menos 3 bases de datos para

reducir el número en función de su importancia. Se

encontró numerosas disfunciones en cada gen, y se

asoció en relación con el daño metabólico que

causan los defectos genéticos como resistencia a la

insulina y disfunción de las células β.

Integración de Datos

Para este proceso se utilizó el plugin GeneMANIA

Cytoscape ya que a través de esta herramienta se

puede predecir rápidamente la función de los genes

(12). Se generó la hipótesis sobre la función,

análisis de listas y priorización de genes para

ensayos funcionales.

Se realizó columnas con información de la red, en

esta lista se encuentra el identificador, nombre de

los genes, número de nodos y la puntuación. Las

columnas restantes hicieron referencia al grado de

centralidad que presentó cada uno. La

identificación de los nodos con mejor puntuación y

mayor número de interacciones se realizó mediante

una representación de colores y formas, por lo que

se identificó los nodos más representativos por el

color verde y forma circular. Posteriormente, para

generar los gráficos de agrupación de genes de

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forma jerárquica y de similar puntuación se aplicó

el método de Hierachical clúster y K-Means,

respectivamente.

Validación de genes seleccionados

Para la validación de los genes se utilizó la base de

datos DrugBank, esta es una base de datos que

contiene información sobre los medicamentos y su

diana de acción. En cuanto a la base de datos, sus

entradas de los fármacos están relacionadas con las

proteínas. Además, cada entrada posee múltiples

campos de datos segmentado en 2 partes, esto es, la

mitad corresponde a la información química o

fármacos, mientras que la otra mitad pertenece a

datos informativos de proteínas o dianas

farmacológicas (13). Aquí se encontró información

acerca de los medicamentos y las funciones que

cumplen, se ingresó el nombre de los genes y se

especificó que se busca información acerca de las

dianas. Se identificó varias entradas de

medicamentos enlazadas a proteínas, cada entrada

contiene varios campos con información

importante, tales como, ensayos realizados, los

targets y las fases de experimentación en la que se

encuentra. De los datos obtenidos se comprobó que

la mitad corresponde a información química o de

medicamentos y la otra mitad, a proteínas o dianas

farmacológicas

Pruebas de Viabilidad de las dianas terapéuticas

Para verificar la viabilidad de las dianas

terapéuticas se estudió una característica

fundamental conocida como “drugabilidad”, la que

se analizó en cada uno de los dominios

seleccionados. La “drugabilidad” refiere a la

capacidad de una molécula o blanco terapéutico

para convertirse en un fármaco efectivo y seguro.

Implica la evaluación de si una molécula tiene el

potencial de ser desarrollada y convertida en un

medicamento, se basa en una serie de propiedades

y características que se consideran deseables en una

molécula o blanco terapéutico. En el

descubrimiento de fármacos, la drugabilidad se

define como la unión que puede ocurrir en un sitio

biológico con buena potencia nano molar y que al

mismo tiempo presenta biodisponibilidad oral y

progresión clínica (14).

Se utilizó el servicio web Proteins Plus del Centro

para bioinformática de la Universidad de

Hamburgo. En este servicio web se ingresó el

nombre de las proteínas y se utilizó distintas

herramientas de análisis molecular tales como,

predicción de hidrógenos, interacciones proteína-

proteína, predicción geométrica, datos de afinidad

de proteína-ligando, elucidación estructural,

diagramas de interacción 2D, acoplamiento de

proteína-ligando y química textual en PDB (15). Se

seleccionó el valor de “drugabilidad” mediante

DoGSiteScorer, se escogió el sitio que presentó la

mejor puntuación. Así mismo, el análisis de las

rutas metabólicas de los genes seleccionados

permitió que se escogieran aquellos genes que

comparten una misma función y mecanismo

molecular.

Búsqueda de moléculas que podrían interaccionar

con las dianas

Para la búsqueda de los cristales se utilizó la base

de datos Protein Data Bank (PDB), desde esta se

descargó las estructuras 3D de los receptores que

contienen los dominios identificados. Así también,

se verificó los parámetros de calidad de los cristales

mediante el análisis de métricas tales como:

método de cristalización, resolución, valor RFree,

clashcore, entre otros, con la finalidad de trabajar

con un cristal de óptimas condiciones. Con estas

moléculas y mediante el software Autodocktools,

se calculó las dimensiones de la Grid y las

coordenadas del centro, para posteriormente

realizar el cribado virtual.

Para el cribado virtual se utilizó el receptor en

formato 3D, se lo preparó eliminando previamente

estructuras y disolventes presentes en la estructura.

Este receptor se encontraba acomplejado con un

ligando específico, por lo que fue necesario

eliminar esta estructura para quedarnos únicamente

con el receptor. Mediante el servicio web

MTIOpenScreen se efectuó un filtrado de posibles

medicamentos, medicamentos en desarrollo y

estructuras químicas que pueden acoplarse con el

receptor (15). Se seleccionó la opción Custom

parameters y se ingresó las coordenadas del sitio de

unión y las dimensiones del centro, con el fin de

ejecutar los cálculos del acoplamiento sobre esta

zona específica. Esta lista de los compuestos

obtenidos de la base de datos de drogas y

estructuras químicas, fueron ordenadas en función

de la cantidad de energía de unión con el receptor.

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Análisis de toxicidad de las moléculas

Una vez encontradas las posibles estructuras

(dianas terapéuticas) que presentan afinidad por el

sitio de unión de las proteínas, se empleó el paquete

VEGA, mediante la aplicación de modelos QSAR,

estos modelos permiten relacionar la actividad

biológica con descriptores moleculares o

información fisicoquímica de una estructura

química. Se realizó pruebas de mutagenicidad,

carcinogénesis y hepatotoxicidad a través del uso

de los códigos SMILES (Simplified molecular-

input line-entry system) para comparar resultados

de inhibidores conocidos con la diana. Finalmente,

se analizó las propiedades de las moléculas

elegidas mediante el servicio web pkCSM (16) para

realizar pruebas de ADMET (Absorción,

Distribución, Metabolismo, Excreción, Toxicidad)

a partir de los códigos SMILES anteriormente

mencionados.

Resultados

Genes Elite relacionados con T2DM e integración

de datos.

De acuerdo con los datos de la Tabla 1, se han

registrado 36 genes élite extraídos de las bases de

datos cuya principal disfunción ya se ha

identificado, la deficiencia en la utilización y

secreción de la insulina, a excepción de PRMT7 e

IL6 que participan en diferentes rutas metabólicas,

pero contribuyen al desarrollo de la enfermedad,

sin embargo, no se ha registrado información sobre

NIDDM4, por lo tanto, su expresión y función

genética es desconocida.

Tabla 1. Genes élite involucrados en la Diabetes Mellitus tipo 2 (T2DM).

Genes

Mecanismo

Molecular

Proteína

Base de Datos

MalaCards

OMIM

Harmonizome

KEGG

IRS1

Resistencia

a la

Insulina

Sustrato del receptor de

insulina 1

1421,65

1,8409

HNF4A

Células β

Factor nuclear de

hepatocitos 4 alfa

1388,86

0,6826

NEUROD1

Células β

Diferenciación neurogénica

1379,14

0,6277

PPP1R3A

Resistencia

a la

Insulina

Proteína fosfatasa 1

subunidad reguladora 3ª

1361,64

0,6438

HNF1B

Células β

Homebox B de factor

nuclear hepatocito 1

1336,53

0,8192

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PAX4

Células β

Caja emparejada 4

1329,57

0,2059

AKT2

Células β

AKT Serina/Treonina

Quinasa 2

1321,83

HNF1A

Resistencia

a la

Insulina

Factor nuclear 1 alfa de

hepatocito

1115,48

1,5018

ENPP1

Resistencia

a la

Insulina

Ectonucleótido

1115,3

SLC2A2

Células β

Pirofosfatasa/fosfodiesterasa

1107,74

1,3625

Fuente: Elaboración propia

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Figura 1. Ruta metabólica disfuncional de la T2DM

Fuente: Elaboración propia desde Base de datos KEEG

En la figura 1 se observa los genes marcados por

KEGG que presentan resistencia e insuficiencia a

la insulina son el IRS-1 y KCNJ11 y se confirma

más su participación en el desarrollo de la

enfermedad como objetivos terapéuticos

El análisis sobre la integración de los datos

mediante Cytoscape permitió la visualización de la

interacción genética definida por la combinación

de determinadas formas de un par de genes que

origina un efecto inesperado en donde se

representan 4 niveles de interacción.

En la figura 2, se demuestra la interacción de los

genes implicados en la resistencia a la insulina en

forma de nodes y edges. Los nodos PPARG y

PTPN1 son de alta interacción y los nodos

HMGA1, SLC2A4, AKT2, INSR e IRS-1 son de

muy alta interacción.

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Figura 2. Red biológica de la resistencia a la insulina.

Fuente: Elaboración propia desde GeneMania Cytoscape

Figura 3. Red biológica de la disfunción de células β.

Fuente: Elaboración propia desde GeneMania Cytoscape

La red biológica de interacción dentro de la

disfunción de las células β se observa en la figura

3, los genes más representativos dentro de este

grupo de disfunción se encuentran los genes

TCF7L2, NeuroD1, GCK, HNF4A, PDX1. Los

genes TCF7L2, NeuroD1 son factores de

transcripción y PDX1 es un factor de activación,

por lo que las estructuras de estos genes pueden

presentar ambigüedad en posteriores análisis de

viabilidad y acoplamiento molecular.

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Validación de los genes seleccionados

De acuerdo con lo detallado en la tabla 2, los genes

IRS-1, KCNJ11, GCK, ABCC8, PTPN1 y PPARG

son objetivos terapéuticos aprobados para la T2DM

o complicaciones de la diabetes. Adicionalmente,

los genes que no presentan fármacos asociados,

pero se han clasificado como dianas (PDX-1, IRS2,

TCF7L2 y HMGA1) se debe a las fases

experimentales tempranas en las que se encuentran

(17).

Tabla 2. Número de fármacos asociados a los genes élite de la T2DM.

Nombre

Gen

Diana -

T2DM

Fármacos

asociados

Se aplica

T2DM

Receptor de insulina

IRS-1

Regulador de ATPk y liberación de insulina

ABCC8

Regulador negativo de la insulina.

PTPN1

Sensor de glucosa / función de células β.

SLC2A2

Función de los canales de potasio / células β.

KCNJ11

Acción glucoquinasa / insulina.

GCK

Receptor nuclear / acción de la insulina.

PPARG

RETN

Secreción de la insulina, factor de transcripción de

GLUT2.

PDX-1

Involucrado en varios procesos celulares con insulina.

IRS2

Participa en la vía de señalización Wnt / dunción de las

células β.

TCF7L2

Regulador transcripcional / Acción de la insulina.

HMGA1

Fuente: Elaboración propia

Pruebas de viabilidad de los genes seleccionados

Se obtuvo y evaluó la puntuación de la

probabilidad en la identificación de un ligando

similar a un fármaco en una estructura

tridimensional de la proteína (drugability) en las

expresiones de los genes candidatos a través de la

herramienta DoGSiteScorer del servicio web

Protein.plus. Con lo cual se ha identificado las

siguientes proteínas.

Tabla 3. Puntuación de los sitios de unión de los genes satélite

Genes

Protein.Plus

Druggabilidad

IRS1

1QQG

0,84

HNF4A

1M7W

0,81

NEUROD1

Alphafold

0,78

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PPP1R3A

Alphafold

0,80

HNF1B

2DA6

0,73

PAX4

Alphafold

0,81

AKT2

3D0E

0,83

HNF1A

Alphafold

0,80

ENPP1

Alphafold

0,81

SLC2A2

Alphafold

0,81

KCNJ11

Alphafold

0,84

GPD2

Alphafold

0,80

WFS1

Alphafold

0,81

GCK

3FGU

0,80

ABCC8

7S5V

0,80

MAPK8IP1

Alphafold

0,81

INSR

5E1S

0,85

RETN

Alphafold

0,18

PDX1

Alphafold

0,81

IL6

1ALU

0,75

IRS2

Alphafold

0,80

TCF7L2

Alphafold

0,80

PTPN1

7KLX

0,63

LIPC

Alphafold

0,81

SLC30A8

6XPD

0,81

PPARG

6TSG

0,82

IGF2BP2

Alphafold

0,83

HMGA1

Alphafold

0,70

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MTNR1B

Alphafold

0,81

Fuente Elaboración propia.

En la figura 4 se observa la estructura

tridimensional de IRS-1, donde el volumen de la cavidad es de 847,49 Å3 y 18,85 Å de profundidad

con 0,48 del ratio de aminoácidos apolares (RAA).

Figura 4. Estructura proteica del Receptor Sustrato de Insulina 1 (IRS-1) con el mejor pocket drugable.

Fuente: Elaboración propia obtenida en AutoDockTools

Desde una perspectiva amplia, la aplicación de

IRS-1 puede ser un factor clave de efecto directo en

la resistencia a la insulina y efecto parcial en otros

mecanismos asociados a la T2DM, debido a la

complejidad poligénica multifactorial.

Análisis de interacción molecular.

Se observa en la figura 5, los resultados donde se

establece un valor estándar para los posteriores

análisis del cribado virtual ya que se define

relativamente el acoplamiento con el compuesto

tomado de las bases de datos y la librería de

compuestos de la plataforma ‘MTiOpenScreen’.

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Figura 5. Acoplamiento del ligando en el receptor y su afinidad como energía de interacción

Fuente: Elaboración propia obtenida en AutoDockTools

Se obtuvo los primeros 100 resultados con mejor

afinidad de interacción de los cuales se tomó los

resultados con mejores energías de interacción de -

9,8 kcal/mol hasta -9,3 kcal/mol. En la tabla 4 se

observan los fármacos con sus energías de

interacción.

Tabla 4. Fármacos candidatos con energía de interacción favorable

Compuesto

Energía de afinidad

nRot

Zosuquidar

-9,8

Seganserin

-9,8

Cortisuzol

-9,8

R428

-9,7

Mk3207

-9,6

Sb-649868

-9,6

Rimacalib

-9,6

Uk432097

-9,5

Mosapramine

-9,5

Devazepide

-9,5

Dihydroergotamine

-9,4

Entrectinib

-9,4

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Bms-754807

-9,3

Hesperidin

-9,3

Setipiprant

-9,3

Fuente: Elaboración propia

Análisis de la toxicidad de las moléculas

Se realizó los análisis de toxicidad de todos los

fármacos demostrados en la tabla 4, cuya función

analítica permite la obtención de resultados de

toxicidad mediante predicción computacional.

Entre los parámetros que se evalúan a los

compuestos están: mutagenicidad, toxicidad del

desarrollo, carcinogenicidad, intoxicación aguda,

sensibilización de la piel, aberración cromosómica,

ensayos de micronúcleos, efecto del receptor de

estrógeno, andrógenos y tiroideo, actividad

disruptiva endócrina, NOAEL, LOAEL,

clasificación Cramer y hepatotoxicidad.

Tabla 5. Análisis de toxicidad de fármacos con afinidad de -9,8 kcal/mol

Parámetro

FÁRMACOS

Zosuquidar

Seganserin

Cortisuzol

Predicción

Confiabilidad

Predicción

Confiabilidad

Predicción

Confiabilidad

Mutagenecity

Seguro

Dev. Toxicity

Tóxico

Carcinogenicity

Tóxico

Seguro

Acute toxicity

Skin sensitization

Seguro

Tóxico

Seguro

Chro. Aberration

Seguro

Tóxico

Micro. Assay

Seguro

Tóxico

ER Effect

Seguro

AR Effect

Seguro

TR Effect

Seguro

ED Activity

Seguro

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NOAEL

LOAEL

Cramer class.

Hepatotoxicity

Tóxico

Fuente: Elaboración propia

Discusión

Se han detectado 36 genes élite los cuales han sido

asociados por probabilidad a la enfermedad

mediante interacciones gen-enfermedad a partir de

información respaldada por fuentes confiables y

curación manual, la lista completa de los genes ha

sido extraída a partir de 4 mecanismos de

tratamiento de información, estos son: GeneCards,

pruebas genéticas específicas en la enfermedad,

variantes genéticas causales y curación manual de

los genes con la enfermedad.

Los resultados sobre las disfunciones demuestran

dos categorías fundamentales en la T2DM que se

definen en resistencia a la insulina y disfunción de

las células β. En las redes de interacción se observa

que el gen PDX1 presenta los parámetros más altos

de interacción, seguido de GCK. Sin embargo, los

métodos bioinformáticos pueden diferir debido a

los mecanismos bioquímicos y vías metabólicas en

factores de transcripción o activación ya que

interactúan con el DNA, formando un complejo

proteína-DNA cuya estructura no posee sitios de

unión (18).

Cabe destacar que los genes que no presentan

mecanismos relacionados a la T2DM se deben a

que su aporte genético y molecular aún se mantiene

por dilucidar entre la comunidad científica. Sin

embargo, estudios de secuenciación genómica han

detectado anomalías genéticas de estos genes en

contraste con sujetos de control no diabéticos (19).

Se atribuye la participación de RETN en respuestas

inflamatorias y resistencia a la insulina ya que se

registró una relación inversa con la T2DM. Hay

numerosos estudios (1, 17, 20) que aportan la

hipótesis de que RETN contribuye a la resistencia

a la insulina en pacientes obesos debido a la

sobreexpresión de este gen. Así mismo, genes

como AKT2, IL6 y IGF2BP2 han sido

seleccionados en la incidencia sobre la T2DM por

estudios experimentales en donde se identificó

polimorfismos de un solo nucleótido o mutaciones

puntuales, dependiendo de la población de estudio.

De acuerdo con la investigación realizada por (21),

no se han establecido parámetros límite o criterios

para la selección de un objetivo favorablemente

druggable, sin embargo, en el trabajo realizado por

(22) menciona que un gran volumen de pocket

(apertura de unión), alta profundidad y proporción

de aminoácidos apolares son parámetros que

determinan una alta probabilidad en la efectividad

deseable para determinar la drugabilidad de un

objetivo. Las puntuaciones que registra IRS-1 en

DoGSiteScorer se asemejan con los parámetros en

los pockets seleccionados en la investigación de

(23), lo que sugiere una alta probabilidad de

drugabilidad de la proteína.

La proteína expresada por IRS-1 presenta una

drugabilidad considerable, debido a la escala en

DoGSiteScorer en donde 0 es mínimo

(undruggable) y 1 es el máximo (druggable), su

puntuación fue de 0,84. De acuerdo con (18), una

proteína considerablemente druggable se toma a

partir de 0,5 a 1, por lo que se toma esta proteína

como diana terapéutica. En función de MalaCards,

el IRS-1 es el gen candidato con mayor puntuación

de incidencia dentro de los genes élite que participa

en la resistencia a la insulina.

El docking molecular arrojó un acoplamiento con

energía de afinidad de -7,5 kcal/mol del ligando

con el receptor, como se observa en la figura 5A.

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Este resultado establece un valor estándar para los

posteriores análisis del cribado virtual ya que se

define relativamente el acoplamiento con el

compuesto tomado de las bases de datos y la

librería de compuestos de la plataforma

‘MTiOpenScreen’. Adicionalmente, (22)

mencionan que los aminoácidos con menor

frecuencia en las secuencias son los de mayor

abundancia en los sitios de unión como Trp, His,

Met, Tyr y Phe, mientras que las estructuras

proteicas homólogas en complejo con el mismo

ligando demostraron mayor conservación de

residuos en el sitio de unión cuyos residuos son

Gly, Glu, Arg, Asp, His y Thr. En la estructura

analizada, el compuesto acoplado demostró

interacción con Asp241, Val245, Val66, Lys79,

Asn80, Gln165, Lys23, Pro22, His92 y Tyr87

(figura 5B).

Finalmente, se han encontrado medicamentos

como el Zosuquidar, Rimacalib, Uk-432097,

Mosapramine, Devazepide y Setipiprant, que

poseen un menor nivel de fiabilidad en predicción

de toxicidad, y mayor número de predicciones de

seguridad, se descartó del presente estudio los

fármacos con toxicidad mayor o igual a 2 en

parámetros críticos como la carcinogenicidad,

intoxicación aguda, mutagenicidad y aberración

cromosómica por las consecuencias graves que

éstos ocasionan.

Conclusiones

Se encontró que las principales disfunciones

relacionadas con la T2DM son: resistencia a la

insulina desarrollada en los tejidos periféricos,

tejido adiposo e hígado y la disfunción de las

células β. Los genes identificados presentaron

diversas funciones debido a que se involucra

diferentes aportes proteicos cuya actividad

enzimática pertenece a diferentes rutas metabólicas

y, en consecuencia, la T2DM representa un desafío

en los estudios genómicos y patogenéticos.

Los genes que actualmente se encuentran

identificados como dianas terapéuticas (proteínas

kir6.5 (ABCC8), PPARG e INSR), fueron

considerados como control para probar la

eficiencia de la metodología del CADD. Se analizó

una lista de 36 genes élite identificados en

MalaCards con disfunciones que están asociadas a

la patología y patogénesis de la T2DM, se filtró y

validó correlacionando esta información en bases

de datos como OMIM, Harmonizome y KEGG.

Las rutas metabólicas de la T2DM permitieron

identificar la incidencia del gen IRS-1 como diana

terapéutica principal a partir de los estudios de

mutaciones puntuales asociadas a la resistencia a la

insulina y asociación con las células β debido a su

participación en el control de diversos procesos

celulares lo que causa reducción de la eficiencia de

la insulina endógena y aumenta los niveles de

glucosa en la sangre.

Los modelos QSAR permiten analizar la toxicidad

de los compuestos que presentaron las mejores

propiedades para ser considerados como ligados de

la diana terapéutica para la T2DM. Estos seis

compuestos son el resultado del presente trabajo,

los cuales, como siguiente paso, deberían ser

comprobados mediante métodos bioinformáticos

más exhaustivos para pasar a la siguiente fase de

diseño del fármaco.

Contribuciones de los autores: Redacción - revisión

y edición, DG, CG, LV y CG; Metodología, DG y

CG; Conceptualización, LV y CG. Todos los

autores han leído y aceptado la versión publicada

del manuscrito.

Agradecimientos: A los investigadores del presente

estudio por su aporte al desarrollo de la

investigación biomédica en Ecuador.

Conflictos de interés:

“Los autores declaran no tener conflicto de

interés”.

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