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ISSN: 1390 - 5546

LA INFECCIÓN POR SARS-COV- 2 /COVID-19

Y SU RELACIÓN CON LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

SARS-COV-2 / COVID-19 INFECTION

AND ITS RELATIONSHIP WITH CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS

Anabell Urbina-Salazar

1,2

*, Alberto Renato Inca-Torres

1,2

,

Bryan Anthony Urbina- Salazar

2

, Valeria Fernanda Inca-Torres

3

.

1

UniversidadTécnicadeManabí,InstitutodeCienciasBásicas,Portoviejo-Ecuador.Email:[email-masked]

2

UniversidadTécnicadeAmbato,FacultaddeCienciasdelaSalud,Ambato-Ecuador.Email:[email-masked]

3

HospitalBásicoBaños,Baños–Ecuador.Email:[email-masked]

*Autordecorrespondencia:[email-masked]

RESUMEN

A nales de 2019 en China en la ciudad de Wuhan se registró un brote causado por un nuevo coronavirus denominado

SARS-CoV-2. El virus SARS-CoV-2 afecta potencialmente a pacientes con enfermedades preexistentes como asma,

diabetes y enfermedades cardiovasculares debido a que aumenta el riesgo de complicaciones produciendo un mayor índice

de mortalidad. En esta revisión se describe los mecanismos y alteraciones causadas por la infección de SARS-CoV-2,

las afecciones y trastornos producidos a nivel del sistema cardiovascular, y el efecto de los fármacos utilizados para el

tratamiento que también podrían provocar un efecto secundario grave, como el caso de la cloroquina e hidroxicloroquina.

Los problemas cardiovasculares identicados por la infección de este virus están relacionados con desequilibrios del sistema

renina angiotensina aldosterona, ocasionado hipertensión arterial, miocarditis, isquemias que conllevan a una insuciencia

cardíaca y por ende a un agravamiento de la salud del paciente.

Palabras claves: Complicaciones cardiovasculares,COVID-19, SARS-CoV-2,

Coronavirus, Enfermedades cardiovasculares.

ABSTRACT

At the end of 2019 in China, an outbreak caused by a new coronavirus called SARS-CoV-2 was registered in the city

of Wuhan. The SARS-CoV-2 virus potentially aects patients with pre-existing diseases such as asthma, diabetes, and

cardiovascular diseases because it increases the risk of complications producing a higher mortality rate. This review describes

the mechanisms and alterations caused by SARS-CoV-2 infection, the conditions and disorders produced at the level of the

cardiovascular system, and the eect of drugs used for treatment that could also cause a serious side eect, as in the case

of chloroquine and hydroxychloroquine. The cardiovascular problems identied by the infection of this virus are related to

imbalances of the renin angiotensin aldosterone system, causing arterial hypertension, myocarditis, ischemia’s that led to

heart failure and complications in the patient’s health.

Keywords: Cardiovascular complications, COVID-19, SARS-CoV-2,

Coronavirus, Cardiovascular diseases.

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INTRODUCCIÓN

En enero de 2020 la OMS declaró una emergencia de salud pública internacional por el brote de SARS-CoV-2 (Coronavirus

tipo 2 del síndrome agudo respiratorio grave), debido al rápido aumento de su propagación y al mayor número de casos

conrmados, hasta la fecha se han reportado un total de 13’824.739 casos de COVID-19, asociadas con 591.666 muertes

(OMS, 2020), las manifestaciones clínicas provocadas por esta infección están asociadas principalmente a síntomas

respiratorios, daño cardiovascular severo y pacientes que presentan comorbilidades aumentan el riesgo de morir (Wang et

al., 2020b). El SARS-CoV- 2, al igual que otros miembros de la familia Coronaviridae, es un virus envuelto con genoma

de ácido ribonucleico (ARN) de sentido positivo, monocatenario (Huang et al., 2020). La ECA2 (enzima convertidora de

angiotensina II) está altamente expresada en células alveolares pulmonares proporcionando el sitio de entrada principal

para el virus en huéspedes humanos (Zhou et al., 2020a). Después de la unión del ligando, el SARS-CoV-2 ingresa a las

células mediante endocitosis (Wang et al., 2008). La ECA 2 es la encargada de la protección pulmonar, pero cuando se

une al receptor este desregula la vía de protección contribuyendo a la patogenicidad viral. La presencia de estos receptores

en algunos órganos, permite que el virus se disemine causando inamación, brosis, vasoconstricción, permeabilidad

vascular y lesión pulmonar como se observa en la Figura 1 (Chen et al., 2020; She et al., 2020).

Fuente:ElaboraciónpropiaapartirdeDrigginetal.,2020.

Figura 1.RelaciónpostuladaentreSARS-CoV-2yECA2.

La infección por SARS-CoV-2 puede presentarse con síntomas parecidos a los de la gripe común, aunque también se ha

observado pacientes asintomáticos. Se contagia a través de microgotículas salivales, secreciones y contacto directo. El virus

ingresa al organismo y se replica enfermando a su portador, debido a una reducción de linfocitos B (Yang et al., 2020).

Se ha encontrado que la presencia del virus provoca tropismo en el corazón provocando un daño directo en el miocardio, y

niveles elevados de Troponina T y Proteína C reactiva, indicando que la lesión de las células cardíacas está relacionada con

la patogénesis de la inamación. En un estudio de 187 pacientes, el 10 % tenían un aumento de troponina T ocasionando

un mayor riesgo de arritmias, identicándose que estos parámetros clínicos podrían ser un marcador de lesión miocárdiaca

aguda. Aunque no ha sido determinada con exactitud la siopatología del daño cardiovascular, algunos factores permiten

determinar el mecanismo que produjo el daño cardíaco agudo, tales como: disfunción y/o lesión endotelial, lesión miocárdica

por hipoxia, síndrome de respuesta inamatoria sistémica, daño vascular y miocárdico y trombogenicidad (Moreno et al.,

2020; Hong et al., 2020; Skok et al., 2021).

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Infección de SARS-CoV-2 y su correlación con la insuciencia cardíaca

La lesión miocárdica y el aumento en el nivel de troponina T, puede ser causada por isquemia miocárdica o procesos

miocárdicos no isquémicos, incluida la miocarditis, con la infección respiratoria severa y la hipoxia, especialmente

en el Síndrome de Dicultad Respiratoria Aguda (SDRA) debido a la infección por SARS-CoV-2, condiciona a que

varios pacientes desarrollen este tipo de lesión. Comprobándose mediante un metaanálisis en pacientes con elevación de

troponina, este aumento se da durante el transcurso de la infección, y aumenta mucho más en el deterioro del cuadro clínico,

especícamente en pacientes que presentan insuciencia cardiaca preexistente. Los cambios siológicos que se presentan

serian indicadores de una infección severa como el síndrome de distrés respiratorio, la disminución de oxígeno en sangre

y la activación exagerada de los mediadores de la inamación por un agotamiento funcional de linfocitos periféricos sobre

todos los Linfocitos T CD4 y CD8, provocando que dichas alteraciones conlleven a un alto riesgo de desarrollar insuciencia

cardíaca aguda e incluso crónica (Bhatla et al., 2020 ; Zhou et al., 2020).

Infección de SARS-CoV-2 y su correlación con la hipertensión arterial

Los pacientes hipertensos presentan un desequilibrio entre el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y ECA2.

Estudios realizados en ratones permitieron observar que laECA2 intervienen en la lesión pulmonar aguda, producida por

virus como el de la inuenza y el virus sincitial respiratorio (VSR) (Choi et al., 2020). Estos modelos experimentales han

permitido encontrar la posible función protectora que presentan los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA2),

sin embargo, no hay estudios que evidencien que los IECA y los ARA2 contribuyan en la regulación de ECA2 en tejidos de

humanos. Los pacientes hipertensos presentan un curso evolutivo menos favorable de la afección por SARS-CoV-2, y no se

recomienda la suspensión del tratamiento con inhibidores de la ECA 2 o ARA2 en pacientes hipertensos afectados debido a

que provocaría un agravamiento en el curso de la enfermedad (Giralt et al., 2020).

Infección de SARS-CoV-2 y su correlación con la Miocarditis

Se ha observado miocarditis relacionada con MERS-CoV evidenciado mediante resonancia magnética cardíaca (Alhogbani,

2016). En un estudio de 150 pacientes con SARS-CoV-2, alrededor de 68 muertes fueron asociadas con inamación y

daño miocárdico, de estos el 7% presentaba miocarditis con insuciencia circulatoria y en un 33% la miocarditis pudo

haber aportado a la muerte del paciente (Ruan et al., 2020). Varios autores mencionan que tras el inicio de los síntomas una

elevada carga viral (entre 104 y 108 copias) produciría una miocarditis fulminante. El daño miocárdico se produciría debido

a la infección viral y al ingreso del virus a las células por medio del conjunto de diferenciación (CD209) como receptor,

permitiendo de esta forma que el virus invada tejidos cardíacos y vasculares. Mientras que en miocarditis aguda se ha visto

la incidencia de polimorsmo genético del CD45. Demostrando así que SARS-CoV-2 provocaría miocarditis debido a la

existencia de arritmias ventriculares, observándose diferencias signicativas en el QRS en resultados después de un ECG.

Infección de SARS-CoV-2 y su correlación con los trastornos de la coagulación.

En el músculo liso vascular la existencia de los receptores ECA 2 y TMPRSS2 la (proteasa transmembrana, serina 2),

permiten el ingreso y replicación del SARS-CoV2, disminuyendo el efecto del eje Ang II/Ang-(1-7) (MSP, 2020), y por lo

tanto inamación microvascular y la formación de trombos microvasculares de origen arterial y venoso, causados por el

antígeno IL1 y TNF. Además, se presenta un aumento signicativo de las citocinas proinamatorias (TNF-Alfa e IL-1Beta

entre las más importantes). Debido a la amenaza de infecciones de origen viral, los agentes más frecuentes en el fenómeno de

coinfección es el VRS, de esta manera el complemento es activado favoreciendo así la respuesta innata inmune, la activación

prolongada de dicho complemento seria la responsable de microangiopatía trombótica y la disfunción multiorgánica. Los

pacientes infectados con SARS-CoV-2 tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, y las tasas de complicaciones

trombóticas pueden ser tan altas en pacientes críticos, debido a la desmedida respuesta del sistema inmunitario en la lucha

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contra el virus que genera sustancias coagulantes como el brinógeno (Klok et al., 2020). Además de la coagulación

intravascular diseminada por causa de la infección, los pacientes críticos al estar inmovilizados tienen un mayor riesgo de

tromboembolismo venoso. En un estudio de 97 pacientes con SARS-CoV- 2 grave, recibieron dosis prolácticas de heparina

de bajo peso molecular en coagulopatía inducida por la sepsis, permitiendo mejorar la coagulación (Eiras et al., 2020; Rivera-

Izquierdo et al., 2020; Siemieniuk et al., 2020; Tang et al., 2020). Dadas las interacciones farmacológicas que existen entre

ciertos tratamientos antivirales y anticoagulantes orales directos, es probable que las heparinas de bajo peso molecular sean

las más adecuadas en pacientes hospitalizados con enfermedades agudas (Witt et al., 2018).

Infección SARS-CoV-2 y su correlación con los trastornos de conducción y arritmias.

Las arritmias cardíacas son otra manifestación descrita en pacientes con infección por SARS- CoV-2, la relación directa de

arritmias y severidad de infección por SARS-CoV-2, fueron descritas al evaluarse las palpitaciones cardíacas que fueron

parte de la sintomatología observada en pacientes en una cohorte de 138 pacientes ingresados (Liu et al., 2020), de los cuales

23 pacientes presentaban eventos arrítmicos y con mayor prevalencia en aquellos que requerían UCI, la alta prevalencia de

arritmia podría atribuirse a un desorden metabólico, hipoxia o inamatorio. Las enfermedades de prevalencia como diabetes

mellitus tipo 2 sumado a enfermedad cardiovascular provocaría un aumento signicativo de alteraciones cardíacas como:

bradiarritmias y taquicardias, debido a que los altos niveles de glucosa en sangre dañan los nervios y vasos sanguíneos

provocando así el daño cardiovascular (Wang et al., 2020a; Sánchez et al., 2020; Yang & Jin, 2020).

La inamación del miocardio (miocarditis) está asociada a infecciones víricas o trastornos inmunitarios, observándose

en pacientes contagiados que la más habitual es la arritmia supraventricular siendo esta un marcador de muerte súbita,

especialmente en hombres jóvenes. Las arritmias ventriculares presentan un alto índice de mortalidad debido a una

inestabilidad hemodinámica en su tasa de desarrollo, dentro de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad tenemos las

taquiarritmias y bradiarritmias (Yang et al., 2020). Además, se ha determinado que existe un gran porcentaje de arritmias

ventriculares irregulares en pacientes con miocarditis previa.

Otro de los trastornos de conducción es el bloqueo auriculoventricular (AV), hasta el momento no existe información que

evidencie que SARS-CoV-2 produzca bloqueo auriculoventricular, a pesar de ello existe el reporte de un paciente que

se encontraba en UCI con tratamiento antiviral y presentaba bloqueo AV de tercer grado. Aún no se ha detallado si el

bloqueo AV fue antes de la infección por SARS-CoV-2 o se debió al uso de medicamentos como la hidroxicloroquina en su

tratamiento. Ya que se ha visto que estos medicamentos aumentan la amplitud del QT (Chen et al., 2020).

El trastorno del ritmo cardíaco o síndrome de QT largo está asociada a una mutación genética, en el que intervienen los

canales iónicos principalmente de potasio. Existen pacientes asintomáticos que presentan el síndrome QT y pacientes que

fueron administrados fármacos para prolongar el QT presentaron arritmias malignas. El uso de medicamentos para prolongar

el QT sería el elemento fundamental de riesgo, como la cloroquina/hidroxicloroquina (CQ/HCQ), medicamentos antivirales

y macrólidos, aunque uno de los problemas del uso de este medicamento es determinar que la dosis sea efectiva pero segura,

particularmente en pacientes con riesgo de síndrome de QT largo. En un ensayo clínico con 81 pacientes se probó 2 dosis

diferentes de CQ, pero se detuvo el tratamiento debido a que varios pacientes del grupo de dosis alta desarrollaron LQTS

y experimentaron arritmias malignas, incluida la taquicardia ventricular (TV), dentro de los primeros 3 días; 11 pacientes

fallecieron después de 6 días de la administración (Borba et al., 2020). Aunque los mecanismos precisos por los cuales

CQ/HCQ inicia la arritmia siguen siendo desconocidos (Capel et al., 2015; Uzelac et al., 2020), lo mismo sucede con

otros medicamentos como Lopinavir, la azitromicina y medicamentos antiinamatorios que son inhibidores más débiles de

CYP3A4 y posee actividad prolongada de QT (Gérard et al., 2020; Russell et al., 2020).

El síndrome de Brugada es considerado un trastorno del ritmo cardíaco mortal causado por alteraciones en los canales

de sodio (Na+), calcio (Ca+) o potasio (K+), provocando que el corazón no funcione de manera normal, cada latido

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del corazón desencadena un impulso eléctrico generado por células especiales en el epicardio derecho ventricular que

permiten su buen funcionamiento, una modicación en los canales de Na+ pueden causar muerte instantánea. Pacientes

con SARS-CoV-2 presentaron un sincope junto al cuadro febril sospechándose de la presencia del síndrome de Brugada.

Los tratamientos utilizados para SARS-CoV-2 no presentan contraindicaciones frente al síndrome de Brugada por lo que

no se le ha asociado con este transtorno (Driggin et al., 2020).

Medicamentos relacionados con las complicaciones cardiovasculares

en pacientes con SARS-COV-2

En este apartado se describen algunos medicamentos utilizados

como posibles tratamientos frente a la infección por SARS-CoV-2.

Hidroxicloroquina/Cloroquina

La HCQ (Hidroxicloroquina) y CQ (Cloroquina) fueron postulados como posibles tratamientos frente a la

infección por SARS-CoV-2, su utilidad basada en efectos in vitro es alcalinizar el pH endosomal por lo que

se produce una menor glicosilación de los receptores ECA2, requeridos para que el virus ingrese a la célula.

Existen registros de pacientes tratados con este medicamento, pero ninguno con resultados alentadores, además

un 23% de pacientes prolongaron el QT, un estudio que evaluó altas dosis de cloroquina (600 mg c/12 horas

durante 10 días), fue suspendido debido al aumento de mortalidad, por incremento del QT. En un estudio de 201

pacientes tratados con HCQ (95%) /CQ (5%) y azitromicina (59,2%), se observó una prolongación del QTc más

frecuente en los pacientes con tratamiento combinado (HCQ/CQ + Azitromicina). En todos los casos de estudio

donde trataban a los pacientes con esta combinación se observaba un incremento del QT y un mayor riesgo de

arritmias ventriculares asociadas con una alta mortalidad (García-Fernández et al., 2021; Pabón, 2020; Pimentel &

Andersson, 2020; Lasheras & Santabárbara, 2020; Zaidel, et al., 2020).

Azitromicina

Ha demostrado tener efectos antivirales, en casos de infecciones por rinovirus, virus sincitial respiratorio e inuenza,

también tiene efecto in vitro en el zika y frente al ébola. Para el caso de SARS-CoV-2 no está bien denido

su uso, se ha evidenciado en ciertos pacientes la disminución de la carga viral con PCR negativos en muestras

nasofaríngeas. Y en otros pacientes se ha observado efectos de prolongación QTc, inducción de taquicardia y

muerte súbita (Şimşek, 2020; García-Fernández et al., 2021).

Lopinavir/Ritonavir

Son antivirales utilizados para el tratamiento del VIH, aunque se ha demostrado actividad invitro contra el SARS-CoV

y MERS. Su uso frente a SARS-CoV-2 ha evidenciado casos de prolongación del QT del PR, Taquicardias, blo-

queo AV. (Şimşek, 2020)

Remdesivir

Al igual que el Lopinavir/Ritonavir este ha demostrado actividad invitro frente a SARS-CoV y MERS así como

SARS-CoV-2. Se mostró una mejoría clínica en un 68% (60 pacientes) con problemas respiratorios severos, sin

embargo, en otro estudio no mostró ningún efecto benecioso.

Se han propuesto otros tratamientos como tocilizumab, interferón alfa y otros antivirales, sin embargo, aún no se

han demostrado evidencia cientíca sobre el uso de estos (Şimşek, 2020).

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CONCLUSIONES

Actualmente el virus del SARS-CoV-2 ha infectado a millones de personas a nivel mundial y su tasa de mortalidad es

alta en comparación con la gripe H1N1. Su nivel de patogenicidad depende de la susceptibilidad de la persona y la alta

virulencia, ataca preferentemente a órganos como pulmones, hígado, corazón, riñón, se disemina por todo el organismo a

través del torrente sanguíneo causando múltiples daños en varios órganos. Como ya se ha mencionado antes, las personas

cuya edad es avanzada y además presentan enfermedades crónicas son los más propensos a posibles complicaciones.

Provocando consecuencias en el miocardio, sistema de conducción cardíaco, sistema renina angiotensina aldosterona y

en el sistema microvascular, dichas complicaciones provocarían el fallo cardíaco y con ello la muerte. Muchas de estas

alteraciones cardiovasculares están asociadas a la respuesta del organismo ante la inamación producida por el virus, al

igual que la alteración de ECA2 y la hipoxia que conlleva el daño pulmonar.

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‣ Anabell Urbina Salazar

‣ Alberto Renato Inca Torres

‣ Bryan Anthony Urbina- Salazar

‣ Valeria Fernanda Inca Torres